Hérnias Inguinais em Cães

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Hérnias
Inguinal
- são protrusões de órgãos ou tecidos através do canal inguinal adjacente ao processo vaginal
- Hérnias inguinais podem surgir a partir de uma anormalidade congênita do anel inguinal ou ser causadas por trauma. Um defeito no anel inguinal permite que o conteúdo abdominal (p.ex., intestino, bexiga e útero) entre no espaço subcutâneo.
- Hérnias congênitas podem ser associadas a outras anormalidades, como hérnias umbilicais, hérnias perineais e criptorquidismo. Não se sabe se as hérnias inguinais são hereditárias na
maioria das raças; a castração é recomendada em cães com hérnias não traumáticas até que detalhes genéticos desta condição sejam conhecidos.
Diagnóstico
Hérnias inguinais não traumáticas são mais frequentemente relatadas em cadelas de meia idade inteiras ou cães jovens (até 2 anos de idade). As hérnias inguinais provavelmente surgem em cães machos jovens porque a descida testicular tardia atrasa o fechamento do anel inguinal. Raças que apresentam predisposição para esta condição incluem pequinês, cairn terrier, basset, basenji e west highland white terrier.
Animais com hérnia inguinal podem apresentar aumento de volume dolorido na região inguinal ou por vômito, letargia, dor e/ou apatia, se os componentes herniais estiverem encarcerados. Pequenas hérnias frequentemente seguem despercebidas, a menos que um órgão esteja contido ou ocorra um encarceramento. O omento é o órgão mais comum
presente nas hérnias inguinais caninas. O útero frequentemente está presente em hérnias de fêmeas intactas afetadas. Estas hérnias geralmente são crônicas e não causam sinais clínicos até que a prenhez ou a piometra se desenvolva. 
Diagnóstico Por Imagem
Radiografias abdominais podem auxiliar na identificação da herniação de um útero gravídico, intestino ou bexiga urinária em uma hérnia inguinal. Perda do contorno abdominal caudal pode ser notada em animais acometidos. A
ultrassonografia é útil em hérnias escrotais para avaliar a viabilidade do fluxo sanguíneo testicular e para auxiliar no diagnóstico de torção no cordão espermático ou hidrocele.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A diferenciação de tumores mamários, lipomas, linfadenopatias, hematomas,
abscessos e/ou cistos mamários de hérnias inguinais é facilitada pelo posicionamento do animal em decúbito dorsal e pela tentativa de reduzir os componentes da região.
• Não confunda a gordura abdominal caudal em gatos obesos com
hérnia inguinal.
CONDUTA MÉDICA
A condição do animal deve ser estabilizada antes da cirurgia.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
A correção cirúrgica imediata é recomendada para prevenir complicações associadas ao estrangulamento intestinal ou prenhez. Testículos ectópicos devem ser removidos durante o reparo de uma hérnia inguinal. A necrose de testículos descendentes ipsolaterais pode ocorrer secundariamente à obstrução vascular e requer orquiectomia. Se um útero gravídico estiver contido na hérnia inguinal, o animal poderá ser castrado; se o feto for viável e o término da gestação for desejada, pode ser feita uma tentativa para reduzir o útero e fechar o anel inguinal. Entretanto, o parto ou o aumento uterino podem estar associados a recidivas.
· Castrar animais com hérnias inguinais. Alertar os proprietários de cadelas inteiras de que pode ocorrer a recidiva da hérnia em casos de gestação ou piometra.
Conduta Pré-operatória
Se houver suspeita de encarceramento ou estrangulamento intestinal,
antibióticos devem ser administrados antes da cirurgia ser realizada.
Anestesia
Se o animal for saudável, uma variedade de protocolos anestésicos pode ser utilizada com segurança. Para os pacientes em que intestino inviável está presente. anestésicas adicionais para animais a serem submetidos à cirurgia intestinal.
Anatomia Cirúrgica
O canal inguinal é uma fenda sagital na parede abdominal caudoventral através da qual passam a ramificação genital do nervo, artéria e veia genitofemoral, vaso pudendo externo e o cordão espermático (machos) ou ligamento redondo As estruturas vasculares estão localizadas no aspecto caudomedial do canal. O canal inguinal é delimitado pelos anéis inguinais interno e externo. O anel inguinal interno é formado pela extremidade caudal do músculo oblíquo interno do abdome (cranial), o músculo reto do abdome (medial) e o ligamento inguinal (lateral e caudal); o anel inguinal externo é uma faixa longitudinal na aponeurose do músculo
oblíquo externo do abdome. Hérnias diretas se desenvolvem quando a
evaginação peritoneal ocorre como uma cavidade externa separada, distinta
do processo vaginal; hérnias indiretas são protrusões através da evaginação
normal do processo vaginal.
TÉCNICAS CIRÚRGICAS
O objetivo da cirurgia é reduzir o conteúdo abdominal e fechar o anel inguinal externo, de forma que a herniação dos componentes abdominais não possa recidivar. A abordagem para hérnias inguinais depende de vários fatores: se a hérnia é unilateral ou bilateral; se os componentes podem ser reduzidos; e se está presente o estrangulamento intestinal ou o trauma abdominal concomitante. Embora uma incisão possa ser feita paralelamente ao flanco diretamente sobre o aspecto lateral do aumento de volume, uma incisão mediana geralmente é preferível em cadelas porque permite a palpação e o fechamento de ambos os anéis inguinais através de uma única incisão na pele. Hérnias inguinais geralmente podem ser fechadas sem a utilização de materiais protéticos. Ocasionalmente, o reparo de defeitos traumáticos recorrentes ou grandes requer a colocação de malhas sintéticas ou de retalho do músculo sartório cranial. A orquiectomia bilateral é recomendada em hérnia escrotal para diminuir a recorrência.
