resumo Ivina tut 6 - fechamento- ped

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Ivina Marcella C. Santos 
Tutoria 6- Fechamento 
Objetivo 1: Elucidar os principais disturbios alimentares na adolescência. 
Os transtornos alimentares (TAs) são caracterizados pela insatisfação com o corpo relacionada à 
supervalorização de um corpo magro ideal associado a padrões disfuncionais de cognição e 
comportamentos de controle de peso que resultam em complicações biológicas, psicológicas e 
sociais significativas. Embora os transtornos alimentares em grande parte afetem meninas brancas 
adolescentes, eles também afetam meninos e cruzam todas as fronteiras raciais, étnicas e culturais. 
A intervenção precoce nos TAs melhora a evolução. 
Uma breve contextualização 
A anorexia nervosa (AN) e a bulimia nervosa (BN) são transtornos alimentares (TA) de difícil 
tratamento e de alta morbidade1 . Caracterizam-se por um padrão de comportamento alimentar 
gravemente perturbado, distúrbios da percepção do formato corporal e consequente controle 
patológico do peso2 . As taxas de prevalência desses transtornos no cenário internacional 
demonstram sua relevância. Nos Estados Unidos, a AN atinge de 2% a 5% das meninas 
adolescentes3 , e, para a BN, os valores são de 1% a 0,1% em jovens do sexo feminino e 
masculino, respectivamente4 . Dados epidemiológicos similares são desconhecidos para a 
população brasileira, no entanto a experiência clínica demonstra que esses transtornos têm 
prevalência significativa. Os fatores de risco para os TA desdobram-se em mais de 30 condições, 
que podem ser classificadas de acordo com os seguintes subgrupos: 
°características demográficas (sexo, etnia, entre outras); 
°psicológicas (avaliação do peso corporal, imagem corporal negativa, baixa autoestima, entre 
outras); 
 °biológicas (peso corporal, entre outras) 
. Morgan, et al8 avaliaram os riscos de acordo com os fatores predisponentes (aqueles que 
aumentam a chance do aparecimento dos TA - traços de personalidade, história de transtornos 
psiquiátricos, tendência à obesidade, alterações da neurotransmissão, eventos adversos); 
precipitantes (aqueles que marcam o aparecimento dos sintomas dos TA – dieta e eventos 
estressores); e mantenedores (aqueles que determinam se os TA vão se perpetuar ou não – 
características fisiológicas, psicológicas e culturais). 
 
DEFINIÇÕES 
Anorexia 
“Anorexia”, que remete a ausência de orexis, apetite, descreve, na clínica, um comportamento em 
que uma exagerada restrição alimentar é adotada no sentido de atingir-se um peso e uma forma 
corporal suficientemente magra segundo padrões que discordam do senso comum e das variáveis 
propostas pela medicina. Segundo a Classificação Internacional de 
Doenças (CID 10), ela seria definida, inicialmente, por um emagrecimento com duas possibilidades 
de avaliação: uma perda de peso superior a 15% ou um índice de massa corporal igual ou abaixo de 
17,5 (OMS, 1998). Esta perda de peso seria autoinduzida por restrição a alimentos baseada numa 
distorção da imagem corporal, e associada a um ou mais dos seguintes componentes: vômitos auto-
induzidos, purgação auto-induzida, exercí- cio excessivo, anorexígenos ou laxantes. Isso levaria a 
um transtorno endócrino resultando em amenorréia ou perda da libido em homens e, surgindo antes 
da puberdade, retardaria a seqüência de eventos que lhe é característica. Ao mesmo tempo, os 
manuais classificatórios são claros quanto à necessidade de se rever o diagnóstico se esses traços 
forem secundários a outra patologia vigente. 
 A anorexia nervosa (AN) envolve significativa superestimação do tamanho e da forma corporal, com 
incansável busca pelo emagrecimento que, normalmente, combina dieta excessiva e exercícios 
compulsivos no subtipo restritivo; no subtipo de excesso e purga (binge-purge), os pacientes podem 
comer em demasia intermitentemente e depois tentar livrar-se das calorias por vômitos ou tomando 
laxantes, ainda com forte busca pela magreza. 
 
A bulimia nervosa (BN) é caracterizada por episódios em que se come grande quantidade de comida 
em breve período, seguido de vômitos compensatórios, uso de laxantes e exercício ou jejum para 
livrar o corpo dos efeitos de comer em demasia, em um esforço para evitar a obesidade. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
O QUADRO CLÍNICO 
Suspeita- se de Bulimia nervosa 
• Crônica inflamada e dor de garganta; 
• Problemas nas glândulas salivares, como inchaço na região do pescoço e da mandíbula; 
• Erosão do esmalte dentário devido ao ácido do estômago, em decorrência dos vômitos; 
• Descomodidade intestinal e irritação devido ao abuso de laxante; 
• Desidratação grave da purga de fluidos; 
• Desequilíbrio de eletrólitos (níveis muito altos ou muito baixos de sódio, cálcio, potássio, entre 
outros); 
• Sangramento retal, quando utilizado laxantes 
	
 
Suspeita-se de uma anorexia nervosa a partir da confluência de quatro fatores: 
 adolescência, 
conduta alimentar restritiva, 
emagrecimento 
 Amenorréia. 
 Mesmo após a síndrome já estar em curso, durante algum tempo ela consegue ser dissimulada por 
trás de justificativas que não despertam tanta atenção, sendo, hoje em dia, a mais característica o 
início de um regime alimentar banal, com a conseqüente limitação quantitativa e qualitativa dos 
alimentos ingeridos. 
Da mesma forma, as perturbações psicológicas que surgem são inicialmente associadas a 
elementos próprios da adolescência, seja alguma mudança de caráter, irritabilidade, humor 
depressivo, tendência ao isolamento, ou ainda um uma hiperatividade. De fato, o mais comum é que 
passem despercebidas as primeiras manifestações próprias do quadro, tanto alimentares quanto 
psicológicas. 
