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44 Unidade II Unidade II 5 DISTÚRBIOS DA ALIMENTAÇÃO Os distúrbios alimentares são de extrema importância para o nutricionista e cabe a esse profissional lidar com esse problema juntamente com uma equipe multiprofissional. Nesse sentido, a psicologia, por exemplo, destaca os pressupostos teóricos da terapia cognitiva e da terapia comportamental. A abordagem cognitiva trata do trabalho terapêutico sobre os fatores cognitivos que, de alguma forma, estão na origem do distúrbio, enquanto a abordagem comportamental possibilita a compreensão dos fatores que mantêm os distúrbios. Cabe destacar que o psicólogo, a partir de sua formação teórica, pode fazer uso de outras teorias psicológicas. Os distúrbios alimentares apresentam algumas características comuns importantes: • desvio do comportamento alimentar; • obsessão pela perfeição do corpo; • obsessão pela magreza; • distorção da autoimagem; • preocupação excessiva com o peso; • medo patológico de engordar. Podemos dizer que os indivíduos que apresentam esses transtornos geralmente estão insatisfeitos com o corpo real, então, recorrem a fórmulas milagrosas, como plásticas, regimes inconsequentes e sites que estimulam a magreza. Esses transtornos são considerados uma epidemia mundial que afeta principalmente adolescentes e adultos jovens, em especial as mulheres. Esse aumento está relacionado com a valorização, da sociedade como um todo, através da mídia, do corpo magro, a chamada cultura da magreza, estabelecendo que o aspecto físico parece ser o único aspecto válido de sucesso, felicidade e saúde. Para Cybelle Weinberg (2016): No dia a dia da clínica, é comum nos depararmos com os ecos de problemáticas alimentares vividas por nossos pacientes no passado, frequentemente na adolescência, às vezes também na infância. Muitos 45 PSICOLOGIA APLICADA À NUTRIÇÃO relatos revelam sintomas de anorexia ou de bulimia propriamente ditas, ou mesmo de outras manifestações sintomáticas ligadas à inibição ou aos excessos no campo alimentar. Tais ecos nos trazem informações de uma época em que corpo, comportamento e relação com o outro faziam parte de uma mesma unidade. Embora superada ao longo da vida, essa sintomática deixa suas marcas em uma história de traumatismos precoces. A presença desses transtornos e seus efeitos sobre o psiquismo pode ser reconhecida na vida do sujeito muitos anos depois, manifestando-se clinicamente de diferentes formas (WEINBERG, 2016, p. 7). Tais transtornos fazem o paciente desenvolver uma relação doentia com a comida, além de apresentarem uma obsessão pela forma física levando a uma distorção da autoimagem. A seguir alguns dados, apresentados por pesquisadores, que corroboram o problema dos distúrbios alimentares. Segundo Claudino e Borges (2002), Bucaretchi (2003) e Cordás (2007), estima-se que 90% dos casos dos distúrbios alimentares sejam desenvolvidos por mulheres, que sofrem de inúmeros prejuízos psicológicos e sociais, grupo cujo aumento da morbimortalidade não cessa. Já segundo Oliveira e Hutz (2010), os distúrbios são caracterizados pelo medo excessivo de engordar, e as inúmeras causas podem estar relacionadas a fatores individuais, familiares e culturais. Eles também podem ser caracterizados como alterações no comportamento alimentar, que podem ser desenvolvidas durante a infância e a adolescência, podendo resultar no emagrecimento ou obesidade (APPOLINÁRIO; CLAUDINO, 2000). Os distúrbios alimentares são classificados em diversos tipos, que serão apresentados a seguir. No entanto, há transtornos alimentares não específicos (Tane). Segundo Mattos (2006), o Tane caracteriza-se por: • perda de apetite; • hiperfagia; • ruminação; • picamalácia (vontade de comer coisas estranhas); • vômitos; • transtorno de compulsão alimentar periódica (TCAP). Com relação ao TCAP, Nunes (2012) o define como um transtorno que acontece, no mínimo, uma vez por semana por três meses seguidos. O indivíduo ingere grande quantidade de alimento sem nenhum 46 Unidade II controle em um curto período (aproximadamente duas horas). Em seguida, ocorre um sentimento de culpa, raiva, vergonha, tristeza, sensação de perda de controle, resultando no arrependimento do comportamento tomado. Diante desse quadro dos distúrbios alimentares, espera-se que os profissionais da área da saúde adotem medidas preventivas para o controle do problema, por meio de ações que incentivem mudanças efetivas no estilo de vida, nos padrões alimentares e de atividade física, assim como o apoio nas questões ambientais, familiares e sociais (PEREZ; ROMANO, 2004; KATZ et al., 2005; FRANÇA et al., 2012). 5.1 Anorexia nervosa Figura 7 – Representação da anorexia nervosa A anorexia nervosa normalmente ocorre com as adolescentes entre 14 e 18 anos e envolve componentes psicológicos, fisiológicos e sociais. Esses pacientes costumam apresentar os seguintes sintomas: • Obsessão pela magreza. • Recusa alimentar que leva à caquexia (grau extremo de enfraquecimento). • Distúrbio de percepção. • Amenorreia (interrupção da menstruação). • Manutenção do peso abaixo do normal. • Exercícios físicos em excesso. • Uso de diuréticos, laxantes e emagrecedores. 47 PSICOLOGIA APLICADA À NUTRIÇÃO • Interesse exagerado por alimentos. • Comportamentos ritualizados durante a refeição. • Não assumem a fome. • Autocrítica demasiada e intolerância. • Consumo majoritário de produtos magros ou de baixo valor calórico. • Protelação da maturidade sexual. • Visão do corpo de forma distorcida, enxergam gordura onde não existe. Na literatura médica encontramos subtipos de anorexia: a restritiva, com dietas e exercícios; e a compulsão periódica purgativa. Suas causas podem ser derivadas de componentes sociais, psicológicos, biológicos, familiares e culturais. Com relação às complicações médicas, destacam-se: desnutrição e desidratação, anemia, hipotensão, osteoporose, problemas cardíacos, problemas renais, deterioração do tecido muscular, perda da massa óssea, fadiga, fraqueza, tonturas e frio. Seu tratamento consiste em uma intervenção de uma equipe multidisciplinar que pode indicar hospitalização, uso de antidepressivos e orientação familiar. De acordo com Dahlke e Dethlefsen (2000), a anorexia carrega o que denominaram de um “lado irônico e outro cômico”. Isso significa que uma pessoa pode recusar-se a comer porque não tem apetite e morrer por causa disso, sem nunca ter desenvolvido a sensação de que estava doente. Os autores destacam também as dificuldades e esforços de parentes e médicos com esse tipo de paciente: A recusa peremptória de comer alguma coisa às vezes se transforma no comportamento oposto: quando estão sós e pensam que ninguém as está observando, elas comem em enormes quantidades. Por conseguinte, esvaziam a geladeira durante a noite, consumindo tudo o que encontram. Contudo, não desejam reter a alimentação e têm o cuidado de vomitar tudo outra vez. Descobrem todos os truques possíveis para iludir as pessoas com quem convivem em seu ambiente, no que se refere a seus hábitos alimentares. É extremamente difícil chegar a uma conclusão exata sobre o que uma pessoa anoréxica de fato come ou não come, sobre quando cede à tentação de saciar seu apetite e quando não. Entretanto, quando comem, esses doentes preferem coisas que mal merecem o nome de alimentos: limões, maçãs verdes, saladas ácidas, em outros termos, coisas de baixo valor nutritivo e poucas calorias. Além disso, em geral, esses pacientes usam laxantes a fim de eliminar tão depressa quanto possível o pouco ou o nada que ingeriram. Também sentem uma grande necessidade de se movimentar. [...]. Outro dado que desperta nossa atenção é o evidente altruísmo demonstrado por essas pessoas cujo auge é 48 Unidade II alcançado quando se oferecem para cozinhar, e de fato o fazem com bastante cuidado, para as outras pessoas. Não se importam de cozinhar para os outros, nem de servi-los ou ficar vendo-os comer, desde que não sejamforçadas a tomar parte da refeição. No mais, têm uma grande tendência ao isolamento e gostam de ficar a sós. Muitas vezes as pacientes com anorexia nervosa não têm menstruação, e quase sempre apresentam problemas e distúrbios nesse setor (DAHLKE; DETHLEFSEN, 2000, p. 139). Com relação à rejeição de alimentos, os mesmos autores afirmam que a recusa dos anoréxicos em relação à comida significa uma negação do corpo e de todas as suas exigências. O ideal exclusivo das pessoas determinadas a ficarem magras é algo que ultrapassa o âmbito da alimentação. Além disso, o anoréxico não se considera doente e não aceita qualquer medida terapêutica, visto que elas só são direcionadas ao corpo do qual querem se livrar. Normalmente, os anoréxicos sentem medo de tudo o que é redondo, amorfo, feminino, fecundo, impulsivo e que tenha conotação sexual, assim como da proximidade e do calor humanos. Por isso, não participam de refeições em grupo, já que sentar-se à mesa em companhia de outros e alimentar-se junto é parte de um ritual primitivo de todas as culturas, nas quais imperam a proximidade e o afeto humanos. Para Dahlke e Dethlefsen (2000), é justamente essa intimidade que amedronta a pessoa anoréxica. Lembrete A anorexia nervosa ocorre principalmente em mulheres. A justificativa dessa incidência tipicamente feminina é devido à mídia, que costuma valorizar a magreza em detrimento de qualquer outro tipo de padrão de beleza. 