Refração,Ambliopia e Estrabismo

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Refração,Ambliopia e Estrabismo
O olho é composto por lentes. Todos os
meios abaixo fazem parte da refração:
Córnea - É a maior responsável pela refração
das imagens que vão até a retina se
transformar em impulso nervoso; tem
aproximadamente 40 dioptrias/graus;
Humor aquoso;
Cristalino - Em torno de 20;
Humor vítreo;
Retina;
Todas as estruturas contidas no olho têm
alguma função para preservar a visão;
Função de proteção, filtro ou em relação a
própria refração (capacidade de levar a
imagem para a retina onde é focada e depois
transformada em impulso nervoso e ir para o
cérebro em forma de imagem);
Pupila, córnea, íris, esclera, pálpebras, rima
palpebral, sistema lacrimal, glândula lacrimal
(temporal);
Lentes: basicamente a córnea;
Cristalino - Corresponde em média 20
dioptrias;
Olho tem um poder/capacidade média em
torno de 60 dioptrias (40 da retina + 20 do
cristalino), fora a parte do humor aquoso e
do vítreo que também tem alguma refração;
Qualquer estrutura que tenha uma certa
densidade desvia o raio luminoso – isso é a
própria refração;
Em indivíduos normais, a luz sofre refração ao
atravessar o olho, formando a imagem na
retina;
Há erro de refração quando um componente
do sistema óptico do olho falha na formação
da imagem na retina;
Descreve um estado no qual a imagem de
um objeto no infinito se forma perfeitamente
na retina sem que haja acomodação (refração
normal);
É um estado refrativo no qual no olho é
incapaz de formar imagem na retina sem que
se utilizem lentes corretivas (refração
anormal) algum defeito;
Miopia e hipermetropia são ametropias
esféricas e astigmatismo é cilíndrica
aberrações de baixa ordem;
Corresponde a uma lente convexa com poder
de aproximadamente 40 graus;
Lente biconvexa com poder dióptrico de
aproximadamente 20-22 graus;
O aumento do volume do cristalino implica
uma diminuição da profundidade da câmara
anterior e uma redução do espaço vítreo;
Se o cristalino está opaco recebe o nome de
catarata;
Uma das características específicas da idade
do cristalino é a diminuição da acomodação
(presbiopia – visão para perto), sendo devido à
perda de água do núcleo do cristalino e à
perda de elasticidade;
⤲ Começa em torno dos 40 anos;
⤲ A hipermetropia acelera esse processo
paciente já usa lente positiva e ainda
precisa de mais graus para correção
da presbiopia;
Os músculos ciliares são responsáveis pela
contração, os relaxamentos das fibras que
seguram o cristalino, as zônulas (dão suporte
ao cristalino);
A miopia em pré-escolares a prevalência é
cerca de 30%, aumentando com a puberdade.