No entanto, mais cedo ou mais tarde, tendo ou não ouvido falar em anore- xia nervosa, os pais 
começam a se incomodar com o regime da filha, tão severo quanto bizarro, tendo sua preocupação 
agravada pela “bela indiferença” da jo- vem ante seu progressivo emagrecimento. Para piorar, ao 
tentarem dissuadi-la de seu propósito, esbarram com uma atitude desafiadora que freqüentemente 
os surpreende por ser contrastante com um comportamento anterior marcado pela submissão. Ao 
mesmo tempo 
 em que se tornam alvos de um desprezo indulgente por não partilharem do projeto de redução de 
peso, os pais vêem o padrão alimentar adquirir um lugar central no cotidiano da jovem, de maneira 
que os conflitos pré-existentes, tanto individuais quanto familiares, dão lugar a preocupações ou 
discussões em torno de uma só questão: comer ou não comer. 
Como já descrevia Charles Lasègue (1874/2001), cria-se um novo modelo de funcionamento 
familiar, absolutamente centrado na sintomatologia anoréxica, estabelecendo o vínculo entre a 
paciente e seu público, dado que ele já considerava central na manutenção de qualquer sintoma 
histérico. Da mesma maneira, a implicação da família na manutenção dos sintomas era destacada 
por Charcot, para quem a separação entre a paciente e os familiares era condição para qualquer 
tratamento de sucesso. Na verdade, fica claro para qualquer observador externo que a insistência 
dos pais aguça a resistência da anoréxica. 
É comum que a família tente associar o quadro a algum fator causal, do tipo má influência, 
decepções diversas, crises familiares, entre outros; ou ainda, se esforçarem por banalizar aquela 
atitude, criticando-a como uma mera rebeldia adolescente. Porém, ante qualquer alegação, a 
paciente sempre explicará sua ati- tude pelo desejo de emagrecer, ligado a um inconformismo por 
estar demasiadamente gorda, mesmo quando sua magreza impressiona 
Até que se instale uma carência protéica importante, o emagrecimento é relativamente bem 
suportado e permite, durante um longo tempo, o prossegui- mento de uma atividade freqüentemente 
excessiva. Enquanto isso, as relações sociais tendem a se reduzir, as fantasias empobrecem ou se 
mostram estereotipadamente centradas no ideal ascético que aanoréxica se impõe; tudo o que se 
relaciona, ainda que remotamente com a genitalidade ou gravidez é ignorado ou repelido. 
Compreensivelmente, seus vínculos mais íntimos se restringem a outras anoréxicas de quem ela 
aceita a assessoria através de sites dedicados às orientações “técnicas” acerca da 
 
PRINCÍPIOS QUE GUIAM O TRATAMENTO DE CUIDADOS PRIMÁRIOS A abordagem nos cuidados 
primários deve facilitar a aceitação pelo paciente (e pais) do diagnóstico e recomendações de 
tratamento inicial. Uma abordagem carinhosa-autoritária que utiliza o modelo biopsicossocial é útil. 
Um pediatra que reconhece explicitamente que o paciente pode discordar do diagnóstico e 
recomendações de tratamento e ser ambivalente sobre a mudança de hábitos alimentares, enquanto 
ao mesmo tempo reconhecendo que a recuperação exige força, coragem, força de vontade e 
determinação, demonstra carinho. Os pais acham mais fácil ser carinhosos, uma vez que aprendem 
que o desenvolvimento de um TA não é uma decisão voluntária do paciente nem reflexo de maus 
pais. Enquadrar o TA como mecanismo de enfrentamento de uma variedade complexa de problemas 
com aspectos tanto positivos quanto negativos evita culpar ou se sentir culpado e pode preparar a 
família para uma ajuda profissional que se concentrará nos pontos fortes e na restauração da saúde, 
em vez de nos déficits do adolescente ou da família. O aspecto autoritário da função de um médico 
vem da sua experiência na saúde, no crescimento e no desenvolvimento físico. Uma meta do 
tratamento de cuidados primários deve ser alcançar e manter a saúde — não apenas o ganho de 
peso —, embora o ganho de peso seja um meio para o objetivo do bem-estar. Prestadores de 
serviços que se enquadram como consultores para o paciente com conhecimento de autoridade 
sobre a saúde podem evitar uma postura autoritária antiterapêutica. Atividades com foco em 
cuidados primários de saúde incluem o monitoramento do estado físico do paciente, estabelecendo 
limites para os comportamentos que ameaçam sua saúde, envolvendo especialistas com 
experiência em TAs na equipe de tratamento, e continuar a prestar cuidados primários de saúde 
para a manutenção da saúde, doença aguda ou danos pessoais. O modelo biopsicossocial usa uma 
estrutura ecológica ampla, começando com o comprometimento da saúde física biológica 
relacionada a práticas disfuncionais de controle de peso, evidenciados por sintomas e sinais. 
Comportamentos TA explicitamente ligados aos sintomas e sinais podem aumentar a motivação 
para mudança. Além disso, há geralmente conflitos psicossociais não resolvidos nos domínios 
intrapessoais (autoestima, autoeficiência) e interpessoais (família, amigos, escola). Práticas de 
controle de peso iniciadas como mecanismos de enfrentamento tornam-se reforçadas por causa do 
feedback positivo. Ou seja, recompensas externas (p. ex., elogios sobre a aparência física 
melhorada) e recompensas internas (p. ex., o domínio percebido sobre o que é comido ou o que é 
feito para minimizar os efeitos de excessos através de exercícios ou de purgação) são mais 
poderosas para manter o comportamento do que o feedback negativo (p. ex., conflitos com os pais, 
colegas e outras pessoas sobre a alimentação) é para mudá-lo. Assim, quando o tratamento 
definitivo é iniciado, devem ser desenvolvidos meios alternativos mais produtivos. 
