Diagnóstico por Imagem - Ultrassonografia de Fígado e Vesícula Biliar

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Ultrassonografia de fígado e vesícula biliar
Preparação do paciente
Jejum alimentar
- 24 horas;
- Estômago vazio facilita a visualização > cólon transverso e estômago passam próximos à borda costal do xifoide;
- Principalmente em cães de tórax profundo;
Tricotomia
- Abdome ventral e lateral;
- A partir do 10° espaço intercostal.
Posição
- Decúbito dorsal;
- Decúbito lateral direito e esquerdo.
Equipamento ultrassonográfico
- Modo B;
- Método Doppler colorido e pulsado.
Transdutor
- Convexo, linear e setorial;
- Cães pequenos e gatos: 5 a 7,5 MHz > frequência mais alta > resolução de imagem melhor, profundidade de varredura menor;
- Cães grandes: 3,5 a 5 MHz > frequência menor > profundidade maior e resolução de imagem pior.
Orientação dos planos de varredura
Movimento de um lado para o outro > horizontal.
Movimento de cima para baixo > vertical.
- As vezes, em animais pequenos, o fígado cabe em um único sentido de varredura;
- Em cães maiores, fígado pode não caber em um único sentido de varredura > órgão é “fatiado” em todas as suas posições.
- Varredura transversal lateral direita no 11° espaço intercostal: permite a visualização da veia porta (PV), veia cava caudal (CVC) e Aorta (A).
Itens de varredura
- Dimensões > normais ou aumentados;
- Formas > anatômicas ou anômalas;
- Contornos > regular ou irregular;
- Bordas > afilada, romba, arredondada;
- Arquitetura interna > desenho do órgão;
- Evidência dos vasos hepáticos > se evidencia muito os vasos está hipoecogênico, se “apaga” muito os vasos está hiperecogênico;
- Ecogenicidade e ecotextura;
- Penetração dos feixes > quando há alteração crônica, feixes não atravessam totalmente o fígado, atenuam gradativamente > alteração de textura do órgão.
Ecogenicidade e ecotextura normais do fígado
- Ecogenicidade moderada, hipoecoico ao baço e isoecoico ou discretamente hiperecoico ao córtex renal:
· Baço mais ecogênico que o Fígado > Fígado mais ecogênico que Rim (córtex renal);
· Fígado e Rim podem aparecer isoecogênicos.
- Ecotextura homogênea, mais grosseira que o baço.
Fígado normal (L), Rim direito (RK) x Fígado normal (F), Baço (B).
Anatomia básica
Decúbito dorsal
Arquitetura vascular 
Fígado (gato), Ducto biliar (BD), veia porta (PV), veia cava caudal (CVC).
Fígado: vesícula biliar (G), ramos da veia porta (setas).
- Ramos portais: imagem tubular com paredes ecogênicas;
- Veias hepáticas: sem parede ecogênica;
- Artérias hepáticas: não visualizadas rotineiramente.
Aspectos ultrassonográficos das alterações hepáticas
Alterações difusas:
- Pegam o órgão como um todo ou uma grande porção.
Lipidose severa (gato) x Hepatite aguda (canino).
Alterações focais:
- Pegam o órgão em um ou múltiplos pontos menores.
Hemangiossarcoma (canino) x Linfossarcoma (canino).
- “As doenças difusas são mais difíceis de serem detectadas pela ultrassonografia do que os processos focais, uma vez que não provocam grande distorção da arquitetura hepática nem produzem alterações hepáticas passíveis de serem diagnosticadas radiograficamente”;
- “A imagem ultrassonográfica pode não apresentar qualquer alteração diante de doenças com aspecto difuso em estágio inicial, nas quais a abordagem microscópica, por meio da avaliação citológica ou histopatológica, será essencial para o diagnóstico das lesões”.
Alterações difusas hiperecogênicas
Características ultrassonográficas:
- Mais ecogênico que o habitual, em comparação com o córtex renal e ao baço;
- Paredes dos ramos portais menos evidentes, pois o órgão está mais ecogênico;
- Dimensões variadas.
