Bulimia nervosa - avaliacao do padrao alimentar(1)

Prévia do material em texto

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO 
FCF / FEA / FSP 
Curso de Pós-Graduação em Interunidades 
Nutrição Humana Aplicada - PRONUT 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
BULIMIA NERVOSA: 
AVALIAÇÃO DO PADRÃO E 
COMPORTAMENTO ALIMENTARES 
 
 
 
MARLE DOS SANTOS ALVARENGA 
 
 
 
 
Tese para obtenção do grau de Doutor 
 Orientadora: 
 Profa. Dra. Sonia Tucunduva Philippi 
 
 
 
São Paulo 
2001 
 
 
 
 
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO 
FCF / FEA / FSP 
Curso de Pós-Graduação em Interunidades 
Nutrição Humana Aplicada - PRONUT 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
BULIMIA NERVOSA: 
AVALIAÇÃO DO PADRÃO E 
COMPORTAMENTO ALIMENTARES 
 
 
 
MARLE DOS SANTOS ALVARENGA 
 
 
 
 
Tese para obtenção do grau de Doutor 
 Orientadora: 
 Profa. Dra. Sonia Tucunduva Philippi 
 
 
 
São Paulo 
2001 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a 
reprodução total ou parcial desta tese por processos fotocopiadores. 
 
 Assinatura: 
 
 Data: 
 
 
 
 Alvarenga, Marle dos Santos 
 Bulimia Nervosa: Avaliação do padrão e comportamento 
 Alimentares / Marle dos Santos Alvarenga. - São Paulo, 2001. 
 --p. Anexos. 
 
 Tese (doutorado) – Faculdade de Ciências Farmacêuticas da 
 USP. Faculdade de Economia, Administração e Contabilidade 
 da USP. Faculdade de Saúde Pública da USP - Curso de Pós- 
 Graduação Interunidades em Nutrição Humana Aplicada. 
 
 1. Transtornos Alimentares / 2. Bulimia Nervosa / 3. Padrão 
 alimentar / 4. Comportamento alimentar / 5. Terapia 
 Nutricional.I.T. II. Philippi, Sonia Tucunduva, orientador. 
 
 
 
 
 
MARLE DOS SANTOS ALVARENGA 
 
 
 
BULIMIA NERVOSA: 
AVALIAÇÃO DO PADRÃO E 
COMPORTAMENTO ALIMENTARES 
 
 
 
 
Comissão Julgadora 
Tese para obtenção do grau de Doutor 
 
 
 
Profa. Dra. Sonia Tucunduva Philippi 
Orientador/Presidente 
 
 
 
____________________________ 
Orientador 
 
__________________________ 
1o Examinador 
 
__________________________ 
2o Examinador 
 
__________________________ 
3o Examinador 
 
__________________________ 
4o Examinador 
 
 
 
 
SÃO PAULO, de 2001. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Para meus pais, Osvaldo e Miriam, e 
 
meus irmãos, Marlon e Darlan. 
 
 
 
 
AGRADECIMENTOS 
 
 
À minha orientadora, Profa. Dra. Sonia Tucunduva Philippi, por ser 
exemplo e fonte de inspiração para minha vida profissional e pessoal 
desde a graduação; e por ter aceitado o desafio de orientar trabalhos sobre 
Transtornos Alimentares dentro do Departamento de Nutrição da 
Faculdade de Saúde pública da USP. 
 
Ao Prof. Dr. Táki Athanássios Cordás, pela coragem de estudar e tratar 
Transtornos Alimentares no Brasil e por me convidar a trabalhar em sua 
equipe. 
 
À Prof Dra Patrícia Brunfentrinker Hochgraf, por sua orientação 
informal para este trabalho e, por sua amizade e cuidado sempre 
presentes. 
 
À amiga nutricionista, Cynthia Antonaccio, pela ajuda no atendimento 
das pacientes deste projeto, pelo apoio sempre presente para a execução 
deste trabalho e pela presença em outros projetos de vida. 
 
À Eliane Aguiar pela preciosa ajuda na revisão e estruturação de texto. 
 
À equipe de profissionais do AMBULIM pela oportunidade de atuar 
junto a eles e com eles aprender; especialmente ao Dr. Daniel S.B. 
Guimarães e demais pessoas que trabalharam em conjunto no projeto 
temático. 
 
À nutricionista Karin Lenz Dunker, pela ajuda com a tabulação dos 
dados e formatação do banco de dados. 
 
À estudante de Nutrição Cimani Cristina dos Santos, pela ajuda com 
coleta e tabulação dos dados. 
 
À estudante de Nutrição Roberta Coutinho, pela ajuda com a análise 
nutricional dos diários alimentares. 
 
À nutricionista Adriana Sayuri pela ajuda com os gráficos e tabelas. 
 
Ao Analista de sistemas Fernão Dias de Lima, pelo tratamento 
estatístico dos dados, e pela orientação e paciência. 
 
A educadora física Silmara Luz – colega do AMBULIM – por seu 
estímulo profissional constante e pela ajuda com a organização das 
referências bibliográficas deste trabalho. 
 
Ao Dr. André Negrão, pelas sugestões e apoio a este trabalho, por 
aceitar escrever comigo e por acreditar na minha capacidade profissional. 
 
À amiga Alícia Weiz Cobelo, pelas sugestões no trabalho e por seu 
estímulo pessoal e profissional constantes. 
 
À amiga Beatriz Coimbra de Araújo, pelo apoio profissional e pessoal e 
amizade sempre presente. 
 
Às nutricionistas Érika Checon Blandino, Daniela Lima e Maria 
Aparecida Larino, - colegas de atuação no AMBULIM - pelo 
companheirismo no trabalho e apoio para realização desta pesquisa. 
 
À Alexandre Tróia, pela companhia, apoio, paciência e carinho que me 
permitiram “sobreviver” durante a execução deste trabalho. 
 
À Faculdade de Saúde Pública e seu Departamento de Nutrição, que são 
uma espécie de “casa” há mais de 10 anos. 
 
À Universidade de São Paulo, por me proporcionar meios e condições de 
um aprendizado de qualidade no Brasil. 
 
 SUMÁRIO 
 
 PÁGINA 
RESUMO 
ABSTRACT 
LISTA DE QUADROS 
LISTA DE FIGURAS 
LISTA DE TABELAS 
LISTA DE ANEXOS 
LISTA DE ABREVIATURAS 
 
INTRODUÇÃO...................................................................... 1 
 Os transtornos alimentares.................................................. 12 
 Epidemiologia e características demográficas da BN.... 13 
 A bulimia nervosa............................................................... 14 
 Critérios diagnósticos..................................................... 14 
 Histórico da bulimia nervosa......................................... 15 
 Conseqüências médicas da bulimia nervosa.................. 18 
 Aspectos psicológicos e teoria etiológica...................... 21 
 O papel do alimento e da dieta no modelo etiológico.... 26 
 Comportamento bulímico.................................................... 27 
 Padrão alimentar X comportamento alimentar.................... 36 
 O tratamento da bulimia nervosa......................................... 40 
 Terapia cognitivo comportamental................................ 41 
 Tratamento nutricional................................................... 44 
 Prognóstico e estudos de seguimento.................................. 52 
METODOLOGIA 
 Objetivos.............................................................................. 66 
 Objetivo geral................................................................ 66 
 Objetivos específicos..................................................... 66 
 Casuística e métodos 
 Projeto temático............................................................. 66 
 Local de estudo.............................................................. 67 
 População de estudo...................................................... 68 
 Delineamento do estudo...................................................... 68 
 Triagem............................................................................... 69 
 Critérios de inclusão........................................................ 69 
 Critérios de exclusão...................................................... 69 
 Abandonos......................................................................... 70 
 Programa de tratamento..................................................... 70 
 Período de seguimento das pacientes................................. 72 
 Variáveis de estudo............................................................ 72 
 Material – instrumentos de pesquisa.................................. 74 
 Utilidade dos testes e sua codificação................................ 75 
 Aplicação de questionários– coleta de dados.................... 78 
 Análise dos dados.............................................................. 79 
 Análise estatística ............................................................. 81 
 Ética................................................................................... 83 
RESULTADOS 
Resultados dos 3 grupos................................................................... 
Dados pessoais................................................................................. 
Comportamentos bulímicos............................................................. 
Escala de classificação nos testes ao longo das fases ..................... 
Variáveis de comportamento bulímico e os testes........................... 
Escalas dos testes e as variáveis comportamentais.......................... 
Dados de padrão e comportamento alimentares 
 Refeições.............................................................................. 
 Hábitos e crenças alimentares.............................................. 
 Atividade física.................................................................... 
 Relação com o alimento...................................................... 
 Freqüência de consumo dos grupos de alimento................. 
 Ingestão de calorias e nutrientes.......................................... 
 Ingestão calórica e escalas de comportamento bulímico..... 
 Micronutrientes.................................................................... 
DISCUSSÃO.................................................................................... 
CONCLUSÃO.................................................................................. 
CONSIDERAÇÕES FINAIS........................................................... 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................. 
BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTAR............................................ 
ANEXOS 
 
ALVARENGA, M. S. Bulimia Nervosa: Avaliação do padrão 
e comportamento alimentares; São Paulo, 2001. [Tese de Doutorado – FCF- 
FEA- FSP/USP]. 
 
 
RESUMO 
 
A Bulimia Nervosa é um quadro que apresenta profundas alterações do padrão 
e comportamento alimentares, com implicações etiológicas que passam por 
mudanças no perfil alimentar e no padrão de peso e corpo ideal. Objetivo: 
avaliar as alterações no padrão e comportamento alimentares durante 
abordagem multiprofissional, num estudo de seguimento de seis meses. 
Casuística e métodos: foram acompanhadas 20 pacientes com diagnóstico de 
bulimia nervosa, no Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares – 
AMBULIM, que foram triadas para projeto temático do ambulatório. A 
avaliação foi realizada pelos testes de screening, pela Ficha de Atendimento 
Nutricional (FAN), Questionário de Hábitos alimentares e pelo Diário 
Alimentar. Resultados: diminuição de compulsões e vômitos, de modo que ao 
final de seis meses apenas uma paciente preenchia critério diagnóstico para 
doença. Quanto ao padrão alimentar observou-se mudança no número de 
refeições, horário e modo de realização das mesmas; a ingestão calórica e de 
macronutrientes não apresentou mudanças, e para os micronutrientes houve 
decréscimo na adequação ao longo das fases. Houve mudança positiva quanto 
ás crenças e o hábito de fazer dieta restritiva; os comportamentos alimentares 
mostraram também evolução positiva, mas, a maioria das pacientes continuou 
apresentando comportamentos e sensações inadequadas ao fim do seguimento. 
Conclusões: os comportamentos bulímicos tiveram melhora; o padrão 
alimentar mostrou alterações positivas; os comportamentos alimentares 
tiveram mudança sutil, apontando a dificuldade de alterar sentimentos em 
relação ao alimento. 
 