5.2 Bulimia nervosa Figura 8 – Representação da bulimia nervosa A bulimia é um distúrbio que acomete principalmente mulheres a partir dos 17 anos de idade. São pacientes que vivem em função do corpo e da imagem, que têm horror de engordar e serem gordos, mas que não têm determinação de seguir uma dieta. Essas pessoas frequentemente comem de forma descontrolada e impõem a si mesmos punições com práticas compensatórias. Elas costumam apresentar os seguintes sintomas: 49 PSICOLOGIA APLICADA À NUTRIÇÃO • Ingestão de grandes quantidades de alimentos (episódios de hiperfagia). • Indução de vômitos. • Prática exagerada de exercícios. • Medo mórbido de engordar. • Episódios compulsivos compensatórios (duas vezes por semana durante três meses). • Uso de laxantes e diuréticos. • Comer em segredo. • Ida ao banheiro após as refeições. • Variação de humor intensa. • Inchaço anormal em volta dos maxilares. A bulimia apresenta dois subtipos: purgativo, com vômitos e uso de laxantes; e não purgativo, com jejum e exercícios. As complicações médicas mais observadas em pacientes bulímicos são: inflamação da garganta, destruição do esmalte dentário e vômitos com sangue. Podemos destacar como principais causas desse transtorno os fatores biopsicossociais. Em relação ao tratamento, é importante que se tenha uma abordagem multidisciplinar aliada à psicofarmacologia e à orientação familiar. 5.3 Vigorexia Figura 9 – Representação da vigorexia 50 Unidade II Esse distúrbio se caracteriza pela adição ou dependência de exercícios físicos. Mais comum em homens, os pacientes costumam apresentar os seguintes sintomas: • Fanatismo pelo corpo perfeito. • Utilização de medicamentos não controlados, como anabolizantes. • Preocupação em ficar forte a todo custo. • Vergonha do próprio corpo, se veem como magros e fracos. • Dar valor extremo à imagem. • Obsessão por alguma parte do corpo em específico. As consequências desse distúrbio são: insônia; falta de apetite; problemas circulatórios; irritabilidade; redução dos níveis de testosterona; desinteresse sexual; fraqueza; cansaço; dificuldade de concentração; problemas no fígado; problemas ósseos e articulares; e encurtamento de músculos e tendões. 5.4 Comer compulsivo Esse distúrbio caracteriza-se por episódios de ingestão exagerada e compulsiva de alimentos (duas vezes por semana por seis meses) e geralmente ocorre com mulheres entre 20 a 30 anos de idade. Além disso, observam-se os seguintes sintomas: • Não há métodos compensatórios. • Falta de controle sobre o ato de comer. • Sentimento de culpa e vergonha. • Comer rapidamente. • Comer até sentir-se cheio. • Comer mesmo sem estar com fome. • Comer sozinho por vergonha. • Sentir repulsa de si mesmo. • Oscilação de peso. As complicações médicas mais presentes no comer compulsivo são: obesidade; infarto; pressão alta; e aumento de colesterol. Em relação ao tratamento, esse distúrbio requer tratamento multidisciplinar aliado à psicofarmacologia. 51 PSICOLOGIA APLICADA À NUTRIÇÃO Dahlke e Dethlefsen (2000) dissertam sobre esse tipo de gula compulsiva: [...] é possível substituir a “alimentação espiritual” pela nutrição física, cuja incorporação leva apenas a uma expansão física. Se nossa fome de viver não é satisfeita através da experiência real, ela se precipita para o corpo onde se manifesta como sensação de fome. Essa, porém, é uma sensação que não pode ser satisfeita, pois o vazio interior nunca poderá ser preenchido por nutrientes físicos. [...] os gulosos, no entanto, vivem seu amor unicamente através do corpo, sendo incapazes de lidar com ele no nível da consciência. Anseiam por amor, mas, em vez de abrirem os limites de seu ego, abrem apenas a boca e comem tudo o que estiver à vista. O resultado se torna visível no que costumamos chamar de “a gordura do desgosto”. Os gulosos compulsivos estão à procura do amor, da aprovação, da recompensa; todavia, infelizmente, num nível inadequado (DAHLKE; DETHLEFSEN, 2000, p. 229). 5.5 Ortorexia A ortorexia é o diagnóstico de pacientes que são obsessivos por alimentos naturais e têm uma preocupação excessiva com o tipo de alimento consumido. Como consequência desse distúrbio temos: anemia, carência vitamínica, danos sociais e isolamento e seleção de amizades. 5.6 Drunkorexia Nesse distúrbio ocorre uma substituição de refeições por bebidas. Trata-se de uma anorexia alcóolica com restrição alimentar. O distúrbio provoca, além das complicações físicas, alterações no comportamento da pessoa, como agressividade e problemas de relacionamentos. 5.7 Obesidade Figura 10 – Representação da obesidade 52 Unidade II A obesidade é um acúmulo excessivo de gordura associado a problemas de saúde. As principais consequências são: • alteração do patrimônio genético; • problemas psicológicos, culturais e familiares; • limitações de movimento; • degenerações das articulações; • doença varicosa; • doenças cardiovasculares; • apneia; • hipertensão arterial; • resistência à insulina e à glicose. De acordo com a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM): A obesidade é caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal no indivíduo. Para o diagnóstico em adultos, o parâmetro utilizado mais comumente é o do índice de massa corporal (IMC). O IMC é calculado dividindo-se o peso do paciente pela sua altura elevada ao quadrado. É o padrão utilizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), que identifica o peso normal quando o resultado do cálculo do IMC está entre 18,5 e 24,9. Para ser considerado obeso, o IMC deve estar acima de 30. A obesidade é fator de risco para uma série de doenças. O obeso tem mais propensão a desenvolver problemas como hipertensão, doenças cardiovasculares, diabetes tipo 2, entre outras. São muitas as causas da obesidade. O excesso de peso pode estar ligado ao patrimônio genético da pessoa, a maus hábitos alimentares ou, por exemplo, a disfunções endócrinas (SBEM, 2008). A obesidade é uma doença crônica motivando vários estudos a respeito desse distúrbio. Incialmente é preciso diferenciar em termos numéricos o conceito de sobrepeso e obesidade: considera-se como sobrepeso o Índice de Massa Corporal (IMC) ≥ 25 kg/m2 e obesidade ≥ 30 kg/m2. A seguir destacaremos algumas pesquisas realizadas sobre o tema. Sua etiologia é multifatorial e envolve fatores genéticos, endócrinos, metabólicos, alimentares, socioculturais e psicológicos. A doença pode ser considerada como uma epidemia, pois é observada em 53 PSICOLOGIA APLICADA À NUTRIÇÃOvários países independentemente de sua condição socioeconômica (FRANÇA et al., 2012; VERDOLIN et al., 2012). A Organização Mundial da Saúde (OMS) também considera o problema como uma epidemia, tanto que publicou um informe sobre o referido assunto, evidenciando que a quantidade de mulheres afetadas em países como Brasil, Estados Unidos, Cuba, Barbados e Jamaica é maior que a dos homens. Assim, de acordo com os dados de prevalência, presume-se que a obesidade é um problema de saúde pública (OMS, 2018). De acordo com Lawrence e Kopelman (2004), a obesidade e o sobrepeso podem gerar riscos relacionados por causa de outras enfermidades, como diabetes, câncer, doenças cardiovasculares e, ainda, danos psicológicos, como depressão, transtornos alimentares, baixa autoestima, distorção da imagem corporal, entre outros. O diagnóstico da obesidade e do sobrepeso podem ser realizados por medidas como o IMC e a circunferência de cintura. O IMC relaciona peso e altura e pode classificar a obesidade em: • Obesidade grau I: IMC entre 30-34,9 kg/m2. • Obesidade grau II: IMC entre 35-39,9 kg/m2. • Obesidade grau III ou mórbida: IMC superior a 40 kg/m2. O IMC pode ser considerado um excelente dado, indicando de maneira generalizada o excesso de gordura, além de ser de baixo custo e de fácil execução. A circunferência da cintura caracteriza melhor a obesidade central, sendo definida como ponto de corte ≥ 80 centímetros para o gênero feminino e ≥ 94 centímetros para o masculino. Entretanto, a OMS sugere o uso dessa medida com cautela, pois ainda são necessários estudos que indiquem o ponto de corte ideal para as diferentes populações (OMS, 1997; IRWIN, 2009; VASQUES et al., 2010). De acordo com Nunes (2012), apesar de a etiologia da doença ser multifatorial, a maior parte da causa da obesidade está relacionada ao comportamento alimentar e aos hábitos alimentares inadequados associados aos determinantes demográficos, biológicos, econômicos e sociais, que impõem um padrão de beleza. Estima-se que a obesidade relacionada aos fatores ambientais perfaz entre 95% a 98% dos casos, restando 2% associados a fatores fisiológicos. Donato et al. (2004) consideram a obesidade como uma síndrome, e não como uma doença, como é definida por outros autores, uma vez que apresenta sinais e sintomas que podem ser provenientes de mais de uma causa. De modo geral, consideram também a obesidade como o resultado de um desequilíbrio entre a energia utilizada pelo indivíduo e a energia consumida. O aumento do consumo de