Alterações morfológicas observadas na doença hepática crônica:
- Tipo I = ecotextura hepática normal;
- Tipo II = aumento de atenuação do feixe com o tempo > porções distais mais atenuadas;
- Tipo IIIa = parênquima hepático com micronodulações > pequenas alterações nodulares, com um pouco de deformação na forma;
- Tipo IIIb = parênquima hepático com macronodulações > órgão tentando se regenerar, forma afetada;
- Tipo IV = fígado com retração e fibrose evidente > fígado pequeno, irregular, ecogênico.
- Infiltração gordurosa (esteatose/lipidose)¹;
- Hepatopatia esteroide (vacuolar)¹;
- Diabetes melito¹;
- Linfoma¹;
- Algumas hepatopatias tóxicas¹;
- Hepatite ou colângio-hepatite crônica²;
- Cirrose³.
¹ Com dimensão hepática normal ou aumentada;
² Com dimensão hepática normal ou reduzida;
³ Com dimensão hepática reduzida e contornos.
Infiltração gordurosa (esteatose/lipidose):
Fígado normal > textura grosseira, vesícula biliar quase não aparece sua parede.
Lipidose hepática severa (gato): ecotextura fina, hiperecogênico, má visualização da arquitetura vascular.
Lipidose hepática severa (gato): ecotextura fina, muito hiperecogênico em comparação ao rim direito.
Hepatopatia esteroide (ou vacuolar) e Diabetes melito:
- Diabetes melito semelhante à hepatopatia esteroide.
Hepatopatia esteroide em animal com hiperadrenocorticismo: hiperecogenicidade difusa, ecotextura fina, anisotropismo entre lobos.
Hepatopatia esteroide: hiperecogenicidade difusa, ecotextura fina, anisotropismo entre lobos.
Hepatopatia esteroide em animal com cetoacidose diabética: hiperecogenicidade difusa, ecotextura fina, hiperatenuação do feixe, gradativamente para campos distais.
Linfoma/linfossarcoma:
- Pode aparecer de todas as formas imagináveis;
- Fígado por até parecer normal.
Linfossarcoma: hiperecogenicidade difusa, ecotextura fina, pouca visualização de vasos portais.
Linfossarcoma: hiperecogenicidade difusa, ecotextura fina, isoecoico ao baço.
Linfoma: fígado de aspecto normal, positivo para linfoma.
- Linfoma: fígado de aspecto variável, “brilhante”, normal tipo I, presença de nódulos ou diminuição generalizada da ecogenicidade.
Hepatite ou colângio-hepatite crônica:
Colângio-hepatite crônica com moderado grau de fibrose periportal: ecotextura grosseira, hiperecogênica heterogênea micronodular (padrão tipo IIIa).
Observação:
- Ecotextura grosseira hiperecogênica = fibrose;
- Ecotextura fina hiperecogênica = esteatose/lipidose.
Cirrose:
- Cirrose hepática: parênquima hiperecogênico heterogêneo com nódulos hipoecogênicos (nódulos de regeneração – seta) e bordas irregulares (padrão tipo IV);
- Espessamento da parede da vesícula biliar (VB) e líquido livre abdominal;
- O número de vasos intra-hepáticos diminui com o aumento da gravidade > ocorre hipertensão portal.
Alterações difusas hipoecogênicas
- Hepatite aguda;
- Linfoma;
- Leucemia;
- Congestão passiva crônica;
- Toxemia.
- Fígado hipoecogênico em comparação com o córtex renal;
- Paredes dos ramos portais mais evidentes;
- “Céu estrelado”;
- Dimensões normais ou aumentadas;
- Imagem normal não descarta processo inflamatório agudo;
- Linfoma e ICCD: hipoecoico, hepatomegalia e esplenomegalia;
- ICCD: dilatação de veias portais e VCC.