Em cadelas, fazer uma incisão abdominal mediana caudal na pele cranialmente
à borda da pélvis. Aprofundar a incisão através do tecido
subcutâneo até a bainha do músculo reto do abdome. Expor o saco herniário
por dissecação digital abaixo do tecido mamário e identificar o saco e o anel
herniário Reduzir os componentes abdominais através do anel
ou, se necessário, incisar o saco herniário e fazer uma incisão no aspecto
craniomedial do anel e aumentá-lo. Após reduzir os
componentes abdominais, seccionar a base do saco herniário e fechá-lo com
suturas horizontais de colchoeiro, sutura contínua simples ou um padrão de
sutura invertida (p. ex., Cushing mais Lembert). Fechar o anel
inguinal com sutura interrompida simples com fio sintético absorvível ou não
absorvível. Evitar comprometer os vasos pudendos externos e o
nervo genitofemoral, os quais saem do aspecto caudomedial do anel (ou do
cordão espermático em cães machos inteiros). Palpar o anel contralateral e
fechá-lo, se necessário, antes do fechamento da pele.
MATERIAIS DE SUTURA E INTRUMENTOS
ESPECIAIS
Fio monofilamentar absorvível (p. ex., polidioxanona [PDS®], poligliconato
[Maxon®], poliglecaprone 25 [Monocryl®], glycomer 631 [Biosyn®]) ou não
absorvível (p. ex., polibutester [Novafil®], polipropileno [Prolene®], náilon)
deve ser utilizado para o fechamento do anel hernial. Sutura multifilamentar
não absorvível pode estar associada a uma maior incidência de feridas
infeccionadas. A malha pode ser usada como uma cobertura para reforçar o
reparo da hérnia primária.
AVALIAÇÃO E CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
O uso rotineiro de drenos não é recomendado; entretanto, os locais das
hérnias devem ser avaliados no pós-operatório para evidências de infecção ou
formação de hematoma ou seroma. Se ocorrer formação de abscesso,
indicam-se remoção imediata das suturas da pele, drenagem e terapia tópica
para prevenir a deiscência do reparo da hérnia. Os exercícios devem ser
restritos por várias semanas a caminhadas na coleira. Colar elizabetano pode
ser necessário para evitar que o animal lamba o local cirúrgico. Edema pósoperatório
do testículo pode indicar comprometimento da drenagem linfática
testicular ou vascular (ou ambos).
PROGNÓSTICO
O prognóstico é excelente, a menos que ocorram vazamento e perfuração
intestinal. A taxa geral de complicações com hérnia inguinal é geralmente
muito baixa, com pouca ou nenhumamortalidade associada.
PERINEAL
Hérnias perineais ocorrem quando os músculos perineais se separam, permitindo reto, pélvicas e/ou conteúdo pélvico ou abdominal deslocar a pele perineal. Dependendo de sua localização, pode ser referida como hérnia caudal, hérnia isquiática, hérnia dorsal ou hérnia ventral.
A hérnia perineal ocorre quando os músculos do diafragma pélvico não sustentam a parede retal, permitindo a persistente distensão retal e comprometendo a defecação. A causa do enfraquecimento do diafragma pélvico é mal compreendida, mas acredita-se estar relacionada a hormônios masculinos, esforço e fraqueza ou atrofia muscular congênita ou adquirida. O diafragma pélvico é mais forte nas fêmeas que nos machos. Atrofia dos músculos do diafragma pélvico, possivelmente de origem neurológica, foi
identificada em alguns animais com hérnias. Qualquer condição que causa esforço pode forçar o diafragma pélvico
Condições Que Causam Esforço para Defecar e Podem
Predispor à Herniação Perineal
• Prostatite
• Cistite
• Obstrução do trato urinário
• Obstrução colorretal
• Desvio retal ou dilatação
• Inflamação perianal
• Saculite anal
• Diarreia
• Constipação
Predisposição.
Hérnias perineais são comuns em cães e raras em gatos. Elas ocorrem quase que exclusivamente em cães machos intactos (93%). As hérnias perineais nas cadelas são geralmente associadas a traumas. As hérnias perineais nos felinos ocorrem geralmente em gatos machos castrados; contudo, as gatas estão mais propensas a hérnias perineais que as cadelas. Cães com caudas curtas podem estar predispostos a hérnia. As raças mais comumente afetadas são Boston Terriers, Boxers, Welsh Corgis, Pequinês, Collies, Poodles, Kelpies, Dachshunds, Old English Sheepdogs e Mongrels. A maioria das hérnias perineais ocorre em cães com mais de cinco anos de idade. A média de idade é de aproximadamente 10 anos tanto em cães como em gatos. O risco de ocorrência aumenta com a idade de até 14 anos em cães machos intactos.
Os animais afetados são geralmente apresentados para o tratamento por causa da dificuldade em defecar. Alguns proprietários referem intumescência lateral ao ânus. Ocasionalmente, os animais são apresentados como emergências por causa da uremia pós-renal associada ao aprisionamento da bexiga ou choque associado a estrangulamento intestinal. Os sinais clínicos podem incluir inchaço perineal, constipação, obstipação, disquezia, tenesmo, prolapso retal, estrangúria, anúria, vômitos, flatulência e/ou incontinência fecal.