alimentos pode estar associado aos fatores cognitivos e emocionais, logo, a mudança de comportamento pode ser utilizada como uma ferramenta fundamental para o sucesso do tratamento. Essa mudança requer uma equipe multidisciplinar de profissionais de saúde, identificando 54 Unidade II as causas da obesidade, apresentando uma educação alimentar e nutricional, inserindo atividades físicas além de dar apoio aos familiares do paciente. É importante também o automonitoramento, que consiste na observação de sentimentos, pensamentos e atitudes no ato de se alimentar. Assim, a realização de práticas de saúde fundamentadas pode ser um incentivo para que ocorra uma mudança real do comportamento alimentar pelo indivíduo (ATCKINSON et al., 1992; FOREYT; GOODRICK, 1993; FRANÇA et al., 2012). Para Segal (2002) e Cordás (2007), as pessoas obesas costumam apresentar índices elevados de ansiedade e depressão em relação aos demais, ocasionados pelas complicações que o excesso de peso traz. Essas complicações podem ser caracterizadas pela desvalorização da autoestima, diminuição da sensação de bem-estar, sensação de não se adequar à sociedade, entre outros. Borges e Jorge (2000) mostraram que pesquisas indicam que aproximadamente 30% dos indivíduos obesos apresentam transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP), presente em 20% a 50% dos obesos que participam de programas de redução de peso. Ainda, no grupo dos Comedores Compulsivos Anônimos, em 71% dos casos prevalece essa condição. Já no grupo dos Vigilantes do Peso, 16% das mulheres obesas apresentaram o transtorno. Silva (2015), em um estudo com 100 mulheres obesas, verificou que 19% das pacientes apresentavam compulsão alimentar, sendo 23% com obesidade grau I, 14,3% obesidade grau II e 20% obesidade grau III. Logo, esse transtorno é considerado como um dos mais presentes na obesidade quando relacionado aos fatores ambientais como causa do problema (CORTEZ; ARAÚJO; RIBEIRO, 2011). Apesar de esse transtorno ter algumas características específicas, ainda não apresenta um diagnóstico definido, sendo por esse motivo classificado pelo Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais como um transtorno alimentar não específico. Contudo, com o objetivo de auxiliar a identificação do quadro, a American Psychiatric Association (2003) sugere como critérios de avaliação: • Recorrência dos episódios do excesso de ingestão alimentar associado à perda ou não de controle. • Apresentar pelo menos três comportamentos associados à compulsão alimentar, como: — comer rapidamente; — comer até sentir-se cheio; — comer em grandes quantidades mesmo não sentindo fome; — comer sozinho por vergonha pela quantidade de alimento; — sentir repulsa, depressão, angústia e culpa após a compulsão alimentar. • Ocorrer em média dois dias por semana por seis meses consecutivos. • Não utilização de métodos compensatórios inadequados. 55 PSICOLOGIA APLICADA À NUTRIÇÃO Assim, o diagnóstico do TCAP fundamenta-se em particularidades que o define. Porém, por ter características imprecisas e conflitantes, é um tema que necessita de diretrizes mais específicas para que seja feita uma classificação e um diagnóstico mais coerentes (CORTEZ; ARAÚJO; RIBEIRO, 2011). Em decorrência desse distúrbio, foi criada uma ferramenta a ser utilizada na identificação e classificação da gravidade, de indivíduos obesos e portadores de TCAP: é a Escala de Compulsão Alimentar Periódica. Trata-se de um questionário com 16 itens e 62 afirmativas, com escala Likert de quatro pontos. O paciente responde de acordo com o que melhor representa sua relação com o comportamento alimentar. Segundo Borges e Jorge (2000), Borges et al. (2002) e Vitolo, Bortolini e Horta (2006), a classificação da gravidade do problema é a seguinte: • ≤17: não apresenta TCAP. • Entre 18 e 26: TCAP moderada. • ≥27: TCAP grave. O tratamento do TCAP requer orientação nutricional adequada, psicoterapia cognitivo-comportamental, uso de inibidores seletivos de recaptação de serotonina, como fluoxetina, fluvoxamina e sertralina, ou o uso de sibutramina e topiramato, quando o paciente se encontra em fase inicial (SHAPIRA; GOLDSMITH; MCELROY, 2000). No entanto, Freitas et al. (2001) afirmam que não há abordagens terapêuticas definidas como superiores a outras, logo, o tratamento mais apropriado consiste em associar terapia medicamentosa, intervenções psicológicas e nutricionais. Embora os pacientes com TCAP se apresentem como obesos, observa-se resistência com grande frequência em relação aos tratamentos propostos para a obesidade em geral. Assim, segundo Marques e Baldessin (2016), nesses casos a aplicação de técnicas psiquiátricas é fundamental, em conjunto com as demais medidas terapêuticas, para a efetividade do tratamento. O tratamento consiste basicamente em reduzir o excesso de peso por meios diversos, uma vez que sua causa é multifatorial. A terapia nutricional, a atividade física e a terapia medicamentosa são instrumentos muito utilizados, entretanto, a mudança do comportamento frente à alimentação também deve fazer parte do tratamento, por meio de estratégias fundamentadas na psicologia e na psiquiatria. O tratamento cirúrgico é indicado apenas a pacientes com obesidade de grau III, ou de grau II que apresentem outras doenças associadas e/ou após o insucesso do tratamento clínico (CARVALHO-FERREIRA et al., 2012). 56 Unidade II Saiba mais Segundo um estudo de2018, o mundo está maior, mais alto, mais gordo e difícil de alimentar. Saiba mais sobre o assunto em: MUNDO está maior, mais alto, mais gordo e difícil de alimentar, diz estudo. Uol, São Paulo, 25 nov. 2018. Ciência e Saúde. Disponível em: https:// www.uol.com.br/tilt/ultimas-noticias/redacao/2018/11/25/populacao- mundial-esta-cada-vez-maior-mais-alta-e-mais-gorda.htm. Acesso em: 30 mar. 2020. Em relação ao tratamento, é importante que o profissional promova as ações a seguir: • Não sugerir mudanças de peso: com metas irreais e na eventualidade de não serem conseguidas, elas podem causar mais frustração e desistência do processo terapêutico. • Não controlar a vida do paciente: evitar fazer o paciente sentir que determinadas companhias, locais ou eventos são proibidos, o que pode incentivar a mentira e/ou omissão e, portanto, a quebra de confiança entre os dois. • Não fazer da comida o foco da conversa. • Não comentar sobre sua aparência: com exceção de pequenos apontamentos que valorizem o seu esforço, quando for abordado pelo próprio paciente, por exemplo: “Já visto menos um número!”. • Não falar com os outros médicos sem o conhecimento do paciente: sem confiança não é possível manter a relação terapêutica. • Não fazer promessas que não se tem certeza de que podem ser cumpridas. Para Kotaka (2011), na consulta, o paciente espera auxílio para manter uma relação saudável com a alimentação, sem fugir dos hábitos familiares e de outras necessidades nutricionais, das porções necessárias e dos exercícios adequados, espera um plano alimentar individual. O nutricionista deve encorajar o paciente a mudar o comportamento alimentar, passando informações sobre os valores nutricionais dos alimentos e mostrando a importância de fazer escolhas alimentares, a fim de estabelecer progressivamente um comportamento alimentar saudável. Segundo a American Dietetic Association (2006), o nutricionista deve realizar uma anamnese detalhada para coletar os hábitos do paciente e o histórico da doença. O profissional deve estar atento às crenças nutricionais e sua relação com os alimentos, que pode ser dividida em duas fases: a educacional e a experimental. 57 PSICOLOGIA APLICADA À NUTRIÇÃO Na primeira fase, o nutricionista realiza a educação nutricional. Esse é o momento diferencial do tratamento, ao passo que trabalha para desmistificar mitos e crenças que são um problema para o paciente. Aqui, ele deve informar ao paciente tanto as informações quanto os conceitos de alimentação saudável, tipos, funções e as fontes dos nutrientes, além das consequências da compulsão alimentar. Em seguida, vem a fase de aconselhamentos, que tem como objetivo a mudança de comportamentos alimentares, ocasião em que há um trabalho mais intenso na relação que o paciente tem com seu corpo. Por fim, ressaltamos a importância dos profissionais nutricionistas e da equipe multidisciplinar de utilizarem estratégias que possam ser efetivas no tratamento dessas doenças associadas ao TCAP. Mesmo os profissionais de especialidades diferentes precisam ter coerência no que tange o tratamento que vão oferecer ao paciente, pois a diversidade de conhecimento pode contribuir na compreensão da doença e sua possível cura. Observação A seleção de alimentos diz respeito às preferências relacionadas ao prazer associado ao sabor dos alimentos. Essas atitudes são aprendidas na família e envolvem crenças e outros fatores psicológicos e sociais. Atualmente, observa-se o aumento do consumo de gorduras e açúcares, além da chamada globalização das dietas. Verifica-se também um paradoxo: nos países ricos procura-se convencer, por razões de saúde, os cidadãos a consumirem mais cereais e fibras vegetais e menos gorduras. Já nos países em desenvolvimento, a melhoria do rendimento per capita traduz-se no aumento de gorduras e açúcares. 