Patologia hepática

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• O fígado é o maior órgão do corpo humano, pesando entre 1300 e 1800g. Tem oito segmentos 
autônomos com irrigação sanguínea e drenagem biliar independentes 
• Sua circulação é feita através da artéria hepática e da 
veia porta – vasos aferentes; e também pelas veias 
hepáticas – vasos eferentes 
• O fígado é composto por vários lóbulos. No centro desse 
lóbulo encontra-se um vaso (veia centro-lobular) e na 
periferia encontra-se o sistema porta (ducto biliar + ramo 
da veia porta + ramo da artéria hepática). Entre o centro 
e a periferia encontram-se os capilares sinusoides (não 
possuem membrana basal, se relacionam diretamente o 
que facilita as suas trocas) que se encaminham até a veia 
centro-lobular 
• A função principal do fígado é metabolizar substâncias. 
Mas também age na excreção 
• A unidade funcional do fígado é o ácino, composta por 
três zonas. A zona 1 é a mais oxigenada e a primeira a 
receber sangue, a zona 2 é intermediária e realiza uma 
pouco de cada processo e a zona 3 é a menos oxigenada. 
A zona 1 é responsável por fazer a gliconeogênese. A 
zona 3 faz lipogênese, biotransformação e excreta pigmentos (bilirrubina) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• A bile é produzida pelos hepatócitos 
• É lançada nos canalículos biliares e depois é encaminhada aos canais de Hering. Depois desse 
processo, ela é encaminhada aos ductos segmentares e depois para os ductos lobares direito e 
esquerdo. Esses ductos desembocam no ducto hepático comum, que recebe o ducto cístico e se 
transforma em ducto colédoco. Através desse ducto a bile é encaminhada finalmente para a papila 
duodenal juntamente com a secreção pancreática 
 
 
 
• As células de Kupffer são responsáveis pela defesa do fígado. Se encontram nos sinusoides e atuam 
como macrófagos hepáticos 
• Os canalículos biliares tem origem na diferenciação da membrana citoplasmática de cada 
hepatócito. É possível sua visualização apenas quando estão repletos de bile 
Fígado 
CÉLULAS DO FÍGADO 
DRENAGEM DA BILE 
• A placa limitante é a interface entre o espaço porta (tecido conjuntivo, fibroblastos e vasos) e o 
parênquima hepático. Os processos inflamatórios que saem do espaço porta e comprometem o 
lóbulo hepático são chamados de hepatite de interface 
• O Espaço de Disse possui fibras colágenas delicadas que não são possíveis de serem observadas na 
microscopia óptica normal. Nessa região encontram-se as Células de Itto. A única importância dessa 
região é na cirosse, que são destruídas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Biópsia hepática – valioso instrumento diagnóstico, avaliação prognóstica e monitoramento 
terapêutico em doenças hepaticas. Podem ser feitas por biópsia cirúrgica, por agulha (via percutânea 
intercostal com ou sem ultrassom, via laparoscópica ou via transjugular) 
o Contraindicado em casos de distúrbios da coagulação sanguínea e ascite volumosa 
o Indicado para diagnóstico, divergência clínica e exames laboratoriais, doenças metabólicas, 
graduação e estadiamento de certas doenças 
• Avaliação da integridade dos hepatócitos – deve-se dosar as enzimas hepatocelulares citosólicas → 
AST (aspartato aminotransferase), ALT (alanina aminotransferase) e DHL (desidrogenase láctica) 
• Avaliação da função excretora biliar – deve-se dosar a bilirrubina sérica (total, indireta e delta) e a 
fosfatase alcalina sérica 
• Avaliação da função dos hepatócitos – deve-se dosar as proteínas secretadas no sangue, como é o 
caso da albumina sérica e tempo de protrombina (fatores V, VII, X, protrombina e fibrinogênio) 
 
 
 