Exame Físico
O diagnóstico é baseado em encontrar um diafragma pélvico enfraquecido durante o exame retal digital, com ou sem inchaço perineal lateral ao ânus
Nem todos os cães com hérnias perineais apresentam intumescência perineal. O desvio retal frequentemente contém fezes impactadas. Alguns relatos indicam predominância no lado direito. Os felinos tipicamente apresentam hérnia bilateral, as quais raramente causam intumescência perineal óbvia. Algumas vezes a próstata é encontrada na hérnia. O esforço intenso para defecar pode resultar em prolapso retal. Alguns animais são sistemicamente doentes e entram em estado de choque por causa do estrangulamento visceral.
• Um inchaço flutuante na região perineal pode indicar que a bexiga está presa na hérnia. A intervenção imediata pode ser necessária para aliviar a obstrução urinária nesses animais.
Diagnóstico Por Imagem
Radiografias são raramente necessárias para diagnóstico; no entanto, elas são úteis para determinar se bexiga urinária, próstata e intestino delgado estão na hérnia
Alterações Laboratoriais
Pacientes com retroflexão de bexiga têm, frequentemente, azotemia,
hipercalemia, hiperfosfatemia e leucocitose neutrofílica
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial de intumescência perianal inclui hérnia perineal, neoplasia perianal, hiperplasia da glândula perianal, saculite anal, neoplasia do saco anal, atresia anal e tumores vaginais.
Tratamento
O objetivo do tratamento é aliviar e prevenir constipação, disúria e estrangulamento de órgãos. Fatores causais (obstrução do trato urinário ou infecção, megacólon, hipertrofia da próstata, prostatite) devem ser corrigidos. Algumas vezes, a defecação normal pode ser mantida com o uso de laxantes, emolientes fecais, modificação da dieta, enemas periódicos e/ou evacuação retal manual. A vesícula urinária pode ser descomprimida por cistocentese ou cateterização. No entanto, o uso no longo prazo desses tratamentos está contraindicado, uma vez que encarceramento visceral com risco de vida e estrangulamento podem ocorrer.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
A herniorrafia sempre deve ser recomendada. Retroflexão da bexiga urinária e aprisionamento visceral requerem cirurgia de emergência. A castração, embora controversa, é recomenda da durante a herniorrafia, pois há relatos da redução das recidivas. Os cães não castrados apresentam uma taxa de recidiva 2,7 vezes maior do que os cães castrados. As duas técnicas mais usadas são: (1) a tradicional, ou reposição anatômica e (2) elevação do obturador interno, ou técnica de transposição. É mais difícil fechar o aspecto ventral da hérnia por meio da técnica tradicional. Ocorre deformação temporária do ânus, especialmente pronunciada após herniorrafia bilateral.
A técnica de transposição do obturador interno é mais difícil, especialmente se a atrofia do músculo obturador interno é grave. No entanto, faz com que ocorra menos tensão em suturas, provoca menos deformação do ânus e cria uma mancha ventral e funda para o defeito.
A herniorrafia bilateral é possível, mas o desconforto pós-operatório e o tenesmo podem ser maiores que nos procedimentos unilaterais. Se acessível, uma próstata aumentada deve ser biopsiada. Ou uma castração caudal ou prescrotal pode ser executada (p. 794). A imbricação retal ou saculectomia raramente é indicada e aumenta consideravelmente o risco de infecção póscirúrgica. A colopexia pode auxiliar a evitar a recidiva do prolapso retal após a herniorrafia. A fixação dos ductos deferentes pode auxiliar na prevenção da recidiva quando a vesícula urinária ou a próstata tiverem sido deslocadas para dentro da hérnia perineal.
· Alguns cirurgiões preferem esperar de quatro a seis semanas
antes da realização da segunda herniorrafia em cães com doença bilateral
Conduta Pré-Anestésica
Emolientes fecais devem ser administrados dois a três dias antes da cirurgia. O intestino grosso deve ser evacuado com laxantes,
catárticos, enemas e extração manual (p. 534). Antibióticos profiláticos eficazes contra organismos Gram-negativos e anaeróbicos (Quadro 20-48) devem ser administrados por via intravenosa, após a indução da anestesia. Se a bexiga urinária é retrofletida para a hérnia, um cateter urinário deve ser colocado ou cistocentese realizada através do períneo para aliviar o sofrimento e evitar uma maior deterioração fisiológica.
Anestesia
A analgesia peridural pode reduzir a ocorrência de prolapso retal pós-operatório. Muitos animais afetados são idosos e têm anormalidades concomitantes que podem influenciar a seleção de drogas.
Anatomia Cirúrgica
O diafragma pélvico é composto pelos pares de músculos coccígeo medial e elevador do ânus. O músculo elevador do ânus emparelhado se origina a
partir do piso da pelve e do eixo medial do ílio, ventila para fora em torno dos lados do reto e, em seguida, estreita e se insere ventralmente na sétima
vértebra caudal. O músculo coccígeo pareado é um músculo grosso
localizado lateralmente ao fino músculo elevador do ânus. O coccígeo se
origina a partir da espinha isquiática no pavimento pélvico e insere-se
ventralmente nas vértebras caudais de 2 a 5.
