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ALEITAMENTO MATERNO E NUTRIÇÃO DA NUTRIZ Profa. Dra Jamile Nogueira Nutricionista Materno-infantil atuante em consultório há 10 anos Docente em curso de graduação em Nutrição em Obstetrícia, Pediatria e Adolescência Coordenadora da pós-graduação em em Obstetrícia, Pediatria e Adolescência - NUTMED Doutora em Epidemiologia em Saúde Pública – FIOCRUZ Mestre em Nutrição Humana - UFRJ NUTRIÇÃO DA NUTRIZ Quem é essa mulher? Gestação Mudanças físicas Mudanças sociais Mudanças emocionais Reconstrução Reconstrução O ciclo vital feminino é constituído por diversas fases que vão desde a infância à velhice. Entre elas, a mulher pode passar por um dos momentos mais especiais da vida, a gravidez, entendida como um conjunto de fenômenos fisiológicos que evolui para o desenvolvimento de um novo ser. Esse momento pode ser considerado o mais rico de todos os episódios vivenciados por uma mulher, sendo um período de profundas mudanças físicas, psicológicas, familiares e sociais Quando uma criança nasce, ocorrem mudanças na vida da mãe e da sua família e surge a necessidade de adaptação à chegada do novo ser. Adaptar-se não é uma tarefa fácil, especialmente quando se trata do primeiro filho. Os pais necessitam modificar seu sistema conjugal, criando um espaço para o filho, seja ele o primeiro ou não. Além disso, precisam aprender a unir as tarefas financeiras e domésticas com a função da educação dos pequenos (Ministério da Saúde, 2012). Período pós-parto Pós-parto retorno do organismo materno às condições pré- gravídicas, o que pode levar em torno de seis a oito semanas após o nascimento, um ano ou um ano e meio, ou ainda, enquanto durar a lactação; Modificações relacionadas ao sistema reprodutivo e demais sistemas do organismo; Ressignificação para a mulher. NUTRIZ OU LACTANTE MULHER QUE AMAMENTA NECESSIDADES NUTRICIONAIS ESPECÍFICAS PROCESSO DE LACTAÇÃO http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://presentepravoce.files.wordpress.com/2008/04/7477541.jpg&imgrefurl=http://presentepravoce.wordpress.com/2008/04/11/isabella-teria-mesmo-sido-atirada-pela-janela-pelo-proprio-pai/&usg=__tmJYrL5gRxMU4_AbYJTmvzngAbc=&h=517&w=750&sz=245&hl=pt-BR&start=12&tbnid=1l-Iy5Vlb3qliM:&tbnh=97&tbnw=141&prev=/images%3Fq%3Dmulher%2Bamamentando%26gbv%3D2%26hl%3Dpt-BR%26sa%3DX http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://presentepravoce.files.wordpress.com/2008/04/7477541.jpg&imgrefurl=http://presentepravoce.wordpress.com/2008/04/11/isabella-teria-mesmo-sido-atirada-pela-janela-pelo-proprio-pai/&usg=__tmJYrL5gRxMU4_AbYJTmvzngAbc=&h=517&w=750&sz=245&hl=pt-BR&start=12&tbnid=1l-Iy5Vlb3qliM:&tbnh=97&tbnw=141&prev=/images%3Fq%3Dmulher%2Bamamentando%26gbv%3D2%26hl%3Dpt-BR%26sa%3DX Avaliação nutricional - Nutriz Período pós-parto janela de oportunidade para excesso de peso! RPPP (retenção de peso pós-parto) subtração do peso pré-gestacional daquele obtido em algum momento do período pós-parto. Pode ser representada de diversas maneiras: alterações de peso absoluto, porcentagem específica de peso retido sobre o peso pré-gestacional, ou proporção de mulheres cujo IMC muda de categoria de antes para depois da gravidez. Qual método de avaliação antropométrica deve-se utilizar? - Percentual de perda de peso? - Peso absoluto (PPP – PPG) ? - Composição corporal (% de gordura, massa magra) ? - Mudança de categoria de IMC (entre o IMC pré-gestacional e o IMC pós-parto)? FALTA DE CRITÉRIOS BEM DEFINIDOS! Avaliação nutricional Deve ser igual a da gestante; Perda de peso ---- maior nos primeiros 3 meses e nas mulheres que amamentam exclusivamente; Taxa média de perda de peso --- 0,5 a 1,0 kg/mês. Avaliação antropométrica Índice de Massa Corporal Meta Perda de peso recomendada < 18,5 Alcance de um IMC saudável - > ou = 18,5 e < 25 Manutenção do peso dentro da faixa de eutrofia - > ou = 25 e < 30 Perda de peso até atingir IMC dentro da faixa de eutrofia 0,5 a 1,0 kg/mês > ou = 30 Perda de peso até atingir IMC dentro da faixa de eutrofia 0,5 a 2,0 kg/mês Energia Nível de energia necessária para uma adequada produção de leite; As necessidade energéticas serão influenciadas pela duração e intensidade da lactação e estado nutricional da nutriz; Reserva de gordura acumulada durante a gestação cobrir as necessidades durante os primeiros meses de lactação; Para a produção do leite, é necessária ingestão adequada de calorias e de líquidos; Cálculo energético - lactação 18 a 30 anos: TMB (kcal/dia) = 14,818x peso (kg) + 486,6 30 a 60 anos: TMB (kcal/dia) = 8,126 x peso (kg) + 845,6 PESO = PESO ATUAL . VET = GE (TMB x NAF) + adicional energético para lactação – energia para perda de peso Cálculo do NAF • Estilo de vida sedentário ou leve: 1,4 – 1,69 (média -1,53); • Estilo de vida ativo ou moderadamente ativo: 1,7 – 1,99 (média 