Anemias Carenciais na APS

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Anemias Carenciais na APS
· Grupo de anemias apresentam carência de elementos fundamentais para eritopoese: ferro, ácido fólico e Vit B12 
· Eritropoese: processo que torna possível produção de hemáceas. Ocorre na medula óssea vermelha, onde célula tronco Pluripotente é estimulada a produzir célula mielóide comum 
· Proeritroblasto 
· Eritroblasto basófilo 
· Eritroblasto policromático
· Eritroblasto Ortocromático 
· Reticulócitos 
· Hemácias/eritrócito
· Reticulócitos permanecem alguns dias dentro da medula óssea e vão para corrente sanguínea para madurar em hemáceas 
· Hemácias: substância quaternária (2∝ e 2𝛽) ligada ao grupo heme (ferroprotoporfirina). Este com a presença de ferro se liga ao oxigênio para ser transportado aos tecidos. Tem aspecto bicôncavo o que facilita o transporte em meios estreitos como capilares
· Anemia: redução massa eritrocitária de acordo com sexo e idade (OMS) 
· Relativa: aumento volume plasmático sem aumento correspondente das hemáceas = hemodiluição (gravidez, hiperhidratação em pacientes com insuficiência renal ou cardíaca 
· Verdadeira: redução volume total de hemaceas no organismo 
· Ocorrem por três mecanismos básicos:
· Redução da produção de hemáceas: mais comum! Distúrbio da diferenciação (substâncias tóxicas, fármacos, infecções, irradiações) ou maturação dos eritroblastos na medula óssea (anemia ferropriva, talassemia, anemias sideroblásticas e de doença crônica) 
· Redução de sobrevida hemácias: vida média 90 a 120 dias - medicações, lesão mecânica causando anemia hemolítica 
· Perda excessiva sanguínea: hemorragias agudas ou crônicas
Sinais e Sintomas
· Inespecíficos!!! 
· Dependem de fatores como gravidade e velocidade de instalação, além de idade e comorbidades presentes 
· AGUDAS - perda sanguínea - manifestações relacionadas a redução acentuada do volume intravascular = tontura, hipotensão postural, síncope e taquicardia. Nos quadros mais graves, hipotensão resistente e choque hipovolêmico - risco de morte iminente
· CRÔNICAS - manifestações devido redução da capacidade de transporte de oxigênio e consequentemente diminuição de oxigenação dos tecidos. Nos casos de evolução lenta, mecanismos compensatórios* conseguem manter oxigenação dos tecidos fazendo o paciente permanecer assintomático mesmo com níveis baixos de hemoglobina
· Mecanismos compensatórios: redução afinidade hemoglobina pelo oxigênio, aumento da frequência cardíaca e do débito cardíaco. Tolerância menor em idosos, portadores de doenças cardíacas e pulmonares (hemograma como rotina exames HAS) 
· Em geral: Fadiga, Letargia, Cefaleia, Tontura, Dificuldade de concentração, Vertigens, Lipotímia, Palpitação. Dispnéia, Angina
· Anemia é um achado frequente em doenças sistêmicas, é anormal e sempre deve ser investigada
· Petéquias e equimoses podem sugerir aplasia de medula óssea ou leucemias 
· Icterícia e esplenomegalia - anemias hemolíticas, leucemias e linfomas, infecções sistêmicas (mononucleose, malária, endocardite).
· Massas abdominais sempre devem ser investigadas - possibilidade de neoplasia = perda sanguínea crônica 
· Unhas quebradiças e coiloníqueas “unhas em formato de colher”, queilite angular - anemias ferroprivas 
· Língua lisa, atrofia de papilas, parestesias e alterações neurológicas – megaloblastos
Exames complementares
· Hemograma: avaliação qualitativa e quantitativa dos elementos celulares do sangue. Composto por eritrograma (setor eritróide), leucograma (setores granulocítico, monocítico, linfocítico) e plaquetograma (megacariocítico). 
· Avaliação morfológica hemáceas - estudo do sangue periférico que permite analisar as alterações de coloração e do formato e de inclusões celulares
· Eritrograma: 
· Contagem de hemáceas
· Concentração de hemoglobina (diretamente relacionada a anemia)
· Hematócrito
· Índices hematimétricos: 
· VCM: volume corpuscular médio (tamanho da hemácea) 
· HCM: média de hemoglobina por hemácea 
· CHCM: concentração da hemoglobina corpuscular média 
· RDW: Red cell distribution widith - expressão matemática da variação no tamanho das hemáceas (anisocitose)
· Reticulócitos: método mais simples e econômico para classificação preliminar da anemia, em hiperproliferativa (hemolítica) ou hipoproliferativa (doença crônica). Avalia resposta adequada da medula óssea quanto necessidade de aumento de produção hemáceas; resposta ao ferro no tratamento das anemias ferroprivas - em geral 7 a 10 dias após início.
· Ferro sérico e ferritina: ferritina proteína mais importante de reserva de ferro, encontrada em todas células, reflete nível de ferro estocado no organismo sendo um dos parâmetros de diagnóstico diferencial da anemia ferropriva, detecção do excesso de ferro e avaliação do estado férrico. Está falsamente aumentado em hepatopatias, alcoolismo, malignidade, doenças infecciosas e inflamatórias, hipertireoidismo, IAM, doença renal avançada e sobrecarga de ferro. Mesmo assim é o melhor exame para diferenciar anemia ferropriva e não ferropriva.