Hepatite aguda:
Hepatite aguda: diminuição da ecogenicidade do parênquima, com aumento da visualização das paredes dos vasos portais.
- Pode não haver alteração da ecogenicidade do parênquima.
Hepatite aguda.
Hepatite aguda.
Alterações focais
- Parênquima normal, com lesões focais;
- Algumas lesões podem não aparecer direito > alteração muito sutil que dificulta visualização.
- São única ou múltiplas;
- Detecção a partir de aproximadamente 5mm de tamanho;
- Lesões muitas vezes inespecíficas.
- Calcificações hepáticas;
- Infiltração gordurosa focal;
- Hematoma;
- Cistos;
- Abscessos;
- Necrose;
- Neoplasias benignas:
· Hiperplasia nodular;
· Hemangiomas e adenomas.
- Neoplasias malignas;
- Hematopoiese extramedular.
Calcificações hepáticas:
- Calcificação de lesões: hematomas, neoplasias, cistos parasitários;
- Colélitos em vias biliares intra-hepáticas.
- Caledocolitíase: corte longitudinal, estrutura hiperecogênica linear no parênquima hepático (setas finas);
- Estrutura hiperecogênica preenchendo o espaço luminal vesical (colelitíase – setas grossas);
- Formação de sombra acústica (pontas de setas).
Infiltração gordurosa focal:
- Decorrente de lesões do parênquima(natureza tóxica, isquêmica, infecciosa, diabetes) ou primária, mesma etiologia da esteatose;
- Deposito de gordura pontual, apenas em uma região;
- Aspecto US variado, pode apresentar distribuição irregular > pode parecer uma neoplasia;
- Pode causar ou não atenuação do feixe > dúvida;
- Não causa abaulamento de cápsula, nem alteração de arquitetura vascular intra-hepática;
- Diferencial para neoplasia primária ou metastática.
Hematoma:
- Inicialmente hiperecoico (durante 24h);
- Anecoico ou hipoecoico (durante a primeira semana);
- Padrão misto (áreas ecogênicas e outras anecogênicas) > retração do coágulo e formação de seroma;
- Ecogênico, margens irregulares e pouco definidas > depois que absorveu o seroma;
- Menos visibilizado, absorção do líquido, preenchimento por tecido de granulação (algumas semanas depois);
Diferencial:
- Necrose, abscesso, neoplasia.
Hematoma: corte sagital, fígado, ecogenicidade mista (anecoico a hiperecoico). Gato.
Abscesso: fígado, textura heterogênea, ecogenicidade mista (anecoico a ecogênico, com porções hiperecoicas referente a pequenos acúmulos de gás). Canino.
Necrose hepática (torção lobar): estrutura de ecogenicidade mista (hipo e hiperecoica). Canino.
Linfossarcoma: fígado, estrutura hipoecoica com porções centrais hiperecogênicas (canino).
Cistos:
- Causam alteração funcional no organismo quando têm tamanho para causar obstrução/construção de alguma estrutura;
- Achados incidentais > assintomáticos.
Sintomáticos:
- Doença policística > faz a substituição do parênquima;
- Compressão de estruturas vitais;
- Secundariamente infectados.
- Congênito ou adquirido;
- Adquirido pode ser trauma ou processo inflamatório.
- Único ou múltiplo;
- Pode afetar parênquima ou trato biliar.
- Animais com cistos hepáticos pode também apresentar cistos renais (cães e gatos);
- Estruturas semelhantes a cistos podem originar do trato biliar;
- A presença de ectasia ductal indica comunicação da estrutura cística com o trato biliar;
- A presença de múltiplos pequenos cistos pode produzir imagem hiperecoica, devido às múltiplas interfaces com reforço acústico;
- Deve-se fazer exames seriados para acompanhar a evolução, como um auxílio diagnóstico.
Características US de cistos típicos:
- Parede fina e bem definida;
- Conteúdo anecoico;
- Sombreamento de contorno;
- Reforço acústico posterior;
- Pode aparecer reverberações na porção proximal.