• Tumefação/degeneração hidrópica/balonização – ocorre por conta de um acúmulo de água, essa 
lesão leva a morte do hepatócito se não for tratada 
• Esteatose – é um processo degenerativo causado pelo acúmulo de triglicerídeos no fígado, o que leva 
à formação de vacúolos de gordura 
• Acúmulo de glicogênio – decorrente de problemas enzimáticos 
• Acúmulo de pigmentos – pode haver acúmulo de bilirrubina (colestase), cobre (doença de Wilson) e 
hemossiderina (hemocromatose) 
EXAMES 
LESÕES HEPÁTICAS REVERSÍVEIS 
PLACA 
LIMITANTE 
CÉLULAS 
DE 
KUPFFER 
• Corpúsculo hialino de Mallory – também chamado de degeneração hialina que leva à precipitação 
de proteínas (como ubiquitina e ceratinas). Pode ocorrer na hepatite alcoólica, esteato-hepatite não 
alcoólica e no câncer hepatocelular 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Apoptose – caracteriza-se pela presença de corpos acidofílicos, que também são chamados de 
corpos de Councilman ou de Rocha Lima 
• Necrose – a necrose pode ser focal (com padrão lítico – quando uma célul a sofre cariopicnose, 
cariólise e cariorrexe; com padrão spotty necrosis ou com padrão descartada – quando os 
hepatócitos saem das trabéculas), pode ser confluente (subdividida em lobular, submaciça e maciça) 
ou pode ser necrose em saca-bocados (como acontece na hepatite de interface – perca da placa 
limitante) 
• Spill over – é o transbordamento do infiltrado inflamatório para o parênquima hepático periportal 
 
 
*Marcador da atividade da 
hepatite e marcador de uma 
evolução ruim da doença! 
 
 
 
 
 
 
• Esteato-hepatite – pode ser alcoólica ou não alcoólica e ambas tem o mesmo padrão, em que 
ocorre um infiltrado com predomínio de neutrófilos. Na infecção por parasitas ou lesão por 
medicamentos há infiltração com predomínio de eosinófilos. Além disso, podem ser formados 
granulomas que são marcadores histológicos de doenças infecciosas e parasitárias, afecções por 
medicamentos e cirrose biliar primária 
o Folículos linfoides portais são úteis na caracterização da cirrose biliar primária, hepatite 
autoimune e hepatite crônica pelo vírus da hepatite C 
 
 
• Formação de septos fibrosos no fígado, o que ocorre em diferentes doenças e, dependendo da 
extensão e distribuição, podem comprometer a estrutura e o funcionamento do órgão. 
LESÕES HEPÁTICAS IRREVERSÍVEIS 
INFILTRADO INFLAMATÓRIO 
NEOFORMAÇÃO CONJUNTIVA 
• Sobre a produção de colágeno, sabe-se que os fibroblastos ficam localizados no espaço porta, mas 
não nos lóbulos hepáticos. Então, as células estreladas/de Ito são as responsáveis pela produção de 
colágenos nos lóbulos, pois elas se transformam em miofibroblastos em quadros de inflamação 
• Os septos fibrosos podem ser passivos (quando há necrose confluente e colapso de reticulina) ou 
ativos (quando há deposição de colágeno e proliferação fibroblástica) 
• É um fenômeno irreversível, uma vez que a ação de metaloproteases pode levar à regressão do 
processo 
• Sabe-se que essa fibrose pode ser restrita ao interior dos lóbulos, pode afetar somente os espaços 
portais ou ambos 
 
 
 
• Células progenitoras (alto potencial de proliferação – células-tronco) e células maduras participam 
da recomposição do órgão 
• Nas lesões discretas ou moderadas a resposta regenerativa se dá a partir de células maduras 
• Nas lesões graves, como acontece na hepatite fulminante, a regeneração é feita pelas células 
progenitoras, que também são comprometidas e podem se diferenciar em hepatócitos ou células do 
ducto biliar. Nesses casos, a ativação de células progenitoras comuns podem levar à proliferação de 
células hepatobiliares intermediárias, formando cordões ou agregados irregulares sem lume, o que é 
chamado de reação ductular 
• Nas reações agudas (como ocorre na hepatite A e B) pode haver restabelecimento da arquitetura e 
retorno á função normal do órgão, enquanto nas agressões crônicas ocorre capilarização e cirrose e, 
consequente, perda funcional 
 
 
 
 
 
 
• Conjunto de lesões necróticas e inflamatórias que acometem o fígado de modo difuso e heterogêneo, 
o que se expressa de forma clínica e/ou laboratorial 
• Podem ser virais, tóxico-medicamentosa, distúrbios autoimunes ou distúrbios metabólicos 
• Podem ser agudas (anictéricas, ictéricas ou fulminantes) ou crônicas (com ou sem progressão para 
cirrose) 
 
 
• Causado pelo vírus HVA, que tem fita única de RNA 
• É transmitida via fecal-oral• As manifestações são agudas, podendo ser oligo ou assintomáticas e autolimitadas 
• A hepatite A raramente evolui para hepatite crônica ou hepatite fulminante 
• O diagnóstico é sorológico, detectado através de IgM anti-HAV 
 