1,76); • Estilo de vida vigoroso ou moderadamente vigoroso: 2,00 – 2,40 (média 2,25). Cálculo energético - lactação • Adicional energético para lactação é de: - 1º semestre: 675 kcal (para uma produção média de 807 ml por dia) - 2º semestre: 550 kcal (para uma produção média de 550 ml por dia) Energia para perda de peso: Assumindo fator energia de 6500 kcal/kg e taxa de perda de peso de 1 kg/mês, pode-se fazer regra de três de acordo com a estimativa do peso a ser perdido e caloria a ser descontada. Recomendações Carboidratos: 55 a 75% do VET; - Fibras: > 25 g/dia - Açúcar de adição: < 10% do VET Proteínas: 10 a 15% do VET Lipídios: 15 a 30% do VET - Evitar ácidos graxos saturados, trans e colesterol Água: 3l/dia Recomendação de proteínas Recomendação 1,1 g/kg/dia Além disso, deve-se acrescentar o adicional proteico: Período de lactação Consumo adicional 1º semestre 19 g/dia 2º semestre 12,5 g/dia Exemplo Mulher de 27 anos, 1 mês de pós-parto, altura 1,70 m , peso atual 78 kg, em aleitamento exclusivo. 1º PASSO: Calcular o IMC atual: 78 kg/(1,70 m)2 = 27 kg/m2 SOBREPESO 2º PASSO: Necessidade de energia para a produção láctea (807 ml/dia) = 675 kcal/dia. 3º PASSO: Meta – atingir um IMC de eutrofia (minimamente o IMC de 24,9 kg/m2 – o que corresponde a 72 kg, representando uma perda de 6 kg. Peso = 24,9 kg/m2 x (1,70) 2 = 71,96 kg = 72 kg Devido a lactação pode –se recomendar a taxa de perda de 1 kg por mês. Exemplo 4º PASSO: Energia para perda de peso 1 kg ------- 6500 kcal/mês 6 kg ------- x x = 65006 kcal : 30 dias 217 kcal/dia de dedução 5º PASSO: Cálculo das necessidades energéticas da lactante: TMB = 14,818 x 78 kg (peso atual) + 486,6 TMB = 1642, 4 kcal GE = TMB x NAF GE = 1642,4 kcal x 1,53 GE = 2512,9 kcal Exemplo 6º PASSO: VET = 2512, 9 + 675 (adicional lactação) – 217 (energia para perda de peso) VET =2971 kcal/dia OBS: até o 6º mês de lactação ela deverá ter perdido o peso proposto e então, o cálculo deverá ser refeito para o 2º semestre de lactação Exemplo Recomendação proteica: 1,1 g/kg/dia + adicional proteico para 1º semestre de lactação PTN = 1,1 x 72 + 19 = 98 g/dia (em torno de 15% do VET Obesidade e lactogênese A obesidade materna pode afetar o desempenho da lactação, por retardo da lactogênese II; A lactogênese II se inicia após a redução dos níveis de progesterona, mas parece que o tecido adiposo pode concentrar este hormônio, mantendo assim níveis acima do esperado; Leptina pode inibir a ocitocina (responsável pela descida do leite). Dieta materna e leite materno Volume de leite produzido 750 a 800 ml por dia (de 4 a 6 meses de pós-parto), podendo haver variação inter e intrapessoal; DETERMINANTE DA PRODUÇÃO DE LEITE: DEMANDA DO BEBÊ! Dieta materna e leite materno Macronutrientes parece que o consumo materno não muda a composição do leite (exceção são os ácidos graxos essenciais – ac. docosaexanoico e ac. araquidônico); Micronutrintes teor no leitepode ser afetado pela dieta materna, sendo: - Vitaminas B1, B2, B6, B12, A – parecem variar com o consumo materno. VITAMINA D O objetivo deste estudo foram avaliar a vitamina D durante a gravidez e o pós-parto e identificar os fatores associados à deficiência da vitamina D em mulheres grávidas no norte da Suécia. Entre setembro de 2006 e março 2009, 184 mulheres foram recrutadas consecutivamente em cinco clínicas pré-natais de atenção primária. Foram coletadas amostras de sangue e a ingestão dietética foi estimada usando um questionário de frequência alimentar. RESULTADOS: pelo menos um terço das mulheres tinham 25 (OH) níveis de vitamina D <50 nmol / L em. Os níveis plasmáticos aumentaram ligeiramente ao longo do período de gestação e atingiram o pico ao final da gravidez . Os níveis retornaram para os níveis de linha de base após o nascimento. A suplementação foi significativamente relacionada aos níveis plasmáticos. Havia também uma influência da estação nos padrões de concentração da vitamina ao longo do tempo. Em conclusão, mais do que um terço das mulheres estudadas tinham baixos níveis de vitamina D (OH) na gestacional e no pós-parto. VITAMINA D VITAMINA D VITAMINA E Conclusão: A suplementação materna com vitamina E promove o aumento do fornecimento da vitamina para o recém-nascido, fornecendo mais do que o dobro da Ingestão Diária Recomendada CONCLUSÃO: não foram encontradas diferenças significativas na desidade mineral óssea desde a linha de base até os 12 meses em mulheres lactantes pós-parto que consomem leite em pó fortificado com diferentes níveis de Ca. CÁLCIO A suplementação evitou o estresse oxidativo na mãe e neonato durante os primeiros meses de vida pós-natal, sendo uma estratégia nutricional para prevenção de alterações funcionais associadas ao estresse oxidativo que têm uma importante repercussão no desenvolvimento do neonato na vida pós-natal precoce. A duração