 
 
Descritores: Transtornos alimentares, Bulimia nervosa, Padrão alimentar, 
Comportamento alimentar, Terapia Nutricional. 
ALVARENGA, M. S. Bulimia Nervosa: Avaliação do padrão 
e comportamento alimentares; [Bulimia Nervosa: Assessment of dietary 
patterns and behaviors]. São Paulo (BR); 2001. [Tese de Doutorado – FCF- 
FEA- FSP/USP]. 
 
 
ABSTRACT 
 
Bulimia Nervosa is a psychiatry illness with abnormal alterations in eating 
patterns and behaviors, in which etiological issues go through changes in 
eating habits and ideals of body and weight. Objective: evaluate eating 
patterns and behaviors modifications along with multiprofissional approach, 
in a 6-month follow-up study. Methodology: 20 bulimic women attending a 
treatment group at an Eating Disorders Ambulatory in Brazil (AMBULIM), 
have been classified for this scientific project. The evaluation was based on 
screening tests, a Nutritional File (FAN), an eating habits questionnaire and a 
food dairy. Results: fewer compulsive episodes and vomits have been seen 
and, at the final moment, after the 6-month period, only one patient has met 
diagnosis criteria for bulimia. Concerning eating patterns, there have been 
positive changes in frequency of meals, meal time, and the way the meals 
occurred; the caloric and macronutrient intake have showed no improvements. 
Instead, micronutrients seemed to be less adequate along the study. Some 
positive changes have been seen regarding eating beliefs and restrict diet 
behavior; eating behaviors also showed some positive changes, even though 
the majority of patients continued presenting inadequate behaviors and 
sensations at the end of this follow-up study. Conclusion: bulimic behaviors 
have improved, and so did eating patterns. However, eating behaviors have 
showed little positive changes, what points out some difficulty in changing 
feelings toward food. 
 
 
Descriptors: Eating disorders, Bulimia nervosa, Eating pattern, Eating 
behavior, Nutritional Therapy. 
LISTA DE QUADROS 
 
PÁGINA 
 
QUADRO 1 – Resultados de diferentes tratamentos para bulimia 
nervosa encontrados em estudos de seguimento. 
QUADRO 2 – Escala sintomática de acordo com pontuação do BITE. 
QUADRO 3 – Escala de gravidade de acordo com pontuação do BITE. 
QUADRO 4 – Escala de distorção de imagem corporal de acordo com 
pontuação do BITE. 
QUADRO 5 – Alimentos considerados saudáveis e não saudáveis nas 
diferentes fases. 
QUADRO 6 – Resultados obtidos após 12 semanas e após seis meses de 
seguimento, de acordo com diferentes parâmetros. 
QUADRO 7- Porcentagem dos macronutrientes dos episódios 
compulsivos seguidos de vômito encontrada na 3 diferentes fases, 
recomendação destes macronutrientes segundo RDA e, valores 
encontrados em estudo de WOELL e col (1989). 
QUADRO 8 - Porcentagem dos macronutrientes sem os episódios 
compulsivos seguidos de vômito encontrada na 3 diferentes fases, 
recomendação destes macronutrientes segundo RDA e, valores 
encontrados em estudos com pacientes bulímicas. 
 
 
LISTA DE TABELAS 
 
PÁGINA 
 
TABELA 1 – Número de pacientes, por grupos e total, na triagem, 
abandonos, nas fases 1, 2 e 3 e que entregaram seus diários. 
TABELA 2 - Dados descritivos de idade, peso (atual, variação e 
desejado) e idade de início da dieta, compulsões e vômitos, das 20 
pacientes no início do tratamento. 
TABELA 3 - Medidas dos testes durante seguimento: média, mediana, 
desvio padrão, mínimo, máximo, número de observações e média dos 
postos, e testes de Freedman e Bonferoni entre as fases. 
TABELA 4 - Medidas de comportamento bulímico durante seguimento: 
média, mediana, desvio padrão, mínimo, máximo, número de 
observações e média dos postos, e testes de Freedman e Bonferoni 
entre as fases. 
TABELA 5 – Medidas de peso e IMC durante seguimento: média, 
mediana, desvio padrão, mínimo, máximo, número de observações e 
média dos postos, e testes de Freedman e Bonferoni entre as fases. 
TABELA 6 - Cruzamento entre a distribuição de pacientes por escala do 
EAT da FASE 1 e distribuição por escalado EAT da FASE 3. 
TABELA 7 - Cruzamento entre a distribuição de pacientes por escala do 
BITE (sintoma) da FASE 1 e distribuição por escala do BITE da FASE 
3. 
TABELA 8 - Cruzamento entre a distribuição de pacientes por escala do 
BITE (gravidade) da FASE 1 e distribuição por escala do BITE 
(gravidade) da FASE 3. 
TABELA 9 - Cruzamento entre a distribuição de pacientes por escala do 
BSQ da FASE 1 e distribuição por escala do BSQ da FASE 3. 
TABELA 10 - Cruzamento entre a distribuição de pacientes por escala 
de compulsões/semana da FASE 1 e distribuição por escala de 
compulsões/semana da FASE 3. 
TABELA 11 – Cruzamento entre a distribuição de pacientes por escala 
de vômitos/semana da FASE 1 e distribuição por escala de 
vômitos/semana da FASE 3. 
TABELA 12 – Dados de padrão alimentar durante o seguimento (fases 
1, 2 e 3). 
TABELA 13 – Estatísticas descritivas de calorias e macronutrientes 
(total e porcentagem), sem os episódios compulsivos seguidos de 
vômitos, nas três fases do programa. 
TABELA 14 – Estatísticas descritivas de calorias e macronutrientes 
(total e porcentagem), dos episódios compulsivos seguidos de vômitos, 
nas três fases do programa. 
TABELA 15 – Diferença das médias entre as refeições totais (com 
compulsão) e as refeições sem a compulsão. 
TABELA 16- Distribuição de pacientes por classe de ingestão de 
calorias nas diferentes fases, para ingestão alimentar sem episódios 
compulsivos seguidos de vômito. 
TABELA 17 – Distribuição de pacientes por classe de ingestão de 
calorias nas diferentes fases, para ingestão alimentar dos episódios 
compulsivos seguidos de vômito. 
TABELA 18 – Estatísticas descritivas dos micronutrientes, sem os 
episódios compulsivos seguidos de vômito, nas três fases do programa. 
TABELA 19 – Diferença das médias entre as refeições totais (com 
compulsão) e as refeições sem a compulsão seguida de vômito. 
LISTA DE FIGURAS 
PÁGINA 
 