 
• Causada pelo vírus HBV, que tem uma fita dupla de DNA 
• Transmitido por via parenteral (sangue, sexual e vertical) 
• A maioria dos casos é oligossintomático e sem icterícia 
• A hepatite fulminante é rara e a maioria dos pacientes evolui para a cura, mas pode evoluir para 
formas crônicas, cirrose e carcinoma hepatocelular 
• É um tipo de hepatite que tem vacina, seu anticorpo é o anti HBs 
• A proteína X se expressa nas fases avançadas, interferindo na expressão dos genes p53 
• O vírus da hepatite D (delta) depende do envoltório do vírus B para replicação e expressão. Podem 
ser transmitido concomitantemente a indivíduos suscetíveis (coinfecção). A superinfecção ocorre 
quando o VHD infecta um portador doente assintomático 
REGENERAÇÃO HEPÁTICA 
Hepatites 
HEPATITE B 
HEPATITE A 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Causada pelo vírus HCV, que tem uma fita única de RNA 
• É transmitido por via parenteral 
• Esse vírus tem um genoma instável, o que dificulta a produção de vacinas 
• A maior parte dos casos são assintomáticos e a infecção aguda geralmente não é detectada, o que 
faz com que a cronificação da doença ocorra na maioria dos casos e a progressão para cirrose 
• É considerada a principal causa de hepatite crônica em todo o mundo, porém, a hepatite fulminante é 
rara 
• O tratamento pode ser feito através dos inibidores das antiproteases NS3 e NS4 e da antipolimerase 
NS5 
*As lesões necróticas e inflamatórias predominam no lóbulo! 
 
 
 
Hepatite aguda: 
• Na hepatite aguda há predomínio de lesões necróticas e inflamatórias no lóbulo hepático 
(parênquima). Então, as alterações comumente encontradas são: 
• Balonização: também chamada de degeneração hidrópica, a balonização corresponde à 
entrada de água nos hepatócitos, o que pode levar à sua morte 
• Necrose focal: os hepatócitos balonizados se rompem e isso leva ao recrutamento de 
agregados de macrófagos e linfócitos (raramente há neutrófilos) 
• Corpúsculo de Councilman: é decorrente da apoptose mediada por linfócitos T citotóxicos - 
Esses corpúsculos têm o citoplasma celular bem eosinofílico (róseo) e o núcleo com cromatina 
condensada (isso impede a transcrição gênica) - eles também são vistos em quadros de febre 
amarela 
• Hiperplasia de células de Kupffer: ocorre por conta da liberação de citocinas, as quais ativam 
os macrófagos 
• Colestase intra-hepatocítica, canalicular e reação ductular: são achados histológicos mais 
comuns nas hepatites agudas graves, em que há destruição dos canalículos biliares. A 
presença de um hepatócito trinucleado, com nucléolos grandes, cromatina granulosa e em 
regeneração - também podem ser vistos processos de colestase e balonização; 
• Necrose em ponte: indica uma hepatite muito grave, uma vez que se caracteriza pela 
confluência de necroses focais que conectam lóbulos adjacentes (união vascular do espaço 
porta e espaço centro-lobular = anastomose portossistêmica intra-hepática) 
↳ Em resumo: a hepatite viral aguda pode provocar necrose confluente de hepatócitos, com infiltrado 
mononuclear, desaparecimento de hepatócitos e colapso de fibras reticulares 
 
 
 
 
 
 
HEPATITE C 
GRAU DA HEPATITE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hepatite fulminante: 
• A hepatite fulminante pode ser definida como sendo a insuficiência hepática aguda com 
encefalopatia até 2 semanas após icterícia; essa encefalopatia é decorrente da metabolização 
inadequada da ureia pelo fígado, o que resulta em aumento de seus níveis sanguíneos - a ureia, 
então, atravessa a barreia hemato-encefálica e provoca alterações no SNC. 
• É uma doença rara e imprevisível, que tem alta taxa de mortalidade se não for feito o transplante. 
Quanto à etiologia, a hepatite fulminante pode ser causada por vírus (em até 50% dos casos), 
principalmente pelo HBV, mas também pode ser causada por HAV, HEV, EBV, CMV e VZV; por 
drogas (em até 25% dos casos), principalmente pelo medicamento acetominofeno (Tylenol®), mas 
também pode ocorrer por CCl4, isoniazida, halotano, micotoxinas, etc; ou pode ser idiopática (em 
até 20% dos casos) 
 
 
Observa-se uma necrose submaciça e maciça, além de estarem 
presentes reações ductulares e focos de hemorragia 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hepatite crônica: 
• A hepatite crônica pode ser definida como a persistência da elevação sérica de transaminases ou de 
marcadores de replicação viral por pelo menos 6 meses (= hepatite com duração maior que 6 
meses). Nesses casos há um predomínio das lesões no espaço porta e ao seu redor (lesões portais e 
periportais). 
• Além disso, antes de iniciar o tratamento é fundamental a realização da biópsia, com a finalidade 
de confirmar o diagnóstico e avaliar o estadio e a atividade da doença - com base nisso é possível 
definir a melhor estratégia de terapia para o paciente 
 
