ALERGIA A PROTEÍNA DO LEITE DE VACA E INTOLERÂNCIA À LACTOSE

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Pediatria I: Reações Adversas aos Alimentos
Reações Adversas ao Alimento:
· Resposta clínica anormal após a ingesta de alimentos ou aditivo alimentar .
· REAÇÕES TÓXICAS: originadas da produção de toxinas no organismo por bactérias.
· REAÇÕES NÃO TÓXICAS: reações de alergia e intolerância alimentar.
· As respostas imunomediadas configuram a ALERGIA ALIMENTAR
Intolerância Alimentar:
· Correspondem às alterações que podem ocorrer nos processos metabólicos de digestão e absorção de determinado componente do alimento sem haver envolvimento de resposta imunológica.
· Exemplos de mecanismos: deficiência enzimática (lactase), efeitos farmacológicos (cafeína), liberação de histamina (mariscos), irritação direta do TGI (substâncias ácidas).
Fatores dietéticos dos diversos químicos alimentares e seu possível mecanismos que desencadeam sintomas gastrointestinais.
Intolerância à lactose:
· Síndrome clínica na qual o indivíduo após ingestão de alimentos que contem lactose, apresentam um ou mais dos sintomas a seguir: dor abdominal, diarreia, náuseas, flatulência e/ou distensão abdominal.
· Ocorre devido à má digestão e/ou má absorção da lactose, não havendo NENHUM mecanismo imunológico envolvido na sua fisiopatologia.
· 3 grandes causas de intolerância à lactose (IL):
1. ALACTASIA CONGENITA: IL congênita ou primária onde a 
pessoa não tem lactase desde o nascimento (muito raro.)
2. HIPOLACTASIA DO ADULTO: intolerância a lactose genética, os sintomas surgem a partir dos 4 anos.
3. Intolerância à lactose SECUNDÁRIA a outras PATOLOGIAS (enterite, diarreias, gastroenterite)
LACTOSE: dissacarídeo (uma molécula de galactase ligada a glicose) – ocorre exclusivamente no leite dos mamíferos. Sua absorção ocorre na borda da mucosa do intestino delgado, por meio da ação da lactase (a qual hidrolisa a ligação da galactase-glicose), 
A lactase é facilmente afetada por qualquer agente agressor luminar ⇨ por isso o mais frequente é a INTOLERÂNCIA SECUNDÁRIA: diarreia viral/bacteriana prolongada, diarreia crônica grave, doença celíaca, enteripatia. A intolerância secundaria é geralmente temporária.
INTOLERANCIA À LACTOSE – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
Carboidrato não digerido e/ou não absorvido = acumulam-se na luz do intestino delgado (sobrecarga do açúcar no intestino) = gradiente osmótico = passagem essencialmente de agua e eletrólitos para a luz intestinal = aumento de peristaltismo + rápida passagem para o intestino grosso – nos cólons vão sofrer fermentação das bactérias = formação de gases (CO2, H2) e de ácidos (láctico, acético) = diarreia acida e explosiva 
· Diarreia com grande conteúdo liquido, elevada carga osmótica, ph baixo.
· Esses sintomas terão intensidade variada de acordo com a quantidade de lactose ingerida e do grau de deficiência de lactase.
· As fezes em geral são liquidas, explosivas, ácidas, acompanhadas de borborigno, flatulência, dor abdominal e dermatite perianal (criança fica com assaduras)
· Observação: o leite materno possui muita lactose, durante a mudança do colostro para o leite mais rico a criança ode manifestar algum desses sintomas anteriores devido a adaptação fisiológica do seu intestino imaturo, pode confundir com a intolerância porém ela passa e não provoca assaduras.
· (Leite materno tem 7,2 mg/ml de lactose X leite de vaca com 4,2 mg/ml.)
· As vezes os sintomas de intolerância à lactose aparecem após 4 a 5 anos de idade, sendo mais comum na adolescência ou na vida adulta (hipolactasia) – tipicamente são sutis e progridem durante anos, - variam pois são subjetivos à subjetividade (Quantidade de produtos lácteos ingeridos ou quantidade de lactose contida neles)
· Estima-se que a tolerância seja para 12 a 18g de lactose normalmente (1 copo a 1 copo e meio de leite de vaca) passando disso a pessoa terá sintomas.
DIAGNÓSTICO:
· Suspeita-se de intolerância a lactose quando há diarreia aquosa e fermentativa que piora com a presença de leite e derivados e a retirada da lactose da dieta melhora o quadro.
· EXAME DE FEZES: medida do ph e de substancias redutoras nas fezes. (sugestivo quando ph <5 a presença de substâncias redutoras > 0,5 g% nas fezes. O ph fecal é o primeiro a se alterar, é mais sensível.)