Geralmente o grau de miopia estabiliza no
final da adolescência, apresentando alterações
menores após os 30 anos;
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Cerca de 80% das crianças nascem com o
olho proporcionalmente curto (hipermetropia
fisiológica), tornando-se emétropes entre 5-12
anos (emetropização fisiológica);
Em contraste com a miopia, a prevalência da
hipermetropia aumenta com a idade (de 1-2%
entre 20-59 para 10% > 60 anos);
A hipermetropia tende a aparecer em crianças,
é fisiológico em RN, e tende a diminuir com a
idade, porque o olho tende a aumentar
milimetricamente, compensando a
hipermetropia fisiológica;
Cerca de 15-20% das pessoas possui
astigmatismo, geralmente associado a outra
ametropia;
O astigmatismo não tem comportamento que
interfere conforme a idade, a não ser que
exista outra doença subjacente como
ceratocone ou uma alteração do colágeno
que possa aumentar o astigmatismo por uma
fragilidade estrutural da córnea;
São lentes que convergem a imagem para o
foco;
A imagem formada será tão mais próxima da
lente quanto maior o poder da refração, que
é medida em dioptrias positivas;
Podem funcionar como lentes de aumento;
São lentes que divergem os raios luminosos,
podendo ser esféricas ou cilíndricas;
A imagem formada será tão mais distante da
lente quanto maior o poder de refração, que
é medido em dioptrias negativas. Podem
reduzir o tamanho de imagens;
Míope - Lente divergente;
Hipermetrope - Lente convergente;
Astigmatismo (imagem distorcida, diferença de
curvatura): lente cilíndrica corrige diferente
nos diferentes eixos;
Receituário
Falta do desenvolvimento normal da visão em
um ou ambos os olhos gera qualidade ruim
da visão;
O cérebro sempre escolhe o caminho mais
fácil, por isso se uma criança tem um grau
muito elevado em um dos olhos, o cérebro
vai priorizar a visão com o olho bom e
suprime a imagem com o olho com grau, o
qual não se desenvolve adequadamente;
Sempre existe um olho dominante para a
visão de longe;
O déficit é variável podendo variar de 2
linhas ou mais na tabela de Snellen;
Causada por uma experiência visual incorreta
nos primeiros meses ou anos de vida. Pode
ser consequência de estrabismo, ametropias,
catarata (muito ambliopizante, cirurgia em 6
semanas a 2 meses de vida), cicatrizes de
córnea (infecções), ptose palpebral, etc;
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Geralmente assintomáticos, porque geralmente
um dos olhos tem uma visão melhor, por
isso, a importância de se examinar as
crianças bem cedo;
⤲ Alguns chegam no consultório aos 30
anos e só tem o diagnóstico nessa
idade = a pessoa se acostumou com
a visão ruim ou achava que era
normal;
As informações mais confiáveis são possíveis
a partir dos 3 ou 4 anos de idade. Em
crianças menores, não colaborativas, podendo
inferir que existe algum déficit visual quando
há uma reação à oclusão do olho
contralateral;
Até os 6 anos o olho está em
desenvolvimento. É irreversível após os 7
anos;
⤲ Deve-se ocluir o olho bom (cuidar,
pois o olho bom pode regredir);
O sistema visual (retina, nervo óptico e córtex
visual) é imaturo ao nascimento, sendo a AV
muito baixa (menor que 20/400) e os
movimentos oculares mal controlados;
A visão começa a desenvolver-se nas
primeiras semanas de vida;
O reflexo de fixação, todavia, está presente
após a 33ª semana de gestação percepção
de movimentos;
Pequenos estrabismos e irregularidades são
aceitáveis;
O bebê fixa objetos, e tenta segui-los se o
movimento de deslocamento for lento e no
plano horizontal (movimentos horizontais
surgem a partir do primeiro mês de vida,
junto ao fenômeno de fusão);
Movimentos persecutórios são imperfeitos até
o final do primeiro ano;
A mielinização do nervo óptico, o
desenvolvimento do córtex visual e o
crescimento do corpo geniculado lateral
ocorrem ao longo dos dois primeiros anos
(maturidade do sistema visual). Entretanto, a
fóvea amadurece apenas aos quatro anos;
Estrabismo. Na foto exotropismo (olho
convergindo para dentro);
Catarata;
Ptose palpebral;
Erros refracionais;
Hipermetropes fazem estrabismo acomodativo,
quando alto grau;
Hipermetropia pode ser compensada forçando
a visão, gerando cefaleia;
Miopia não tem como compensar;
Corrigir o defeito de base (mostrada na
imagem acima);
Estimular o desenvolvimento da visão através