6 O ESTRESSE E AS DEFICIÊNCIAS DE NUTRIÇÃO 6.1 Estresse O estresse é uma resposta do organismo frente a um perigo que prepara o corpo para fugir ou lutar contra uma ameaça. O eustresse é o estresse bom, aquele que permite que o indivíduo atue para solucionar problemas e a aceitar desafios. O distresse, ao contrário, é o estresse ruim, em que o indivíduo não age, paralisa-se. Ele está presente nos animais com a finalidade de preservação da espécie, por exemplo, para fugir de um predador. Atualmente, não precisamos nos defender de predadores, mas há muitas outras coisas que disparam o gatilho do estresse: fatores externos, internos, agudos ou crônicos. Os fatores externos incluem condições físicas adversas, como dor, frio ou calor excessivos, e situações psicologicamente estressantes, como más condições de trabalho, problemas de relacionamentos, insegurança etc. Os internos também incluem as condições físicas (doenças em geral) e psicológicas. O estresse agudo é uma reação a uma ameaça imediata, que pode ser qualquer situação experimentada como um perigo. Algumas pessoas, por exemplo, têm verdadeiro pavor de viajar de avião, e quando o fazem apresentam um estresse passageiro. Na maioria dessas circunstâncias, uma vez 58 Unidade II eliminado o fator estressante, a resposta do organismo se inativa e os níveis dos hormônios voltam ao normal. Entretanto, a vida moderna frequentemente nos expõe a situações cronicamente estressantes e a resposta do organismo ao estresse não é suprimida. Entre os fatores estressantes crônicos estão a pressão no trabalho, problemas de relacionamento, solidão, problemas financeiros e insegurança. O estresse tem um papel vital no desempenho de atividades, como nas competições esportivas, nas reuniões importantes ou em situações de perigo, em que ele pode ser um importante aliado, proporcionando um aumento da capacidade física, raciocínio, memória e concentração por meio de alterações em todo o organismo. No entanto, se o estresse for persistente toda essa estrutura biológica pode ser danificada. Algumas condições podem favorecer o aparecimento dos efeitos negativos sobre o organismo: • Acúmulo de situações persistentemente estressantes e de difícil controle, como a pressão no trabalho ou um relacionamento infeliz. • Estresse persistente seguido de uma resposta aguda a um evento traumático, como um acidente automobilístico. • Relaxamento ineficiente ou insuficiente. • Estresse agudo em pessoas com doenças graves. Estudos sugerem que a incapacidade de se adaptar ao estresse está associada ao início da depressão ou ansiedade. A liberação repetida do hormônio de estresse diminui a liberação de serotonina, substância importante para a sensação de bem-estar. O estresse diminui a qualidade de vida na medida em que reduz os sentimentos de prazer e realização, prejudicando os relacionamentos. Outras consequências desse estado são: • aumento da pressão arterial; • maior risco de derrame; • maior susceptibilidade a infecções; • distúrbios gastrointestinais, como diarreia e constipação; • desordens alimentares, ganho ou perda excessivos de peso; • resistência à insulina, que está associada ao diabetes tipo 2 e exacerbação do diabetes; • dor de cabeça do tipo tensional; • insônia; 59 PSICOLOGIA APLICADA À NUTRIÇÃO • diminuição do desejo sexual e impotência temporária nos homens; • exacerbação da tensão pré-menstrual; • diminuição da concentração, inibição do aprendizado e redução da memória; • exacerbação de lesões de pele, por exemplo, a acne. Antes de tratarmos sobre as estratégias de como diminuir o estresse, algumas considerações devem ser feitas. É importante ressaltar que nenhum método isolado é infalível, uma combinação de vários fatores é geralmente mais efetiva. Além disso, o que funciona para uma pessoa não necessariamente funcionará para todo mundo. O estresse pode ser tanto negativo como positivo, o apropriado e controlado melhora o interesse e motiva o indivíduo; a falta dele pode gerar tédio e depressão. Por fim, um médico ou psicólogo deve ser procurado quando forem identificadas condições físicas e psicológicasassociadas ao estresse, como sintomas cardíacos, dor significativa, ansiedade ou depressão. Novaes e Knobel (2008) dão a seguinte explicação sobre o assunto: Foi Hans Selye (1907-1982) quem, na década de 1930, descreveu o que hoje conhecemos como síndrome geral de estresse. Selye observava que os organismos diferentes apresentavam um mesmo padrão de resposta fisiológica como forma de adaptação e estímulos sensoriais ou psicológicos, descritos como “fatores estressores”, e que isso, invariavelmente, produzia efeitos, possivelmente nocivos, em quase todos os órgãos, tecidos ou processos metabólicos (NOVAES; KNOBEL, 2008, p. 231). A síndrome geral de estresse descrita por Selye (LIPP, 2002) apresenta três estágios: • Reação de alarme: mudança característica do organismo em resposta ao estímulo. Nessa fase, o organismo é exposto à situação de estresse. • Estágio de resistência: ação do estressor é prolongada, exigindo uma adaptação do organismo. No caso de a pessoa conseguir retirar ou eliminar aquilo que provocou o estresse, ou se lograr o restabelecimento do equilíbrio, o processo de estresse se encerra. Caso não consiga, ela entrará na fase de esgotamento. • Estágio de esgotamento: ação do estressor é prolongada, exigindo uma adaptação do organismo. Nesse momento, reaparecem os sintomas do estágio de alarme. O organismo é atingido no plano biológico ou físico e no psicológico ou emocional. Pesquisadora do estresse, Lipp (2002) identificou uma fase intermediária no trabalho desenvolvido por Seley em 1936, a que denominou de quase exaustão. Ela descreve as fases do estresse da seguinte maneira: 60 Unidade II • Fase de alerta: considerada a fase positiva do estresse. O ser humano energiza-se por meio da produção de adrenalina, a sobrevivência é preservada e uma sensação de plenitude é frequentemente alcançada. • Fase de resistência: a pessoa automaticamente tenta lidar com seus estressores para manter a homeostase interna. Se os fatores estressantes persistirem em frequência e intensidade, há uma quebra na resistência e ela passa à fase de quase exaustão. • Fase de quase exaustão: o processo de adoecimento se inicia e os órgãos que possuírem maior vulnerabilidade genética ou adquirida passam a mostrar sinais de deterioração. Caso não haja alívio para o estresse pela remoção dos estressores ou pelo uso de estratégias de enfrentamento, ele atinge a fase de exaustão. • Fase de exaustão: quando doenças graves podem ocorrer nos órgãos mais vulneráveis, como enfarte, úlceras e psoríase, entre outras. A depressão passa a fazer parte do quadro de sintomas do estresse na fase de quase exaustão e se prolonga na fase de exaustão. O estresse é algo sério e necessita ser encarado dessa forma. Há casos de pessoas que são acometidas por doenças graves e até vítimas de morte súbita, o que pode ter ocorrido pelo fato de ela estar na fase de exaustão. Entretanto, muitas vezes a pessoa se queixa e até admite que precisa mudar, mas infelizmente acaba deixando que o pior lhe aconteça. De acordo com Morris e Maisto (2004), o termo “estressor” refere-se a qualquer exigência do ambiente que cria um estado de tensão ou ameaça e requer mudança ou adaptação. Muitas situações nos levam a mudar nosso comportamento de alguma maneira, mas somente algumas provocam o estresse. O estresse não está limitado apenas a situações perigosas ou desagradáveis. As coisas boas também provocam estresse porque “[...] requerem mudança ou adaptação se o indivíduo quiser ir ao encontro de suas necessidades” (MORRIS; MAISTO, 2004, p. 374). Lazarus (MORRIS; MAISTO, 2004) afirma que não são os acontecimentos dramáticos que fazem a diferença, mas os do dia a dia, sejam provocados ou não por acontecimentos maiores. Ambos são estressantes porque ocasionam sentimentos de pressão, frustração e conflito, que são definidos como se vê a seguir: • Pressão: ocorre quando a pessoa se sente forçada a acelerar, intensificar ou mudar a direção de do comportamento, ou quando se sente compelida a melhorar o desempenho. • Frustração: ocorre quando uma pessoa é impedida de alcançar um objetivo pelo fato de haver alguma coisa ou alguém no caminho. • Conflito: provavelmente o mais comum, surge quando a pessoa se depara com oportunidades, necessidades, objetivos ou demandas incompatíveis. 61 PSICOLOGIA APLICADA À NUTRIÇÃO Não é possível resolver totalmente um conflito sem abrir mão de alguns objetivos, modificá-los, adiar sua busca ou aceitar o fato de que nunca serão alcançados. O que quer que se faça, é inevitável sentir frustração e, por consequência, aumentar o nível de estresse nos conflitos. É importante estar atento não apenas às pessoas a nossa volta, mas a nós mesmos, pois é fato que há um nível de exigência cada vez maior em cima de todos. A competitividade e a necessidade de galgar níveis cada vez maiores tanto no pessoal como no profissional faz com que a pessoa não perceba que está adoecendo, pois não relaciona isso com o seu nível de estresse. 