Cistos com características atípicas:
- Parede irregular;
- Septações;
- Debris ou elementos sólidos internos;
- Diferenciais: 
· Doenças neoplásicas, tóxicas, inflamatórias ou trauma.
Lesões císticas complexas:
- É uma lesão cística, mas não tem origem de um cisto;
- Hematoma, hemorragia;
- Abscesso;
- Metástase cística;
- Tumor necrótico;
- Shunts portocavais (vaso que liga o sistema porta à veia cava) ou fístulas arteriovenosas (pontes vasculares anormais que ligam uma artéria à uma veia), podem aparecer semelhante a cistos.
Cisto hepático típico: paredes finas, margens bem definidas, sem ecos internos ou septações, reforço acústico posterior. Canino.
Cisto hepático pequeno (~5mm): conteúdo anecoico, reforço da parede distal, pouco reforço acústico posterior por ser uma estrutura pequena. Canino.
Cisto hepático atípico: septação, paredes irregulares, conteúdo discretamente ecogênico, reforço acústico posterior. Canino.
Múltiplos cistos hepáticos: discreto reforço acústico posterior, diferencial para neoplasias. Canino.
Cisto hepático grande: conteúdo discretamente ecogênico (artefato?), reverberação no campo proximal do cisto, mimetizando presença de debris, forte reforço acústico posterior. Canino.
Abscessos:
- Menos comum de aparecer;
- Mais complexos.
Fatores predisponentes:
- Corpo estranho perfurante;
- Torção lobar;
- Neoplasias hepáticas;
- Diabete melito;
- Doenças biliares;
- Pancreatite;
- Neoplasias;
- Uso prolongado de corticoides.
Características US:
- Anecoico;
- Hipoecoico;
- Hiperecoico;
- Misto;
- Depende da idade da lesão e da existência de necrose central;
- Conteúdo isoecoico;
- Presença de gás > hiperecoico difuso ou multifocal;
- Reforço acústico posterior variável.
- Geralmente apresenta região anecoico a hipoecoica, com margem hiperecoica irregular e mal definida;
- Presença de gás pode produzir áreas de sombra acústica;
- Diagnóstico definitivo feito com punção aspirativa.
Abscesso hepático: textura heterogênea, ecogenicidade mista (anecoico a ecogênico, com porções hiperecoicas referente a pequenos acúmulos de gás). Canino.
Abscesso hepático: ecogenicidade mista, com pequenos pontos hiperecoicos, reforço acústico posterior, ausência de fluxo vascular. Regiões periféricas com fluxo intenso (canino).
Abscesso hepático: ecogenicidade multifocal no parênquima hepático, interface hiperecoica irregular dentro do fígado, representando a delimitação de um grande abscesso, formação de reverberação e sombra acústica. Canino.
Necrose:
- Pode acontecer por agressões químicas, virais, tóxicas ou imunomediadas;
- Torção lobar.
Características US:
- Multifocal ou difusa;
- Ausência ou redução de sinal Doppler;
- Pode ser semelhante a hepatite, abscessos e neoplasias.
Padrão difuso:
- Diminuição generalizada da ecogenicidade.
Padrão multifocal:
- Diversas áreas hipoecogênicas sem contornos definidos.
Torção lobar:
- Infarto e necrose;
- Formação de massa hipoecoica ou ecogenicidade mista;
- Focos ecogênicos com reverberações podem estar presentes;
- Ausência ou redução de sinal Doppler;
- Acúmulo de líquido livre (necrose, congestão venosa e peritonite bacteriana);
- Mais comum em cães de raças grandes.
Necrose hepática (torção lobar): estrutura complexa de ecogenicidade mista (hipo e hiperecoica), com abaulamento capsular. Canino.
Necrose hepática (torção lobar): massa de ecotextura complexa e ecogenicidade mista, sem sinal Doppler. Canino.