da oclusão do olho bom;
⤲ Em crianças pequenas não pode ocluir
por muito tempo o olho bom porque
provoca regressão, devido a visão
ainda não estar consolidada;
Acompanhar a estabilidade da visão, pois
pode recidivar até os 7 ou 8 anos;
Cirurgia de catarata;
A anteriorização das órbitas na evolução das
espécies conferiu ao homem campo visual
binocular, menor (junção da visão do olho
esquerdo + direito), mas que possibilita
discriminação visual espacial (visão de
profundidade = esteropsia) através da
superposição de imagens;
⤲ Até 5 metros de distância a visão de
profundidade funciona;
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Para cada ponto fixado antes do infinito (6
metros) há modificação dos eixos visuais
(convergência) e alteração no poder dióptrico
do cristalino (acomodação = foco), como
complemento dessa binocularidade;
A convergência exige um perfeito equilíbrio e
desempenho das forças musculares;
Desequilíbrios oculomotores (motor, ocular ou
de desenvolvimento) acarretam problemas
visuais muitas vezes irreversíveis (ambliopia,
diplopia);
Os movimentos oculares podem ser divididos
em monoculares e binoculares;
É o movimento de cada olho separadamente
= ducção;
São denominadas adução, abdução,supradução e infradução, se o movimento for
nasal, temporal, superior ou inferior,
respectivamente;
São movimentos simultâneos dos dois olhos
= versão e vergência;
Versões são os movimentos oculares na
mesma direção e no mesmo sentido;
São denominadas dextroversão, levoversão,
supraversão e infraversão, se o movimento for
para direita, esquerda, cima e baixo,
respectivamente;
Quando deita a cabeça e continuamos
enxergando a imagem reta;
Movimento sincronizado, involuntário;
Controle do movimento
São os movimentos mais rápidos que o
aparelho oculomotor pode realizar;
Sua finalidade é dirigir o olhar de um objeto
a outro dentro do campo visual em um
menor tempo possível, podendo ser
involuntários ou voluntários;
São movimentos automáticos/voluntários;
São mais lentos que os sacádicos e tem a
finalidade de manter objetos na fóvea;
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Este movimento só é possível na existência
de um objeto estímulo a uma velocidade
menor que 450/s;
São constituídos por mecanismos reflexos e
não ópticos, como inclinar a cabeça;
São os movimentos mais lentos;
É o ato binocular que nos permite uma
percepção em profundidade;
Outras informações sensoriais (interposições,
contrastes, tamanho, iluminação e perspectiva)
também colaboram para essa percepção,
podendo compensar uma eventual perda de
esteropsia binocular;
Muito utilizada na pintura de quadros;
Reflexo quando juntamos as duas imagens.
Quando isso não acontece temos a visão
dupla = diplopia;
Ocorre quando projetamos imagens com
ligeiras diferenças, mas que se complementam
formando uma única imagem;
Para garantir ajuste final dos movimentos de
fixação com as duas fóveas, há um
mecanismo suplementar de regulação
posicional, a fusão;
Ela depende da integração entre sistemas
sensorial e motor;
A diferença de graus entre os olhos pode ser
até no máximo 5 graus, para que o cérebro
consiga juntar as imagens, caso contrário
provoca-se aniseiconia (visão dupla com
tamanhos diferentes);
Em posição primária dos olhos (olhar “de
frente”, em relação à cabeça) as inervações
são distribuídas de modo que as tonicidades
musculares sejam equivalentes. Quando um
músculo se contrai, seu antagonista se relaxa
(lei de Sherrington) e seu conjugado contrai,
produzindo o mesmo movimento (lei de
Hering);
Quando um músculo se contrai, o antagonista
(oposto) relaxa, e este movimento é
sincronizado → Lei de Sherrington;
Quando um impulso inervacional é disparado
para a realização de uma ação motora
binocular, os músculos correspondentes de
cada olho recebem impulsos inervacionais
iguais, seja para contração, seja para
relaxamento → Lei de Hering;
3 dos 12 pares de nervos cranianos acionam
os músculos oculares. O oculomotor (III PAR)
inerva oblíquo inferior e retos medial, superior
e inferior (além dos da íris, do elevador da
pálpebra superior e do ciliar); o troclear (V
par) oblíquo superior; e o abducente (VI par)
reto lateral;
Classificação
Os distúrbios da visão binocular podem ser
classificados em heterotropias ou heteroforias.