Estrutura do Tratamento 
 Atendimento Médico 
 O primeiro contato do paciente é com o psiquiatra, que realiza a entrevista de triagem visando ao 
diagnóstico diferencial. Nesse procedimento, são realizados os registros relacionados ao histórico 
médico e psiquiátrico e o motivo principal da procura. É feita uma entrevista estruturada avaliando o 
comportamento alimentar e o diagnóstico de um possível TA, de acordo com os critérios do Manual 
Diagnóstico e Estatístico da Associação Psiquiátrica Americana . A intervenção psiquiátrica visa à 
normalização de peso, à adequação do comportamento alimentar, além da manutenção de hábitos e 
peso saudáveis. A identificação de problemas concorrentes e comorbidades clínicas e psiquiátricas 
também é parte essencial do tratamento médico. No ambulatório, é realizado semanalmente um 
atendimento psiquiátrico; e, quando necessário, o paciente passa por profissionais de outras 
especialidades, como endocrinologia ou neurologia. O tratamento psiquiátrico é aberto, sendo 
proposta duração inicial de 20 semanas, mas podendo ser estendido até a remissão completa do 
quadro, sem previsão para o seu término. Durante o curso do tratamento, procura-se criar um bom 
vínculo entre médico e paciente, com enfoque em apontar erros no pensamento e propor mudanças, 
como diminuir a preocupação e a supervalorização da alimentação, do peso corporal e normalizar 
comportamentos relacionados aos TA. O uso de medicações é avaliado individualmente, visando ao 
tratamento dos TA e das comorbidades psiquiátricas. Uma internação por risco de morte pode ser 
realizada a qualquer tempo. 
 
Atendimento Nutricional 
 O Nutricionista é o profissional capacitado para propor modificações do consumo, padrão e das 
atitudes alimentares, que nos TA estão alterados. O atendimento nutricional tem como objetivos: 
recuperar e/ou manter um peso adequado, estabelecer padrões alimentares saudáveis, minimizar as 
práticas alimentares inadequadas e os comportamentos inapropriados para controle de peso e 
melhorar as atitudes alimentares e os distúrbios de imagem corporal. São ensinados conceitos de 
alimentação saudável, tipos, funções e , recomendações nutricionais, consequências da restrição 
alimentar e das purgações. Em um segundo momento, aborda-se a relação que o paciente 
estabelece com os alimentos e com seu corpo, no sentido de fazê-lo perceber os significados que 
atribui a eles. Não são prescritas dietas para os pacientes com TA, pois são carregadas de conceitos 
sobre restrição alimentar, exclusão de grupos alimentares, contagem de calorias e pesagem de 
alimentos. É necessário que o(a) paciente se conscientize de que esses aspectos levam à 
compulsão alimentar, pois já existe uma atenção exagerada dada aos valores calóricos dos 
alimentos, por isso não é recomendado focar nesses parâmetros. É utilizado o diário alimentar, um 
instrumento de automonitoração, no qual o(a)s pacientes registram seu consumo alimentar, a 
ocorrência de compulsões alimentares e purgações, duração e local de refeições e os sentimentos 
vivenciados em seu decorrer. O atendimento nutricional é realizado uma vez por semana, com 
consultas de, em média, 30 minutos, nas quais o nutricionista acompanha as dificuldades individuais 
e o peso. São traçadas metas alimentares e/ou de comportamento, que deverão ser realizadas 
durante a semana e discutidas no atendimento seguinte. O tratamento nutricional para AN prevê 
ganho de peso durante a internação. No caso da BN, a internação visa a interromper o ciclo 
restrição-compulsão-purgação. Após a alta da enfermaria, o(a)s pacientes têm seguimento 
ambulatorial. 
 Atendimento Familiar 
O atendimento familiar ocorre em grupos psicoeducacionais, por meio de orientação, informação e 
troca de experiências, com a participação dos familiares e dos pacientes em tratamento. A 
periodicidade é quinzenal, compondo-se pelos familiares dos pacientes. A inclusão e a participação 
efetiva da família é uma peça fundamental na eficácia terapêutica, já que a psicodinâmica familiar, 
isto é, a maneira como a família funciona, é um elemento central na determinação, manutenção e 
desenvolvimento dos TA12. O atendimento embasa-se na abordagem sistêmica13, com enfoque 
narrativo, por meio de intervenções diretas e paradoxais, que são os procedimentos adotados para a 
mudança. Inicialmente, realiza-se junto à família um acordo no sentido de sensibilizá-la para o 
entendimento dos TA e mobilizá-la para melhorar a adesão do(a) paciente ao tratamento. É 
solicitada a participação ativa nas atividades do hospital, por meio do conhecimento e procura de 
mais informações acercados TA, e a presença do familiar junto ao paciente em situações de 
dificuldade. No grupo, o terapeuta-coordenador funciona como alguém que traz a informação, 
discute com os membros e possibilita a elaboração de conclusões sobre os TA, como também com 
intervenções diretas. Os temas abordados são livres e abertos, isto é, fala-se sobre qualquer 
assunto escolhido por um dos membros da família ou pelo coordenador. As intenções são 
proporcionar conhecimento, diminuir a ansiedade dos familiares frente à gravidade dos TA, construir 
um elo de comunicação entre a família e a equipe multidisciplinar, solucionar e reforçar posturas 
adequadas junto aos pacientes para o enfrentamento dos TA e dos possíveis conflitos familiares. 
Atendimento Psicológico Baseado na terapia cognitivo-comportamental(TCC), objetiva-se a 
mudança do comportamento alimentar e do uso de estratégias compensatórias (vômitos, abuso de 
laxantes, diuréticos e enemas). Pode ser dividido conceitualmente em três áreas: 
(1) normalização da alimentação e do peso; 
(2) reestruturação cognitiva relacionada aos sintomas visados na conduta alimentar; e (3) 
reestruturação cognitiva de temas psicopatológicos que, direta ou indiretamente, estão relacionados 
ao desenvolvimento ou à manutenção do transtorno alimentar. 