da amamentação e os níveis de PUFA do colostro foram associados ao QI das crianças na coorte EDEN. Estes dados apoiam a amamentação e aumentam a evidência do papel da exposição precoce ao PUFA na cognição da infância. As percentagens plasmáticas mais elevadas de PUFAs ω-3 e uma menor proporção de PUFAs ω-6-a-ω-3 no segundo trimestre tardio da gravidez estão associadas a menos retenção de peso aos 18 meses pós-parto. Isso pode oferecer uma estratégia alternativa para auxiliar a redução de peso pós-parto, aumentando o status de EPA e DHA, juntamente com uma proporção reduzida de PUFA ω-6-a-ω-3 através de dieta ou suplementação de óleo de peixe durante a gravidez. CONCLUSÃO: A administração de probióticos para mulheres durante a gravidez influencia o padrão de citoquinas do leite materno e a produção de IgA em recém-nascidos e parece melhorar os sintomas funcionais gastrointestinais em lactentes. Probióticos Galactagogos Galactagogos são substâncias que auxiliam o início e a manutenção da produção adequada de leite; Avaliar a baixa produção do leite pode estar associada com técnica inadequada da amamentação, esvaziamento incompleto das mamas e baixa frequência das mamadas; Alguns popularmente conhecidos canjica, cerveja preta (ATENÇÃO!) IMPORTANTE AUMENTAR A INGESTÃO HÍDRICA E ADEQUAR A PEGA DO BEBÊ PARA ESTIMULAR A MAMA. ALEITAMENTO MATERNO Aleitamento Materno - definições Aleitamento materno exclusivo: Quando a criança recebe somente leite materno (LM), diretamente da mama ou extraído, e nenhum outro líquido ou sólido, com exceção de vitaminas, minerais e medicamentos. Aleitamento materno predominante: Quando o lactente recebe além do LM, água ou bebidas a base de água, tais como sucos e chás e soro de reidratação oral. Aleitamento materno complementado: Quando o lactente recebe além do LM, alimentos sólidos inclusive leite não humano. Aleitamento materno misto ou parcial – quando a criança recebe leite materno e outros tipos de leite. II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno • Realizada nas capitais brasileiras e no Distrito Federal; • Duração mediana do aleitamento materno exclusivo (AME) foi de 54,1 dias (1,8 meses) e a da amamentação foi de 341,6 dias (11,2 meses); • 41% das crianças menores de 6 meses estavam em AME, quando o desejado, segundo a OMS, é que 90% a 100% dessas crianças sejam alimentadas dessa forma Ministério da Saúde, 2009 II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno • Uso de mamadeira foi 58,4%, e de chupeta 42,6% no primeiro mês de vida; • Uso de água, chás e outros leites foram, respectivamente, 13,8%, 15,3% e 17,8%; • Entre 3 e 6 meses de vida consumo de comida salgada em 20,7% das crianças e de frutas, em 24,4%; • Consumo de bolachas/salgadinhos, refrigerantes e café entre crianças de 9 a 12 meses 71,7%, 11,6% e 8,7%, respectivamente. Ministério da Saúde, 2009 Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde • 40,1% das crianças menores de 6 meses e 77,1% das crianças de 6 a 12 meses consumiram leite não materno no dia anterior à entrevista; • Sendo que 62,4% e 77,1% dessas crianças, respectivamente, consumiram leite de vaca, que não é recomendado no primeiro ano de vida Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde, 2013 Duração média da amamentação - 2000-2009 foi de 12 meses - 1960-1969 foi de 6 meses - 1970-1979 foi de cinco meses - 1980-1989 foi de 6 meses - 1990-1999 foi de 8 meses • Nos países de baixa renda e de renda média, apenas 37% das crianças com menos de 6 meses de idade são amamentadas exclusivamente; • Com poucas exceções, a duração da amamentação é mais curta em países de alta renda do que naqueles que são pobres em recursos; • A ampliação da amamentação para um nível quase universal poderia prevenir 823 000 mortes anuais em crianças menores de 5 anos e 20 000 mortes anuais por câncer de mama. Aleitamento Materno - fisiologia - Mulheres adultas → possuem entre 15 e 25 lobos mamários em cada mama que são glândulas túbulo-alveolares constituídas, cada uma, por 20 a 40 lóbulos; esses, por sua vez, são formados por 10 a 100 alvéolos. - Envolvendo os alvéolos, estão as células mioepiteliais e, entre os lobos mamários, há tecido adiposo, tecido conjuntivo, vasos sanguíneos, tecido nervoso e tecido linfático. - O leite produzido é armazenado nos alvéolos e nos ductos. - Os ductos mamários não se dilatam para formar os seios lactíferos, como se acreditava até pouco tempo atrás → durante as mamadas – enquanto o reflexo de ejeção do leite está ativo, os ductos sob a aréola se enchem de leite e se dilatam. Anatomia da mama Tipos de mamilos PROTUSO PLANO INVERTIDO Fisiologia da lactação – Fases da lactação - Gestação Gestação: preparo para a amamentação (LACTOGÊNESE FASE I) sob a ação de diferentes hormônios: - estrogênio: ramificação dos ductos lactíferos - progesterona: formação dos lóbulos. → Outros hormônios também estão envolvidos na aceleração do crescimento mamário, tais como lactogênio placentário, prolactina e gonadotrofina coriônica. - 1a metade da gestação - crescimento e proliferação dos ductos e formação dos lóbulos; - 2a metade - atividade secretora se acelera e os ácinos e alvéolos ficam distendidos com o acúmulo do colostro. A secreção láctea inicia após 16 semanas de gravidez. Fisiologia da lactação – Fases da lactação – Pós-parto Nascimento queda acentuada nos níveis sanguíneos maternos de progesterona LACTOGÊNESE FASE II: - liberação de prolactina pela hipófise anterior; - liberação de ocitocina durante a sucção, hormônio produzido pela hipófise posterior. Após a “descida do leite”, inicia-se a FASE III da LACTOGÊNESE, também denominada galactopoiese se mantém por toda a lactação (depende principalmente da sucção do bebê e do esvaziamento da mama). Fisiologia da lactação A preparação para a lactação ocorre durante a gestação --- níveis elevados de progesterona, estrogênio, prolactina e lactogênio placentário estimulam ocrescimento e diferenciação fisiológica do sistema loboalveolar; Até o parto o fator de inibição da prolactina (PIF) não permite a secreção láctea; Contudo pequena quantidade de colostro pode ser secretada nos últimos meses de gestação. Fisiologia da lactação Lactação sistema NEUROENDÓCRINO Envolve a inervação do mamilo, tecidos adjacentes, medula espinhal, hipotálamo, hipófise. Processo de produção do leite – 2 etapas: 1ª - Produção e secreção no lúmen alveolar 2ª - Descida do leite pelos ductos até ser ejetado Processos ocorrem simultaneamente Fisiologia da lactação Estímulo SUCÇÃO DO BEBÊ no mamilo (local com grande inervação); O estímulo originado é encaminhado aos neurônios do hipotálamo; Estes inibem a secreção do fator de inibição da prolactina (PIF); A PROLACTINA estimula a secreção láctea. Fisiologia da lactação Fisiologia da lactação O leite secretado não flui espontaneamente por causa da pressão capilar e só acontece pelo REFLEXO DE DESCIDA DO LEITE (let- down reflex), que ocorre pela compressão dos alvéolos pelas células epiteliais que os rodeiam; Esta contração é estimulada pela OCITOCINA, que é liberada pelo estímulo da sucção; OCITOCINA - tem a capacidade de contrair as células mioepiteliais que envolvem os alvéolos, expulsando o leite neles contido. A secreção láctea só é plena 3 a 4 dias após o parto, quando ocorre a apojadura. Fisiologia da lactação Fisiologia da lactação Esvaziamento mamário prejudicado --> diminuição na produção do leite materno → inibição mecânica; → inibição química (peptídeos supressores da lactação: que são substâncias que inibem a produção do leite); Manutenção da secreção láctea, é necessário constante esvaziamento da mama, pois o acúmulo de leite nos ductos pode comprimir os alvéolos mamários e impedir a continuidade do processo secretor - Feedback Inhibitor of Lactation (FIL): é uma glicoproteína secretada no leite, pelos alvéolos e que suprime síntese láctea, a medida que a gl. mamária torna-se cheia, reduzindo a taxa de síntese protéica e de lactose. - Receptores de prolactina nas paredes dos alvéolos: responsáveis por permitir que a prolactina estimule a síntese dos componentes do leite. No entanto, a medida que o leite se acumula na glândula, o alvéolo se distende, alterando a conformação dos receptores e assim a prolactina não consegue atuar (mecanismo não totalmente conhecido). - Fator inibidor de prolactina (PIF): é liberado pelo hipotálamo e está diretamente relacionado à catecolaminas. Assim fármacos ou situações que ↓ catecolaminas, ↓ PIF e consequentemente ↑ prolactina. No entanto, o estímulo através da sucção é capaz de inibir o PIF. O ESTRESSE E ALTERAÇÕES EMOCIONAIS PODEM INIBIR O REFLEXO DE DESCIDA DO LEITE! Aleitamento Materno Técnicas: Composição química ideal (contém todos os nutrientes essenciais para o crescimento e desenvolvimento) Melhor biodisponibilidade de nutrientes Fácil digestibilidade (2-3h) Imediatamente disponível e de fácil obtenção operacional Temperatura e concentração ideal (não precisa diluir ou concentrar) Seguro no ponto de vista microbiológico. Evita os riscos de contaminação no preparo de fórmulas. Regula o apetite da criança. Esse bebê tem menor probabilidade de ser superalimentado (Krause) Não necessita esterilizar e nem armazenar Econômicas: É grátis e econômico, pois evita gastos adicionais com compra de mamadeiras, fórmulas lácteas, combustível e demais utensílios. Não há desperdícios. Psicológicas: Desenvolvimento do vínculo entre mãe e filho. Maior apego e menor índice de rejeição e abandono (Chemin) Fisiológicas: Incidência e/ou gravidade de doenças infecciosas: - DIARREIA - INFECÇÕES DO TRATO RESPIRATÓRIO - OTITE MÉDIA Krause e Chemin: - ENTEROCOLITE NECROSANTE - Meningite bacteriana - Infecção do trato urinário - Sepse tardia em bebês RNPT Efeito protetor: - ALERGIA ALIMENTAR - SÍNDROME DA MORTE SÚBITA INFANTIL - DM tipo 1 e 2 - Doença de Crohn - Colite ulcerativa - Linfoma e leucemia - HAS e obesidade - Hipercolesterolemia Outras vantagens: Não provoca prisão de ventre Beneficia o desenvolvimento cognitivo, habilidade motora e acuidade visual. Promove amadurecimento da função oral, pela correta posição durante a mamada, favorecendo o desenvolvimento dos ossos da face e músculos, prevenindo distúrbios dos órgãos fonadores e a síndrome da respiração bucal. Ou seja, promove um bom desenvolvimento da mandíbula e dos dentes (Krause), favorecendo a saúde bucal (Chemin). Favorece a aceitação de alimentos complementares na fase de desmame (Chemin). Taxa de morbi-mortalidade infantil (3-5 vezes menos) Maternas: Controle dietético, evitando obesidade (através de maior mobilização da reserva adiposa acumulada – Chemin) e favorecendo a perda gradual de peso Involução mais rápida do útero pela liberação de ocitocina ->promove contração da musculatura uterina. Proteção contra CA mamário e de ovário -> 66% a incidência de CA de mama e quanto > a duração da amamentação, > efeito protetor. *1) Método anticoncepcional (LAM– Mactational Amenorrhea Method): supressão da ovulação pela secreção de prolactina -> aumento entre o intervalos das gestações. É necessário: estar mos primeiros 6 meses pós-parto; não ter menstruado; e amamentar exclusivamente ou quase exclusivamente. Composição do leite materno Proteínas Açúcares Gorduras Minerais Vitaminas Composição varia de uma mãe para outra, durante o período de lactação e até durante o dia. PARECE NÃO VARIAR COM O ESTADO NUTRICIONAL (só em casos de subnutrição grave e em relação ao conteúdo de vitaminas e minerais – diretamente ligado ao consumo da mãe) É um fluido espesso, amarelado (caroteno); O volume varia de 2 a 20 ml/mamada; Fornece 54 kcal/dl, sendo 2,9 g/dl de lipídios, 5,7 g/dl de lactose e 2,3 g/dl de proteínas (muito rico em ptns e menos rico em lactose e lipídios) Possui Imunoglobulina A secretória, lactoferrina, linfócitos e macrófagos – AÇÃO PROTETORA DO LEITE MATERNO; Contém vitamina A, carotenóides, E, sódio, potássio e cloreto. COLOSTRO Produzido entre o 5º e 15º dia de lactação; O conteúdo do leite sofre modificações em sua concentração e volume. Volume médio de 700 a 900 m/dia (1º semestre), 600 ml/dia (2º semestre) e 550 ml/dia (2º ano de lactação). Fornece em média 70 kcal/dl. LEITE DE TRANSIÇÃO LEITE MADURO Maior teor de lipídeos e calorias, menor teor de lactose; Maior quantidade de IgA e lactoferrina; Menor quantidade de cálcio e fósforo. LEITE PREMATURO Colostroterapia • Fatores de crescimento concentrados no colostro promovem ação trófica sobre os enterócitos e a IgA secretora reveste a mucosa imatura, impedindo a adesão de germes patogênicos e substâncias pré e probióticas; • Em tese, pode-se utilizar a colostroterapia mesmo quando o bebê permanece em jejum, sobretudo nas primeiras 24h de vida. Colostroterapia ou Terapia colostral: é a utilização do colostro com o fim diferente do nutricional, sobretudo para os recém-nascidos de MBP (muito baixo peso) para os quais o colostro representa verdadeiro suplemento imunológico; Colostroterapia A Equipe do BLH-AM e Neopediatras da Maternidade Ana Braga – Manaus – AM desenvolveram protocolo em que se propõe um tripé de ações que no conjunto são chamadas de colostroterapia: a higiene oral feita com colostro; a lavagem gástrica feita com colostro e a administração orofaríngea de gotas colostrais. para o sucesso da prática é vital praticar o cuidado canguru precocemente e ter norma escrita na unidade, orientando a adequada utilização do colostro no ambiente de terapia intensiva neonatal. Composição do leite materno Composição do leite materno Proteínas: - Teor perfeito para crescimento e desenvolvimento do bebê; - A PTN do LM é facilmente digerida e bem absorvida; - O leite de vaca possui elevada quantidade de proteína, o que podeacarretar distúrbio metabólico na criança; - PTNS do LM: caseína, proteínas do soro, mucinas. Composição do leite materno A caseína predominante no LM é a beta, no LV é a alfa; A caseína do LM coagula em flocos pequenos, facilitando a ação enzimática. A do LV coagula em flocos grandes, o que torna a digestão difícil e retarda o esvaziamento gástrico; A caseína do LM tem propriedades antimicrobianas – inibição da adesão do H. pylori; Composição do leite materno Carboidratos: - Fornece 40% das necessidades de energia --- metabolismo energético cerebral; - Contém lactose e galactose; - Promove a colonização intestinal com lactobacillus bÍfidus pela presença de oligossacarídios – AÇÃO PROTETORA. Composição do leite materno Gorduras: - Principal fonte de energia para o bebê; - O LM contém enzimas que digerem