 
FIGURA 1 – Distribuição percentual de resposta sobre ingestão de 
calorias para manutenção de peso, nas diferentes fases. 
FIGURA 2 – Distribuição percentual de resposta sobre tempo médio 
gasto para fazer as refeições (café da manhã, lanche da manhã), nas 
diferentes fases. 
FIGURA 3 – Distribuição percentual de resposta sobre tempo médio 
gasto para fazer as refeições (almoço e lanche da tarde), nas diferentes 
fases. 
 FIGURA 4 – Distribuição percentual de resposta sobre tempo médio 
gasto para fazer as refeições (jantar e lanche da noite), nas diferentes 
fases. 
FIGURA 5 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para 
restrições alimentares, nas diferentes fases. 
FIGURA 6 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para 
sentimento de culpa após comer algum alimento restringido da dieta, nas 
diferentes fases. 
FIGURA 7 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para 
diferentes modos de fazer as refeições, nas diferentes fases. 
FIGURA 8 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para 
prazer em comer, nas diferentes fases. 
FIGURA 9 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para 
gostar de cozinhar, nas diferentes fases. 
FIGURA 10 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para 
consumo das preparações culinárias que faz, nas diferentes fases. 
FIGURA 11 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para 
colecionar livros e revistas de receitas, nas diferentes fases. 
FIGURA 12 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para uso 
de suplemento alimentar, nas diferentes fases. 
FIGURA 13 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para 
mudança de comportamento admitida para ingestão de doces, fast foods, 
pizza, nas diferentes fases. 
FIGURA 14 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para 
diferentes sentimentos associados a fazer refeições em restaurantes e/ou 
fora de casa, nas diferentes fases. 
FIGURA 15 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para 
sensação de incômodo para comer na presença dos outros, nas diferentes 
fases. 
FIGURA 16 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para 
crença em alguma “combinação engordativa”, nas diferentes fases. 
FIGURA 17 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para 
crença em que “algo derreta gordura”, nas diferentes fases. 
FIGURA 18 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para 
crença de que comer a mais em uma refeição” engorde 
automaticamente”, nas diferentes fases. 
FIGURA 19 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para 
crença de que “ficar um dia sem comer possa emagrecer”, nas diferentes 
fases. 
FIGURA 20 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para 
associação de sentimentos aos alimentos, nas diferentes fases. 
FIGURA 21 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para 
afirmação de seguir alguma dieta, nas diferentes fases. 
FIGURA 22 – Distribuição percentual de respostas sobre a influência 
das matérias de revista, nas diferentes fases. 
FIGURA 23 – Distribuição percentual de respostas para prática de 
atividade física, nas diferentes fases. 
FIGURA 24 – Distribuição percentual de respostas sobre o motivo para 
prática de atividade física, nas diferentes fases. 
FIGURA 25 – Distribuição percentual de respostas para sensação 
relatada quando não praticava atividade física, nas diferentes fases. 
FIGURA 26 – Distribuição percentual de respostas para questão “Me 
preocupo com o quê comer todo tempo”, nas diferentes fases. 
FIGURA 27 – Distribuição percentual de respostas para questão “Me 
preocupo com o meu peso todo tempo”, nas diferentes fases. 
FIGURA 28 – Distribuição percentual de respostas para questão “Sinto-
me gorda independente do que coma”, nas diferentes fases. 
FIGURA 29 – Distribuição percentual de respostas para questão “Tenho 
raiva de sentir fome”, nas diferentes fases. 
FIGURA 30 – Distribuição percentual de respostas para questão “Tenho 
dificuldade para selecionar o que comer”, nas diferentes fases. 
FIGURA 31 – Distribuição percentual de respostas para questão “Não 
sinto o paladar dos alimentos”, nas diferentes fases. 
FIGURA 32 – Distribuição percentual de respostas para questão 
“Gostaria de não precisar me alimentar”, nas diferentes fases. 
FIGURA 33 – Distribuição percentual de respostas para questão “Sonho 
com uma pílula que substitua a refeição”, nas diferentes fases. 
FIGURA 34 – Distribuição percentual de respostas para questão “Não 
acredito que possa ter uma alimentação e um peso normal”, nas 
diferentes fases. 
FIGURA 35 – Distribuição percentual de respostas para questão “Em 
uma situação com alimentos em abundância - como festas e buffets - 
fico nervosa e/ou descontrolada”, nas diferentes fases. 
FIGURA 36 – Distribuição percentual de respostas para questão 
“Sempre que tenho um problema procuro o alimento”, nas diferentes 
fases. 
FIGURA 37 – Distribuição percentual de respostas para questão “Meu 
jeito de comer interfere muito na minha vida como um todo”, nas 
diferentes fases. 
FIGURA 38 – Distribuição percentual de consumo referido, para 
sorvete, chocolate e biscoito, nas diferentes fases. 
FIGURA 39 – Distribuição percentual de consumo referido, para balas e 
outros doces, nas diferentes fases. 
FIGURA 40 – Distribuição percentual de consumo referido, para arroz, 
massas e pães, nas diferentes fases. 
FIGURA 41 – Distribuição percentual de consumo referido, para 
salgadinhos e cereais matinais, nas diferentes fases. 
FIGURA 42 – Distribuição percentual de consumo referido, para carne, 
embutidos e frango, nas diferentes fases. 
FIGURA 43 - Distribuição percentual de consumo referido, para peixe, 
ovo e feijão, nas diferentes fases. 
FIGURA 44 – Distribuição percentual de consumo referido, para leite, 
iogurte e queijo, nas diferentes fases. 
FIGURA 45 – Distribuição percentual de consumo referido, para frutas, 
verduras e legumes, nas diferentes fases. 
FIGURA 46 – Distribuição percentual de consumoreferido, para 
refrigerantes, sucos e bebidas alcoólicas, nas diferentes fases. 
FIGURA 47 – Distribuição percentual de consumo referido, para 
bebidas dietéticas e café, nas diferentes fases. 
FIGURA 48 – Distribuição percentual de consumo referido, para 
adoçantes e doces dietéticos, nas diferentes fases. 
 
 
 
 
 
 
LISTA DE ABREVIATURAS 
 
ADA...........................................American Dietetic Association 
AMBULIM................................Ambulatório de Bulimia e Transtornos 
Alimentares 
AN..............................................Anorexia Nervosa 
APA............................................American Psychiatry Association 
BITE...........................................Bulimic Investigatory Test 
BN..............................................Bulimia Nervosa 
BSQ............................................Body Shape Questionnaire 
CAPPesp....................................Comissão de Ética para análise de Projetos 
de Pesquisa 
CONEP…………………...……Conselho Nacional de Saúde do Ministério 
da Saúde 
 
DRI…………………………….Diary Reference Intakes 
DSM-III......................................III Diagnostic and Statistical Manual of 
Mental Disorders 
DSM-III -R................................III Diagnostic and Statistical Manual of 
Mental Disorders - revised 
DSM-IV......................................IV Diagnostic and Statistical Manual of 
Mental Disorders 
EAT-26.......................................Eating Attitudes Test 
FAO……………………………Food and Agriculture Organization 
GENTA………………………..Grupo de Estudos em Nutrição e 
Transtornos Alimentares 
HCFMUSP……………………Hospital das Clínicas da Faculdade de 
Medicina da Universidade de São Paulo 
IMC............................................Índice de Massa Corporal 
NRC............................................National Research Council 
OMS...........................................Organização Mundial de Saúde 
RDA............................................Recommended Dietary Allowances 
SPSS……………………......… Statistical Package for Social Sciences 
TA..............................................Transtorno Alimentar 
TANE.........................................Transtorno Alimentar Não Especificado 
TCC............................................Terapia Cognitivo Comportamental 
USDA..........................................United States Department of Agriculture 
LISTA DE ANEXOS 
 
 
ANEXO 1 – Critérios Diagnósticos para Bulimia Nervosa, segundo 
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM-IV, da 
American Psychiatry Association (APA). 
ANEXO 2 – Modelo de Diário Alimentar. 
ANEXO 3 – Programa de Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) de 12 
semanas realizado pela equipe de psiquiatria do AMBULIM. 
ANEXO 4 – Termo de consentimento para pesquisa. 
ANEXO 5 – QST – Questionário de satisfação com o tratamento. 
ANEXO 6 – Programa de Abordagem Nutricional de 12 semanas realizado. 
pela equipe de Nutrição do AMBULIM. 
ANEXO 7 – Anamnese alimentar e hábitos alimentares. 
ANEXO 8 – Questões sobre relação com o alimento. 
ANEXO 9 – Ficha de Atendimento Nutricional – FAN. 
ANEXO 10 – Teste de Investigação Bulímica de Edinburgh – BITE. 
ANEXO 11 – Questionário de Imagem Corporal – BSQ. 
ANEXO 12 – Teste de Atitudes Alimentares – EAT-26. 
ANEXO 13 – Ficha de Identificação do AMBULIM. 
ANEXO 14 – Contrato de Atendimento e esclarecimentos para o paciente. 
ANEXO 15 – Carta Aprovação da Comissão de Ética do Hospital das 
Clínicas FMUSP para projeto Temático. 
ANEXO 16 – Carta de Aprovação da Comissão de Ética da Faculdade de 
Saúde Pública para projeto de tese. 
ANEXO 17 – Caracterização das pacientes, com relação a idade, IMC, anos 
de BN, histórico de AN, estado civil e profissão, no início do tratamento. 
ANEXO 18 – Distribuição de pacientes por escalas dos testes, FASE 1 x 
FASE 2 e FASE 2 x FASE 3. 
ANEXO 19 – Cruzamento entre as escalas e as variáveis comportamentais, 
pelo teste de Sperman-rho, para o nível de significância de 5% (p<0,05), 
nas FASES 1, 2 e 3. 
 
 
 
“Você deve comer, não apenas para sua saúde 
cardiovascular, mas para o prazer do seu coração... 
 
Você deve se exercitar não apenas para se 
manter em forma, mas também para dançar com as 
batidas do seu coração... 
 
Você deve buscar não apenas os fatos 
científicos, mas também encontrar sentido em ouvir 
o som do seu coração...” 
 
 
(HERNES, 2000) 
 1
INTRODUÇÃO 
 
Para introduzir a bulimia nervosa, com suas características 
patológicas de padrão e comportamento alimentares, é importante 
considerar as mudanças no perfil alimentar, nos padrões de beleza e peso 
ao longo dos anos e a própria transição nutricional constatada 
epidemiologicamente. 
A alimentação tem mudado o seu significado para o ser humano ao 
longo dos anos, bem como tem orientado e demarcado cada etapa do 
processo civilizatório (COSTA e col, 1981). Primeiramente, a importância 
do alimento era essencialmente a subsistência da espécie. Com o avanço 
do conhecimento científico a importância nutricional se destaca: era 
preciso adquirir, através dos alimentos, todos os nutrientes necessários, nas 
quantidades e proporções corretas. Assim, o alimento deixou de ser 
“combustível” e passou a atuar diretamente na manutenção da saúde 
(TEUTEBERG & FLANDRIN, 1998). 
Ao mesmo tempo em que há maior disponibilidade de alimentos, 
nos defrontamos com a estimativa de 828 milhões de famintos no mundo, 
segundo a Food and Agriculture Organization (FAO,1998) e, ao mesmo 
tempo, a Organização Mundial de Saúde (OMS), citado por HERNES 
(2000), declarou a obesidade uma epidemia mundial. A questão é que, para 
o acesso ao alimento, a situação financeira e social do indivíduo é de real 
importância (COSTA e col, 1981; FISCHLER, 1998; FLANDRIN, 1998). 
A industrialização trouxe também uma série de mudanças de 
hábitos à mesa; alguns vêem nesta nova forma – rápida e “globalizada” de 
comer - uma necessidade; outros encontram nela realização e lazer 
(ORTIGOZA, 1997). 
Os estudiosos do assunto dão a este fenômeno o nome de “transição 
nutricional” (POPKIN, 1993; MONTEIRO e col, 1995), pois estamos 
mesmo mudando nosso jeito de comer. A partir daí, temos algumas 
conseqüências imediatas na saúde do ser humano e em seu estado 
 