Heterotropias: desvio fixo;
Condições associadas ao estrabismo:
Hipotireoidismo congênito;
Diabetes mellitus uma crise hiperglicêmica
pode levar ao estrabismo temporário pois o
3º nervo é muito sensível;
Síndrome de Down;
Fratura de assoalho da órbita;
Esclerose múltipla → espessamento da
musculatura;
Parkinsonismo → cansaço da musculatura;
Miastenia gravis → ptose palpebral
(geralmente é o primeiro sintoma), paresia.
Direção do desvio
Convergente: desvio para dentro;
Divergente: desvio para fora;
Vertical;
Ângulo do desvio
Concomitante: ângulo de desvio constante em
todas as direções você olha em um direção
e ele mantém o desvio;
Parético: ângulo varia em função da direção
→ ângulo isolado em determinado músculo;
Olho fixador
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Quando se tem estrabismo sempre um dos
olhos estará fixando a imagem, significa que
o outro tem uma visão muito ruim;
Alternante; melhor prognóstico para
recuperação visual;
Intermitente: quando os olhos alternam a
fixação (cansaço e estresse);
Fixo: quando o olho fixador é sempre o
mesmo;
Esotropia - Olho para dentro;
Exotropia - Olho para fora;
Hipertropia - Olho para cima;
Hipotropia - Olho para baixo;
Teste de Hirshberg: aponta a luz para o
centro dos dois olhos, o reflexo de um dos
olhos estará centralizado e do outro estará
desviado
Forias: desvios latentes, comum, não
ambliopisa, compensa. Só aparece quando
paciente bêbado, anestesiado, testes de
oclusão (cover simples e alternado);
Tropias: desvio persistente e visível;
Heteroforias: desvio não manifesto – detectado
apenas com exame;
Heteroforias são desvios latentes
compensados pela fusão;
Manifestam-se quando esse mecanismo é
quebrado, através da oclusão de um dos
olhos;
Acomete cerca de 3% da população infantil e
15% da adulta, sendo 8% com heteroforia
descompensada;
Lesões de olho e vias aferentes
⤲ A perda visual impede o mecanismo
da fusão. Ex.: paciente que teve
trauma;
⤲ Destacam-se retinoblastoma, na
infância (cuja manifestação inicial
pode ser o estrabismo), coriorretinites
e neurites ópticas;
Deficiência fusional
⤲ É possível explicação de parte dos
estrabismos congênitos;
⤲ Alteração muscular que provoca
desequilíbrio;
Lesões de Nervos Oculomotores
⤲ São relativamente comuns;
⤲ Podem ser causados por compressão,
isquemia, inflamação, secção
traumática e degeneração;
⤲ Estrabismo após quatro anos de idade
deve levar à suspeição de causa
neurológica;
Lesões de Musculatura
⤲ Levam a estrabismos semelhantes aos
de paralisias oculomotoras;
⤲ Paralisias;
Alta hipermetropia
⤲ Convergência acomodativa excessiva e
altas hipermetropias (4-6 D/graus)
podem causar estrabismos;
⤲ Desvio acomodativo;
Compressão, isquemia ou inflamação;
As cirurgias são basicamente feitas sobre
músculos, enfraquecendo os hiperativos
(recuando a inserção) ou fortalecendo os
hipoativos (encurtando-a);
A correção pode ser:
Funcional - Visa restabelecer a fusão
binocular em crianças pequenas (melhora a
estereopsia) ou pacientes com estrabismo
adquirido na idade adulta que possuem
diplopia;
Estética - Visa a correção do distúrbio
fisionômico. Feito na após os 7 anos ou idade
adulta;