 
BALONIZAÇÃO 
NECROSE 
FOCAL 
CORPÚSCULO 
DE 
COUNCILMAN 
HIPERPLASIA 
DAS CÉLULAS 
DE KUPFFER 
COLESTASE 
NECROSE 
EM PONTE 
INFLAMAÇÃO 
PORTAL 
NECROSE EM 
SACA-BOCADOS 
FIBROSE 
 
Hepatite autoimune: 
• A hepatite autoimune é uma hepatite crônica que está associada à presença de autoanticorpos 
séricos (ex: ANA, SMA e LKM- 1), manifestações sistêmicas (artrite e vasculite) e 
hipergamaglobulinemia. Em relação à epidemiologia, esse tipo de hepatite é raro, já que 
corresponde a 10% das hepatites crônicas, e tem predomínio em mulheres (80% dos casos) 
• Caracteriza-se por um infiltrado portal linfo-plasmocitário com intensa atividade inflamatória ao 
diagnóstico e intensa regeneração 
 
Hepatite tóxico-medicamentosa: 
• Entre as mais comuns reações adversas a drogas está a hepatite medicamentosa, que é 
principalmente aguda e acomete com maior frequência os idosos. Histologicamente, esse tipo de 
hepatite é indistinguível da hepatite viral; além disso, os quadros clínico e morfológico são variados 
e similares a outras doenças mais comuns. É subestimada e deve sempre entrar como diagnóstico 
diferencial. 
↳ Principais drogas associadas: amoxacilina + clavulanato (antibiótico), nitrofurantoína (diurético), 
sulfametoxazol + trimetoprim, minociclina, ciprofloxacino, agentes anabolizantes, azitromicina e 
levofloxacino. 
 
 
 
• Hepatite B – caracteriza-se por hepatócitos em 
vidro fosco e anisocariose (núcleos com diferentes 
tamanhos e volumes) 
• Hepatite C – caracteriza-se por agregados 
linfoides portais, esteatose macrovesicular e 
agressão de ductos biliares 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• A doença gordurosa hepática é definida como um conjunto de lesões representadas por esteatose e 
graus variados de inflamação e necrose hepatocelular 
• Pode ser causada por álcool, obesidade, diabetes mellitus e dislipidemias 
• A doença pode evoluir para cirrose. Lembrando que um indivíduo com TGO e TGP normais 
• O diagnóstico definitivo e o monitoramento das esteato-hepatites devem ser feitos através da 
biópsia hepática 
• É caracterizada por uma alteração gordurosa e com fibrose perivenular, mas isso é um processo 
reversível. Se a exposição ao fator causal for contínua, pode evoluir para hepatite (com necrose 
hepatocelular, inflamação, corpúsculos de Mallory e alteração gordurosa) 
Etilismo: 
• Fatores de risco relacionados ao álcool: incluem o sexo feminino (menor tamanho do fígado, menor 
massa corporal e menor metabolismo), hepatites virais, má nutrição e predisposição genética 
• Patogenia: o fígado é capaz de metabolizar o álcool através de três vias, porém, quando a 
exposição ao álcool é contínua, prolongada e excessiva, ocorre um aumento dos radicais livres, 
MARCADORES ETIOLÓGICOS 
Outras doenças hepáticas 
DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA 
aumento de acetil-CoA, aumento de acetaldeído, redução de NAD e desnutrição. Tudo isso favorece 
o acúmulo de triglicérides no fígado 
 
 
Na microscopia observa-sevacúolos de gordura, esteatose 
micro e macrovascular, com degeneração gordurosa dos 
hepatócitos, principalmente os centrolobulares. Também é 
possível observar corpúsculos de Mallory, infiltrado lobular 
neutrofílico e presença de fibrose 
 
 
 
 
 
 
Nota-se presença de esteatose (“bolas brancas”), 
degeneração hidrópica (hepatócitos aumentados) e 
corpúsculo de Mallory (degeneração hialina de 
citoesqueleto) 
 
 
 
 
 
 
• É assintomática e detectada através de exames laboratoriais 
bioquímicos 
• É histologicamente idêntica à esteato-hepatite alcoólica (“tela 
em galinheiro”) 
 
 
 
 
 
 
 