6.2 Burnout De acordo com Lipp (2002), burnout, além de significar consumir-se em chamas, é considerado um estresse ocupacional, caracterizado pelo sentimento profundo de frustração e exaustão com relação ao trabalho. Em geral, atividades profissionais que exigem o cuidado para com o outro são mais propensas a desenvolver a síndrome em seus profissionais, como ocorre com as pessoas da área da saúde e professores. A pessoa com burnout gradativamente passa a ter sentimentos de desânimo com relação ao seu trabalho, que aos poucos vai tomando conta de todas as áreas de sua vida. Inicialmente como uma sensação de inquietação, tira a disposição dela para o que até então era motivo de alegria. Lipp (2002) explica que: O burnout se instala muitas vezes a partir de expectativas elevadas e não realizadas. Pessoas que trabalham em profissões sociais são frequentemente dotadas de grande idealismo, desejam intensamente ajudar os outros, e esperam ter um alto grau de liberdade pessoal e autonomia em seu trabalho. É importante estar atento para que as expectativas com relação ao outro não estejam além da possibilidade do que ele pode desenvolver; caso contrário, haverá a frustração para o profissional, e o acúmulo de expectativas acabam por gerar o burnout (LIPP, 2002, p. 65). Vale notar que os sinais de burnout surgem gradativamente, sendo quase imperceptíveis no início. De modo acumulativo, levam a pessoa a desenvolver rejeição pelo seu trabalho. Suas fases, conforme descritas por Lipp (2002), são as seguintes: • Idealismo: momento de energia e entusiasmo. • Realismo: profissional percebe que suas expectativas iniciais são irreais. • Estagnação e frustração: o entusiasmo e a energia iniciais se transformam em frustração. Há diminuição na produtividade e na qualidade do trabalho, acompanhada de sentimento de frustração. • Apatia e burnout total: sensação de desespero, fracasso, perda da autoestima e da autoconfiança, pessimismo e falta de perspectiva. 62 Unidade II Além de sintomas físicos, o burnout provoca sintomas psíquicos, conforme descreve Benevides-Pereira (2002): • Falta de atenção e concentração: a pessoa demonstra dificuldade de ater-se ao que está fazendo, parece estar sempre distante. Por vezes, sua atenção é seletiva, isto é, mostra-se distraída, sem interesse, concentrando-se por alguns instantes quando o assunto ou acontecimento tem alguma importância pessoal, mas retorna ao estado anterior em seguida. • Alteração de memória: tanto evocativa como de fixação. Apresenta lapsos de memória; para de realizar uma atividade que estava em curso por não saber mais por que a realizava e precisa retornar ao local ou ao momento anterior para tentar recordar-se: “O que foi mesmo que vim fazer aqui?”. • Lentificação do pensamento: os processos mentais tornam-se mais lentos, como o tempo de resposta do organismo. • Sentimento de alienação: a pessoa sente-se distante do ambiente e das pessoas que a rodeiam, como se nadativesse a ver com ela e as coisas fossem irreais. • Sentimento de solidão: muitas vezes decorrente da alienação, a pessoa sente-se só e não compreendida pelos demais. • Impaciência: há uma constante pressão no que se refere ao tempo, sempre menor do que gostaria. Torna-se intransigente com atrasos e a espera passa a ser insuportável. • Sentimento de impotência: sensação de que não pode fazer nada para alterar a atual situação, pois sente-se vítima de uma conjuntura superior às suas capacidades. • Labilidade emocional: presença de mudanças bruscas do humor. Em um momento pode estar bem e rindo, mas passa a um estado de tristeza ou agressividade em poucos minutos, por vezes sem motivo manifesto ou diante de um acontecimento aparentemente insignificante. • Dificuldade de autoaceitação, baixa autoestima: a imagem idealizada e observada em si mesmo encontra-se distante. Sente que a percepção de si e de seus ideais está longe do que vem apresentando, traz uma sensação de insuficiência e fracasso, o que provoca uma deterioração de sua autoimagem. • Astenia, desânimo, disforia e depressão: realizar uma atividade, mesmo que de pouca monta, é sempre custoso. Suas reações tardam mais que o habitual. Há um decréscimo do estado de ânimo, perda do entusiasmo, levando à disforia, que, sem a devida intervenção, pode evoluir para uma depressão. Tão importante quanto o estresse é também o burnout, portanto, é fundamental que o profissional esteja atento e evite chegar ao esgotamento extremo, que culminará com os sintomas descritos. 63 PSICOLOGIA APLICADA À NUTRIÇÃO Vale lembrar que o estresse é negativo, mas em sua primeira fase encontra-se o aspecto positivo, ou seja, a fase de alerta. Já no caso do burnout não há lado positivo. 6.3 Deficiências de nutrição Originadas do estresse ou geradoras dele, as deficiências de nutrição podem gerar dois tipos de disfunção: da tireoide e das suprarrenais. A tireoide é a glândula responsável pela regularização do metabolismo energético do organismo. Ela produz os hormônios T3 (Tri-iodo-tironina) e T4 (tiroxina). As principais consequências da disfunção da tireoide são: • síndromes depressivas e agravamento da depressão; • humor deprimido (tristeza, desamparamento, desesperança e inutilidade); • sentimento de culpa; • ideia de suicídio; • insônia; • perda de interesse nas atividades; • sentimento de incapacidade e fadiga quando inserido em um ambiente de trabalho e de atividades; • lentidão de ideias e fala; • dificuldade de concentração; • atividade motora diminuída; • agitação; • ansiedade psíquica; • sintomas somáticos; • sintomas genitais (perda da libido e distúrbios menstruais); • hipocondria; • perda ou ganho de peso; • despersonalização; 64 Unidade II • perda ou noção de realidade; • sintomas paranoides; • sintomas obsessivo-compulsivos. Com relação à disfunção das suprarrenais, a principal consequência é o estresse, o cansaço e a desvitalização. Esse quadro provoca uma exaustão adrenal em que as glândulas (córtex adrenal e medula adrenal) tornam-se exauridas em consequência de constantes exigências do organismo. A partir disso, ocorre uma descompensação emocional com consequências na parte corporal, desencadeando, por exemplo, uma gastrite. A gastrite de origem inflamatória apresenta como característica o ataque à mucosa gástrica. Existem dois tipos: • Aguda: de aparecimento súbito e evolução rápida: associada a medicamentos. São decorrentes de infecções (má alimentação ou alimentação carregada) ou estresse físico ou psíquico. As principais queixas são: dor e queimação no abdômen, perda de apetite, sangramento digestivo, náuseas e vômitos. • Crônica: presença da bactéria Helicobacter pylori no estômago, redução da produção do ácido gástrico e inflamação. 7 DISTÚRBIOS PSICOSSOMÁTICOS 7.1 Sistema digestório O sistema digestório é responsável por realizar a digestão alimentar, conjunto de processos pelos quais os componentes dos alimentos são transformados em substâncias assimiláveis pelas células. Ao serem ingeridos, os alimentos passam por cada estrutura que compõe o aparelho digestivo. Cada uma delas realiza uma função e qualquer uma pode apresentar mal funcionamento, como, por exemplo, em uma doença psicossomática em alguns dos órgãos relacionados ao sistema digestivo. Responsável pela geração de energia para o crescimento e desenvolvimento do corpo, o sistema digestório é diferente do neuroendócrino, que realiza a integração dos órgãos do sistema digestivo para seu adequado funcionamento e melhor aproveitamento das substâncias introduzidas para as necessidades do corpo. As funções do sistema digestório são: ingestão de alimentos, digestão, absorção e defecação. Os processos digestórios são compostos de seis compartimentos: • Bucal: local em que se forma o bolo alimentar, composto pela junção do alimento mais a saliva. • Deglutitório (faríngeo-esofágico): com o fim da mastigação ocorre a deglutição do bolo alimentar, que percorre a faringe e chega ao estômago. 