O músculo retococcígeo pareado se origina da musculatura longitudinal
externa do reto, caudalmente aos músculos elevador do ânus e coccígeo, e se insere na superfície ventral das quinta e sexta vértebras caudais. O músculo rectococcigeo encurta o reto quando a cauda é levantada durante a defecação.
A reflexão peritoneal é cranial aos músculos rectococcígeos. O ligamento
sacrotuberoso no cão é uma bandafibrosa funcionando do processo
transverso do último sacro e primeira vértebras caudais ao ângulo lateral da tuberosidade isquiática rostralmente ao diafragma pélvico. Os gatos não possuem o ligamento sacrotuberoso. O nervo isquiático encontra-se
imediatamente cranial e lateral ao ligamento sacrotuberoso. O músculo
obturador interno é um músculo em forma de leque, recobrindo a superfície dorsal do ísquio. Origina-se a partir da superfície dorsal da sínfise ísquio e pélvica. Seu tendão de inserção passa sobre a incisura isquiática menor, ventralmente ao ligamento sacrotuberoso. A artéria e a veia pudendas internas e o nervo pudendo correm caudomedialmente pelo canal pélvico sobre a superfície dorsal do músculo obturador interno, lateralmente aos músculos coccígeo e elevador do ânus. O nervo pudendo situa-se dorsalmente aos vasos e se divide nos nervos retal caudal e perineal. O nervo
obturador passa através do aspecto ventral do músculo elevador do ânus em direção caudolateral.
· Vasos e nervos perineais podem ser deslocados de sua
localização anatômica normal pelo conteúdo herniário. São necessárias
observação e dissecação cuidadosas para se preservarem essas estruturas.
Posicionamento
Tricotomizar e preparar assepticamente o períneo para a cirurgia. A área
preparada deve se estender 10 a 15 cm cranialmente à base da cauda,lateralmente além da tuberosidade isquiática e ventralmente para incluiro escroto. O animal deve ser posicionado em decúbito ventral com a caudafixada sobre as costas, a pelve elevada e os membros pélvicos protegidos. Como uma alternativa, pode ser usado um suporte perineal bem protegido.
Técnicas Cirurgicas
Abordagem
Fazer uma incisão curvilínea começando cranialmente aos músculos coccigeos, curvando-se sobre a protuberância hernial de 1 a 2 cm lateralmente ao ânus e estendendo-se 2 a 3 cm ventralmente ao pavimento pélvico. Incisar o tecido subcutâneo e o saco hernial. Identificar e reduzir o conteúdo hernial dissecando os anexos subcutâneo e fibrosos. Biopsiarquaisquer estruturas anormais no interior da hérnia (p. ex., a próstata, as massas). Manter a redução da hérnia preenchendo o defeito com uma esponja úmida. Identificar os músculos envolvidos na hérnia, a artéria e veia pudenda interna, o nervo pudendo, os vasos e nervos retais caudais e o ligamento sacrotuberal. Reparar a hérnia com uma das técnicas descritas. Depois de herniorrafia, realizar uma castração caudal através de uma incisão perineal
Mediana.
Herniorrafia (Anatômica) Tradicional
Pré-colocar suturas de monofilamento simples interrompido 0 ou 2-0,
utilizando uma grande agulha curva. Começar a colocação de sutura entre o esfíncter anal externo e elevador do ânus, coccígeo, ou ambos os músculos. Espaçar os pontos com menos de 1 cm entre eles. À medida que progredir ventral e lateralmente, incorporar o ligamento sacrotuberoso, para se obter uma reparação segura, se for necessário. Para evitar o encarceramento do nervo isquiático, faça pontos através, em vez de ao redor, do ligamento sacrotuberoso. Direcionar ventralmente os pontos entre o esfíncter anal
externo e o músculo obturador interno. Esteja ciente dos vasos e nervos
pudendo em todos os momentos para evitar traumatizar essas estruturas. Amarrar os fios iniciando dorsalmente e progredindo em direção ventral.
Remover a esponja usada para manter a redução antes de fechar os últimos pontos. Avaliar o reparo e fazer pontos adicionais se a fragilidade ou os
defeitos persistirem. Lavar a área. Fechar os tecidos subcutâneos em uma sutura absorvível de monofilamento aposicional interrompida ou contínua com 3-0 ou 4-0 (polidioxanona, poligliconato, poliglecaprone 25 ou glycomer 631), e fechar a pele em um padrão interrompido aposicional com sutura não absorvível (p. ex., náilon 3-0 ou 4-0).
Herniorrafia por Transposição do Músculo Obturador Interno
Incisar a fáscia e o periósteo ao longo da borda caudal do ísquio e a origem do músculo obturador interno. Usando um elevador periosteal, elevar o periósteo e o músculo obturador interno do ísquio. Transpor ou tombar dorsomedialmente o músculo obturador interno em direção ao defeito para permitir a aposição entre os músculos coccígeos, elevador do ânus e esfíncter anal externo. Seccionar o tendão de inserção do obturador interno, se necessário, para obter uma cobertura adequada do defeito. O tendão do obturador interno, muitas vezes, é difícil de visualizar, tornando a transecção difícil. Tomar cuidado para evitar a transecção dos vasos glúteos caudais enervo perineal. Colocar suturas interrompidas simples como com a técnica tradicional. Começar pela aposição do elevador do ânus combinado e músculos coccígeo com o músculo do esfíncter anal externo dorsal. Em seguida,
colocar as suturas entre o obturador interno e o esfíncter anal externo medial e o elevador do ânus e os músculos coccígeos lateralmente.