· TESTE DE ABSORÇÃO DE LACTOSE PELA SOBRECARGA ORAL: é realizado com a criança assintomática por pelo menos 3 dias após a retirada da lactose. Se surgirem sinais e sintomas até 48 horas após a ingestão da solução teste, pode-se falar em IL
· TESTE DO H2 EXPIRADO: cerca de 20 % do H2 formado durante a fermentação bacteriana no nível do colón é absorvido e eliminado pelos pulmões, portanto pode ser medido por cromatografia gasosa. As elevadas taxas de H2 no ar expirado indica defeito na digestão ou absorção. São coletadas amostras de ar expirado de jejum 60, 90, 120 minutos. O valor basal de H2 deve ser menor que 10 ppm em condições adequadas de jejum, considera-se indicativo de má absorção o valor > 120 minutos.
· TESTE GENENETICO: pesquisa das mutações do gene que controla a expressão enzimática da lactase florzinha hidrozilase, não avalia em que momento o paciente apresntará sintomas, uma vez que dependera da quantidade ingerida – na prática não tem uma utilidade na infância, (só diz se na vida adulta terá maior ou menor atividade da lactase.)
· Raças mais propensas: judeus, indianos, negros. 
TRATAMENTO:
· Formula infantil à base de leite de vaca isentas de lactose se necessário substituir o leite materno.
· Formulas infantis à base de proteína isolada de leite de soja (acima de 6 meses)
· Nos raros casos de atalactasia congênita o tto baseia-se na exclusão da lactose do leite por toda a vida.
· Iogurte e coalhadas são bem tolerados = os microrganismos adicionados ao leite para sua fermentação permanecem viáveis e digerem parcialmente a lactose antes de serem consumidos.
· Na INTOLERÂNCIA SECUNDÁRIA: embora o leite materno tenha mais lactose, não deve ser suspenso em caso de diarreia aguda ou persistente por causa dos efeitos benéfico e fatores de proteção.
· Capsulas de lactase (obtidas de aspergillus ou kluveymyces e de fungo de levedura (beta-galactase) – para serem ingeridad imediatamente antes da ingestão do alimentos lácteos (probióticos)
Alergia Alimentar:
· Alimentos mais alergênicos em crianças: leite de vaca, ovo, trigo amendoim, frutos do mar, nozes e peixes.
· A ALERGIA A PROTEÍNA DOLEITE DE VACA (APLV) é uma das mais frequentes nos primeiros anos de vida.
· A alergia ocorre quando há falha na tolerância imunológica e o sistema imune passa a reconhecer o alimento como um antígeno. A resposta pode ser mediada por linfócitos B (IgE) ou linfócitos T e macrófagos. Um terceiro grupo pode ocorrer por mecanismos mistos
FATORES DE RISCO PARA ALERGIA ALIMENTAR: existem discussões 
· Parto X cesária (microbiotaprotetora)
· AME X fórmula precoce (microbiota estimulo a flora comensal por prébióticos)
· Introdução alimentar precoce = indução de disbiose/exposição precoce a antígenos alimentares
· Fator genético
· Carga antigênica
· Influência do ambiente sobre o sistema imune pelos mecanismos epigenéticos
ALERGIA APROTEÍNA DO LEITE DE VACA:
· Incidência de 2 a 3 % no 1º ano de vida
· Pode ser: Não mediadas por IgE = tendem a manifestar-se horas após a ingestão do alimento. 
· tendem a desaparecer por volta do 1º ano de vida (45 a 50 %), 60 a 70% desaparecem aos 2 anos e 85 a 90 % aos 3 anos de idade.
· Ou Pode ser: mediada por IgE = manifestações ocorrem de forma rápida após a ingestão dos alimentos 
· As alergias mediadas por IgE em geral são mais permanentes.
	APLV IgE MEDIADA
	APLV NÃO IgE mediada
	Mediada por linfócito B que produz IgE especificamente anti ptn do leite = desgranulação dos mastócitos = liberação de substancias inflamatórias 
	Mediada por linfócitos T que vai se ativar e liberar substâncias inflamatórias (que causam proctites, proctocolites, enterocolites) ou sintomas inespecíficos de motilidade (constipação, diarreia)
	Reações mais do tipo alérgicas (sistêmicas): urticaria (80%), angioedema, rinite, broncoespasmo, anafilaxia.
	Reações inespecíficas das doençasdo TGI: náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia, dificuldade ganhar peso.
	As manifestações ocorrem de imediato ou nas primeiras 2 h após a ingestão do alimento
	Ocorrem tardiamente, após 2 h/12 h da ingesta alimentar até 72 h
	Intervenção do alergista
	Acompanhado por pediatra
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA APLV NÃO IgE MEDIADA:
· Pode se apresentar como desordens do TGI não específicas: DRGE, constipação, cólicas, síndrome do intestino irritável e crianças que não crescem ou não ganham peso. 