65 PSICOLOGIA APLICADA À NUTRIÇÃO • Estocagem gástrica: ao chegar ao estômago, o bolo alimentar é armazenado sem muitas alterações. Porém, pela degradação, a ação da saliva e a secreção gástrica, forma-se o quimo, que caminha para o duodeno-intestinal. • Duodeno-entérico (duodeno-intestinal): ocorrem as transformações digestórias, determinando a total degradação dos alimentos e a absorção dos alimentos e dos nutrientes, auxiliados pelas secreções biliar pancreática e entérica. Portanto, o duodeno é responsável pelo esvaziamento do estômago e absorção dos alimentos e nutrientes pelo corpo e, por isso, é considerado o coração digestório. • Coprogênico (intestino grosso proximal): recepciona apenas o conteúdo intestinal, ou seja, os elementos que não foram absorvidos pelo duodeno, sendo transformados em fezes (compostos de 30% dos alimentos não digeridos, 30% de massa bacteriana, 30% de células descamativas intestinais e 10% de muco e água). • Defecatório (intestino grosso distal): as fezes ficam armazenadas até a defecação. Estudos mostram a existência de simbologias relacionadas ao sistema digestório e fenômenos somáticos que acompanham as diferentes emoções ou afetos nessa região, que são agrupadas em duas categorias: a angústia, que representa perigo; e a depressão, que representa perda ou mudança. No intestino delgado ocorre a digestão dos alimentos, por meio de um processo de divisão em seus elementos componentes para uma possível assimilação. Tanto no intestino delgado como no cérebro, por exemplo, ocorrem modificações importantes nesse processo, enquanto o primeiro digere as impressões do nível imaterial, o segundo digere os mais variados elementos materiais. De acordo com Dahlke e Dethlefsen (2000): A função desse órgão é analisar, separar as partes, verificar os detalhes. Pessoas que sofrem do intestino delgado, via de regra, tendem a uma análise e a uma crítica excessivas dos fatos, encontrando defeitos em tudo. O intestino delgado também indica muito bem o medo que temos no sentido de nossa sobrevivência (DAHLKE; DETHLEFSEN, 2000, p. 131). Os autores nos chamam a atenção também para as diferentes simbologias que os órgãos envolvidos na digestão assumem: No caso do intestino grosso, ainda vemos outro importante fator simbólico. Assim como o intestino delgado corresponde ao pensamento consciente, analítico, o intestino grosso corresponde ao inconsciente, no sentido literal “ao submundo”. Simbolicamente, o inconsciente sempre foi considerado o reino dos mortos, pois nele são encontrados todos aqueles elementos que não podem ser trazidos à vida. Também é onde pode ocorrer a fermentação (DAHLKE; DETHLEFSEN, 2000, p. 132). Não menos importante é o pâncreas, que produz os sucos digestivos vitais. Sua parte endócrina contém os grupos de células conhecidas como placas celulares que produzem a insulina, e a redução 66 Unidade II de sua produção pode ocasionar a diabetes. Trata-sede um dos maiores órgãos do corpo humano e é o elemento central do metabolismo intermediário. Ainda segundo Dahlke e Dethlefsen (2000): Distúrbios hepáticos sugerem problemas de avalição e valorização, indicam incapacidade de optar pelo que é útil ou inútil (nutrição ou veneno?). Enquanto formos capazes de avaliar o que nos serve e o que não nos serve e soubermos até que ponto podemos processar e digerir os alimentos, nunca surgirá o problema de “cometer excessos” (DAHLKE; DETHLEFSEN, 2000, p. 135). Observação Os sintomas apresentados a seguir podem ser bastante expressivos: tendências retentivas se manifestam pela constipação; vômitos são a expressão de alguma coisa simbólica que está no estômago, algo insuportável; gases com dores abdominais e diarreias funcionais podem ser desencadeadas por uma angústia aguda. Os sintomas comunicam que algo não está bem. Cabe-nos, então, a seguinte pergunta: O que devemos fazer para entendermos esses sinais? Dahlke e Dethlefsen (2000) apresentam a solução pelo que eles denominam princípio da sombra: Se num sintoma descobrimos um princípio de que carecemos, isso já deve bastar para aprender a amar o sintoma, visto que ele concretiza aquilo que nos falta. [...] O sintoma vive o princípio da sombra. Se o aceitarmos, dificilmente poderemos ao mesmo tempo combatê-lo. Eis aí a chave. A aceitação do sintoma torna-o desnecessário. A resistência provoca uma pressão em sentido contrário. O sintoma desaparece muito mais depressa quando o paciente o analisa com indiferença. A atitude indiferente mostra que o paciente compreendeu a validade do princípio manifestado pelo sintoma e que pode aceitá-lo. Tudo isso só pode ser conseguido através da “observação”. Medidas práticas nunca abordam o tema da “cura”; tanto faz se são ou não eficazes. A cura só pode ocorrer na consciência. Fica em aberto a questão da honestidade do paciente para consigo mesmo. [...] Esse processo de nos insinuarmos nos pontos fracos das pessoas (aqueles para os quais elas estão cegas) é o que hoje em dia se descreve como psicoterapia (DAHLKE; DETHLEFSEN, 2000, p. 251). Alguns estudos relacionados à psicologia e à nutrição explicam que os alimentos têm um simbolismo, e todas as etapas envolvidas nesse processo de alimentar-se carregam uma razão que extrapola o aspecto físico. Destacaremos a seguir algumas considerações a esse respeito. De acordo com Dahlke e Dethlefsen (2000, p. 121): “Comer é a satisfação do desejo através da integração, através da ingestão e da satisfação”. Os autores destacam o quanto o estado emocional de 67 PSICOLOGIA APLICADA À NUTRIÇÃO uma pessoa pode determinar o tipo e a quantidade de alimentos consumidos como, por exemplo, pessoas insatisfeitas emocionalmente podem ingerir exageradamente alimentos doces. Eles destacam também que dependendo dos traços de personalidade, as pessoas adotam determinadas escolhas de alimentos: Homens de moral conservadora dão preferência a alimentos em conserva, especificamente produtos defumados, além de apreciarem chás fortes que tomam sem açúcar (em geral alimentos ricos em tanino). Pessoas que preferem comidas bem temperadas, até apimentadas, mostram que estão em busca de novos estímulos e impressões. São pessoas que gostam de desafios, mesmo quando estes são insuportáveis e de difícil digestão. O oposto acontece com os que adotam uma dieta sem sal e sem temperos. Essas pessoas se poupam de todas as novas impressões. Lidam medrosamente com os desafios do caminho, sentem temor diante de toda confrontação. Esse medo pode chegar a ponto de terem de adotar uma dieta líquida, típica para os que sofrem do estômago (DAHLKE; DETHLEFSEN, 2000, p. 122). Existe também uma explicação tanto para o engolir, cujo comportamento está associado a integrarmos, aceitarmos ou incorporarmos algo, quanto para náuseas e vômitos. O último caso sinaliza que recusamos algo e como resultado surge o mal-estar e a náusea, chegando ao ponto máximo do vômito. Livramo-nos das coisas e das impressões que não desejamos, que não queremos assimilar nem integrar. Vomitar é uma expressão evidente de resistência e de recusa. Vomitar é não aceitar. Fica claro, então, a partir dessa relação entre o aspecto corporal e psicológico, que se algo não está bem, o físico pode apresentar determinados distúrbios no sistema digestório. Observação É importante que o nutricionista, juntamente a uma equipe multidisciplinar, investigue, primeiramente, se os sintomas apresentados pelo cliente são ocasionados por problemas físicos. Após a investigação, se for o caso, deve-se relacionar os sintomas a suas causas psicológicas. O homem adoece quando há um desequilíbrio em sua totalidade e unidade. A doença deve sinalizar um caminho para a cura, como apontam Dahlke e Dethlefsen, (2000): A cura sempre está associada a uma ampliação de consciência e a um amadurecimento pessoal. Se o sintoma apareceu no corpo, porque parte da sombra aí se precipitou, a cura é a inversão desse processo, na medida em que torna consciente o princípio por trás do sintoma, e assim ele simplesmente desaparece do corpo físico (DAHLKE; DETHLEFSEN, 2000, p. 60). Há também uma qualidade temporal da sintomatologia, pois ela pode detectar informações da área problemática. Dessa forma, é preciso estar atento ao ponto exato no tempo em que o sintoma se 68 Unidade II manifestou. Por meio da área da psicossomática, é possível verificar que a conscientização dos sintomas permite que o indivíduo modifique seu comportamento: A sequência temporal em que os sintomas aparecem é bastante interessante e reveladora. O ponto exato no tempo em que o sintoma se manifesta pode nos dar informações importantes sobre a área problemática na qual ele se manifesta daquela maneira. Todos os acontecimentos sincrônicos que provocam o aparecimento de um sintoma formam o contexto sintomático e devem ser levados em conta. Não se deve considerar unicamente os fatos exteriores, mas sobretudo os processos interiores. Que pensamentos, assuntos e divagações ocupavam nossa mente quando o sintoma apareceu? Qual era nosso estado de ânimo? Acaso recebemos alguma notícia, ou houve alguma mudança em nossa vida? O que verificamos com frequência é que justamente aqueles acontecimentos que consideramos sem significado e sem importância eram de fato os únicos dados significativos. Visto que um sintoma é a manifestação de algo que está reprimido, todos os acontecimentos relacionados a ele têm seu valor minimizado e são avaliados como algo sem importância (DAHLKE; DETHLEFSEN, 2000, p. 75). Saiba mais Conheça mais sobre os distúrbios psicossomáticos em: DAHLKE, R.; DETHLEFSEN, T. A doença como caminho. São Paulo: Cultrix, 2000. 8 DEPRESSÃO E ALTERAÇÕES ALIMENTARES Figura 11 – Representação da depressão 69 PSICOLOGIA APLICADA À NUTRIÇÃO Ausência Por muito tempo achei que a ausência é falta. E lastimava, ignorante, a falta. Hoje não a lastimo. Não há falta na ausência. A ausência é um estar em mim. E sinto-a, branca, tão pegada, aconchegada nos meus braços, Que rio e danço e invento exclamações alegres, Porque a ausência, essa ausência assimilada, Ninguém a rouba mais de mim. Fonte: Andrade (1984, p. 31). O poema de Drummond apresenta um dos sintomas muito presente no indivíduo que sofre de depressão, que diz respeito a um sentimento de ausência, no sentido de estar só, de se sentir só. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) a depressão é a doença do século. A depressão sempre foi um tema que despertou muita preocupação nos profissionais, pois a baixa disposição e o estado de ânimo da pessoa com depressão dificultam o desenvolvimento do trabalho com o paciente. Frequentemente ouvimos as pessoas falarem que estão deprimidas e mais comum ainda é a expressão “estou deprê”. Mas será que depressão é tão simples que em um dia se tem e em outro não? Não, a depressão é um quadro psíquico sério que se não for adequadamente tratado pode levar a pessoaa desenvolver comportamentos que trarão transtornos enormes tanto para si mesma como para sua família. A pessoa com depressão, além de ter afetada sua relação com o mundo, apresenta certa mudança na postura corporal. Se não houver orientação e tratamento, a motivação para sair do episódio depressivo será muito difícil. A Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID10 (OMS, 2007) coloca a depressão como parte dos transtornos de humor (afetivos), sob o código F32 – episódio depressivo. Nos episódios típicos de cada um dos três graus de depressão (leve, moderado ou grave), o paciente pode apresentar: • rebaixamento do humor; • redução da energia e diminuição da atividade; • alteração da capacidade de experimentar o prazer; • perda de interesse e diminuição da capacidade de concentração, associadas à fadiga acentuada, mesmo após um esforço mínimo; • problemas de sono; • diminuição do apetite; 70 Unidade II • diminuição da autoestima e da autoconfiança; • surgimento de ideias de culpabilidade e/ou indignidade, mesmo nas formas leves; • humor inconstante; • despertar matinal precoce, várias horas antes do horário habitual; • lentidão psicomotora acentuada; • agitação; • perda de apetite; • perda de peso; • perda da libido. O número e a gravidade dos sintomas permitem três graus de um episódio depressivo – leve, moderado e grave – e inclui episódios isolados de: depressão psicogênica, depressão reativa e reação depressiva. Vamos definir aqui as depressões conforme sua variedade descrita na CID10 (OMS, 2008): • Episódio depressivo leve: presentes ao menos dois ou três dos sintomas citados anteriormente. O paciente usualmente sofre com a presença desses sintomas, mas normalmente é capaz de desempenhar a maior parte das atividades. • Episódio depressivo moderado: presentes quatro ou mais dos sintomas citados anteriormente, o paciente aparentemente tem muita dificuldade para continuar a desempenhar as atividades rotineiras. • Episódio depressivo grave sem sintoma psicótico: vários dos sintomas são acentuados e angustiantes, como a perda da autoestima e ideias de desvalia ou culpa. As ideias e os atos suicidas são comuns e observa-se geralmente uma série de sintomas somáticos. Pode ser: agitada, maior (episódio único sem sintomas psicóticos) ou maior vital. • Episódio depressivo grave com sintomas psicóticos: episódio depressivo correspondente à descrição de um episódio depressivo grave (F32.2) acompanhado de alucinações, ideias delirantes, lentidão psicomotora ou de estupor de tal gravidade que todas as atividades sociais normais se tornam impossíveis. Pode existir risco de morte por suicídio, desidratação ou desnutrição. As alucinações e os delírios podem não corresponder ao caráter dominante do distúrbio afetivo. Há episódios isolados de: depressão maior com sintomas psicóticos, depressão psicótica, psicose depressiva; depressão psicogênica e depressão reativa. • Outros episódios depressivos: depressão atípica, episódios isolados de uma depressão mascarada SOE, episódio depressivo não especificado, depressão SOE e transtorno depressivo SOE. 71 PSICOLOGIA APLICADA À NUTRIÇÃO A depressão pode se manifestar de diversas formas e em todas elas existe certeza de um grande sofrimento para a pessoa e para aqueles que a cercam. Seja qual for a característica da depressão, há em comum entre todos os tipos o sentimento de inutilidade e a perda da autoestima e da autoconfiança, entre outros. Consequentemente, há também a perda do equilíbrio e da disposição para o enfrentamento de situações do dia a dia. Morris e Maisto (2004) enumeram os sintomas para o diagnóstico da depressão de acordo com DSMIV, que orienta que ao menos cinco dos sintomas a seguir, incluindo pelo menos um dos dois primeiros, devem estar presentes: • Temperamento deprimido: a pessoa se sente triste ou vazia na maior parte do dia ou quase todos os dias. Os outros também podem observar esses sintomas. • Perda de interesse no prazer: a pessoa perde interesse em desempenhar as atividades normais, como trabalhar ou ir a eventos sociais. Parece estar simplesmente levando a vida diária, sem obter qualquer prazer dela. • Perda ou ganho significativo de peso: a pessoa ganha ou perde mais de 5% do peso corporal em um mês. Perda de interesse em comer ou reclamação de que a comida perdeu o sabor. • Transtornos de sono: a pessoa tem dificuldades para dormir ou, ao contrário, dorme demais. • Transtornos nas atividades motoras: os outros observam uma mudança no nível de atividade da pessoa, que pode ficar parada ou demonstrar agitação e inquietação incomuns. • Fadiga: a pessoa se queixa de estar constantemente cansada e sem energia. • Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva: a pessoa expressa sentimentos como “você ficaria melhor sem mim” ou “sou o mal e arruíno tudo para todos que amo”. • Incapacidade de concentração: a pessoa reclama de falta de memória (“simplesmente não consigo me lembrar de mais nada”) ou da incapacidade de concentrar a atenção em tarefas simples, como a leitura de um jornal. • Pensamentos recorrentes de morte: a pessoa fala em cometer suicídio ou expressa o desejo de estar morta. Lembrete A depressão geralmente começa na puberdade e persiste até a fase adulta. A OMS projeta que em 2020 ela será a doença mais incapacitante do planeta. 72 Unidade II Daniel Delouya (2001) conceitua a depressão da seguinte forma: A depressão, assim como a dor e a angústia, denota um estado afetivo, porém privado – ou que, talvez, prive o sujeito – das qualidades e figuras singulares que animam e dotam o afeto de sua especificidade. Trata-se, então, de uma patologia? Sim, se entendermos essa palavra não como termo médico, de doença, mas como atributo da impossibilidade, por mais passageira que seja, de exercer ou possuir algo que é fundamental para o viver humano (DELOUYA, 2001, p. 9). Já de acordo com Maria Salete Lopes Legname de Paulo (2005): Muitos estudos têm sido realizados para analisar os problemas relacionados à depressão. Apesar do progresso alcançado pelos pesquisadores, o aumento dos transtornos depressivos entre a população geral continua preocupando profissionais de saúde das diversas áreas, em busca de alternativas e soluções adequadas (PAULO, 2005, p. 27). Observação Há opiniões controversas a respeito do estudo da depressão na área da psicanálise. No entanto, os que acreditam que Freud interessou-se pelo assunto destacam que isso ocorreu porque ele sofria dessa doença. Podemos observar que a depressão causa vários sintomas que variam conforme o indivíduo e sua história de vida. Geralmente, começa com sentimento comum de tristeza que vai se agravando. Diferentemente de uma pessoa que normalmente recupera a esperança e a energia após situações conflituosas, na pessoa deprimida, a disposição para reagir está limitada e o quadro avança interferindo negativamente em diversas esferas. Todos esses fatores causam um desequilíbrio psicológico, o que leva a pessoa depressiva a reagir de forma pessimista, desqualificando-se e apresentando angústia, desespero, raiva e medo. Zimerman (1999) apresentou uma sistematização dos principais tipos de depressão de acordo com a fundamentação psicanalítica. Assim, resumidamente, na depressão narcisista está presente um alto grau de ideal de ego e, consequentemente, muita exigência interna, a qual dificilmente o indivíduo consegue responder. A decepção torna-se inevitável e a depressão decorre desse fracasso, em que há uma permanente comparação com os demais e o sucesso alheio é sentido como uma insuportável derrota que fere a sua autoestima. Há também a depressão por perdas, que decorre da sensação de perda que pode ser real ou fantasiada. Na depressão por culpas, o indivíduo sente-se continuamente julgado e sujeito a condenações e penas. 73 PSICOLOGIA APLICADA À NUTRIÇÃO De acordo com Dahlke e Dethlefsen (2000): Encontramos na depressão sobretudo um grande número desintomas colaterais físicos, como cansaço, distúrbios do sono, falta de apetite, prisão de ventre, dores de cabeça, taquicardia, dores na coluna, descontrole menstrual nas mulheres e queda do nível corporal da energia. [...] A questão que surge de imediato se refere ao que a pessoa deprimida sente, se está sendo subjugada ou se está de fato reprimindo alguma coisa. Para responder à questão temos de considerar três âmbitos relativos ao assunto: 1. Agressividade: [...] A agressividade reprimida acaba sendo responsável não só pela sensação de culpa, mas também pelos inúmeros sintomas colaterais que a acompanham, com seus vários tipos de sofrimento. 2. Responsabilidade: à exceção do suicídio, a depressão sempre é, em última análise, um modo de evitar responsabilidades. [...] O medo de assumir responsabilidades passa para o primeiro plano exatamente quando essas pessoas têm de entrar numa nova fase da vida, tornando-se bastante visível, por exemplo, na depressão puerperal. 