 2
nutricional. As doenças nutricionais do passado, tais como desnutrição, 
beribéri, pelagra, escorbuto, eram carenciais, devido à falta de nutrientes. 
As doenças nutricionais atuais são causadas pelos excessos alimentares e 
pelos errôneos estilos de vida e alimentação adotados. Daí a alta incidência 
de obesidade, hipertensão, diabetes, arteriosclerose (MARTINS e col, 
1993; GIGANTE e col, 1997; MONDINI & MONTEIRO, 1998). 
Segundo MONDINI & MONTEIRO (1998), a realidade da 
transição nutricional é muito complexa: os países denominados 
desenvolvidos e não desenvolvidos estão longe de constituírem unidades 
homogêneas para a desnutrição e obesidade, pois são constituídos por 
diferentes classes sociais e, dentro de cada uma destas, a magnitude da 
desnutrição ou obesidade pode ser diferente para crianças, adultos, homens 
e mulheres. Os autores concluem que há urgente necessidade de se rever os 
modelos de causalidade tradicionalmente admitidos no Brasil para os 
distúrbios da nutrição. 
As razões para o aumento da obesidade não são tão claras. Segundo 
HERNES (2000), a história humana como política de nutrição se moveu da 
dependência para a abundância, mas não existem informações detalhadas 
sobre tendências do consumo alimentar e da atividade física da população 
brasileira em geral. As alterações mais marcantes parecem estar no 
aumento da densidade energética das dietas e no aumento percentual 
proveniente das gorduras (MONTEIRO e col, 1995). Algumas pesquisas 
mostram alterações no perfil alimentar local e em alguns grupos, indicando 
consumo desproporcional de gordura saturada e colesterol (GALEAZZI e 
col,1997); consumo excessivoe freqüente de açúcar (AQUINO,1999); 
excesso de “guloseimas” (NUZZO,1998); consumo freqüente de frituras, 
refrigerantes e chocolates (DUNKER, 1999). Uma observação cuidadosa 
da realidade brasileira mostra, ainda, como temos aderido ao consumo de 
alimentos prontos ou semiprontos e como os “fast-food” se disseminaram 
e hoje fazem parte dos nossos hábitos de alimentação. Há algumas 
décadas, fazer refeições fora de casa, comer em pé rapidamente, abandonar 
 
 3
o “arroz e feijão” e adotar o hambúrguer, eram hábitos inconcebíveis para 
o brasileiro; hoje, esta nova realidade se instala no país (ORTIGOZA, 
1997). Estas mudanças no perfil alimentar atingem crianças, adolescentes e 
adultos. 
Além das mudanças no perfil alimentar, a função que o alimento 
obteve, com o passar do tempo, ultrapassou os valores nutricionais e 
científicos; outros valores foram, cada vez mais, sendo incorporados e 
valorizados em relação à alimentação. Segundo FISCHLER (1998), nossa 
alimentação situa-se dentro de uma corrente tecnológica, industrial e 
funcional, mas reveste-se também de outras dimensões, como a do prazer. 
É importante entender, portanto, o que aconteceu para que o alimento se 
tornasse algo “ameaçador” por conter calorias e ser capaz de “engordar”. 
Nossa sociedade passou a valorizar a magreza e fazer da obesidade uma 
condição estigmatizada. As conseqüências psico-sociais da obesidade 
(compostas por uma ênfase cultural na magreza) são tão sérias quanto às 
conseqüências médicas, com muitos obesos experimentando discriminação 
e problemas psicológicos específicos à sua obesidade (STRIEGEL-
MOORE e col, 1986; GAYLE, 1998). 
Muitos outros fatores podem ser discutidos para se tentar explicar o 
fenômeno da transição da desnutrição para a obesidade e as mudanças do 
perfil alimentar: transição da “função do corpo”, a pressão sociocultural 
pela magreza, contexto emocional e social do alimento. 
Entender a transição e o papel do corpo na atualidade é tarefa 
complicada, objeto de estudo de diversas áreas, levando a discussões 
profundas e complexas. O que é beleza? Quais atributos ditam o belo? 
Qual o papel da cultura, política, economia nesta definição? Em qual 
momento se nomeou o magro de belo? 
Segundo BAUDRILLARD (1991), quando o corpo foi recuperado 
como instrumento de prestígio, tornou-se objeto de um trabalho de 
investimento, representando um esforço ainda mais alienado que a 
exploração do corpo na força de trabalho. Apareceu o pensamento de que 
 
 4
ao não se cumprirem as devoções corporais, ao pecar por omissão, a 
pessoa seria castigada. A beleza se tornou, para a mulher, um imperativo 
absoluto e deixou de ser efeito da natureza e suplemento das qualidades 
morais. O autor afirma que a beleza constitui um imperativo tão absoluto, 
pelo simples fato de ser uma forma do capital: a ética da beleza reduz 
todos os valores concretos do corpo (energético, gestual e sexual) a um 
valor de permuta funcional. 
Neste raciocínio, o corpo e a beleza ajudam a vender, o erotismo 
promove o mercado; particularmente em relação à mulher, afirma-se que 
partilharam servidão e relegação ao longo da história ocidental e que, à 
medida que a mulher se liberta, se confunde mais com o próprio corpo. A 
redescoberta do corpo passa, assim, por muitos objetos: maquiagem, 
bronzeamento, ginástica, moda - uma dedicação para redescobrir o seu 
corpo. A indústria da beleza se expande, proliferando academias, “spas”, 
cirurgias estéticas, lipoaspiração, drogas, que criam “purgatórios da 
beleza”. E a beleza dos dias atuais manifesta-se indissociável da magreza, 
embora pareça óbvio que beleza e magreza não tenham afinidade natural. 
Questiona-se a magreza como um distintivo, na sociedade de 
superconsumo alimentar (BAUDRILLARD, 1991). 
O Homem atual mudou muito seu conceito de beleza (REISS, 
1993), passando a valorizar um corpo cada vez mais magro, atlético, 
torneado, musculoso, ao contrário do corpo renascentista e cheio de curvas 
do passado. No entanto, apesar deste conceito de beleza ser, na verdade, 
virtual, os indivíduos, como seres sociais, sentem-se pressionados a 
corresponder ao “padrão” de beleza da sua cultura. Algumas pessoas, neste 
caminho, elegem o corpo como único representante de si mesmas e o 
controle do peso como única forma de viver; não percebem o quão tirânica 
a beleza pode ser e, diante de um universo de possibilidades como ser 
humano, deixam de acreditar em si em nome de um modelo que será 
sempre inexistente (ROSO, 1993). De qualquer forma, a cultura não causa 
a doença, é parte dela (REISS, 1993). 
 
 5
Alguns estudos demonstram a pressão sociocultural pela magreza 
da sociedade atual: MORRIS e col (1989) fizeram um exame do físico de 
modelos, na Inglaterra, entre 1967 e 1987; já nesta época os autores 
encontraram que as medidas confirmaram a tendência de corpos cada vez 
menos curvilíneos e, correspondentemente, mais tubulares. HALMI e col 
(1981), afirmaram que, considerando o local premiado da sociedade dado a 
magreza, não é surpresa que aproximadamente 5% de estudantes colegiais 
tenham admitido purgar refeições. 
BORZEKOWSKI e col (2000) fizeram uma pesquisa com 837 
garotas da Califórnia e apontaram que há uma tendência da mídia em 
representar mulheres extremamente magras, que são freqüentemente as que 
têm mais sucesso nas representações. É comum, ainda, que as celebridades 
apareçam na mídia e que falem pelo povo, muitas vezes, promovendo o 
uso de planos de dieta ou produtos dietéticos. Os autores discutem que a 
freqüente exposição destas imagens pode contribuir para o estímulo à 
magreza do adolescente e afirmam que estudos correlacionais têm 
demonstrado que essa exposição crescente da mídia está associada com 
altos níveis de insatisfação corporal. AGRAS (1987) afirmou que, se esta 
mudança na forma corporal das mulheres está sendo apresentada em 
revistas de moda, está associada com o aumento da prevalência de dietas 
para alterar a forma corporal, e que esta mudança pode ser de significância 
no aparente aumento na prevalência dos transtornos alimentares nos 
últimos anos. 
Os transtornos alimentares estariam, então, relacionados à tirania 
da beleza; pois os indivíduos, em associação à procura pelo corpo ideal, 
procuram exaustivamente as dietas de emagrecimento. 
O termo dieta aparece inicialmente relacionado às dietas 
terapêuticas, que são modificações do padrão normal de dieta adequada, 
seguindo as “Recomended Dietary Allowances”, conforme sugestões do 
“National Research Council” (NRC, 1989). No contexto da ciência da 
nutrição, a dieta é entendida como um padrão de alimentação, e no nosso 
 
 6
contexto social, na seqüência da busca pela magreza, aparecem as dietas de 
emagrecimento, com privação parcial de alimentos. Essa privação é 
geralmente realizada sem fundamentação e sem a preocupação se elas 
levam ou não a bons resultados ou se são eficazes e cientificamente 
comprovadas. A preocupação básica restringe-se à perda de peso, se 
possível, às custas de um milagre. A disseminação e valorização das dietas 
restritivas estão intimamente ligadas ao conceito de beleza, não havendo 
nenhum progresso quanto aos princípios alimentares estabelecidos pela 
ciência da Nutrição que justifique esta proliferação das “dietas” na 
atualidade (MARCONDES, 1993). 
Nas sociedades contemporâneas, de acordo com BEUMONT e col 
(1990), a maioria das mulheres tem preocupações com peso, aparência e 
faz dieta restritiva, em algum momento da vida, porque deseja ser mais 
magra do que é. Uma minoria admite usar laxantes ou induzir o vômito 
para encontrar esta figura imaginária. 
CASH & HENRY (1995), em uma pesquisa com 803 mulheres 
adultas, nos Estados Unidos, encontraram que 48% tinham uma avaliação 
negativa de sua aparência, 63% estavam insatisfeitas com seu peso 
corporal e 49% estavam preocupadas com a possibilidade de ficarem 
acimado peso. Este fenômeno tão comum nas sociedades ocidentais tem 
sido denominado “descontentamento normativo” (RODIN e col,1984; 
STRIEGEL-MOORE e col, 1986). 
No Brasil, dados publicados no jornal Folha de São Paulo ilustram 
este “descontentamento normativo” em nossa sociedade. Pesquisa 
Datafolha de 1999, com 1080 pessoas de São Paulo e do Rio de Janeiro 
encontrou que, 83% dos homens estavam satisfeitos com a aparência, 
contra apenas 64% das mulheres; do total, estavam insatisfeitos com o 
peso 30% dos homens e 50% das mulheres; do total dos homens, 7% 
haviam feito dieta restritiva anterior ou estavam fazendo; das mulheres, 
36% já haviam feito ou estavam em dieta (MARTINS & STYCER,1995). 
Uma pesquisa da agência DMB&B, de 1996, apontou que um dos maiores 
 