· Essas queixas são frequentes em pediatria e é difícil para o pediatra saber o que é apenas distúrbio funcional/imaturidade da alergia.
· Causam doenças gastrointestinais de forma clássica:
· Protocolites e proctites
· Síndrome da enterocolite produzida por proteína alimentar (FPIES)
· Enteropatias
· Esofagite eosinofílica
· Síndrome de Heiner (infecção crônica do trato respiratório.
PROCTITE/PROCTOCOLITE ALÉRGICA:
· Acomete especialmente RN e lactentes ate 3 meses – 50% em AME.
· Não se trata de alergia ao leite materno, mas sim de alergia às proteínas alimentares ingeridas pela mãe nutriz e presentes no leite materno
· Sintomas: fezes sanguinolentas (enterorragias), com estado geral satisfatório e ganho de peso adequado (em AME ou uso de fórmula infantil)
· Sangramento em pequena monta – referida apenas rajas de sangue nas fezes ou diarreia com muco e sangue.
· O lactente pode apresentar cólica, irritabilidade e choro excessivo.
· Na criança amamentada, não se deve desmamá-la e sim orientar a dieta e restrição para a mãe nutriz.
FPIES – FOOD PROTEIN INDUCED ENTEROCOLITIS SYNDROME:
· Síndrome da enterocolite induzida pela proteína alimentar
· É considerada a mais grave das hipersensibilidades alimentares gastrointestinais não mediadas por IgE.
· Devido à gravidade é considerada uma reação anafilática, urgência
· (pode ser ocasionada por outros alimentos: como soja, peixe, frango, ovo)
· Se caracteriza por vômitos que costuma acontecer de forma mais rápida (1 a 4h após contato com o alérgeno.
· Lactentes que iniciam vômitos persistentes (intratáveis) que podem desidratar de forma rápida. Horas depois inicia diarréia (5 a 10h) com muco e sangue. As crianças evoluem com palidez, choque hipovolêmico, hipotermia, hipotensão (fica mole, não responsiva)
· FPIES AGUDO: a cada ingestão do leite faz-se quadro de vômitos incoercíveis com hipovolemia que sempre necessita de internação. 
· Principal característica é a repetição do quadro após as mamadas.
· Não tem sintomas respiratórios
· Acaba o quadro com a suspensão do leite
· FPIES CRÔNICO: se caracteriza por vômito + distensão abdominal + diarreia crônica muitas vezes com sangue + perda de peso + dificuldade de crescimento.
DIAGNÓSTICO APVL:
TESTE DE PROVOCAÇÃO ORAL – TPO
· Após 2 a 4 semanas sem o antígeno ocorre alivio dos sintomas 
· Se não melhorou = ou não é APVL ou não foram eliminados todos os antígenos.
· Se a dieta de eliminação tem sucesso, o TPO está indicado para a confirmação do diagnóstico – oferecer alimentos em doses crescentes e intervalos regulares, sob supervisão médica, para detecção de possíveis reações clínicas. 
· O teste duplo-cego e controlado por placebo é considerado o padrão-ouro para o diagnóstico das alergias alimentares.
TRATAMENTO:
· Retirada de leite e derivados da mãe e manutenção do aleitamento.
· A maior parte tem evolução satisfatória com a resolução dos sintomas, após a retirada desse alimento da dieta da mãe. – Ela deve receber suplemento de cálcio 1g/dia e vit D 1000U/dia
· Exclusão por 2 a 4 semanas. Com a melhora evidente a mãe retorna a sua alimentação após esse período e com o retorno de sintomas ocorre confirmação de APLV. Depois mantem dieta de exclusão materna para dar continuidade ao tto.
· APLV não deve consumir outros leites de mamíferos pois o leite de vaca tem reação cruzada com o de outros mamíferos (cabra/ovelha) em 90% dos casos.
TRATAMENTO LACTENTES EM FÓRMULA:
· Nos casos dos pacientes em uso de formulas à base de leite de vaca/soja, recomenda-se a mudança dessas para FeH (formulas extensamente hidrolisadas).
· Nos casos mais graves ou refratários a formula FeH está indicada a formula de aminoácidos (FAA)
· Se a criança não tiver melhora evidente com a exclusão, pensar em outros alimentos e nova investigação (outras proteínas alergênicas)
· A partir do 6º mês pode ser tentado leite de soja (cuidado com alergia cruzada). Não é recomendado a sua utilização em crianças abaixo de 6meses de idade).
TEMPO DE DIETA DE RESTRIÇÃO:
· 80 a 90% criam tolerância até 3 anos de idade nas alergias não mediadas po IgE
· Lembrar que as alergias IgE mediadas são mais graves, mais imediatas após o contato com alérgeno e duram mais tempo.