Neoplasias:
Neoplasias benignas:
- Hiperplasia nodular:
· Principalmente em cães idosos;
· Tem aparência variada, não podendo ser diferenciada apenas pela US;
· Isoecoico;
· Hipoecoico;
· Moderadamente hiperecoico;
· Cavitaria;
· Em alvo (mais comum em neoplasia);
· Mistas (formação de hematomas em 35% dos casos).
- Hiperplasia nodular semelhante a:
· Algumas formas de hepatopatia vacuolar;
· Hematopoiese extramedular;
· Hematoma;
· Abscesso;
· Necrose;
· Neoplasia primária ou metastática.
- Hemangiomas e adenomas.
Hiperplasia nodular.
Ecogenicidade mista da Hiperplasia nodular.
Neoplasias malignas:
- Carcinoma hepatocelular;
- Histiossarcoma;
- Linfossarcoma;
- Colangiocarcinoma;
- Cistoadenoma.
Neoplasias malignas.
Hemangiossarcoma.
Metástases no fígado:
Hematopoiese extramedular:
Hematopoiese extramedular: estruturas nodulares hipoecoicas pouco diferenciadas do parênquima. Canino.
Alterações pouco diferenciadas:
Hepatopatia vacuolar:
- Alterações multifocais hipoecoicas, pouco diferenciadas do parênquima.
Hematopoiese extramedular:
- Alterações multifocais hipoecoicas, pouco diferenciadas do parênquima.
Metástase carcinoma mamário:
- Aspecto US próximo do normal;
- Lesões com margens irregulares, justificando ausência de alterações na US.
Ultrassonografia de vesícula e trato biliar
Anatomia básica
VB normal: espessura da parede não pode ser vista no campo proximal (ponta de seta). No campo distal é visualizada como uma linha curva hiperecogênica (setas).
Espessura da parede distendida:
- Cães: 1 mm;
- Gatos: menos que 1 mm.
Itens de investigação de vesícula e trato biliar
- Anormalidades estruturais;
- Inflamação da vesícula biliar;
- Obstrução biliar extra-hepática;
- Colelitíase e coledocolitíase;
- Neoplasias.
Alterações congênitas
Vesícula bilobada:
Vesícula bilobada: formação de septo, contorno externo em forma de vesícula única.
Vesícula bilobada: formação de duas câmaras separadas e unidas na região do colo.
- Podem ter um único ducto em comum;
- Podem ter dois ductos separados.
Vesícula septada:
- Possui um septo;
- Como se tivesse uma “dobra”.
Outras:
- Dilatação cística intra-hepática nãoobstrutiva do ducto biliar:
· Pode causar saculação do ducto biliar;
· Está relacionado com cistos renais > gatos: doença policística renal.
- Agenesia de vesícula biliar.
Espessamento da parede vesicular
Espessamento difuso:
- É uma alteração inespecífica:
· Doença primária da vesícula biliar;
· Secundário a doença sistêmica.
- Colecistite aguda ou crônica > processo inflamatório da vesícula biliar;
- Colângio-hepatite > afeta o parênquima hepático e vias biliares;
- Hepatite;
- ICC direita;
- Hipertensão portal;
- Hipoproteinemia;
- Anafilaxia;
- Processos adjacentes: pancreatite.
Aspectos ultrassonográficos:
- Estratificação normal da parede: uma camada hipoecoica entre duas camadas hiperecoicas (somente com transdutores de alta resolução);
- Espessamento generalizado da parede vesicular;
- Parede espessa, irregular, perda da estratificação, hiperecoica: inflamação crônica;
- Hiperecogenicidade difusa por mineralização: inflamação crônica, hipoalbuminemia, ICC direita, neoplasia;
- Pequena quantidade de líquido livre ao redor da VB pode mimetizar um espessamento da parede.
VB: líquido livre perivesical mimetizando espessamento de parede (seta).
VB: colecistite ou colângio-hepatite crônica, espessamento e fibrose de parede vesical (seta).
VB: colecistite ou coângio-hepatite crônica, espessamento de parede vesical (cursor) pode impedir sua distensão. 