 A TCC baseia-se no modelo cognitivo que levanta a hipótese de que as emoções e o 
comportamento das pessoas são influenciados pelas percepções dos eventos. Sendo assim, não é 
uma situação por si só que determina o que a pessoa sente, mas, antes, o modo como ela interpreta 
uma dada situação. Pressupõe que o sistema de crenças de uma pessoa, ou melhor, o modo como 
percebe e avalia a sua experiência e o mundo que a cerca, exerce um papel significativo no possível 
desenvolvimento dos transtornos psiquiátricos. Esse sistema de crenças pode repercutir na 
incorporação de distorções e rigidez, tornando-se disfuncional, e com isso, desencadeando 
comportamentos igualmente disfuncionais. Como um exemplo, a presença de um conjunto de 
crenças distorcidas que associam magreza 
à competência, à superioridade e ao sucesso. Dentro dessa perspectiva, é muito importante que 
o(a)s pacientes entendam a interação de pensamentos, emoções e comportamentos, pois, a partir 
dessa condição, serão capazes de reconhecer suas reações imediatas, podendo, assim, determinar 
sua própria mudança. Espera-se do(a)s pacientes um desenvolvimento para responder eficazmente 
às pressões ambientais desafiadoras e a modificação dos padrões emocionais quanto ao comer e à 
maneira de encarar o peso e a forma corporais. O tratamento é feito em grupo, por terapeuta e 
coterapeuta cognitivo comportamental. Os atendimentos ocorrem semanalmente, com uma hora de 
duração, pelo período de oito meses. 
 Atividade física e TA 
Os benefícios da prática regular de atividades físicas estruturadas ou exercícios físicos abrangem os 
três aspectos da saúde: fisiológicos, como manutenção do peso corporal, prevenção de doenças 
cardiovasculares e osteoarticulares, controle da pressão arterial e dos níveis de colesterol; 
psicológicos, como melhora da autoestima, prevenção de depressão e estresse; e sociais. No 
entanto, indivíduos com TA frequentemente não se beneficiam porque os utilizam como estratégia 
para perder peso, como método para compensar ingestão alimentar e, por vezes, de forma 
compulsiva15. Há evidências que associam a dependência ao exercício com os TA, porém é 
importante ressaltar que isso não é uma regra. Alguns indivíduos com TA podem apresentar esse 
sintoma pelo único interesse em controlar o peso e/ou a composição corporal. Nesse contexto, faz-
se necessário avaliar a motivação para prática de exercícios e distinguir o exercício excessivo ou 
compulsivo, ou ainda a sua utilização como compensação. A prática de exercícios, também, pode 
ser terapêutica atuando como um componente do tratamento de recuperação do peso no intuito de 
reduzir a ansiedade, elevar o humor e ajudar na alimentação, desde que o indivíduo não apresente 
nenhum outro tipo de quadro clínico que impeça a prática de exercícios, principalmente, problemas 
cardiovasculares, e seja orientada por profissional competente e com conhecimento profundo sobre 
TA. Para os pacientes que ainda apresentam um quadro alimentar desordenado e/ou praticam 
exercícios apenas com o objetivo de emagrecer, sua inclusão no tratamento é contraindicada. O 
mais indicado é aguardar que o paciente atinja um determinado estágio do tratamento no qual ele 
regularize seu quadro alimentar e apresente crítica sobre os reais benefícios da prática de exercícios 
para a saúde. A morte social e física A morte é um evento inexorável à vida e faz parte do 
desenvolvimento humano. Mas não há uma única morte, ou seja, a morte física, e sim várias mortes, 
que ocorrem durante todo o processo evolutivo do indivíduo. Interessante observar que esse 
processo, a vivência da morte em nosso cotidiano, boa parte das vezes ocorre de forma a não 
percebermos o seu impacto e significado18. Ficamos insensíveis a ele e passamos a acreditar em 
um processo quase que “normativo” acerca das mudanças, perdas, rupturas e desligamentos. Para 
os indivíduos que desenvolvem os TA, observamos um processo lento e gradativo no 
comprometimento de sua saúde física, emocional e social. O transtorno não se instala de imediato, 
há um ritual diário reforçado pela necessidade desse indivíduo e não identificado pelas pessoas que 
o rodeiam. Esse ritual o distancia de um elo saudável consigo próprio e com o seu meio e, não 
havendo qualquer intervenção, pode se “cronificar”, levando em casos extremos à morte física. Mas 
esse caminho trilhado é longo, repleto de sofrimento, perdas e rupturas. O paciente com TA 
apresenta uma recusa mórbida em ganhar peso. Suas crenças pessoais, muitas vezes, embasam-
se no fato de que “ser magro(a)”, “estar magro(a)” é a chave para o seu sucesso pessoal, afetivo e 
social. Sabemos que os TA provocam um emagrecimento corporal induzido, mas essa perda vai 
 
além do aspecto físico, pois invade o território das funções cognitivas, emocionais e sociais. São 
indivíduos que apresentam sua capacidade crítica, mnemônica, volitiva, entre outras, igualmente 
comprometidas. Interrompem o seu processo de desenvolvimento e perdem paulatinamente a 
capacidade de relacionar-se consigo próprio e com os seus pares. Uma possibilidade de 
compreensão Pode-se dizer que a expectativa de corpo difundida na sociedade contemporânea, 
caracterizada por uma noção de perfeição ligada à magreza, acaba por influenciar a imagem 
corporal, elemento essencial na etiologia dos transtornos alimentares. 
ACHADOS LABORATORIAIS 
 Como o diagnóstico de um TA é feito clinicamente, não há teste laboratorial confirmatório. 
Anormalidades laboratoriais, quando encontradas, são devidas a má nutrição, hábitos de controle de 
peso utilizados ou complicações médicas; estudos devem ser escolhidos com base na história e no 
exame físico. Uma bateria de exames de rotina tipicamente inclui hemograma completo, velocidade 
de hemossedimentação (deve ser normal) e perfil bioquímico. Anormalidades comuns em TA 
incluem baixa contagem de células brancas do sangue com hemoglobina e contagem diferencial 
normais; alcalose metabólica hipocalêmica e hipoclorêmica com vômitos graves; níveis de enzimas 
hepáticas, colesterol e de cortisol levemente elevados; gonadotrofinas e glicose no sangue baixos 
com acentuada perda de peso; e proteínas totais, albumina e função renal geralmente normais. Um 
eletrocardiograma (ECG) pode ser útil quando bradicardia profunda ou arritmia for detectada; o ECG 
 
tem geralmente baixa voltagem, com alterações de onda T ou ST não específicas. Embora QTc 
prolongado tenha sido relatado, estudos prospectivos não encontraram risco aumentado para isso. 