a gordura; - LM é importante fonte a ácidos graxos essenciais --- bom funcionamento cerebral e da visão; - O LM contém carnitina que desempenha papel importante na oxidação dos ácidos graxos --- facilitando transporte para dentro da mitocôndria Aspectos Imunológicos Atividade antimicrobiana: componetes celulares e humorais; Componenetes celulares: - Linfófitos T - Lnfócitos B: produzem IgA secretória e interferon - Macrófagos: atividade fagocitária, sintetizam lactoferrina, lizozima e complemento, carreiam IgA secretória; - Leucócitos polimorfonucleares (neutrófilos e eosinófilos) Aspectos Imunológicos Componetes humorais: - Imunoglogulinas: IgA secretória, IgA, IgM, IgG, IgD, IgE – agem contra invasão bacteriana e/ou colonização do intestino; - Lactoferrina: liga-se ao ferro e inibe a multiplicação bacteriana; - Fator bífudus: estmula o crescimento de Lactobacillus bifidus, que antagonizam as enterobactérias; - Interferon: inibe duplicação viral intracelular - Lisozima: lisa as bactérias pela destruição da parede celular. Leite anterior x leite posterior No início predomina a fração solução (para hidratar a criança), em que se encontram os constituintes hidrossolúveis; No final da mamada encontra-se a fração emulsão, constituída pelas substâncias lipídicas e lipossolúveis. Daí a necessidade do bebê esvaziar toda a mama da mãe! Técnicas de amamentação Amamentar exige também aprendizagem! A criança deve mamar ainda na sala de parto e depois ficar com a mãe em alojamento conjunto; A técnica correta da pega é a base do sucesso da amamentação. Técnicas de amamentação A mulher deve estar em posição confortável – sentada com as costas apoiadas ou deitada em decúbito lateral; É interessante massagear a mama para facilitar a saída do leite; O próprio bebê deve pegar a mama. A mãe pode estimulá-lo tocando a bochecha com o mamilo, mas evitar posicioná-lo. Orientar a mãe a pegar a mama em forma de C e não em tesoura; Técnicas de amamentação Pega em forma de C Pega em forma de tesoura Técnicas de amamentação Técnicas de amamentação O seio mais cheio deve ser ofertado primeiro, e sempre esvaziá-lo totalmente (leite anterior e posterior); O corpo do bebê deve estar encostado no corpo da mãe; O queixo encostado na mama; A boca bem aberta; O lábio inferior virado para fora; A criança engole o leite lenta e profundamente, sem emitir sons; A aréola aparece mais na parte superior que na inferior; Pega correta BOA PEGA MÁ PEGA BOA PEGA MÁ PEGA Técnicas de amamentação Amamentação por dentro https://www.youtube.com/watch?v=QEbWtEK4_mc https://www.youtube.com/watch?v=QEbWtEK4_mc Como terminar a mamada • Deixar o bebê mamar até soltar o peito espontaneamente. Se preciso, a mãe pode colocar o dedo mindinho na boca do bebê para ele soltar o peito ou com o dedo mindinho bem limpo soltar levemente a bochecha do bebê. Nos primeiros dias pode ser necessário ordenhar o leite para evitar fissuras, mamas empedradas. E depois quando a mulher voltar ao trabalho; Técnica: 1- Pegue um vidro com tampa plástica; 2- Retire o papelão da tampa plástica; 3- Ferva o vidro e a tampa por 20 minutos e não seque, só escorra. Coloque etiqueta e data; 4- Lave bem as mãos até o cotovelo e escove as unhas com água e sabão. Seque com toalha individual; Técnicas de ordenha Técnicas de ordenha 5- Procure um local tranquilo, limpo e longe de animais, relaxe; 6- Faça massagens circulares nas mamas com os dedos e despreze as primeiras gotas de leite; 7- Segure o vidro próximo à mama; 8- Faça ordenha manual colocando os dedos onde termina a aréola, aperte em direção às costelas e solte com cuidado para o leite sair, não puxar para não causar ferimentos. Leite cru (não pasteurizado) pode ser conservado em geladeira por 12 horas e, no freezer ou congelador, por 15 dias (Ministério da Saúde, 2015). Técnica de ordenha Técnica de ordenha Como oferecer o leite? https://www.youtube.com/watch?v=cjSfjr1tvrc https://www.youtube.com/watch?v=cjSfjr1tvrc Número de mamadas por dia • Recomenda-se que a criança seja amamentada sem restrições de horários e de tempo de permanência na mama amamentação em livre demanda. • Primeiros meses normal que a criança mame com frequência e sem horários regulares. • Bebê em aleitamento materno exclusivo mama em torno de oito a 12 vezes ao dia. Duração da mamada • O tempo de permanência na mama em cada mamada não deve ser fixado; • IMPORTANTE: a mãe deve dar tempo suficiente à criança para ela esvaziar adequadamente a mama. Duração da mamada • A maior parte dos bebês mamam 90% do que precisam em 4 minutos; • Alguns bebês prolongam mais as mamadas 30 minutos ou mais, o que interessa é perceber que o bebê está saciado. ALEITAMENTO EM LIVRE DEMANDA! Mamadeiras e chupetas Água, chás e principalmente outros leites desmame precoce e aumento da morbimortalidade infantil. Confusão de