Propedêutica Ginecológica

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CAMILA QUEVEDO
propedêutica ginecológica
MOTIVOS PARA CONSULTA GINECOLÓGICA
· Alterações na parte externa da genitália (vermelhidão, dor, corrimento, presença de massa pélvica);
· Gravidez;
· Rastreamento para CA de mama e de colo uterino;
· ISTs.
SEQUÊNCIA DO EXAME
1º EXAME DAS MAMAS
2º EXAME GINECOLÓGICO
· Palpação do abdome (principalmente hipogastro).
· Inspeção da genitália externa.
· Coleta do Papanicolau.
· Toque vaginal.
· Toque do espaço retovaginal.
Toque vaginal e toque do espaço retovaginal só são realizados diante de queixas específicas.
exame ginecológico
· Lavagem das mãos, separar os materiais (luvas, foco de luz, espéculo, escova endocervical, espátula de Ayres, lâmina e fixador) e conferir se tudo está funcionando.
· Orientar que a pcte esvazie a bexiga, pois quando cheia dificulta a passagem do espéculo e incomoda a pcte, e que vista o avental.
· Perguntar se ela deseja que o/a acompanhante fique com ela no momento do exame, pois isso deixa a pcte mais confortável e pode evitar conflitos.
· Orientar: deitar na mesa e descer até que as nádegas encostem no final da mesa, relaxar as nádegas e manter os joelhos abertos (abdução das pernas). Tudo isso evita desconforto no exame especular.
· 
inspeção 
· Observar grandes lábios, pequenos lábios, clitóris, uretra, fúrcula vaginal, região perineal e ânus e avaliar a presença de lesões.
· Afastar os grandes lábios para analisar os pequenos lábios, início do canal vaginal e presença de lesões.
EXAME DA GLÂNDULA DE BATHOLIN
· Tem a função de lubrificar a região vaginal.
· Quando a pcte apresenta queixa de “caroço” na região da glândula, deve-se realizar a compressão dessa estrutura. 
· Bartholinite: glândula aumentada, dolorida. Pode ter apenas secreção hialina e ser indolor. Também pode chegar a obstruir o canal entre a glândula e a vagina.
· Compressão: feita com os dedos indicador e polegar. Introduz o dedo indicador na vagina enquanto o polegar fica na região externa, fazendo uma pinça na glândula.
· As glândulas de Skene são mais difíceis de palpar e geralmente não são acometidas por patologias ou obstruções.
· 
LÍQUEN ESCLEROSO
· Lesões em placas esbranquiçadas nos pequenos lábios;
· Dermatite comum em idosas, tem relação com a diminuição de hormônios femininos (hipoestrogenismo).
DERMATITE VULVAR
· Comum em idosas com incontinência urinária e usam fralda.
ÚLCERAS NOS PEQUENOS LÁBIOS
· Suspeita de IST.
CONDILOMA (doença HPV induzida): lesões verrucoides.
VARIZES VULVARES
· Comuns na gestação e desaparecem após o puerpério.
exame do colo uterino (papanicolau)
· Exame de rastreio para CA de colo uterino, capaz de visualizar lesões pré-malignas a olho nu e histologicamente na coleta.
· O rastreamento diminui o risco de morte por CA de colo uterino.
· No Brasil, a OMS recomenda realização do exame a partir de 25 anos de idade.
· A sociedade americana recomenda realização do exame após a 1ª relação sexual e depois disso ser realizado anualmente.
· Após os 30 anos, se a pcte apresentar 3 exames sem alterações consecutivos, parceiro sexual fixo e ausência de imunodeficiência, o exame passa a ser feito a cada 3 anos.
· Em casos de histerectomia parcial (retira o corpo e mantém o colo uterino) o exame deve continuar sendo feito normalmente.
· Histerectomia total (retira colo e corpo do útero): não faz o exame se ovários foram retirados e ausência de causa maligna.
- Se histerectomia total, mas manteve os ovários ou a histerectomia ocorreu por causa maligna: continuar fazendo o exame de Papanicolau no fundo da vagina.
· Antes da histerectomia a mulher precisa realizar um exame de Papanicolau normal.
· Mulheres de baixo risco: 65 anos ou + que não tenham parceiro ou que tenham parceiro fixo o Papanicolau pode ser interrompido.
REALIZAÇÃO DO EXAME
· Segurar o espéculo com a mão dominante e afastar os pequenos lábios com a mão não dominante.
· Inserir o espéculo com a angulação voltada para baixo 4-5cm, tracionar um pouco e abrir para observar o colo uterino.
· Coleta na região da junção escamo-colunar (JEC escamoso por fora e colunar/glandular por dentro).
· Retirar o espéculo: tracionar delicadamente e ir puxando e rodando a borboleta simultaneamente até retirá-lo fechado. 
· Orientar a pcte que é comum ter pequeno sangramento após o Papanicolau.
CORRIMENTO
· pH vaginal: ácido 3,8-4,2
· Através da análise do pH pode-se distinguir muco de corrimento (leucorreia). Dependendo do pH do corrimento, suspeita-se de alguns agentes etiológicos específicos.