CUIDADOS DE APOIO 
 Em relação aos TAs pediátricos, grupos de apoio são desenvolvidos principalmente para os pais. 
Como sua filha ou filho com TA frequentemente resiste aodiagnóstico e tratamento, os pais muitas 
vezes se sentem impotentes e sem esperança. Em razão de um precedente histórico de se culpar os 
pais por causar TAs, eles muitas vezes expressam sentimentos de vergonha e isolamento. Grupos 
de apoio e sessões de terapia multifamília juntam os pais a outros pais nos quais as famílias estão 
em vários estágios de recuperação de um TA de maneiras educativas e encorajadoras. Os pacientes 
geralmente se beneficiam de grupos de apoio após o tratamento intensivo ou no final do tratamento 
por causa da imagem corporal residual ou outros problemas após o peso e a alimentação terem sido 
normalizados. 
 
PROGNÓSTICO 
 Com diagnóstico precoce e tratamento eficaz, 80% ou mais dos jovens com AN se recuperam: eles 
desenvolvem hábitos alimentares e de controle de peso normais, voltam a ter menstruação, mantêm 
o peso médio para a altura e têm bom desempenho escolar, no trabalho e em relacionamentos, 
embora alguns ainda mantenham imagens corporais ruins. Com o peso de volta ao normal, a 
fertilidade também retorna, embora o peso para a retomada da menstruação (cerca de 92% do peso 
corporal médio para a altura) possa ser menor do que o peso para a ovulação. O prognóstico para a 
BN é menos bem estabelecido, mas a evolução melhora com o tratamento multidimensional que 
inclui ISRSs e atenção ao humor, traumas passados, impulsividade e qualquer psicopatologia 
existente. Menos ainda se sabe sobre o prognóstico para o TA-SOE (transtorno alimentar sem outra 
especificação) 	
PREVENÇÃO 
Dada a complexidade da patogênese dos TAs, a prevenção é difícil. Intervenções-alvo preventivas 
podem reduzir os fatores de risco em mulheres adolescentes mais velhas e em idade universitária. 
Esforços de prevenção universal para promover a regulação do peso saudável e desencorajar dietas 
não saudáveis não têm demonstrado eficácia em alunos de 5ª-8ª séries do ensino fundamental. 
Programas que incluem pacientes recuperados ou que focam os problemas associados aos TAs 
podem inadvertidamente normalizar ou até mesmo glamorizar os TAs e devem ser desencorajados. 
 OBESIDADE 
A obesidade é um problema pediátrico de saúde pública importante associado ao risco de 
complicações na infância e ao aumento da morbidade e mortalidade na vida adulta. A prevalência de 
obesidade infantil vem aumentando, e sua prevenção e tratamento emergiram como foco importante 
de pesquisas pediátricas e assistência clínica. 
 ETIOLOGIA 	
Os seres humanos têm a capacidade de armazenar energia no tecido adiposo, permitindo melhor 
sobrevivência em épocas de fome. De forma simplista, a obesidade é resultante do desequilíbrio 
entre a ingestão calórica e o gasto de energia. Mesmo os excessos calóricos incrementados mas 
depois estabilizados resultam em adiposidade excessiva. A adiposidade individual é resultado de 
uma interação complexa entre hábitos corporais geneticamente modificados, apetite, ingestão 
nutricional, atividade física e gasto de energia. Os fatores ambientais determinam a quantidade de 
alimentos disponíveis, as preferências por tipos de alimentos, a quantidade de atividade física e as 
preferências por tipos de atividades.	
 Alterações Ambientais	
 Nas últimas quatro décadas, o ambiente alimentar mudou drasticamente. As mudanças na indústria 
alimentícia relacionam-se em parte com as mudanças sociais, assim como as famílias extensas 
tornaram-se mais dispersas. Poucas famílias têm alguém em casa para preparar as refeições. Os 
alimentos são cada vez mais preparados pela “indústria alimentícia”, com altos teores de calorias, 
carboidratos simples e gordura. O preço de muitos alimentos foi reduzido em relação ao orçamento 
familiar. Essas alterações, associadas à pressão do marketing, resultaram nos tamanhos maiores 
das porções e no aumento de petiscos entre refeições. O aumento do consumo de bebidas ricas em 
carboidratos, incluindo refrigerantes, bebidas esportivas e sucos, soma-se a esses fatores. Um terço 
das crianças norte-americanas consume fast food diariamente. Uma refeição típica de fast food pode 
conter 2.000 calorias e 84 gramas de gordura. Muitas crianças consomem quatro doses de bebidas 
ricas em carboidrato por dia, resultando em um acréscimo de 560 kcal de valor nutricional baixo. As 
bebidas açucaradas estão associadas ao aumento do risco de obesidade, pois as crianças que 
ingerem grandes quantidades de açúcar não consomem menos comida. O aumento drástico no uso 
de xarope de milho, que é rico em frutose, para adoçar bebidas e alimentos prontos é outra 
alteração ambiental importante. Os produtos carregados de frutose podem aumentar o risco de 
obesidade através de um mecanismo relacionado ao controle do apetite. Ao contrário da glicose, 
que diminui a ingestão alimentar por meio da via de sinalização malonil-CoA, o consumo de frutose 
não resulta em diminuição similar. Desde a Segunda Guerra Mundial, os níveis de atividade física 
em crianças e adultos têm diminuído. As alterações no ambiente resultaram em mais dependência 	
 
 
de carros e menos caminhadas. O trabalho é extremamente sedentário e muitos setores da 
sociedade não se envolvem em atividades físicas durante as horas de lazer. Para as crianças, as 
restrições orçamentárias e a pressão por desempenho acadêmico têm levado à diminuição do tempo 
dedicado à educação física nas escolas. A percepção de falta de segurança na vizinhança é outro 
fator que pode determinar níveis mais baixos de atividade física quando as crianças são forçadas a 
ficar dentro de casa. O advento da televisão, computador e video game resultou em oportunidades 
para atividades sedentárias que não queimam calorias e nem exercitam os músculos. As mudanças 
em outro comportamento de saúde, o sono, também reforça esta contribuição. Nas últimas quatro 
décadas, crianças e adultos diminuíram a quantidade de sono. As razões dessas alterações podem 
estar relacionadas com o aumento do tempo no trabalho, do tempo assistindo televisão e com o 
ritmo, em geral mais rápido, de vida. A perda parcial crônica do sono pode aumentar o risco de 
ganho de peso e obesidade, com impactos possivelmente maiores nas crianças do que nos adultos. 