Deferopexia (Fixação do Ducto Deferente)
Depois da castração e herniorrafia em cães com bexiga ou retroflexão
prostática, o canal deferente pode ser fixado à parede abdominal para
prevenir o deslocamento de órgãos caudalmente recorrente. Abordar o abdome através de uma incisão da linha média ventral caudal. Fazer retroflexo caudal da bexiga urinária através da incisão para expor o canal deferente. Separar os ductos deferentes de ligadura da artéria e veia testicular e gentilmente puxar através do anel inguinal. Dissecar cada ducto deferente de seus ligamentos peritoneais até o nível da próstata. Tracionar a vesícula urinária e a próstata para frente, aplicando uma tração moderada sobre o ducto deferente. Em um local adjacente sobre a parede abdominal ventrolateral, fazer duas incisões (distantes 1,5 a 2 cm entre si) através do peritônio e do músculo abdominal transverso. Fazer um túnel entre estas incisões e desenhar o ducto deferente através do túnel. Suturar o ducto deferente para si mesmo e a parede abdominal com três ou quatro suturas de monofilamento 3-0. Repetir o procedimento sobre o lado oposto para fixar a bexiga e próstata numa posição mais cranial.
Pós Cirúrgico
Analgésicos devem ser administrados, quando necessário, para minimizar o esforço e o prolapso retal. Se ocorrer prolapso retal, deve ser realizada uma sutura em bolsa de tabaco. O prolapso retal recidivante pode ser prevenido pela realização de colopexia. Fluidoterapia deve ser continuada em pacientes urêmicos. Compressas frias aplicadas
imediatamente após a cirurgia e duas a três vezes por dia durante 15 a 20 minutos durante as primeiras 48 a 72 horas minimiza a hemorragia e a inflamação. Após 48 a 72 horas, aplicar compressas mornas sobre o local cirúrgico duas a três vezes ao dia para reduzir o inchaço e a irritação perianal. Antibióticos podem ser descontinuados dentro de 12 horas de cirurgia, a menos que tecidos isquêmicos, necróticos ou contaminados estivessem presentes antes da cirurgia ou o se paciente estiver debilitado. Depois da herniorrafia, os pacientes devem ser monitorados quanto a sinais de infecção da ferida (ou seja, vermelhidão, dor, inchaço, secreção). Emolientes fecais
devem ser continuados por um a dois meses. O animal deve ser alimentado com uma dieta rica em fibras enlatadas.
COMPLICAÇÕES
A maioria das complicações pós-operatórias pode ser prevenida por meio da técnica cirúrgica meticulosa. Acredita-se que a castração durante herniorrafia reduza recidiva da hérnia ou hérnia contralateral. A recidiva está relacionada à experiência do cirurgião; os cirurgiões inexperientes apresentam taxas de recidiva mais elevadas. A infecção e deiscência usualmente podem ser prevenidas por profilaxia antibiótica e técnica cirúrgica apropriadas. Dor intensa, claudicação sem suporte de peso e articulação após a cirurgia sugerem compressão do nervo ciático. Se esta é suspeita, a sutura agressora deve ser removida imediatamente através de uma abordagem caudolateral para o quadril.
Possíveis Complicações da Herniorrafia
• Hemorragia
• Depressão
• Anorexia
• Tenesmo
• Disquezia
• Flatulência
• Hematoquezia
• Prolapso retal
• Saculite anal
• Incontinênciafecal
• Dano uretral
• Disúria
• Estrangúria
• Atonia de vesícula urinária
• Necrose da vesícula urinária
• Incontinência urinária
• Necrose intestinal
• Rectocutâneo ou fístula perineal
PROGNÓSTICO
O tratamento médico e dietético facilitam a evacuação de pacientes afetados.
O perigo de uma terapia médica prolongada é que a bexiga, o intestino ou a
próstata irão ficar presos na hérnia, provocando consequências fatais. O
prognóstico é reservado para bom quando um experiente cirurgião realiza a
cirurgia. Pacientes com retroflexão de bexiga têm o pior prognóstico.
Anormalidades neurológicas preexistentes (ou seja, a incompetência do
Esfíncter anal ou inervação da bexiga urinária comprometida) não são corrigidas pela herniorrafia.
Hérnia Diafragmática Peritoneopericárdica
Hérnias diafragmáticas também conhecidas como hérnias pleuroperitoneais ocorrem quando a continuidade do diafragma é interrompida, ocasionando a migração de órgãos abdominais para a cavidade torácica. São encontradas com frequência na rotina hospitalar podendo ser congênita ou adquirida, prevalecendo as decorrentes de traumas. O diafragma é uma separação musculotendinosa que isola os órgãos abdominais e torácicos, auxiliando na ventilação. Rupturas circunferenciais constituem a forma mais comum, acometendo entre 47 e 75% dos casos. Os animais apresentam sinais relacionados ao choque como taquicardia, taquipnéia, mucosas pálidas além de relutância ao movimento. O tratamento cirúrgico é o indicado, onde várias técnicas podem ser utilizadas, como o uso de biomateriais, cabendo ao cirurgião e equipe escolher a melhor técnica para cada caso.
As hérnias diafragmáticas são patologicamente divididas em três fases: 
· A primeira fase é caracterizada como aguda, onde o paciente encontra-se com a lesão, que pode ser clinicamente variável, vai depender do tipo de trauma e da própria extensão da lesão, onde se não for diagnosticada e reparada cirurgicamente, irá se agravar. 
