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Beatriz Machado de Almeida Internato – 9º semestre 1 INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES • A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas com componentes genético e ambiental em sua patogênese. • Sua principal característica fisiológica baseia-se na demonstração de limitação variável ao fluxo de ar nos exames de função pulmonar, manifestando- se clinicamente por sintomas, como dispneia, tosse, sibilância e aperto no peito, que podem ser reversíveis espontaneamente ou com o uso de medicamentos. • No Brasil, é uma das principais causas de morbidade crônica e mortalidade. A asma é uma doença inflamatória de vias aéreas, com isso, a primeira opção terapêutica a ser instituída é o corticoide inalatório. MECANISMOS DE DOENÇA FISIOPATOGENIA • Inflamação crônica das vias aéreas, com espessamento da mucosa, hipersecreção de muco e exposição de terminações nervosas, o que promove sensibilidade anormal a diversos estímulos – hiper responsividade brônquica. • A resposta imune associada á asma é responsável por seu quadro clínico. FATORES DESENCADEADORES • Exposição a alérgenos e irritantes inalatórios domiciliares e ocupacionais. • Mudanças climáticas e exposição ao tabagismo. • Infecções do sistema respiratório. • Fármacos: betabloqueadores, AAS e anti- inflamatórios não hormonais. • Estresse emocional. • Exercício físico. DETERMINANTES PARA A ASMA • Fatores genéticos são importantes. • A presença de alergia alimentar é fator de risco para sintomas de asma nas crianças >4 anos. • O aleitamento materno protege do desenvolvimento da doença atópica. DIAGNÓSTICO O diagnóstico de asma pode ser simples e com sinais clínicos sugestivos, como dispneia e sibilância, em um paciente atópico e com alívio espontâneo ou após o uso de broncodilatadores; ou mais difícil, como em pacientes com tosse crônica isolada. Diagnóstico diferencial: sibilância pós viral, DRGE, malformações, tuberculose, fibrose cística, imunodeficiências, aspiração de corpo estranho, displasia broncopulmonar. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS • O diagnóstico clínico exige sintomas compatíveis, caracteristicamente episódicos e com algum grau de resposta ao tratamento-padrão. • Os sintomas caracterizam-se por história de variabilidade da presença dos 4 principais sintomas respiratórios: dispneia, tosse, desconforto respiratório e sibilância. • Os sintomas variam ao longo do tempo e variam em relação a sua intensidade. Geralmente aparecem ou pioram a noite e após acordar. São desencadeados principalmente por exercício, risada, alérgenos e temperaturas baixas no ambiente. • Ao exame físico, um achado relevante é a presença de sibilos, principalmente à expiração forçada. • Rinovírus humano: responsável pela maioria das exacerbações da asma. • Desencadeador que quando está presente se diz que é asma: tosse quando ri, quando chora ou quando faz atividade física. • Se tem quadro sugestivo, já é autorizado realizar o teste terapêutico de 2-3 meses de corticoide inalatório. • Atentar-se para presença de outras doenças alérgicas (dermatite atópica ou rinite alérgica). CARACTERÍSTICAS FUNCIONAIS Asma Beatriz Machado de Almeida Internato – 9º semestre 2 ESPIROMETRIA: • Asma → distúrbio obstrutivo à espirometria. • É considerado o método de escolha na avaliação da asma, apesar de poder se apresentar dentro da normalidade. • A prova broncodilatadora deve ser realizada com objetivo de documentar a variabilidade dos parâmetros funcionais antes e após a administração do broncodilatador. • Pode ser utilizada no seguimento do indivíduo como um parâmetro diagnóstico. • Outros testes: teste do exercício, contagem de eosinófilos no escarro induzido, concentração de óxido nítrico expirado, teste terapêutico por 8-12 semanas. MANEJO DO PACIENTE AMBULATORIAL As principais metas do tratamento da asma são o controle das manifestações clínicas e funcionais atuais e a prevenção de danos futuros. A classificação se baseia em 4 critérios de avaliação clínica, definindo 3 níveis de controle. O paciente pode se apresenta controlado, parcialmente controlado ou não controlado. CLASSIFICAÇÃO CRIANÇAS MENORES DE 5 ANOS: • Sintomas diurnos >1 vez por semana. • Despertares noturnos por asma ou tosse noturna. • Medicação de resgaste >1 vez por semana. • Limitação das atividades por asma. CRIANÇAS MAIORES DE 5 ANOS: • Sintomas diurnos >2 vezes por semana. • Despertares noturnos por asma. • Medicação de resgaste >2 vezes por semana. • Limitação das atividades por asma. ❖ Asma controlada: nenhum ítem. ❖ Asma parcialmente controlada: 1-2 itens. ❖ Asma não controlada: 3-4 itens. FATORES DE RISCO PARA PIOR PROGNÓSTICO Lembrete: exacerbação é a piora aguda da doença, podendo levar o indivíduo a idas à emergência, internação e evento fatal, sendo o principal fator de risco a asma não controlada. Outros fatores de risco: • História prévia de intubação e internação em unidade intensiva por asma; além da própria presença de ao menos 1 exacerbação nos últimos 12 meses. • Medicação: não uso de corticoide inalatório, baixa adesão, uso inadequado ou uso frequente de medicação de resgaste. • Comorbidades: obesidade, rinite, DRGE. • Presença de exposições: ambiental, tabagismo. • Problemas socioeconômicos. • VEF1<60% e alto grau de reversibilidade na prova broncodilatadora. • Presença de eosinófilo aumentando no escarro e/ou no sangue, além do teste de medida da fração exalado de óxido nítrico (FeNO) aumentada em pacientes em uso de corticoide inalatório. TRATAMENTO COM BASE NO CONTROLE DA DOENÇA • O tratamento se divide em não medicamentoso (ações educacionais) e medicamentoso (diagnóstico e controle da doença, respeitando algumas etapas bem estabelecidas – STEPS). • Durante o seguimento clínico, as medicações devem ser ajustadas de acordo com o controle da doença, com reavaliações a cada 2 a 3 meses. Beatriz Machado de Almeida Internato – 9º semestre 3 • Não se recomenda iniciar tratamento em adultos e adolescentes apenas com broncodilatador de curta duração. Estes devem receber medicação contendo corticoide inalatório. • Asma leve: 1. Formoterol (broncodilatador de longa duração) com corticoide inalatório como resgaste ou corticoide inalatório baixa dose em esquema de resgate, mesmo em uso de broncodilatador de curta. 2. Iniciar tratamento regular tanto com corticoide inalatório apenas ou em combinação com formoterol e broncodilatador de curta duração como resgate. 3. Utilização de corticoide inalatório com formoterol tanto como manutenção quanto como resgaste em, sendo a dose de resgate menor. FÁRMACOS UTILIZADOS A via inalatória é muito utilizada e é a via principal para o tratamento da asma. Ensinar a usar e ter a certeza de que o paciente está em uso de forma correta da medicação é fundamental. • Medicações de alívio/regaste: beta-2-agonista de curta duração, combinação de corticoide inalatório com formoterol e de forma menos efetiva ao anticolinérgico de curta duração. • Medicações de uso contínuo: corticoide inalatório, beta-2 agonista de longa duração, anticolinérgico de longa duração, antileucotrieno, imunobiológicos. Em crianças e idosos, podemos lançar mão do uso de espaçadores que facilitam o manejo e uma maior certeza da precisão da administração. CORTICOIDE INALATÓRIO: • É o ator principal no tratamento medicamentoso da asma, por reduz a resposta inflamatória. • Todo paciente com asma deve utilizá-lo independentemente da etapa. • Medicamentos: beclometasona, budesonida, ciclesonida, fluticasona (HFA), mometasona. • Efeitos colaterais (via inalatória) rouquidão e candidíase de orofaringe (locais); adelgaçamento da pele, equimose e, raramente, supressão adrenal (altas doses diárias). BETA-2-ADRENÉRGICOS:• Curta duração ou SABA: agem por 4 a 6 horas. Fenoterol, salbutamol (aerolin) e terbutalina. • Longa duração ou LABA: agem por 12 horas. Formoterol ou salmeterol (LABA de longa), ou por 24 horas, como o vilanterol, olodaterol ou indacaterol (LABA ultralonga). • Efeitos colaterais: taquicardia, tremores, hipocalemia e midríase. • Os LABAS podem ser utilizados na asma em associação ao corticoide inalatório, geralmente em formulações fixas, para uso 1 ou 2X/dia. • Não devem ser usados isoladamente no tratamento de manutenção. • O formoterol tem início de ação rápido, como o salbutamol e o fenoterol, agindo em 5 minutos. Pode ser utilizado para alívio das crises como medicação de resgate, além de poder se utilizado de forma regular na terapia de manutenção. ANTICOLINÉRGICOS: • Curta duração, que agem por 4 a 6 horas: brometo de ipratrópio. • Longa duração, que agem por 24 horas: tiotrópio. Pode ser utilizado em pacientes com asma de controle clínico mais difícil, em associação a outros fármacos. Beatriz Machado de Almeida Internato – 9º semestre 4 • Efeitos colaterais: xerostomia é o efeito colateral mais significativo e mais frequente. ANTILEUCOTRIENOS: • Montelucaste e zafirlucaste. • São anti-inflamatórios administrados por via oral, o que facilita a adesão ao tratamento. • São indicados na monoterapia para o tratamento de controle de pacientes com asma persistente leve a moderada. • Àqueles com asma grave, que requerem doses altas de corticoesteroides inalatório e oral, podem ser prescritos como terapia adicional e a fim de reduzir a dose do corticosteroide. • As situações em que são observados os melhores resultados são em crianças, asma induzida por AAS e asma induzida por exercício. AGENTES IMUNOBIOLÓGICOS: • Anticorpos anti-IgE: subscutâneo (Omalizumabe). • Anticorpos anti-IL-5: administração subcutânea (mepolizumabe e benralizumabe) e 1 via venosa (reslizumabe). Podem ser considerados somente em pacientes com asma de fenótipo eosinofílico que tenham difícil controle com tratamento já otimizado pela associação de corticoesteroides inalatórios em altas doses + LABA + outra classe de medicação, independentemente do nível sérico de IgE, mas sim baseado na contagem de eosinófilos no sangue periférico. CORTICOIDES SISTÊMICOS: • Uso apenas em exacerbações ou naqueles indivíduos com asma grave em etapa 5. • Deve ser evitado ao máximo o seu uso de forma crônica devido aos efeitos colaterais. MACROLÍDEO: • Pacientes com fenótipo neutrofílico com asma grave podem se beneficiar de macrolídeo (azitromicina) 3x/semana para efeito anti- inflamatório.
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