Em estudos realizados com homens jovens, saudáveis e magros, a duração curta do sono estava 
associada à diminuição dos níveis de leptina e aumento dos níveis de grelina, associados ao 
aumento da fome e do apetite. O déficit de sono também resulta na diminuição da tolerância à 
glicose e da sensibilidade à insulina relacionada a alterações nos glicocorticoides na atividade 
simpática. Alguns efeitos do déficit do sono podem estar relacionados com orexinas, peptídeos 
sintetizados no hipotálamo lateral, que podem aumentar a ingestão de alimentos, a vigília, atividade 
simpática e/ou a atividade do neuropeptídeo Y.	
 Genética	
 O rápido aumento na taxa de prevalência da obesidade está relacionado com as alterações 
ambientais drásticas, mas os determinantes genéticos podem ser importantes para a suscetibilidade 
individual. Transtornos raros de um único gene que resultam em obesidade em humanos são 
conhecidos, incluindo as mutações dos genes FTO (massa de gordura e obesidade) e INSIG2 (gene 
2 induzido pela insulina), bem como a deficiência de leptina e a deficiência de proopiomelanocortina. 
Além disso, outras doenças genéticas associadas à obesidade, como a síndrome de Prader-Willi, já 
foram reconhecidas. É provável que haja envolvimento genético em fenótipos comportamentais 
relacionados com a regulação do apetite e preferência por atividade física. Mais de 600 genes, 
marcadores e regiões cromossômicas foram associados à obesidade humana.	
 Fisiologia Endócrina e Neural	
 O monitoramento do “combustível armazenado” e o controle a curto prazo da ingestão de alimentos 
(apetite e saciedade) ocorrem por meio de um feedback neuroendócrino que liga o tecido adiposo e 
o trato gastrointestinal (GI) ao sistema nervoso central. Hormônios GI, incluindo a colecistoquinina, o 
peptídeo semelhante ao glucagon-1,e o peptídeo YY, e o feedback neuronal vagal promovem a 
saciedade. A grelina estimula o apetite. O tecido adiposo dá o feedback sobre os níveis de 
armazenamento de energia para o cérebro através da liberação de leptina e adiponectina. Esses 
hormônios agem sobre o núcleo arqueado no hipotálamo e sobre o núcleo do trato solitário no tronco 
encefálico, que, por sua vez, ativam redes neuronais distintas. Os adipócitos secretam adiponectina 
no sangue, com níveis reduzidos em reposta à obesidade e níveis elevados em resposta ao jejum. 
Os níveis reduzidos de adiponectina estão associados a menor sensibilidade à insulina e a efeitos 
cardiovasculares adversos. A leptina está diretamente envolvida na saciedade, visto que níveis 
baixos de leptina estimulam a ingestão de alimentos e níveis altos inibem a fome em modelos 
animais e voluntários humanos. A adiposidade se correlaciona com níveis séricos de leptina tanto 
em crianças como em adultos, sendo que o controle destes efeitos permanece desconhecido. Vários 
neuropeptídeos do cérebro, incluindo o neuropeptídeo Y, o peptídeo relacionado ao gene agouti e a 
orexina, parecem estar envolvidos na estimulação do apetite, enquanto as melanocortinas e o 
hormônio estimulante da α-melanocortina estão envolvidos na saciedade. O controle neuroendócrino 
do apetite e do peso ocorre em sistema de feedback negativo equilibrado entre o controle de curto 
prazo do apetite (inclusive grelina, PYY) e o controle de longo prazo da adiposidade (inclusive 
leptina). 	
COMORBIDADES 
 As complicações da obesidade infantil ocorrem durante a infância e a adolescência e persistem até 
a vida adulta. Uma razão importante para prevenir e tratar a obesidade infantil é o risco maior de 
mortalidade e morbidade mais tarde na vida. O Harvard Growth Study descobriu que os garotos 
obesos durante a adolescência tinham chance duas vezes maior de morrer em decorrência de 
doenças cardiovasculares que os de peso normal. As comorbidades mais imediatas incluem 
diabetes tipo 2, hipertensão, hiperlipidemia e esteatose hepática não alcoólica. A resistência à 
insulina aumenta com o aumento da adiposidade e afeta de forma independente o metabolismo 
lipídico e a saúde cardiovascular. A esteatose hepática não alcoólica ocorre em 10%-25% dos 
adolescentes obesos e pode progredir para cirrose. Nos adultos, a combinação de obesidade 
central, hipertensão, intolerância à glicose e hiperlipidemia é a síndrome metabólica. Pessoas com 
síndrome metabólica apresentam maior risco de morbidade e mortalidade cardiovascular. Não há 
consenso entre os especialistas em aceitar que esse conjunto de sintomas na faixa etária pediátrica 
tenha importância prognóstica. Há cada vez mais evidências de que a obesidade pode estar 
associada à inflamação crônica. A adiponectina, um peptídeo com propriedades anti-inflamatórias, 
tem níveis reduzidos em pacientes obesos em comparação com pessoas magras e sensíveis à 
insulina. Níveis baixos de adiponectina estão relacionados com os níveis elevados de ácidos graxos 
livres e triglicérides plasmáticos, bem como com IMC alto; e os níveis elevados de adiponectina se 
correlacionam com a sensibilidade periférica à insulina. Os adipócitos secretam peptídeos e 
citocinas na circulação e os peptídeos pró-inflamatórios, como a interleucina (IL)-6 e o fator de 
necrose tumoral α (TNF- α), ocorrem em níveis elevados em pacientes obesos. De forma específica, 
a IL-6 estimula a produção da proteína C reativa (PCR) no fígado. A PCR é um marcador de 
inflamação e pode fazer a ligação entre obesidade, doença coronária e inflamação subclínica. 