· Na segunda fase ocorre encarceramento das vísceras abdominais no tórax pela constante pressão pleural negativa, variando conforme o diâmetro da lesão diafragmática, que geralmente produz sintomatologia vaga, como dor epigástrica, náusea, vômitos e episódios de obstrução intestinal. 
· A terceira e última fase é a crônica, onde ocorrem as complicações, principalmente obstrução e estrangulamento intestinal
· As hérnias diafragmáticas são comumente diagnosticadas pelos clínicos de pequenos animais e podem ser congênitas ou ocorrer após traumatismo. A maior parte das hérnias diafragmáticas em cães e gatos resulta de traumatismo, particularmente acidentes com veículos motorizados
O órgão mais frequentemente herniado é o fígado, sendo encontrado na cavidade torácica em 88% dos pacientes. Em ordem decrescente de frequência, outros órgãos encontrados são o intestino delgado, estômago, baço, omento, pâncreas, colo, ceco e útero. Como influência na herniação das vísceras abdominais é visto que a extensão e a localização da ruptura diafragmática, juntamente com a proximidade anatômica e o comprimento dos ligamentos de suporte ou o mesentério dos órgãos individuais são fatores de influência para a decorrência da hérnia
Sintomatologia
Em casos de hérnia diafragmática crônica, os sinais clínicos mais frequentemente encontrados, envolvem o sistema respiratório ou gastrointestinal, podendo apresentar sinais como, por exemplo, dispnéia, intolerância a exercícios, anorexia, depressão, vômito, diarréia, perda de peso e/ou dor após ingestão de alimentos
A taquipneia e dispneia são os sinais clínicos mais comumente apresentados em gatos, enquanto sinais gastrointestinais são mais prevalentes em cães.
Sinais neurológicos podem ocorrer como resultado de encefalopatia hepática.
Diagnóstico por Imagem
Uma tentativa de diagnóstico de HDPP pode ser feita com base no histórico,
nos sinais clínicos e no exame físico, mas a radiografia ou a ultrassonografia
(ou ambas) é essencial para o diagnóstico pré-cirúrgico definitivo. Estudos com
contraste (i.e., angiograma não seletivo e estudo com contraste de bário)
devem ser realizados apenas se o diagnóstico definitivo não puder ser
estabelecido com a radiografia comum ou com a ultrassonografia.
Radiopacidade curvilínea distinta foi identificada entre a silhueta cardíaca e o
diafragma em uma radiografia torácica lateral em gatos com HDPP. Este
achado radiográfico foi denominado remanescente mesotelial
peritoniopericárdico dorsal. Entretanto, ele não é sempre aparente na
radiografia dos gatos afetados. A ultrassonografia é útil, pois,
frequentemente, existe descontinuidade do contorno diafragmático e, de
forma mais importante, órgãos abdominais podem ser visualizados no saco
pericárdico. A herniação hepática geralmente é evidente. A ecocardiografia
deve ser realizada em animais com murmúrios.
Diagnóstico Diferencial
Os diagnósticos diferenciais mais comuns para HDPP são: efusão pericárdica
e cardiomegalia. A ultrassonografia e a ecocardiografia são úteis na distinção
entre essas anormalidades e HDPP.
Conduta Médica
Se o animal apresentar dispneia, deve ser fornecido oxigênio por máscara
facial, insuflação nasal ou uma câmara de oxigenação. Posicionar o
animal em decúbito esternal com os membros torácicos elevados pode
auxiliar a ventilação.
Tratamento Cirúrgico
- O reparo cirúrgico deve ser realizado o mais cedo possível para reduzir a
probabilidade de aderências e maximizar o potencial de ter pele, músculos,
esterno e caixa torácica flexíveis, que facilitam o fechamento de grandes
defeitos. A correção precoce de HDPP pode prevenir a descompensação
aguda e possível desenvolvimento de edema pulmonar pós-operatório agudo. -- Se a hérnia não é diagnosticada até que o animal esteja mais velho,
pode ser utilizada a abordagem conservadora ou a cirúrgica. Entretanto, em
um estudo recente, a satisfação do proprietário foi maior em animais
submetidos à cirurgia do que naqueles abordados de forma conservadora.
Alguns animais em que se adota a conduta médica apresentam, a princípio,
progressão dos sinais clínicos, que necessitam de intervenção cirúrgica ou
que resultam em óbito.
Pré-Operatório
Antibióticos profiláticos devem ser fornecidos antes da indução da anestesia
em animais com herniação hepática. Em animais com estrangulamento hepático ou comprometimento vascular, o reposicionamento do fígado na
cavidade abdominal pode causar uma liberação massiva de toxinas na corrente sanguínea. A pré-medicação desses pacientes com esteroides pode ser benéfica.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Fazer uma incisão na linha média abdominal ventral. Caso seja necessária
maior exposição, estender a incisão cranialmente através do esterno.
Aumentar o defeito diafragmático, se necessário, e reposicionar os órgãos
abdominais na cavidade abdominal. Se estiverem presentes aderências,
dissecar cuidadosamente os tecidos das estruturas torácicas, ressecando ou
debridando o tecido necrótico conforme necessário. Debridar as bordas do
defeito e fechar em um padrão de sutura contínua simples. Não fechar o saco
pericárdico. Remover o ar do saco pericárdico ou da cavidade pleural, ou de
ambos após fechar o defeito. Se pneumotórax ou efusão contínuos forem
prováveis, inserir um tubo torácico.Reparar defeitos do esterno ou da
parede abdominal concomitante.