bicos mamadeira, além de ser uma importante fonte de contaminação, pode influenciar negativamente a amamentação. Observa-se que algumas crianças, depois de experimentarem a mamadeira passam a apresentar dificuldade quando vão mamar no peito. Bomba extratora de leite Bico de silicone, protetores de mamilo, mamma tutty, concha Protetores de mamilo, mamma tutty, Translacatação É um sistema de nutrição suplementar, que consiste em um recipiente contendo leite (de preferência leite humano pasteurizado), colocado entre as mamas da mãe e conectado ao mamilo por meio de uma sonda; A criança, ao sugar o mamilo, recebe o suplemento; O bebê continua a estimular a mama e sente-se gratificado ao sugar o seio da mãe e ser saciado Estratégias para fortalecimento do Aleitamento materno Rede Cegonha Hospital Amigo da Criança • A Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC) tem a finalidade de promover, proteger e apoiar o AM mediante a adoção dos “Dez Passos para o Incentivo do Aleitamento Materno”; • Os funcionários da unidade devem estar mobilizados para evitar o desmame precoce; • Os HAC são instituições que têm garantido às mulheres no hospital e em casa a continuidade da amamentação. Dez Passos para o Incentivo do Aleitamento Materno “Golden hour” A primeira hora de vida de um bebê é conhecida como GOLDEN HOUR. Amamentação na sala de parto fortalecimento do processo; Organização Mundial de Saúde preconiza que a amamentação ocorra desde este momento, de forma exclusiva até o sexto mês e complementar até os 2 anos ou mais. Auxílio as contrações uterinas - diminuindo o risco de hemorragia; Fortalecimento do vínculo afetivo entre mãe e filho; Estímulo a produção do leite – liberação de hormônios ligados a amamentação de forma precoce; Estímulo a eliminação do mecônio (primeiro cocô do neném); Garantia da proteção imunológica. Intercorrências na amamentação Fatores que podem afetar o processo de lactação Estado nutricional Estado emocional Integridade da mama Pega correta Caso clínico MCB, 39anos, primípara, deu à luz a RN do sexo feminino, com 42 semanas de gestação, peso ao nascer 2975 g e 51 cm de comprimento por meio de parto cesárea. A apojadura do leite aconteceu em torno de 3 dias após o nascimento. A puérpera apresentava grande produção láctea, com leite “gotejando” da mama. Com 5 dias de pós-parto a puérpera apresentou fissura em ambas as mamas e relatou ter colocado casca de mamão para cicatrização. Além disso, aos 7 dias começou a apresentar ingurgitamento de uma das mamas com muita vermelhidão local, dor e febre baixa. A mesma procurou serviço de referência tendo diagnóstico de mastite e iniciou antibioticoterapia. Além disso, foi diagnosticada com candidíase mamária. Após o finalizar o ciclo do antibiótico, relata o retorno dos sintomas, com muita dificuldade da recém-nascida sugar a mama afetada. Ao retornar ao serviço de referência teve diagnóstico de abcesso mamário sendo orientada intervenção cirúrgica para drenagem de material com resolução do problema. Hoje, com 1 ano de pós-parto, segue amamentando somente na mama não afetada. Bebê com sucção fraca Estimular a sua mama regularmente (no mínimo cinco vezes ao dia) por meio de ordenha manual ou por bomba de sucção; Pode estar associada: - uso de bicos artificiais, chupetas, - dor quando o bebê é posicionado para mamar ou pressão na cabeça do bebê ao ser apoiado - fluxo de leite muito intenso - mamas ingurgitadas acalmar a mãe e o bebê, suspender o uso de bicos e chupetas quando presentes e insistir nas mamadas por alguns minutos cada vez. Demora na “descida” do leite • Profissional de saúde desenvolver confiança na mãe; • Medidas de estimulação da mama, como sucção frequente do bebê e ordenha. • É muito útil o uso de translactação. Bloqueio dos Ductos No mamilo abrem-se cerca de 10 a 20 canais que drenam o leite obstrução desses canais, possivelmente por leite espesso; A mulher que amamenta pode sentir um nódulo (inchaço) doloroso numa parte da mama, e o local ficar avermelhado; Causas prováveis uso de roupas apertadas (soutiã) ou porque a criança não suga daquela parte da mama. Tratamento Para resolver esta situação, a mãe deve: • Amamentar em diferentes posições de modo a esvaziar todas as partes da mama (por exemplo, colocando o corpo do bebé debaixo do braço); • Pode ainda fazer uma leve pressão, com os dedos, no sentido do mamilo para ajudar a esvaziar aquela parte da mama; • A mãe deve usar roupas largas e um sutiã que apoie, mas não comprima Ingurgitamento mamário Ingurgitamento mamário Ocorre pelo aumento da quantidade de sangue e fluidos, levando à congestão vascular; O leite fica retido na glândula mamária; Há edema nas mamas que ficam doloridas, quentes, vermelhas, brilhantes e tensas; A mulher apresenta dor (especialmente nas axilas e febre); Em geral ocorre 2 a 5 dias após