Algumas complicações da obesidade são mecânicas, como a apneia obstrutiva do sono e as 
complicações ortopédicas. As complicações ortopédicas incluem a doença de Blount e o 
deslizamento epifisário da cabeça do fêmur. Os problemas de saúde mental podem coexistir com a 
obesidade, com possibilidade de efeitos bidirecionais. Essas associações são modificadas pelo 
sexo, etnia e condição socioeconômica. A autoestima pode ser mais baixa em adolescentes do sexo 
feminino obesas em comparação com as colegas não obesas. Alguns estudos encontraram uma 
associação entre obesidade e depressão em adolescentes. Há interesses consideráveis na 
coocorrência de distúrbios alimentares e obesidade.	
 
 
 Objetivo 2: Identificar as principais drogas na adolescência e suas consequências. 
O uso de drogas é um fenômeno bastante antigo na história da humanidade e constitui um grave 
problema de saúde pública, com sérias conseqüências pessoais e sociais no futuro dos jovens e de 
toda a sociedade.	
 A adolescência é um momento especial na vida do indivíduo. Nessa etapa, o jovem não aceita 
orientações, pois está testando a possibilidade de ser adulto, de ter poder e controle sobre si 
mesmo. É um momento de diferenciação em que “naturalmente” afasta-se da família e adere ao seu 
grupo de iguais. Se esse grupo estiver experimentalmente usando drogas, o pressiona a usar 
também. Ao entrar em contato com drogas nesse período de maior vulnerabilidade, expõe-se 
também a muitos riscos. O encontro do adolescente com a droga é um fenômeno muito mais 
freqüente do que se pensa e, por sua complexidade, difícil de ser abordado.	
Estudo realizado pela Secretaria Nacional Antidrogas (Senad) e pelo Centro Brasileiro de 
Informações sobre Drogas e Psicotrópicos (Cebrid), da Unifesp, dão conta que na faixa etária de 12 
a 17 anos, 48,3% dos adolescentes tomam bebidas alcoólicas regularmente (52,2% de meninos e 
44,7% de meninas). A dependência de álcool entre adolescentes da mesma faixa etária atinge um 
percentual de 5,2% em todo o País. A média de idade do primeiro contato com o álcool e com o 
tabaco foi de 12,5 anos e 12,8 anos, respectivamente. O levantamento deixa claro que o uso de 
bebidas é o passo inicial do jovem no tortuoso caminho da dependência. O prazer, antes voltado 
para as relações intersubjetivas, passa a ser modelado, através da perversa associação publicidade 
e consumo, para a relação com os objetos. Então, o prazer agora volta-se para pegar, tocar, possuir 
determinado bem. É comum nas propagandas veiculadas, aliar a sensação de bem-estar, felicidade, 
alegria, a produtos. Em propaganda de um cartão de crédito, veiculava-se que tudo tinha um preço e 
o que não tinha você podia conseguir utilizando o cartão. Abuso de substâncias é a utilização 
prejudicial de álcool ou de outras drogas. Trata-se de um padrão de comportamento pouco 
adaptativo, com duração de mais de um mês, em que uma pessoa continua usando uma substância 
mesmo sabendo que ela a prejudica ou a utiliza repetidamente em uma situação perigosa, como, por 
exemplo, dirigir embriagado. O abuso pode levar à dependência de substâncias (adição), que pode 
ser fisiológica ou psicológica (ou ambas), e tende a continuar na idade adulta.	
uso de drogas costuma iniciar quando as crianças passam do primeiro para o segundo ciclo do 
ensino fundamental, momento em que fazem novos amigos e tornam-se mais vulneráveis à pressão 
dos amigos. Estudantes de quarta e sexta séries utilizam cigarros, cerveja e inalantes com mais 
frequência do que maconha ou drogas mais pesadas.	
 
Para início do uso dessas substâncias psicoativas têm diversos fatores de risco. Estes podem ser 
divididos em inerentes à personalidade e a fatores contextuais, decorrentes da influência do meio 
social sobre o indivíduo.	
 Entre os fatores endógenos, são comumente citados a vulnerabilidade genética, psicopatologias 
como depressão, transtorno de personalidade antissocial, baixa autoestima, falta de perspectiva de 
vida, estar à procura de novas sensações, inclusive busca pelo prazer e curiosidade. 	
Entre os fatores contextuais, já foram mencionados a baixa condição socioeconômica, 
disponibilidade da droga, outros fatores ambientais como altas taxas de criminalidade, aspectos 
socioculturais incluindo campanhas publicitárias e políticas sociais, falta de vínculo familiar (pais que 
exercem pouco controle e nãose preocupam com os hábitos de seus filhos); falta de vínculo com 
atividades religiosas, pouca adesão às atividades escolares como atrasos e reprovações, pressão e 
influência dos amigos que já são usuários. A utilização das substâncias psicoativas reflete-se em 
alterações físico-comportamentais que vão se agravando no decorrer do uso. Citam-se, ainda danos 
sociais relacionados ao consumo de drogas, como: acidentes de trânsito, os prejuízos escolares e 
ocupacionais, assim como a violência caracterizada pela ocorrência de brigas, homicídios e práticas 
de atos ilícitos. Dentre os segmentos da sociedade, o uso dessas substâncias entre os adolescentes 
se faz de forma preocupante uma vez que o primeiro contato com as drogas ocorre muitas vezes na 
adolescência. Nessa fase intermediária entre a infância e a juventude, conhecida como o período 
das grandes mudanças intrínsecas, o individuo passa por mudanças biopsicossociais e afloram 
conflitos em virtude da maior labilidade emocional e da sensibilidade aumentada, o que confere ao 
sujeito que vive tal desenvolvimento certo desconforto. Surgem dúvidas e questões de várias 
ordens, desde como viver a vida, modo de ser, de estar com os outros, até a construção do futuro 	
relacionado às escolhas. Essas características e situações fazem com que ele fique exposto a 
inúmeros riscos, dentre os quais se podem citar as drogas mais utilizada pelos adolescntes são de 
tabaco, álcool e outras drogas.	