(Para fechar o diafragma, usar material não absorvível (p. ex., polipropileno)
ou absorvível (p. ex., polidioxanona ou poligliconato).)
Pós-Operatório
Os pacientes devem ser monitorados no pós-operatório quanto à
hipoventilação e, caso necessário, deve ser providenciada a suplementação de oxigênio. O edema pulmonar por reexpansão (EPR) é uma complicação possível, associado à rápida reexpansão do pulmão após o reparo de uma hérnia diafragmática Pacientes com HDPP também podem apresentar hipoplasia pulmonar, que contribui para desenvolvimento de
altas pressões intrapleurais e EPR. Analgésicos pós-operatórios devem ser administrados. A hipertermia transiente pode ocorrer em gatos após o reparo da HDPP.
PROGNÓSTICO
Se o animal sobreviver ao períodopós-operatório inicial (12 a 24 horas), o prognóstico é excelente e a recidiva é incomum se for utilizada uma técnica apropriada. Em um estudo recente, as taxas de mortalidade pós-operatórias para animais com HDPP eram de 3,2 e 12,5% em gatos e cães, respectivamente (Banz e Gottfried, 2010). Ventiladores controlados e precisos para uso de um ventilador mecânico é recomendado durante a anestesia para animais em correção cirúrgica do HDPP. O prognóstico é reservado em pacientes com HDPP que apresentam anormalidades cardíacas concomitantes.
Umbilical
-As hérnias abdominais externas são defeitos na parede externa do abdómen, que permitem a protrusão do conteúdo abdominal. Estas podem ser definidas de acordo com sua localização: ventral, pré-púbica, subcostal, hipocondral, paracostal ou lateral.
-As hérnias umbilicais são, geralmente, congénitas, e estão associadas a uma falha no processo da embriogénese (Aronson, 2016). Os vasos umbilicais, o ducto vitelino e o pedúnculo da alantoide, passam através do anel umbilical do feto, que encerra no período pré-parto deixando uma cicatriz umbilical. Se ocorrer uma imperfeição na contração de encerramento deste anel, este for demasiado largo ou possuir uma conformação anormal, resulta numa hérnia umbilical. Após o nascimento, o lig. falciforme e o lig. umbilical mediano da bexiga, são fundidos no aspeto interno da cicatriz umbilical. Este fato, pode ajudar a explicar por que razão o lig. falciforme é a estrutura encontrada com mais frequência neste tipo de hérnias. As hérnias umbilicais são revestidas por um saco peritoneal, pelo que são consideradas verdadeiras hérnias
Sinais Clínicos
As pequenas hérnias umbilicais não costumam ser notadas pelo tutor, até à observação do animal, geralmente durante a realização do exame físico na consulta de primeira vacinação. Se ocorrer estrangulamento ou obstrução intestinal, o animal pode ser apresentado à consulta apresentando sinais clínicos como: vómito, dor abdominal, anorexia e/ou depressão. Estas hérnias surgem, usualmente, como uma tumefação ou massa inofensiva na cicatriz umbilical, caracterizada como inodora, macia e arredondada. É importante verificar, se em simultâneo com estas características, o animal manifesta sinais clínicos de dor abdominal e/ou alterações gastrointestinais. Se sim, os médicos veterinários devem estar alerta para um possível aprisionamento visceral ou obstrução de órgãos ocos. É importante, que o diagnóstico e tratamento desta condição de emergência sejam rapidamente efetuados.
A maioria destas hérnias não altera a sua aparência após a libertação do cordão umbilical, permanecendo inofensiva durante toda a vida do animal. Contudo, os tutores devem ser alertados para procurar atendimento médico se a hérnia desenvolver alterações como o aumento de tamanho, de firmeza e descoloração, uma vez que estes sinais podem indicar um encarceramento iminente de órgãos e/ou tecidos, ou ainda estrangulamento. Neste último existe a perda de viabilidade do conteúdo, devido à suspensão da circulação. Porém, quando existe a persistência de grandes defeitos umbilicais, sem as características acima mencionadas, permanece o risco de torção visceral dentro desse espaço extra-abdominal, sendo que a correção cirúrgica é sempre recomendada 
Diagnóstico e Exame Físico
A história clínica de um paciente e a localização do defeito umbilical deixam poucas dúvidas sobre o diagnóstico. A localização de estruturas abdominais (órgãos ou omento) no espaço subcutâneo ou entre as camadas musculares provoca, geralmente, assimetria do contorno abdominal. A hérnia deve ser palpada cuidadosamente, de forma a avaliar o seu conteúdo (por exemplo, intestino, bexiga ou baço) e localizar o seu defeito abdominal. A palpação profunda da hérnia revela o tamanho do anel umbilical e ajuda a caracterizar o conteúdo herniário. Ocasionalmente, intestinos ou outras estruturas abdominais podem ser palpados e ser reduzidos para a cavidade abdominal. Se o saco umbilical se encontrar quente ou doloroso à palpação, e ainda o seu conteúdo for irredutível, deve suspeitar-se de estrangulamento ou obstrução viscerais. Nesses casos, pode ser indicada uma punção aspirativa por agulha fina (PAAF) da massa, bem como o estadiamento do tumor
É indicada a realização de radiografias ortogonais, ecografia ou ambos, em pacientes que apresentam hérnias complicadas que mudaram de aparência ou consistência, ou quando o paciente passou a exibir sinais sugestivos de envolvimento de órgãos intrabdominais. Uma massa umbilical não redutível associada à extensão de um órgão fora dos limites da parede abdominal confirma o encarceramento visceral
Tratamento Médico e Cirurgíco
Em hérnias encarceradas, com evidência de envolvimento visceral e potencial comprometimento de órgãos, os pacientes devem ser rapidamente estabilizados recorrendo a fluidoterapia de suporte e eletrólitos, analgesia e antibioterapia de largo espectro. As hérnias não complicadas, encontradas durante o exame de rotina, devem ser monitorizadas, a menos que a dimensão dos anéis herniários se aproxime da do intestino.