3. Recolhimento – solidão – velhice – morte: [...] A depressão provoca o confronto dos pacientes com o polo mortal da vida. As pessoas que sofrem de depressão são privadas de tudo o que de fato está vivo, como o movimento, a mudança, o companheirismo e a comunicação. Em sua vida, e o polo oposto que se manifesta, ou seja, a apatia, a rigidez, a solidão, os pensamentos voltados para a morte. Na verdade, embora esse aspecto mortal da vida seja sentido com intensidade na depressão, ele nada mais é do que a própria sombra do paciente. Nesse caso, o conflito está no fato de a pessoa deprimida ter tanto medo de viver como de morrer (DAHLKE; DETHLEFSEN, 2000, p. 221). Saiba mais Conheça mais sobre a evolução dos estudos da depressão em: DELOUYA, D. Depressão. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2001. (Coleção Clínica Psicanalítica). Portanto, a depressão provoca instabilidade emocional e dificuldade para aqueles que convivem com ela. Nos primeiros sinais dessa doença é importante buscar ajuda, pois somente um profissional especializado pode diagnosticá-la e fazer o acompanhamento medicamentoso. No entanto, é comum a pessoa recusar ajuda e principalmente o tratamento, alegando que está bem e que não gosta de tomar remédio. 74 Unidade II Como profissional da área da saúde, é importante o diálogo com o paciente e a comunicação também com a família, pois ela deve ser o apoio no dia a dia do paciente. A pessoa que apresenta as características descritas no quadro de depressão simples, se não tratada gradativamente, pode evoluir para o moderado e, finalmente, para o episódio grave com risco de suicídio. Quanto mais demorado for o diagnóstico e o tratamento, mais difícil será o tratamento. Além do acompanhamento com o médico psiquiatra, é necessário o trabalho com o psicólogo, visto que a pessoa precisa entender o que está acontecendo com ela, aceitar o seu diagnóstico e, consequentemente, o tratamento, a fim de buscar o equilíbrio perdido. Assim, como outras psicopatologias, a depressão pode acometer todas as pessoas, independentemente do nível socioeconômico, cultural ou idade. Isso significa que todos estamos vulneráveis a ela, portanto, estar atento aos sinais do paciente e às queixas da família e do próprio paciente são meios de ajudar no encaminhamento e na detecção do diagnóstico precoce. Quanto ao profissional da área da nutrição, essa é uma questão delicada quando o indivíduo apresenta um quadro de depressão. Geralmente, pelas próprias características da doença, a pessoa tende a não acreditar que é possível melhorar. Não se deve esquecer que são sintomas da depressão a perda da autoestima e da autoconfiança, o que é suficiente para levar a pessoa a não acreditar que sua melhora é possível ou mesmo que vale a pena o tratamento e/ou a cura. Resumo Os transtornos alimentares geralmente demonstram características como: desvio do comportamento alimentar; obsessão pela perfeição do corpo; obsessão pela magreza; distorção da autoimagem; preocupação excessiva com o peso; e medo patológico de engordar. Entre os diversos transtornos, podemos destacar: anorexia nervosa, bulimia nervosa, vigorexia, comer compulsivo, ortorexia, drunkorexia e obesidade. O estresse também pode ocasionar deficiências nutricionais, pois trata-se de uma resposta do organismo frente a um perigo, preparando o corpo para fugir ou lutar de uma ameaça. Há vários níveis de estresse, entre eles: o eustresse, estresse bom, que permite que o indivíduo atue para solucionar problemas e aceitar desafios; e o distresse, o estresse ruim, em que o indivíduo não age. Originadas do estresse ou geradoras dele, as deficiências de nutrição abrangem dois tipos de disfunção: da tireoide e das suprarrenais, sendo que ambas devem ser consideradas pelo nutricionista. A psicossomática estuda a relação existente entre o corpo e a mente, explicando que o adoecer é uma resposta do organismo frente a algum sentimento “mal digerido” pela pessoa. Muitos estudos determinam que a maior parte das doenças é de origem psicossomática. Esses distúrbios 75 PSICOLOGIA APLICADA À NUTRIÇÃO podem se manifestar na forma de úlceras, dispepsias, colites, gastrites, constipações e diarreias, por exemplo. Por fim, a depressão e as alterações alimentares decorrentes dessa doença provocam instabilidade emocional e dificuldade para aqueles que convivem com a pessoa depressiva. Essa doença normalmente começa na adolescência e se arrasta pela fase adulta e, se não tratada, pode evoluir gradativamente até o estado mais grave, o de risco de morte. Exercícios Questão 1. Leia atentamente as afirmativas a seguir: I – Anorexia nervosa, bulimia nervosa, vigorexia, comer compulsivo, drunkorexia e obesidade podem ser considerados transtornos alimentares. Porque II – Transtornos alimentares são desvios do comportamento alimentar causados por um ou mais dos seguintes fatores: obsessão pela perfeição do corpo; ditadura da magreza; distorção da autoimagem; preocupação excessiva com o peso; medo patológico de engordar. Assinale a alternativa correta e analise a relação proposta entre elas. A) As afirmativas I e II são proposições verdadeiras e a II justifica corretamente a I. B) As afirmativas I e II são proposições verdadeiras, mas a II não justifica corretamente a I. C) A afirmativa I é uma proposição verdadeira e a II é falsa. D) A afirmativa I é uma proposição falsa e a II é verdadeira. E) As afirmativas I e II são proposições falsas. Resposta correta: alternativa A. Análise das afirmativas I – Afirmativa correta. Justificativa: esses quadros clínicos figuram entre os transtornos alimentares. 76 Unidade II II – Afirmativa correta. Justificativa: por conta da estreita relação entre corpo e psiquismo, muitos transtornos alimentares são de caráter psicossomático, ou seja, possuem origem psicológica. Análise da questão A afirmativa II justifica a I, ou seja, transtornos alimentares tais como anorexia nervosa, bulimia nervosa, vigorexia, comer compulsivo, drunkorexia e obesidade são causados por fatores como: obsessão pela perfeição do corpo; ditadura da magreza; distorção da autoimagem; preocupação excessiva com o peso; e medo patológico de engordar. Questão 2. Observa-se na atualidade um aumento alarmante da incidência de transtornos alimentares caracterizados pelo desenvolvimento de uma relação doentia com a comida. Considere as colunas A e B apresentadas a seguir com palavras ou expressões sobre o tema e identifique a relação correta entre os elementos: Quadro 2 A – Transtorno alimentar B – Características I - Anorexia nervosa 1. Distúrbio caracterizado por episódios de ingestão exagerada e compulsiva de alimentos. Caracteriza-se pela falta de controle sobre o ato de comer, acompanhado de sentimento de culpa e vergonha. Com ele a pessoa pode comer rapidamente, até sentir-se cheia ou mesmo sem fome. II - Bulimia nervosa 2. Distúrbio caracterizado pela adição (ou dependência) por exercícios em virtude de umfanatismo pelo corpo. Suas principais características são: vergonha do próprio corpo; valor extremo atribuído à imagem; e obsessividade relativa à alguma parte do corpo. III - Vigorexia 3. Distúrbio caracterizado pela obsessão por alimentos naturais e pela preocupação com o tipo de alimentos consumidos. IV - Comer compulsivo 4. Distúrbio caracterizado pelo exagero no consumo de alimentos (hiperfagia) em uma única refeição para depois vomitá-la. A pessoa vive em função do corpo e da imagem e, embora não queira ser gorda, não tem determinação para seguir dietas. Normalmente se come de forma descontrolada e são ingeridas grandes quantidades de alimentos. V - Ortorexia 5 Distúrbio caracterizado pelo acúmulo excessivo de gordura. VI - Drunkorexia 6. Distúrbio caracterizado pela obsessão com a magreza. Com ele a pessoa enxerga seu corpo de forma distorcida, vendo gordura onde não tem, o que muitas vezes a induz a parar de comer. VII - Obesidade 7. Distúrbio caracterizado pela substituição de refeições por bebidas. 77 PSICOLOGIA APLICADA À NUTRIÇÃO Assinale a alternativa correta. A) I - 5; II - 3; III - 6; IV - 2; V - 1; VI - 4 e VII - 7. B) I - 6; II - 5; III - 4; IV - 3; V - 2; VI - 1 e VII - 7. C) I - 6; II - 4; III - 2; IV - 1; V - 3; VI - 7 e VII - 5. D) I - 2; II - 4; III - 6; IV - 1; V - 3; VI - 5 e VII - 7. E) I - 6; II - 4; III - 2; IV - 5; V - 3; VI - 1 e VII - 7. Resposta correta: alternativa C. Análise da questão Somente a alternativa C está correta e todas as demais incorretas. 78 FIGURAS E ILUSTRAÇÕES Figura 4 SKINNER_BOX_DE.PNG. Disponível em: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/e6/ Skinner_box_de.png. Acesso em: 30 mar. 2020. Adaptada. REFERÊNCIAS Textuais AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION. Position of the American Dietetic Association: nutritional intervention in the treatment of anorexia nervosa, bulimia nervosa and binge eating. Journal of the American Dietetic Association, v. 12, p. 2073-2082, 2006. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. Porto Alegre: Artmed, 2003. ANDRADE, C. D. de. Obra poética. v. 4-6. Lisboa: Publicações Europa, 1984. 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