• Caracteriza-se pela substituição difusa da estrutura hepática normal por nódulos com hepatócitos em 
regeneração circundados por tecido fibroso → lembrar que cirrose é igual a necrose hepatocelular + 
fibrose (neoformação vascular) + regeneração de hepatócitos 
• Nesses casos, há comprotimento da arquitetura, com colapso da trama de reticulina, neoformação de 
colágenos e alterações nos fluxos vascular e biliar. É o estágio final comum de várias doenças 
• Alterações no leito vascular: sabe-se que a hipertensão portal é decorrente da capilarização dos 
sinusoides e da pressão dos nódulos sobre o sistema nervoso eferente. Com isso, são formadas 
anastomoses nos septos fibrosos intralobulares, de modo que ocorre uma ligação entre os espaços 
porta e veias centro-lobulares. Dessa forma, há um aumento do fluxo sanguíneo arterial e 
obstrução dos ramos venosos pela fibrose portal, o que agrava mais ainda a hipertensão portal. 
Além disso, os curto-circuitos portossistêmicos intra-hepáticos impedem a depuração de substâncias 
tóxicas e antigênicas, o que implica em desvios sistêmicos extra-hepáticos 
ESTEATO-HEPATITE NÃO ALCOÓLICA 
CIRROSE HEPÁTICA 
• Etiologia: pode ser causada por vírus hepatotrópicos (VHB e VHC), autoimunidade, substâncias 
tóxicas, obstrução biliar, doenças metabólicas congênitas, lesões vasculares e miscelânea 
• A biópsia tem indicação formal para que se possa fazer o estadiamento, determinar o grau de 
atividade de estabelecer a etiologia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Complicações da cirrose: 
• Insuficiência hepática – caracteriza-se pela perda de 80-90% da capacidade funcional do fígado, 
com capilarização dos sinusoides e curtos-circuitos septais 
o Manifestações clínicas: icterícia com prurido, coagulopatias com hemorragia, 
hipoalbuminemia com edema, hiperestrogenismo (ginecomastia, atrofia testicular, 
telangiectasias e eritema palmar) e encefalopatias. Também existe a síndrome hepatorrenal, 
implicando em alterações hemodinâmicas por conta da redução da filtração e ativação do 
SRAA 
o Hipertensão portal: caracterizado pelo gradiente de pressão porta-hepática maior ou igual a 
6 mmHg, com capilarização dos sinusoides e fibrose portal e perivenular. Os problemas mais 
graves decorrentes disso são as varizes esofágicas, esplenomegalia, ascite e curto-circuitos 
portossistêmicos 
o Carcinoma hepatocelular: caracteriza-se pela alta taxa de proliferação celular e maior 
instabilidade genômica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PONTOS IMPORTANTES PARA A PROVA! 
Placa limitante 
É a interface entre o espaço porta (com tecido conjuntivo, fibroblastos e 
vasos) e o parênquima hepático (sem fibroblasto). Os processos 
inflamatórios que saem do espaço porta e comprometem o lóbulo hepático 
são chamados de hepatite de interface 
Colestase intracanalicular 
É uma condição que leva ao preenchimento dos canalículos biliares por 
bile, o que torna essas estruturas visíveis na microscopia óptica 
Fibras reticulares 
São formadas por colégeno tipo IV e são responsáveis pelo posicionamento 
dos hepatócitos 
Células de Ito 
São responsáveis pela produção de colágeno nos lóbulos hepáticos. Elas 
transformam em miofibroblastos em quadros de inflamação 
Regeneração hepática 
Sabe-se que os hepatócitos tem a maior capacidade de regeneração do 
organismo – o problema é eles se depositarem durante essa regeneração. 
As células progenitoras e todos os tipos de células maduras participam da 
recomposição do fígado. Então, nas lesões discretas ou moderadas a 
resposta regenetiva se dá a partir de células maduras, enquanto nas lesões 
graves (como acontece na hepatite fulminante) a regeneração é feita pelas 
células progenitoras, que também são comprometidas e podem se 
diferenciar em hepatócitos ou células do ducto biliar (nesses casos, a 
ativação de células progenitoras comuns podem levar à proliferação de 
células hepatobiliares intermediárias, formando cordões ou agregados 
irregulares sem lume, o que é chamado de reação ductular). Nas agressões 
agudas pode haver restabelecimento da arquitetura e retorno à função 
normal do órgão, enquanto nas lesões crônicas ocorre capilarização e 
cirrose e consequente perda funcional 
Esteatose hepática É um processo reversível que não é sinônimo de hepatite! 
Hepatite aguda 
Há predomínio de lesões necróticas e inflamatórias no lóbulo hepático 
(parênquima). A presença de lesões no Espaço Porta sugere hepatite 
crônica