 7
medos da adolescente é ficar gorda (39%); sendo o medo de engordar igual 
ao de engravidar (DATAFOLHA,1996). Outra pesquisa da divisão de 
psicologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo 
(HCFMUSP), em 1999, com 340 homens e mulheres, encontrou que 55% 
dos homens “gordinhos” se achavam dentro do peso, 33,6% das mulheres 
de peso saudável disseram se sentir gordas; 60% relataram algum 
sentimento negativo, de culpa, sensação de fracasso e frustração cada vez 
que desistiam de uma dieta e 62,4% afirmaram pretender continuar ou 
retomar uma dieta restritiva (BIANCARELLI,1999). 
Existe controvérsia sobre a freqüência exata e o grau de 
insatisfação corporal na sociedade contemporânea, mas há evidências de 
que tal insatisfação existe, de que é maior nas mulheres do que nos homens 
e começa em uma idade menor do que a observada em décadas passadas; 
paralelamente, a mídia faz disponível o que poderia ser chamado de 
“manuais para como desenvolver um transtorno alimentar” e as mulheres 
passam a ensinar umas as outras como fazer dieta restritiva, purgar e jejuar 
(STRIEGEL-MOORE e col, 1986; GARFINKEL e col, 1992). 
No entanto, mesmo sendo uma cultura das dietas restritivas, onde o 
indivíduo quer ser cada vez mais magro, a oferta de alimentos é cada vez 
maior. Com isso, a sensação natural é de frustração que pode caminhar 
para a obsessão. Algumas pessoas chegam a ficar severamente doentes por 
conta destas preocupações, apresentando transtornos alimentares: doenças 
psiquiátricas caracterizadas por extrema preocupação com o que se come e 
com a forma corporal. Normalmente, os pacientes com transtornos 
alimentares pertencem a “sub-cultura das dietas restritivas” (BEUMONT 
e col, 1990). 
Os quadros mais comuns dos transtornos alimentares são a anorexia 
nervosa e a bulimia nervosa. A bulimia nervosa é o quadro mais prevalente 
(1- 4% em mulheres jovens – CORDÁS, 1995); é uma doença quase que 
exclusiva a jovens do sexo feminino. Suas principais características são os 
episódios do comer compulsivo ou episódios bulímicos, que são 
 
 8
caracterizados pela ingestão compulsiva e rápida de grandes quantidades 
de alimento, além dos comportamentos de compensação ou purgação para 
evitar o ganho de peso. Os indivíduos com bulimia nervosa são ainda 
excessivamente influenciados, em sua auto-avaliação, pelo peso e forma 
corporal (KIRLEY, 1986; APA, 1994; CORDÁS, 1994; CORDÁS, 1995). 
Um estudo prospectivo de KILLEN e col (1996), em uma amostra 
com 887 meninas de escola secundária, encontrou que uma medida de 
preocupações com o peso foi significantemente associada com o começo 
de um transtorno alimentar. Nas sociedades industrializadas, segundo 
HETHERINGTON (2000), há um acesso abundante e seguro de alimentos 
e a prevalência dos transtornos alimentares está aumentando. As garotas 
estão em auto-inanição para encontrar a imagem magra desejável, que é 
promovida pela mídia, aceita pela família e companheiros e recomendada 
por profissionais de saúde; e a dieta restritiva, como estratégia para 
encontrar a magreza ideal, está sendo colocada no centro do 
desenvolvimento e manutenção dos transtornos alimentares. A dieta 
restritiva é, portanto, uma precursora necessária para a doença, mas não é 
suficiente para explicar o acontecimento. 
O medo de ficar gordo seria, segundo HETHERINGTON (2000), 
central na cultura de dietas restritivas que caracteriza a experiência das 
mulheres. E sugere-se que os esforços para perder peso não são restritos 
aos adultos jovens e obesos apenas. Estudo de HUON e col (1999) 
descobriu que a competitividade entre adolescentes foi o maior preditor de 
dieta restritiva em um estudo seccional de 1644 deles. A decisão de fazer 
dieta para emagrecer parece estar associada com a pressão individual, 
interpessoal e sociocultural. 
Em associação às dietas restritivas, a ênfase atual no fitness pode, 
por si só, estar contribuindo para aumentar a incidência de transtornos 
alimentares, ensinando que atividade física em demasia, o chamado 
“malhação” pode levar a magreza, ao ideal saudável, e que isto é 
conseqüência direta dos esforços pessoais, merecendo orgulho e 
 
 9
admiração. A corrida pelo fitness se tornou, então, uma outra preocupação, 
compulsão e até obsessão. Um número cada vez maior de mulheres está 
procurando encontrar a beleza com procedimentos mais invasivos e caros. 
A mensagem parece ser que a beleza é resultado de esforço e que falhar em 
encontrar a beleza ideal faz a pessoa se sentir culpada pela sua aparência 
(STRIEGEL-MOORE e col, 1986). 
Sabe-se que os transtornos alimentares, invariavelmente, têm início 
com uma perda de peso resultante de doença física ou dieta para 
emagrecimento em razão de excesso de peso real ou imaginário 
(CORDÁS, 1993). O hábito de fazer dietas restritivas aparece, então, como 
importante fator de risco para o desenvolvimento destas doenças, 
especialmente em mulheres. Segundo HETHERINGTON (2000), as dietas 
restritivas severas aumentam, em 18 vezes, a probabilidade de um 
indivíduo desenvolver um transtorno alimentar, quando comparado com 
aqueles indivíduos que não fazem dieta (mesmo as dietas moderadas 
aumentariam o risco de desenvolver um transtorno alimentar). 
ANDERSON e col (1990) verificaram que o L-triptofano, um 
aminoácido precursor da serotonina (neurotransmissor cerebral), apresenta-
se reduzido em mulheres que fazem dieta restritiva, mas não em homens; 
podendo assim indicar o maior número de casos do sexo feminino. 
NEGRÃO e col (1998) verificaram que, para manter um peso normal, as 
mulheres parecem requerer maior liberação de leptina (hormônio 
produzido pelas células brancas que leva informações sobre a quantidade 
de energia armazenada em forma de gordura para o cérebro e determina 
mudanças no comportamento alimentar e gasto energético), o que pode 
indicar que as mulheres são mais resistentes às ações da leptina do que os 
homens. Os níveis séricos de leptina encontram-se alterados em pacientes 
com anorexia nervosa e bulimia nervosa. Como os transtornos alimentares 
são mais prevalentes em mulheres, sugere-se que há um dismorfismo 
sexual na gênese destas doenças. Estes dados parecem ser indicativos de 
que as mulheres correm mais risco de desenvolver transtornos alimentares 
 
 10
do que os homens quando realizam dietas para emagrecimento. E, de modo 
geral, as mulheres continuam a ser muito mais estimuladas do que os 
homens para fazerem dieta restritiva e buscarem toda forma de 
“tratamento” a fim de alcançarem a “aparência ideal”. 
Sabe-se que, após uma considerável perda de peso, o indivíduo 
começa a ficar obsessivamente preocupado com alimento e, à medida que 
a restrição se prolonga, episódios compulsivos podem acontecer; além de 
outros problemas clínicos, como alterações menstruais, infertilidade, 
dificuldades com a reprodução e parto e a osteoporose (KEYS e col, 1950; 
MARCONDES, 1993; TANNENHAUS, 1994; SLADE, 1995). No 
entanto, a situação de nossa sociedade é alarmante, pois há forte pressão 
para a utilização de dietas de emagrecimento apesar de todos os seus 
efeitos deletérios.A dieta para emagrecimento – entendida como restrição da ingestão 
calórica para perda de peso – tem se tornado uma recomendação 
controversa como estratégia de perda de peso; 95% ou mais das pessoas 
que se envolvem com as dietas restritivas retornam para seu peso de início 
dentro de cinco anos; e, em adição ao seu questionável efeito de longo 
prazo, as dietas restritivas têm sido questionadas por precipitar os quadros 
de transtornos alimentares; é preocupante o fato da dieta iniciar o 
comportamento compulsivo ou agravar um comportamento compulsivo 
pré-existente (GAYLE, 1998). 
Segundo VANDEREYCKEN (1994), as dietas de baixa caloria são 
seguidas por episódios compulsivos e mini episódios. E ainda, segundo 
GAYLE (1998), a dieta restritiva tem um importante papel na explicação 
da compulsão e serve como causa central ou fator de contribuição para as 
compulsões alimentares. O modelo proposto é o seguinte: a dieta restritiva 
crônica é muitas vezes acompanhada por freqüentes episódios de “falha na 
dieta” - não conseguir seguir as restrições propostas. As conseqüências 
desta dieta (fome, sensação de privação e preocupação com alimento) 
contribuem para estas falhas e precipitam a compulsão alimentar 
 
 11
resultando em baixa auto-estima, aumento das emoções negativas e 
aumento na susceptibilidade para não seguir restrições subseqüentes; 
levando a mais dietas para compensar o excesso de calorias consumidas; 
esta espiral negativa promove o desenvolvimento de um comportamento 
crônico de compulsão (GAYLE, 1998). 
A prática de dietas restritivas e de exercícios físicos na busca do 
modelo de beleza ocidental leva a entender os transtornos alimentares 
como um prolongamento do modo de comportamento socialmente aceito. 
Entretanto, antes de falar dos transtornos alimentares 
especificamente, é necessário entender que, para o ser humano, o alimento 
não constitui apenas um “combustível”. Os alimentos são, obviamente, 
nossa fonte de energia e nutrientes e sua adequada ingestão deve ser objeto 
de preocupação e estudo. O Homem tem ainda uma importante relação 
emocional e social com o alimento, que se inicia no aleitamento, ao 
receber alimento dos adultos e na perpetuação da relação de bem estar 
advinda do ato de ser alimentado, cuidado e presenteado com alimento. A 
relação emocional com o alimento começa nas relações primárias mãe-
bebê, mas acompanha o indivíduo por toda a vida, em todas as suas 
relações afetivas. 
È de suma importância conhecer as relações com o alimento no 
ambiente familiar, que incluem desde os hábitos alimentares das pessoas 
que vivem juntas até o valor emocional e social atribuído ao alimento. 
Desde cedo, a alimentação é uma preocupação constante dos pais e o 
alimento pode ser usado como “arma” nas relações familiares; faz-se com 
o alimento manipulações afetivas, de poder, de barganha e de recompensa. 
O “não comer”, da anorexia nervosa (AN), ou o “comer em demasia”, da 
bulimia nervosa (BN), são formas de agressão ou punição ou, ainda, 
controle sobre si mesmo e sobre os outros. Especial atenção deve ser dada 
à alimentação nas primeiras relações, especialmente no vínculo mãe-filha e 
nas modalidades de resposta da mãe às necessidades emocionais da filha; 
 