VB: edema de parede vesical (entre setas), estrutura luminar hiperecoica (colélito), presença de líquido livre, falha cardíaca direita.
Sedimento e cálculo biliar
Sedimento biliar (lama biliar):
- Conglomerado de bilirrubinato de cálcio e colesterol;
- Pode ser um “achado” em exames inespecíficos;
- Não está necessariamente relacionado com doenças hepatobiliares;
- Visto em animais aparentemente saudáveis, anoréxicos, e aqueles com estase biliar por jejum ou doença;
- Ocorre em doenças hepatobiliares e indica estase biliar;
- Dificulta a ejeção da bile > sedimento fica espesso, não permitindo drenagem adequada de bile;
- O contato prolongado da bile concentrada pode causar efeito nocivo à vesícula biliar;
- Causa e importância clínica não bem esclarecidas.
Características US:
- Conteúdo luminal ecogênico de aspecto e ecogenicidade variada;
- Não produz sombra, mas pode aparecer sombra discreta;
- O balotamento ajuda diferenciar de colélitos, pólipos e tumores pedunculados;
- O sedimento pode ocupar todo o espaço luminal dando aspecto de massa sólida semelhante a parênquima.
VB: sedimento ecogênico gravidade dependente.
VB: sedimento ecogênico gravidade dependente, com região hiperecogênica que não se dispersa com balotamento ou reposicionamento, não produtora de sombra – bola de lama.
VB: sedimento ecogênico gravidade dependente, com estrutura hiperecogênica produtora de sombra – lama com colélito.
VB: sedimento ecogênico gravidade dependente com sinal Doppler por artefato de movimento.
VB: repleção por conteúdo luminal ecogênico com aspecto de massa parenquimatose – lama biliar.
Cálculo biliar (colélitos):
- Colelitíase e coledocolitíase;
- Frequentemente um “achado”;
- Colelitíase pode causar obstrução;
- Colelitíase pode predispor colângio-hepatite em gatos;
- Colângio-hepatite é sempre associada à colelitíase em gatos;
- Pode ocorrer ruptura da VB em casos de colecistite e colelitíase;
- Os animais podem apresentar dor abdominal.
Etiologia:
- Estase biliar > bile muito tempo retida dentro da vesícula;
- Alteração da composição da bile;
- Fatores dietéticos > alimentação interfere na produção da bile dentro da vesícula;
- Parasitas biliares > Platynosomum.
- Infecção bacteriana;
- Colângio-hepatite em gatos.
Características US:
- Colélitos são compostos por cálcio (carbonato, bilirrubinato), colesterol e bilirrubina;
- Podem ser visualizados em RX abdominal;
- Os colélitos ficam dispostos nas porções dependentes;
- Formação da sombra variável conforme concentração de cálcio;
- Aumenta formação de sombra quando usa transdutor de alta frequência e ponto focal no local do colélito;
- Coledocólitos são mais dificilmente visibilizados (gás dentro do intestino), mais bem visibilizado em gatos.
Diferenciais para estruturas formadoras de sombra no fígado:
- Fibrose;
- Calcificação distrófica;
- Corpo estranho;
- Gás.
Cálculos dentro de ductos biliares x radiografia do cálculo.
VB: colélito hiperecoico dependente, com ecos por toda sua extensão, sem formação de sombra. Parede vesical com espessura normal > sugere baixa concentração de cálcio e alta de colesterol.
VB: colélito hiperecoico dependente sem formação de sombra. Parede vesical com espessura normal > pelo pequeno tamanho ou baixa concentração de cálcio.
VB: colélito hiperecoico dependente, com formação de sombra. Parede vesical com espessura normal > a imagem pode representar inúmeros pequenos cálculos. Pode ser diferenciado pelo reposicionamento do paciente.
VB: coleção de múltiplos pequenos cálculos formando imagem hiperecogênica formadora de sombra. Definidos pelo reposicionamento do paciente. Parede vesical com espessura normal.