o parto, em primíparas; Como prevenção a mãe deve amamentar em livre demanda; Se o ingurgitamento já se instalou, recomenda-se manter a amamentação e se a dor for intensa, ordenhar o leite. Fisiológico Quando o acúmulo de leite está na fase inicial, a congestão é reduzida e a drenagem da mama é fácil. Existe distensão dos alvéolos ou ductos, mas não há endurecimento e a estase láctea é insignificante. É geralmente chamado de APOJADURA. OBS: apojadura – é uma espécie de preparação mecânica da mama para a posterior descida de leite, uma vez que o fenômeno provoca a dilatação das estruturas. De acordo com a classificação pode ser: Moderado Quando o acúmulo de leite é gerado por estase láctea importante, levando ao endurecimento da mama seguido ou não de edema; A drenagem láctea torna-se difícil e, neste caso, a amamentação deve ser precedida de extração manual de leite visando a flexibilidade da região mamilo areolar. Intenso É um tipo extremo de ingurgitamento que ocorre quando a congestão e a vascularização geram edema. A drenagem láctea é muito difícil e, em alguns casos, quase impossível. EDEMA, CONGESTÃO VASCULAR E/OU LINFÁTICA E VERMELHIDÃO estão sempre presentes. Formas de Tratamento 1. Amamentar frequentemente 2. Massagens 3. Manter as mamas sustentadas 4. Analgésicos (caso necessário – prescrição médica) Fissuras Ocorrem pela pega e mamadas inadequadas, ingurgitamento mamário, uso de pomadas, cremes, óleos na região mamilo areolar, higienização excessiva dos mamilos, monilíase mamária, malformações do mamilo; Sintomas: presença de lesão e dor, especialmente durante as mamadas. O posicionamento adequado e pega correta é a melhor intervenção para dor nos mamilos! Fissuras Início da mamada pela mama menos afetada; Ordenha de um pouco de leite antes da mamada, o suficiente para desencadear o reflexo de ejeção de leite; Uso de diferentes posições para amamentar; Uso de conchas – evitando o contato com a roupa (?) Analgésicos sistêmicos por via oral se houver dor importante – PRESCRIÇÃO MÉDICA Limitar a duração das mamadas não tem efeito na prevenção ou tratamento do trauma mamilar. Mastite Reação inflamatória ou processo infeccioso ingurgitamento mamário, fissura mamilar ou obstrução de ducto. Geralmente é unilateral e pode evoluir para formação de ABCESSO. Mastite É freqüente de na 2ª e 3ª semanas de pós-parto; Pode ser causada por fissuras – portas de entrada para bactérias; No tratamento deve-se aplicar compressas úmidas e frias na área afetada (5 a 10 min); Manter a amamentação até esvaziar a mama; Orientar a oferecer a duas mamas; Em casos graves, deve-se utilizar medicação sob orientação médica. Sinais e Sintomas Vermelhidão localizada Dor contínua Edema Presença de pus Mal estar, febre, calafrios Fadiga, taquicardia, mialgia Abcesso mamário É a existência de pus no tecido mamário como resultado de uma infecção; Pode causar uma sensibilidade anormal e, se próximo à pele, uma inflamação; Etiologia: tratamento inadequado da MASTITE. Abcesso mamário Quadro Clínico Massa com área de flutuação Dor Hiperemia Hipertermia Endurecimento Tratamento Drenagem Punção percutânea Antibioticoterapia Depressão pós-parto OMS (2004): depressão foi considerada a terceira causa de morbidade no mundo, podendo ser a primeira em 2030; As mulheres apresentam um risco 2 vezes maior para desenvolver depressão do que os homens; Período gravídico-puerperal alto risco para o desenvolvimento de depressão e ansiedade devido às transformações hormonais, físicas e emocionais vivenciadas pela mulher; Prevalência da depressão durante a gravidez encontradas nos estudos de países em desenvolvimento, incluindo os trabalhos nacionais, estiveram, em sua maioria, por volta de 20% Hartmann J; Mendoza-Sassi RA; Cesar JA. Cad. Saúde Pública 2017; 33(9):e00094016 Contra-indicações do AM Galactosemia Certas drogas (uma consulta com o obstetra deverá ser relizada) Quimio/radioterapia maternas Exposições ocupacionais/ambientais Mães HIV positivas e com HTLV Observação e conduta prática Observação e conduta prática Observação e conduta prática Observação e conduta prática Desmame O desmame não é um evento, e sim um processo que faz parte da evolução da mulher como mãe e do desenvolvimento da criança. Sinais de desmame: • Idade maior que um ano; • Menos interesse nas mamadas; • Aceita variedade de outros alimentos; • É segura na sua relação com a mãe; • Aceita outras formas de consolo; • Aceita não ser amamentada em certas ocasiões e locais; • Às vezes dorme sem mamar no peito; • Mostra pouca ansiedade quando encorajada a não amamentar; • Às vezes prefere brincar ou fazer outra atividade com a mãe em vez de mamar. "A decisão de ter uma criança é aceitar que para o resto da vida, seu coração vai andar pelo lado de fora do seu corpo."
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