· Ferro sérico - representa ferro circulante ligado a transferrina, está reduzido nas ferroprivas e em menor grau nas doenças crônicas. Pode estar aumentado nas mulheres que usam contraceptivo oral.
· Capacidade ferropéxica e índice de saturação transferrina: capacidade total de ligação do ferro ou CTLF - capacidade de ligação ferro a transferrina. 
· IST relação entre ferro plasmático e IST, cálculo pela fórmula IST=ferro/CTLFx100. Quando reduzido, consistente com anemia ferropriva 
· Mielograma 
· Teste de falcização 
· Eletroforese de hemoglobina
Probabilidade Pré-Teste
· Mulheres pre menopausa: 80 a 90% ferropriva 
· Mulheres pos menopausa e homens: doença crônica, ferropriva 
· Pacientes >70 anos: 47% doença crônica, 19% insuficiência renal e 18% anemia ferropriva
Anemias Carenciais – Microcítica – Deficiência de Ferro
· Perda sanguínea: dismenorreia, doenças do TGI (úlceras, doença inflamatória intestinal, etc), doadores habituais de sangue, e, distúrbios da hemostasia, hematúria, uso de AINEs e anticoagulantes.
· Má absorção: doença celíaca, gastrite atrófica, gastrectomia, cirurgias bariátricas. 
· Dieta: vegetarianos, crianças entre 6 meses e 2 anos, idosos 
· Progressiva, ocorre inicialmente redução gradativa dos estoques de ferro, expressa por diminuição de ferritina sérica.
· Fadigas, tonturas, astenia, palpitações, palidez cutaneomucosa, perversão do apetite, glossite, queilose, estrias nas unhas ou coiloníquea
· Diagnóstico Clínico
· Anamnese - abordar possíveis causas de perda crônica de sangue, considerando idade e sexo do paciente 
· Exame físico: palidez deve ser quantificada de +/4, avaliando principalmente mucosas, leitos ungueais e região palmar. Nos casos de anemia grave, sopro cardíaco. 
· Diagnóstico laboratorial 
· Hemograma com diminuição da hemoglobina, em geral < 10g/dL, VCM <80, RDW aumentado e HCM diminuído
· Ferro sérico e ferritina diminuídos, CTLF aumentada e IST pode estar diminuído
· Investigação etiológica: anemia é frequente, mas não é normal, investigar! 
· Investigar em mulheres a característica da menstruação, história recente de gestação, parto, ou amamentação 
· Úlcera gástrica ou duodenal, infecção por Helicobacter Pylori, varizes esofágicas - História familiar de distúrbios da coagulação 
· História familiar de CA colônico 
· História pessoal de múltiplas doações de sangue 
· Participação em maratona
· Adultos com anemia ferropriva devem ser submetidos a endoscopia digestiva alta e colonoscopia 
· Em casos de anemia ferropriva não responsiva ao tratamento, investigar presença de doença celíaca e H pylori
Anemias Carenciais – Deficiência de Ferro – Tratamento
· Identificar causa e tratar o que determinou a anemia 
· Melhor opção é o tratamento com ferro oral 
· Dose terapeutica indicada 3 a 5mg/Kg/dia por um período de 1 a 2 meses para normalizar os valores de hemoglobina e 3 a 6 meses para restaurar os estoques de ferro no organismo (valor mínimo de ferritina 15ng/mL crianças e 30ng/mL adultos)
· Quantidade de ferro acima do recomendado não conferem benefício adicionale aumentam incidência de eventos adversos
· Casos específicos indicado IV: intolerância tratamento oral, anemia grave (Hb<8), necessidade de reposição rápid, paciente com ICC com anemia ferropriva, doença inflamatória intestinal com má absorção ao ferro, PCNT IRC recebendo agentes estimuladores da eritropoiese. E ambiente hospitalar (reação anafilática)
· Após início do tratamento com ferro ocorre uma reticulocitose atingindo 5 a 10% entre o 7 e 10º dia de tratamento – confirmação se é ferropriva. VCM continua baixo por 2 a 3 meses
Anemias Carenciais – Macrocítica
· Álcool e hapatopatias como principais causas de anemia macrocítica 
· Macrocitose pode ser primeira manifestação do abuso de álcool, muitas vezes não relatada pelo paciente 
· Macrocitose devido má nutrição, mas também por toxicidade direta do álcool a medula e é revertida após meses de abstinência de álcool 
· Cirrose hepática com hipertensão porta cursam com anemia 
· Toxicidade por fármacos: mais comuns entre pacientes não alcoolistas, facilmente corrigidas - metotrexato, azatiopina, zidovudina, fenitoína, fenobarbital, metformina, colchicina, ACO.
· Megaloblástica: deficiência de vitamina B12 e/ou ácido fólico 
· Deficiência de B12 (anemia perniciosa) de menor prevalência. B12 encontrada em alimentos de origem animal, incluindo leite e ovos. Por deficiência alimentar é rara, mas pode ocorrer por falta de fator intrínseco e má absorção (gastrectomia, doença celíaca, etc). Condução conjunta com hematologista. Administração de B12 injetável
· Deficiência de ácido fólico: baixa ingesta de folato associada a idade avançada, pobreza e má nutrição, alcoolismo. Diagnóstico com hemograma, dosagem de ácido fólico.