Nestes pacientes é recomendada a correção cirúrgica precoce, dado que podem apresentar maior risco de encarceramento ou estrangulamento. Por outro lado, hérnias pequenas e estáveis, com menos de 0,5 centímetros (cm) de diâmetro, podem ser tratadas de forma eletiva (corrigidas quando o paciente é esterilizado, por exemplo) ou monitorizadas pelo tutor
Técnica Cirúrgica
A técnica cirúrgica tem início com a preparação asséptica do campo operatório, seguida da colocação e cobertura com panos de campo. Realiza-se uma incisão elíptica em redor da hérnia, de forma que não seja excessiva e permita o encerramento sem tensão da incisão cirúrgica. De seguida efetua-se o desbridamento meticuloso do tecido subcutâneo, preservando a integridade do saco herniário. Nas hérnias encarceradas sem evidência de lesões ou comprometimento de órgãos, deve-se executar cuidadosamente a incisão do saco herniário e examinar o tecido em busca de sinais de necrose. Se os órgãos não apresentarem sinais de lesões irreversíveis, procede-se a um aumento do anel herniário, o suficiente apenas para recolocar os órgãos / tecidos na cavidade peritoneal. A incisão na linha média poderá ser ampliada, de forma a realizar uma exploração abdominal completa, tendo como finalidade a verificação da integridade dos órgãos abdominais Sempre que existirem dúvidas sobre a integridade dos órgãos dentro de uma hérnia umbilical, a região em redor do saco herniário deve ser acondicionada com esponjas/ compressas de laparotomia humedecidas, tendo como objetivo evitar a contaminação da cavidade abdominal. O saco herniário em seguida é aberto e o anel herniário amplamente prolongado na linha média para poder determinar a extensão dos danos nos órgãos. Os órgãos ou tecidos afetados de forma irreversível devem sofrer exérese cirúrgica, o saco herniário contaminado deverá ser extirpado até ao anel herniário, sendo recomendado o envio de uma porção deste para cultivo e antibiograma Se existir contaminação do local cirúrgico, é essencial que luvas, campo e material cirúrgico sejam trocados e a área cirúrgica seja lavada de forma abundante, com vista a reduzir o risco de infeção no pós-operatório. De uma forma geral, o encerramento das hérnias umbilicais, tem início com a remoção circunferencial de apenas 1 a 2 milímetros (mm) dos bordos do anel herniário fibrótico. Na maioria dos casos, o encerramento da parede abdominal realiza-se incorporando cuidadosamente porções amplas da fáscia externa do m. reto abdominal, recorrendo a fio de sutura absorvível monofilamentar, não sendo necessário nenhum padrão de sutura especial, podendo-se usar um padrão simples interrompido. Alguns cirurgiões preferem usar padrões de sutura interrompida que produzam alívio de tensão, tais como o padrão em colcheiro ou cruzado. Outros optam por inicialmente aplicar pré-suturas, para que depois cada sutura obtida seja exposta e os tecidos abaixo da correção herniária sejamevitados com segurança Quando o defeito herniário é considerável, podem ser feitas incisões longitudinais na fáscia externa do músculo reto abdominal, a cerca de 2 cm do anel, de forma a reduzir a tensão do defeito corrigido. Assim, a fáscia é elevada e dissecada do músculo reto abdominal, e deslocada para a linha média, reduzindo a tensão. Apesar de raramente ser necessário, as hérnias extensas e crónicas podem requerer a transposição muscular ou aplicação de malha cirúrgica para o seu encerramento (Smeak, 2003; Fossum et al., 2019). Caso o tecido subcutâneo se encontre gravemente contaminado, o mesmo pode ser deixado aberto após uma correção primária da hérnia, até que os tecidos locais apresentem viabilidade para serem encerrados. Caso contrário, procede-se ao encerramento rotineiro do tecido subcutâneo e pele.
Pós-Cirúrgico
No pós-operatório da herniorrafia umbilical, é recomendada a administração de medicamentos analgésicos durante 3 a 5 dias, sendo apenas recomendada a administração de antibióticos em casos de hérnias complicadas. Deve ser recomendado o uso de colar isabelino ou outro tipo de proteção, com vista a evitar autotraumatismo. É importante alertar os tutores para que monitorizem a ferida cirúrgica de forma a detetarem sinais de complicações cirúrgicas como tumefação, vermelhidão ou líquido exsudativo. É recomendável controlar a atividade do animal por 2 a 3 semanas após a cirurgia, promovendo apenas caminhadas de curta duração com trela. Os animais devem ser confinados a uma pequena área da casa até à remoção da sutura, geralmente realizada 14 dias após a herniorrafia, se a ferida apresentar boa cicatrização.