 12
nos transtornos alimentares, o “não comer” aparece muitas vezes como 
uma forma de agressão direta à mãe (RUTSZTEIN, 1998). 
A relação do alimento com a vida social fica evidenciada no ato de 
participar de refeições em conjunto, de celebrar datas em torno de uma 
mesa, de servir alimento para visitas, de preparar refeições comemorativas, 
no fato de o “sair para jantar” ser um programa habitual e no crescente 
interesse pela culinária e gastronomia (FLANDRIN,1998). O alimento 
adquire também valores diferenciados conforme o país, a cultura e as 
influências de um povo. 
No Brasil de hoje, são vários os fatores que pesam nesta questão; 
podemos falar, também, da grande influência da cultura de massa e dos 
hábitos que são vendidos pela mídia em geral (COSTA e col, 1981). 
Situar, portanto, o alimento num contexto apenas científico e 
nutricional pode ser um erro. O alimento é cheio de simbologias e 
carregado de diferentes significados, no plano de comunidades, culturas, 
famílias e indivíduos. O ato de comer envolve muito mais do que 
selecionar o que é mais saudável, acessível, barato; envolve o prazer, a 
lembrança, a relação com algo ou alguém. É preciso entender a 
alimentação dentro de um contexto muito mais amplo: o alimento pode ser 
um refúgio, uma carícia, um vício. 
A partir desta visão, fica uma questão importante: o que nos leva a 
comer além da fome? É possível responder a tal pergunta conhecendo a 
história da pessoa e quais os valores e os significados do alimento e da 
alimentação ao longo de sua vida. Um estudo de caso completo deve 
incluir todas estas informações nutricionais. 
 
Os transtornos alimentares 
 
Interessante notar que a prevalência de obesidade não tem 
diminuído e a prevalência dos transtornos alimentares tem aumentado, 
embora haja intensa preocupação com saúde, pressão sociocultural pela 
 
 13
magreza e toda uma indústria de dietas restritivas (CORDÁS, 1995). Tal 
fato pode ser sinal de que as estratégias de saúde estão sendo pouco 
seletivas e eficazes. Segundo FISCHLER (1998), os conhecimentos 
nutricionais dos franceses são bem inferiores aos dos americanos ou 
escandinavos. No entanto, estudos epidemiológicos confirmam que os 
franceses são menos atingidos pela obesidade e que seu índice de 
mortalidade em decorrência de doenças coronárias é o mais baixo de todos 
países desenvolvidos, com exceção do Japão. Pode-se concluir, portanto, 
que apenas o conhecimento ou a divulgação de informação podem não 
fazer diferença. 
Como se verifica na literatura, os transtornos alimentares são 
doenças antigas. A primeira descrição da anorexia nervosa data de 1694 
(RUSSELL, 1986) e a bulimia nervosa recebeu nomes alternativos ao 
longo da história por falta de uma definição diagnóstica, que só aconteceu 
em 1980 (RUSSELL, 1979; APA, 1980; THOMPSON, 1993). Essas são 
doenças de etiologia multifatorial, onde fatores genéticos, familiares, 
psicológicos e socioculturais se somam. A incidência aumentada das 
últimas décadas está estreitamente relacionada aos padrões estéticos atuais, 
que relacionam a magreza com sucesso e felicidade, principalmente, para 
as mulheres (CORDÁS, 1995). 
Um dos estudos sistemáticos sobre transtornos alimentares, no 
Brasil, começou a partir de 1992, com a criação do Ambulatório de 
Bulimia e Transtornos Alimentares – AMBULIM, no Instituto de 
Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da 
Universidade de São Paulo - IpQ-HCFMUSP). 
 
Epidemiologia e características demográficas da bulimia 
nervosa 
Tanto a bulimia nervosa como a anorexia nervosa são mais comuns 
em mulheres do que em homens, sendo que menos de 10% dos casos são 
constituídos de homens. O início dos sintomas, na bulimia nervosa, ocorre 
 
 14
entre os 16 e 19 anos de idade, mas se observa que a procura por 
tratamento médico demora, em média, cinco anos. Esse fato decorre, 
freqüentemente, de sentimentos de culpa e vergonha, bem como da idéia 
de que este não seja um problema médico (CORDÁS & SEGAL, 1995; 
BECKER e col, 1999). 
A prevalência da bulimia nervosa, utilizando os critérios do 
"Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” - DSM-III 
(APA, 1980), é de cerca de 1% a 4% nas mulheres em escolas secundárias 
e universidades em países do primeiro mundo; acredita-se em prevalências 
semelhantes no Brasil. Pouco, porém, se sabe de sua prevalência na 
população em geral (CORDÁS, 1995). Estudo de RAND & KULDAU 
(1992), utilizando os critérios do DSM-III em amostra randomizada de 
2,115 adultos (18-96 anos), encontrou a prevalência de 1,1% de bulimia 
para a amostra total e 4,10% entre as mulheres de 18-30 anos.A 
mortalidade na bulimia, segundo HETHERINGTON (2000), é estimada 
em torno de 3%. 
Estudo demográfico da população atendida no AMBULIM, no 
período de 1992 a 1995 (n=130), encontrou que 78,68% dos pacientes 
atendidos tinham o diagnóstico de bulimia nervosa. De maneira geral, estes 
pacientes tinham características demográficas e sintomatológicas muito 
semelhantes as das outras populações de pacientes descritas na literatura: 
eram em sua maioria mulheres (97,70%), jovens (63,70% até 30 anos), 
sem companheiro (63,10%) e, 54,30% tinham grau de instrução superior 
(ALVARENGA, 1997). 
 
A bulimia nervosa 
 
Critérios diagnósticos 
A bulimia nervosa é caracterizada pela presença de episódios 
recorrentes do comer compulsivo, seguidos de comportamentos 
compensatórios recorrentes para controlar o peso -DSM-IV- (APA, 1994) 
 
 15
(ANEXO 1). Os episódios do comer compulsivo são caracterizados pela 
ingestão, em curto intervalo de tempo, de uma quantidade de alimento 
definitivamente superior ao que a maioria das pessoas conseguiria comer 
durante um período de tempo igual e sob circunstâncias similares, com 
sentimento de perda de controle sobre a alimentação. 
Os episódios do comer compulsivo são seguidos por 
comportamentos compensatórios, inadequados e recorrentes, para evitar o 
ganho de peso. São eles: vômito auto-induzido, abuso de laxantes e 
diuréticos, enemas (ou uso de outros medicamentos), jejum (ou períodos 
de restrição alimentar) e exercícios físicos excessivos. São citadas, ainda, 
dietas restritivas rigorosas (hipocalóricas), abuso de cafeína e uso de 
hormônios tiroideanos, drogas anorexígenas e, eventualmente, cocaína 
(CORDÁS & SEGAL, 1995). O vômito auto-induzido é muito comum, 
sendo encontrado em até 95% dos pacientes (CORDÁS, 1995). 
Para critério diagnóstico do DSM-IV, tanto os episódios do comer 
compulsivo como os comportamentos purgativos devem ocorrer com a 
freqüência mínima de duas vezes por semana, por no mínimo três meses 
(APA, 1994). O medo de ficar “gordo” é uma preocupação extrema, que se 
torna praticamente tema único da vida do paciente; ele tem prejuízo em sua 
auto-avaliação em conseqüência da forma e peso corporais (APA, 1994; 
CORDÁS, 1994; CORDÁS & SEGAL, 1995). A amenorréia, que é 
critério diagnóstico para anorexia nervosa (AN), é observada em número 
menor de casos na bulimia nervosa, sendo mais freqüente, ciclos 
menstruais irregulares (APA, 1994; CORDÁS & SEGAL, 1995). Assim 
como na AN, a bulimia nervosa também tem subtipos para diferenciar os 
métodos purgativos utilizados para compensar o episódio bulímico (APA, 
1994): subtipo purgativo e subtipo não purgativo (ANEXO 1). 
 
Histórico da bulimia nervosa 
Evidências indiretas ao longo das décadas de 60 e 70 foram 
apontando que a incidência da bulimia nervosa aumentava (CASPER, 
 
 16
1982). Esta impressão foi comprovada por algumas pesquisas: 
STANGLER & PRINTZ (1980), estudando 500 estudantes, encontraram 
uma incidência de 3,8%, enquanto a pesquisa feita por HALMI e col 
(1981), encontrou que 13% da população de estudantes tinham 
experimentado todos os sintomas da bulimia nervosa como definido pelo 
critério DSM-III (APA, 1980). Admite-se um sub-registro porque as 
jovens têm, muitas vezes, vergonha do seu comportamento e são relutantes 
em admiti-lo. Como a bulimia nervosa foi apenas listada e 
operacionalmente definida em 1980 (com o DSM-III), e a maior parte da 
literatura sobre ela é recente, sua omissão dos sistemas de classificações 
prévias aumenta a dúvida se era ou não observada e se tinha existido como 
uma entidade clínica antes dos anos 60 e que tipo de fatores podem ter 
contribuído para o aumento dos casos. 
Na revisão da literatura, fica sugerido que a síndrome da bulimia 
nervosa tem origem recente, perto dos anos 40, e que os primeiros casos de 
ingestão compulsiva e vômito induzido estavam em conexão com a 
anorexia nervosa, sendo a “evolução atípica” de alguns pacientes. A idéia 
de que a bulimia podia ser uma síndrome separada da anorexia, da 
obesidade e de outros transtornos apareceu durante os anos 70, segundo 
VANDEREYCKEN (1994), com a descrição de diferentes autores, do 
transtorno acontecendo em pessoas de peso normal com superalimentação 
episódica com perda de controle, associada com uma variedade de 
questões psicológicas e comportamentais. As definições variaram assim 
como os nomes: hiperoxia nervosa, bulimarexia, bulivomia, síndrome do 
caos alimentar, síndrome do controle anormal do peso (RUSSELL, 1979; 
APA, 1980; THOMPSON, 1993). Questionando quais os fatores que 
podem ter tido importância no aparecimento da condição da bulimia 
nervosa, a maior mudança, perto dos anos 40, apontada nos trabalhos, é a 
respeito do formato corporal: a preocupação com as proporções corporais 
se tornou regra e não exceção (CASPER, 1982). Nos anos 40, os trabalhos 
começaram a referir o “desejo de ser magra” e o “medo de se tornar 
 