Álcool 
 Um terço dos quartanistas do ensino médio admitem ter bebido durante os últimos 30 dias. Isso é 
preocupante porque os jovens que começam a beber antes dos 15 anos têm quatro vezes mais 
chances de se tornarem dependentes de álcool do que aqueles que só começam a beber aos 20 
anos ou depois.	
 Maconha 	
Os adolescentes experimentam maconha por muitos dos mesmos motivos que experimentam álcool: 
por terem curiosidade, por quererem fazer o que os amigos fazem e por quererem ser como os 
adultos. A maconha também pode ser um símbolo de rebeldia contra os valores dos pais, mas essa 
atração pode estar diminuindo, pois os adolescentes de hoje têm muito mais chances de terem pais 
que fumaram (ou atualmente fumam) maconha. O uso pesado de maconha pode danificar o cérebro, 
o coração, os pulmões e o sistema imunológico; sua fumaça geralmente contém mais de 400 
carcinógenos. O uso de maconha pode prejudicar a memória, a aprendizagem, a percepção, o 
julgamento e as habilidades motoras necessárias para conduzir um veículo. Ele pode contribuir para 
acidentes de trânsito, para deficiências nutricionais, para infecções respiratórias e para outros 
problemas físicos. O uso de maconha pode também diminuir a motivação, prejudicar os estudos e 
outras atividades, diminuir a vigilância e a capacidade de atenção e causar problemas familiares	
 Tabaco 
Quase 20% dos estudantes de 8a série, mais do que 25% dos estudantes do 2ª ano 
do ensino médio e mais do que um terço dos estudantes de última série do ensino 
médio dizem ter fumado cigarros nos últimos 30 dias. A prevalência do tabagismo em 
idade precoce é particularmente grave à luz dos recentes achados de que fumar 
durante a infância ou a adolescência pode danificar o DNA nos pulmões, aumentando 
o perigo de câncer de pulmão, mesmo em pessoas que posteriormente param de 
fumar. Além disso, jovens que começam a fumar aos 11 anos têm duas vezes mais 
chances do que outros jovens de apresentar comportamentos de risco, como andar 
em um carro com um motorista que bebeu; levar facas ou armas para a escola; usar 
inalantes, maconha ou cocaína 
. ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE 
O Estatuto da Criança e do Adolescente, conhecido pela sigla ECA, prevê proteção 
integral às crianças e adolescentes brasileiras. Igualmente, estabelece os direitos e 
deveres do Estado e dos cidadãos responsáveis pelos mesmos. Para o Estado 
brasileiro “criança” é uma pessoa de até 12 anos incompletos e “adolescente” de 12 a 
18 anos. Excepcionalmente, nos casos previstos em lei, o ECA pode ser aplicado às 
pessoas de entre 18 e 21 anos. Com a criação do ECA, as crianças e os adolescentes 
começam a adquirir direitos e deveres garantidos por lei e reconhecidos assim. 
Portanto, tal como os adultos, eles são sujeitos que compõem a sociedade. Porém, 
são vulneráveis no sentido de que essa fase representa muito no desenvolvimento 
social, psicológico e físico do indivíduo. Para tanto, a importância do conteúdo do ECA 
 
 
deve ser conhecida pelas crianças e adolescentes, de forma a construir uma 
sociedade mais justa e igualitária. Assim, todos reconhecem seus direitos e deveres e 
podem lutar por eles. O que ocorre no Brasil, uma vez que o país possui um histórico 
colonialista, é o desconhecimento das leis por parte do grupo social, tornando-o 
vulnerável a qualquer tipo de abuso de poder. 
ECA: DIREITOS E DEVERES 
 ° absoluta prioridade à efetivação dos direitos referentes à vida, à saúde, à 
alimentação, à educação, ao esporte, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à 
dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária. 
 °Por “absoluta prioridade” significa que a criança e o adolescente terá preferência 
para receber proteção e socorro, assim como a precedência de atendimento nos 
serviços públicos. 
° Nenhuma criança ou adolescente será objeto de qualquer forma de negligência, 
discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão. 
 ° Cabe aos pais o dever de sustento, guarda e educação dos filhos menores. 
Igualmente, os pais têm a obrigação de matricular seus filhos na rede regular de 
ensino. 
 ° O dever do Estado em assegurar à criança e ao adolescente o ensino fundamental, 
obrigatório e gratuito, inclusive para aqueles que não tiveram acesso na idade própria. 
CONSELHO TUTELAR 
O Conselho Tutelar é um grupo de especialistas que trabalham em prol da proteção 
das crianças e dos adolescentes. Dessa forma é composto de 5 membros, os quais 
são eleitos pela comunidade. Segundo a ECA, o Conselho Tutelar é responsável por 
garantir e assegurar o bem-estar desse grupo, por meio da efetivação de seus direitos 
e deveres 
: I- Atender e aconselhar crianças e adolescentes 
II- atender e aconselhar os pais e responsáveis na tutela ou guarda de seus filhos 
III- Informar os direitos e deveres (limites) da criança e adolescente 
IV- Ouvir queixas e reclamações dos direitos e deveres ameaçados e/ou violados 
V- Requisitar serviços públicos nas áreas de saúde, educação, serviço social, 
providência, trabalho e segurança 
 VI- Garantir e fiscalizar os direitos e deveres da criança e do adolescente 
 VII- Participar de ações que combata a violência, a discriminação no ambiente 
escolar, familiar e comunitário. 
 SANÇÕES 
O ECA estabelece sanções para os pais ou responsáveis que sejam omissos na 
criação e educação dos filhos. Também prevê sanções para aquelas crianças e 
adolescentes que cometem infrações. Está previsto desde medidas sócio-educativas 
até a internação. Esta não deve durar mais de três anos e ser realizada em 
estabelecimento adequado que vise a recuperação pessoal.