 17
gorda”. A aspiração pelo corpo magro tornou-se proeminente nos anos 50 
e as explicações para reduzir a ingestão alimentar passaram a ser 
relacionadas com a sensação de um corpo “grande e gordo”. O caminho 
para magreza emerge como o motivo predominante só nos anos 60 
(CASPER,1982). 
Esta preocupação com o corpo levou ao que BRUCH denominou 
de “perseguição da magreza” (1973), e SELVINI-PALAZZOLI (1978) de 
“necessidade desesperada de crescer magra”. Nos anos 60, parecia que a 
magreza havia se tornado um símbolo de independência, autonomia, 
inocência, vigor, frugalidade e excelência moral, no lugar de refletir 
meramente uma magreza inviável. Converter-se ao corpo magro tornou-se 
muito valorizável e simbolizava o auto-controle. Tal fato criou uma 
situação particularmente perigosa para o indivíduo que não só valorizava o 
controle de peso, mas adicionalmente tinha problemas com a regulação do 
afeto e do impulso. Uma combinação de fatores culturais, econômicos e 
psicológicos parecem ter contribuído, nos anos 40, para o crescimento da 
síndrome da bulimia nervosa dentro da anorexia nervosa. Uma dinâmica 
similar deve ter contribuído para que a bulimia nervosa seja, hoje, muito 
mais comum do que a anorexia nervosa. Postula-se que as mudanças nas 
condições econômicas e culturais promoveram uma preocupação 
aumentada sobre o peso corporal e atingiram principalmente mulheres de 
um perfil psicológico diferenciado daquelas com anorexia nervosa, em 
dieta restritiva. A dinâmica de particular vulnerabilidade e tendência à 
instabilidade afetiva pode ter promovido a síndrome da bulimia nervosa no 
final dos anos 50 e nos anos 60 (CASPER, 1982). 
Os níveis mais altos de insatisfação corporal na bulimia nervosa 
foram relacionados a um forte sentimento de “estar gorda”, a um maior 
peso atual e a um histórico de peso máximo maior. As medidas também 
foram relacionadas ao comportamento de dieta, medidas depreciativas do 
corpo e distorção visual da auto-percepção e vários índices de 
psicopatologia, especialmente auto-estima. A imagem corporal é um 
 
 18
conceito de grande interesse no entendimento dos transtornos alimentares; 
por isso, tem sido utilizada numa variedade de níveis, para descrever um 
fenômeno a amplificar dimensões de personalidade, e é geralmente 
considerada como tendo componente de percepção própria e um 
componente afetivo de atitude (GARFINKEL e col, 1992). 
 
Conseqüências médicas da bulimia nervosa 
A bulimia nervosa, diferente da anorexia, não é uma doença com 
características “visíveis aos olhos”; os pacientes têm invariavelmente peso 
normal e as alterações físicas são - pelo menos no início – sutis e 
observáveis apenas para os profissionais que conhecem a patologia. São 
três os sinais clínicos clássicos na observação do paciente com BN: a 
hipertrofia bilateral das glândulas salivares, particularmente das parótidas, 
- cuja patofisiologia é de origem desconhecida; a lesãode pele no dorso da 
mão, conhecida como “sinal de Russell”, causada pela introdução da mão 
na boca para estimular o reflexo do vômito, que pode variar de calosidade 
à ulceração, e o desgaste dentário provocado pelo suco gástrico dos 
vômitos, que leva à descalcificação dos dentes e aumenta o 
desenvolvimento de cáries, podendo levar até a perda de dentes. Outros 
sinais e sintomas clínicos encontrados são: edema generalizado, queda de 
cabelo, equimoses na face e pescoço, descamação da pele, alterações 
menstruais, hipotermia, gengivite, fraqueza muscular e cãibras, assim 
como arritmias e poliúria (CASPER, 1986; CORDÁS, 1994; CORDÁS & 
SEGAL,1995; D´ELIA & CORDÁS, 1998). 
Alterações metabólicas e hidroeletrolíticas são as mais comuns, e 
as mais graves complicações encontradas. A desidratação, hipocalemia, 
hipomagnasemia, hipocloremia, hiponatremia, alcalose metabólica são 
encontradas em cerca de 25% dos pacientes, e são causadas por jejum, 
vômitos provocados e pelo abuso de laxantes e diuréticos. O abuso de 
outras drogas, como anfetaminas, hormônios tiroideanos e cocaína, podem 
levar a alterações clínicas ainda mais dramáticas. As alterações de 
 
 19
eletrólitos podem levar a alterações de eletrocardiograma e, em grau 
severo, à falência cardíaca; particularmente perigosa é a hipocalemia 
(CORDÁS, 1994). Estas alterações clínicas têm regressão rápida quando a 
doença é efetivamente tratada. 
Em relação aos achados laboratoriais, encontra-se freqüentemente 
hiperamilasemia discreta, de origem parotídea; são citados, ainda, alcalose 
metabólica, hipovolemia, nefropatia alcalêmica e hipotireoidismo 
(CORDÁS & SEGAL, 1995; D´ELIA & CORDÁS, 1998). 
Quanto às complicações do aparelho gastro-intestinal, o consumo 
de grandes quantidades de alimento leva à dilatação gástrica, podendo 
gerar, também, herniações de esôfago. O consumo irregular de alimento 
(muitas vezes associado ao abuso de laxantes) resulta em constipação 
crônica. O vômito repetido pode levar à complicações mais raras, como 
perfurações esofagianas, gástricas e pneumomediastino (CORDÁS, 1994). 
Em relação a outros órgãos, o prolongado hábito de vomitar e abusar de 
diuréticos pode lesar seriamente os rins e causar anormalidades na função 
do fígado (CASPER, 1986). 
Existe, também, a possibilidade de conseqüências clínicas por 
exercícios excessivos. Pouco se sabe a respeito, mas o exercício excessivo 
pode contribuir para disfunção reprodutora dessas pacientes e aumentar 
uma tendência à osteoporose (D´ELIA & CORDÁS, 1998); pode, ainda, 
implicar em lesões musculares e articulares (EISLER & GRANGE, 1990). 
A maior parte das bulímicas parece saudável, mas podem sofrer de 
seqüelas de desnutrição. Quando as pacientes bulímicas são comparadas a 
controles, normalmente não há diferença estatística de idade, altura, peso, 
IMC e percentual do IMC. Exames de sangue raramente mostram 
alterações importantes, e os pacientes usam tal fato para minimizar a 
importância de seu quadro clínico. A pesquisa de MARCOS e col (1993) 
avaliou a imunocompetência de pacientes com bulimia nervosa, apontando 
conclusões interessantes. O estado nutricional de pacientes bulímicos foi 
avaliado por parâmetros antropométricos, hematológicos e imunológicos. 
 
 20
Os bulímicos mostraram uma diminuição significante na maior parte dos 
índices relacionados à rotina clínica para as células vermelhas: os 
linfócitos CD2 e CD4 eram menores do que os controles, enquanto CD8 
não se modificava, levando a uma relação CD4:CD8 baixa; esta relação 
baixa é um índice subclínico de malnutrição. Os bulímicos tiveram, ainda, 
os menores valores na maior parte dos índices de células vermelhas 
testados, mas ainda dentro da faixa normal. Isto pode ser conseqüência de 
uma meia-vida mais curta das células, como foi previamente detectado 
para sujeitos malnutridos, por causa do processo de hemólise. Os valores 
para leucócitos, linfócitos, neutrófilos e monócitos ficaram entre 20-45% 
abaixo dos controles. Quando a função imune célula-imediata passou pelo 
teste de hipersensibilidade cutânea, uma resposta reduzida foi encontrada 
nos pacientes bulímicos. 
Os autores concluíram que a imunidade inata foi prejudicada nos 
pacientes bulímicos, e, embora os parâmetros antropométricos e a maioria 
dos parâmetros clínicos estivessem dentro da faixa normal, estes resultados 
sugerem que uma depleção do sistema imune conta para o estado de 
desnutrição subclínico em pacientes bulímicos. Deve haver, portanto, uma 
inter-relação próxima entre o estado nutricional e o sistema complementar, 
porque quanto mais severa a desnutrição for, mais baixas serão a 
imunidade inata e as concentrações de fator sérico complementar 
(MARCOS e col,1993). 
A bulimia nervosa é, ainda, muitas vezes acompanhada de 
comorbidades psiquiátricas, como, depressão, doença afetiva bipolar, 
ciclotimia, distimia, transtorno ansioso, transtorno obsessivo compulsivo, 
transtornos de personalidade, ideação suicida, que podem levar a 
complicações clínicas e prejuízo na vida como um todo: social, sexual, 
trabalhista, familiar (VATH, 1992). 
 
 
 
 
 21
 Aspectos psicológicos e teoria etiológica 
A análise da etiologia dos transtornos alimentares é feita pela 
psicologia, levando em conta diferentes planos e considerando diversos 
fatores. 
No plano individual, é preciso lembrar que a relação psicoafetiva 
mãe-filha apóia-se sobre vários planos, entre eles o da a alimentação. E 
este plano engloba os demais (contato físico, estimulação, satisfação dos 
desejos); na fase inicial de desenvolvimento, é um “canal” para expressão 
afetiva. Para que o processo de alimentação seja facilitado, é de suma 
importância o ambiente no qual se realiza, a tranqüilidade, o afeto 
colocado em dar o alimento. Com os primeiros alimentos, estabelecem-se 
jogos que cumprem uma dupla função: favorecer a relação com o alimento 
e a estimulação que ajudará no seu crescimento e desenvolvimento 
(GUARRERA, 1997). Segundo LOFRANO & LABLANCA (1995), pode-
se dizer que as pessoas que sofrem de transtornos alimentares severos 
sofreram, nas primeiras fases do desenvolvimento, de uma falta de 
respostas adequadas às suas necessidades psicobiológicas: ou porque suas 
demandas foram extraordinárias (crianças muito exigentes do ponto de 
vista emocional) ou, mais provavelmente, por uma inadequação no cuidado 
das necessidades da criança nas relações primárias mãe-filha, ou por uma 
combinação de ambas. 
No plano familiar, é muito importante a idéia que a família tem 
sobre o aspecto físico e sobre sua relação com o alimento e com o ato de 
comer. As pacientes acompanhadas por GUARRERA (1997) começaram 
dietas de circulação popular, com o conhecimento de suas famílias. No 
momento em que a paciente ingressou no tratamento, uma alta 
porcentagem de mães estava realizando dietas de algum tipo e 100% das 
mães haviam feito dietas com fim estético em algum momento. 
No plano social, a imposição da magreza é divulgada maciçamente 
pelos meios de comunicação, e assim se pode detectar transtornos 
alimentares em todas classes sociais (GUARRERA,1997). São também as 
 
 22
mudanças, nada sutis, que acontecem na puberdade (no âmbito físico e 
psíquico) - de uma intensidade não reproduzível em qualquer outra época 
da vida - que provocam a erupção do cenário dos transtornos alimentares. 
Assim, a falta de respostas adequadas às necessidades do bebê na relação 
primária mãe-filha, uma dinâmica intrafamiliar com características 
especiais, um âmbito sociocultural com pressões intensas sobre o papel da 
mulher e, possivelmente, a participação de fatores genéticos, fazem com 
que algumas jovens transitem pelo período da adolescência e juventude 
com uma deficiente formação de identidade, baixa auto-estima e um 
sentimento muito confuso acerca dos objetivos que perseguem na vida 
(JOHNSON & MADDI, 1988).A bulimia nervosa é entendida como um transtorno psicossomático 
multideterminado; os fatores biológicos, socioculturais e de personalidade 
que predispõem predominantemente as mulheres adolescentes e jovens a 
desenvolverem bulimia são também focados pela psicologia. 
Dentre os fatores biológicos, alguns estudos sugerem que a bulimia 
nervosa possa ser a expressão sintomática de uma desordem afetiva, já que 
um grande número de pacientes informa sintomas característicos de 
depressão: estado de ânimo deprimido e variável, baixa tolerância à 
frustração, ansiedade e pensamentos suicidas. É possível que os sintomas 
depressivos sejam psicológicos secundários devido a repetidas exposições 
a modelos de pensamento ou conduta (além da alimentação inadequada, 
jejum, alteração de neurotransmissores) que provocam sentimentos de 
impotência, vergonha, culpa e ineficiência. Os estudos com as famílias 
mostram, também, alta porcentagem de transtornos afetivos em parentes de 
primeiro e segundo graus dos pacientes com bulimia nervosa (ao mesmo 
tempo em que se verifica alta incidência de dependências). Os estudos 
parecem mostrar que o grupo de pacientes com bulimia nervosa apresenta 
uma importante instabilidade afetiva que pode haver precedido a aparição 
dos sintomas bulímicos (JOHNSON & MADDI, 1988). Segundo 
HETHERINGTON (2000), a presença de uma comorbidade psiquiátrica 
 
 23
aumenta o risco de desenvolver transtorno alimentar em 7 vezes. Este autor 
aponta que dietas severas e morbidade psiquiátrica em adolescentes 
constituiriam os fatores de risco para desenvolver um transtorno alimentar. 
Outros eventos precipitantes da doença podem ser únicos do indivíduo, 
incluindo dinâmicas familiares e comentários negativos sobre aparência, 
peso ou forma vindos da família e amigos; alternativamente, estes eventos 
podem constituir marcos típicos do desenvolvimento, assim como 
mudanças físicas e emocionais que ocorrem na puberdade. 
Pensando nos fatores socioculturais, JOHNSON & MADDI (1988) 
sustentam que, após o movimento feminista, um subgrupo de mulheres 
passou a correr um maior risco de ficarem muito ansiosas ante as novas 
expectativas de papéis para a mulher na sociedade e demanda de maiores 
rendimentos. Outro aspecto sociocultural importante foi a ênfase na 
magreza surgida nos anos 60. Esta busca da magreza surgiu como um meio 
pelo qual as mulheres jovens podiam competir entre elas e demonstrar 
autocontrole. A magreza foi se tornando um atributo cada vez mais 
apreciado, que assegurava a evidência e o respeito entre mulheres da 
cultura atual. Por outro lado, a falta de controle de peso favorecia a 
discriminação social, o isolamento e a baixa auto-estima. Na adolescência 
e na vida adulta, as mulheres parecem ser mais afetadas do que os homens 
por este preconceito antigordura. Assim, a busca da magreza e a aversão à 
obesidade pareceram constituir uma atividade muito concreta através da 
qual mulheres jovens podiam competir e obter respostas sociais favoráveis 
que permitiam aumentar sua auto-estima. 
Os fatores de personalidade também devem ser levados em 
consideração para compreensão da etiologia da bulimia nervosa. Há 
evidências substanciais de que bulímicos experimentam uma significativa 
instabilidade afetiva, que se manifesta nos estados de ânimo deprimidos e 
muito variáveis e nas condutas impulsivas, assim como na baixa tolerância 
à frustração e na alta ansiedade. São pacientes com histórico de 
sentimentos de falta de controle e de impotência em relação à sua 
 
 24
experiência corporal, o que contribui para a baixa auto-estima. Muitos 
pacientes com bulimia nervosa têm dificuldade para identificar e articular 
diferentes estados emocionais internos. Esta dificuldade parece contribuir 
para o sentimento de indiferenciação, que conduz ao sentimento de 
ineficiência e incapacidade para controlar estados internos. Aqueles que 
experimentam dificuldades para regular seus estados internos podem sentir 
maior insatisfação - e até ódio - por um corpo que não pode conter seus 
afetos. Os bulímicos são muito sensíveis à rejeição e desenvolvem 
sentimentos de incômodo social e condutas inseguras. Também criam 
grandes expectativas a respeito de si mesmos. Isso tem como resultado 
permanente sensação de vergonha e culpa, assim como uma excessiva 
autocrítica (JOHNSON & MADDI, 1988). 
Com toda esta teoria etiológica, responder qual o papel de fatores 
psicológicos, físicos e socioculturais no desenvolvimento de um transtorno 
alimentar é problemático, porque as relações entre estes fatores são 
extremamente complexas e, ainda, a maior parte dos estudos é 
retrospectiva. Um estudo seguindo quase 2.000 estudantes de 14-15 anos, 
por mais de três anos, indicou que a severidade da dieta seria o mais 
importante preditor de novos casos de transtorno alimentar em garotas 
adolescentes (PATTON e col,1999). 
Segundo STRIEGEL-MOORE e col (1986), para entender os 
fatores de risco na bulimia nervosa, seria necessário fazer três perguntas: 
“Porque as mulheres? Que mulheres em particular? Porque agora?”. 
Respondendo a questão “por que a mulher”, os autores colocam que, desde 
a infância, as meninas aprendem que a aparência é especialmente 
importante para elas e que devem estar preocupadas com isto; que a 
televisão também ensina às garotas um ideal singular de magreza, beleza e 
juventude: quanto mais magra for uma menina, mais ela será considerada 
atraente, popular e com sucesso acadêmico. Já na adolescência - como 
nossa sociedade vê os esforços para perda de peso como um sinal de 
maturidade, a dieta pode refletir um desejo da menina de mostrar aos 
 
 25
outros, e a si própria, que ela está crescendo; perder peso pode representar 
um esforço para desafiar as mudanças corporais, sinalizando maturidade e 
vida adulta. Pensando em “que mulher em particular”, acredita-se que 
mulheres em alto risco para BN são aquelas que aceitam e internalizam 
mais profundamente as questões socioculturais sobre magreza e 
atratividade; quanto mais uma mulher acredita que “o que é gordo é feio, o 
que é magro é bonito e o que é bonito é bom” mais ela fará para alcançar a 
magreza e mais estressada será sobre gordura. E respondendo “por que 
agora”, seria porque as influências socioculturais correntes ensinam as 
mulheres não apenas como deve ser o corpo ideal, mas também como 
coneguí-lo, incluindo como fazer dieta, como purgar e se engajar em 
outros comportamentos irregulares. 
Sugere-se, portanto, que os fatores predisponentes para os 
transtornos alimentares incluem atributos específicos do indivíduo, da 
família, a interação entre o indivíduo e a família, características gerais do 
desenvolvimento na adolescência e meio cultural. A vulnerabilidade 
psicológica poderia ser expressa em características do indivíduo 
(perfeccionismo, auto-avaliação negativa, ansiedade, depressão) da família 
(história familiar de psicopatologia, estilos de comunicação entre a 
família). Não é bem entendido, contudo, como estes fatores se combinam 
para produzir os transtornos alimentares (HETHERINGTON, 2000). Pode-
se resumir dizendo que, dentro de um modelo etiológico, tem-se uma 
situação em que os fatores biológicos, familiares, socioculturais e de 
personalidade se combinam para moldar um indivíduo que tem alto risco 
de sentir-se fundamentalmente fora de controle no que diz respeito à sua 
vida psíquica interna. É provável que essas pessoas comecem a buscar uma 
adaptação externa como meio de ganhar o controle do problema interno. É 
interessante pensar por qual motivo a conduta relacionada ao alimento e à 
dieta em lugar de outras tantas possíveis (JOHNSON & MADDI, 1988). 
 
 
 26
O papel do alimento e da dieta no modelo etiológico 
JOHNSON & MADDI (1988), discutindo a etiologia da bulimia 
nervosa, colocam de modo muito interessante porque o alimento é o 
“objeto de escolha”: para as pacientes