· Teste das aminas: material coletado + hidróxido de potássio. Se infecção por anaeróbios (vaginose bacteriana) o resultado da reação é odor de peixe podre.
· Queixa de corrimento e suspeita de IST (principalmente clamídia e gonorreia): esfregaço com cotonete no fundo vaginal.
- As ISTs podem gerar cervicites.
- No caso de tricomoníase e candidíase é possível observar o agente etiológico no microscópio.
toque vaginal bimanual 
· Não é realizado de rotina.
· Deve ser realizado após a coleta do Papanicolau.
· Realizar em pctes com: queixa de dor nas relações sexuais + corrimento (doença inflamatória pélvica, endometrite, etc) ou investigação de massa pélvica, gravidez ectópica, gestantes com contrações e sangramentos para avaliar o colo uterino.
· Muito utilizado na obsetrícia, na ginecologia usa-se para avaliar coisas que a USG oferece informações mais precisas. DIP é uma das suspeitas em que se faz o toque na ginecologia, no toque a pcte sentirá muita dor e fica diagnosticado DIP.
· Também pode ser realizado em grávidas que já tiveram parto prematuro p/ avaliar o colo uterino e o risco de prematuridade novamente.
REALIZAÇÃO DO EXAME
· Introduzir o 2º e 3º dedos da mão D na vagina da pcte, e com a mão E, palpar a pelve ao mesmo tempo.
· Tentar encontrar a mão D com a mão E para avaliar os órgãos (útero, canal vaginal, ovários, etc.).
· OBS: na presença de alguma alteração descrever o achado.
anamnese ginecológica
identificação 
· Nome
· Idade
· Profissão
· Estado civil
· Naturalidade
· Cidade atual
qd
· Principal motivo que levou a pcte a procurar o médico (de preferência com as palavras da pcte.
HPMA
ANTECEDENTES PESSOAIS
· Problemas de saúde, cirurgias prévias, uso de medicamentos e último Papanicolau.
antecedentes familiares
· História familiar de CA
- Órgão;
- Idade: quanto mais jovem o familiar foi acometido, mais risco a pcte tem);
- Grau de parentesco;
- Presença de 2 parentes de 1º grau (irmãos, pais ou filhos) com histórico de CA de mama ou ovário: indicação de oferecer para a pcte teste genético o RNM.
· Malformações 
· DCV
· Eventos tromboembólicos
· HA
· DM
· Problemas de tireoide 
antecedentes menstruais 
· Menarca
- Fisiológica 8-14 anos.
- Menarca precoce e menopausa tardia estão relacionados a maior quantidade de ovulações, mantendo relação com câncer de mama e ovários.
· DUM
· Se o ciclo menstrual é regular ou não: perguntar se menstrual todo mês, caso sim, infere-se que ela tem ciclos ovulatórios e portanto pode engravidar.
- Pctes que tem ciclos menstruais muito curtos ou muito longos é mais provável que ela tenha ciclos anuovulatórios.
· Quanto tempo dura a menstruação, quantidade do fluxo.
· Questionar dismenorreia (cólica – pode ser causada por endometriose, adenomiose, etc.);
antecedentes sexuais 
· Menarca
· Dispareunia (dor na relação sexual)
· Número de parceiros
· Métodos contraceptivos
· Orientar sobre contracepção e ISTs
leucorreia/corrimentos
· São secreções vaginais não fisiológicas. Fisiológico: secreção vaginal incolor e sem odor.
· Tempo de início
· Cor 
· Cheiro
· Quantidade
· Sintomas associados
· ISTs
· Investigar as características. Ex.: candidíase- corrimento em grumos e prurido.
antecedentes obstétricos
· Gestações anteriores.
· Abortos.
· Partos: normal ou cesárea (se cesárea, o pq) e se foi a termo ou não.
· HAS na gestação, DMG, descolamento prematuro de placenta.
sintomas mamários 
· Dor nas mamas – escala, em ambas ou não, fatores de melhora/piora;
· Nódulos mamários;
· Descarga papilar (espontânea ou na drenagem);
· Se houve alteração do volumee cor das mamas.
· É normal a mastalgia no período pré-menstrual.
sintomas urinários 
· ITUs;
· Perdas urinárias;
· Disúria;
· Prurido;
· Urgência miccional.
sintomas intestinais 
· Constipação;
· Diarreia;
· Hemorroida;
· Orientar sobre hábitos alimentares e ingesta de líquido.
EF GERAL
· Estado geral;
· Mucosas – hidratação;
· Febre;
· Cianose;
· FR;
· PA.
ciclo eumenorreico
· Duração: 2-5d
- < 2d: hipomenorreia;
- >5d: hipermenorreia.
· Quantidade: 100-150ml (perguntar quantos absorventes usa em 1 dia).
- Pouca quantidade: oligomenorreia
- Grande quantidade: menorragia (geralmente a pcte relata presença de coágulos).
· Intervalo: 28-32d
- Polimenorreia: a cada 15d (2x/mês).
- Opsomenorreia: a cada 32-40d.
- Proiomenorreia: cada 20-25d.
- Espaniomenorreia: a cada 2-3m.
- Amenorreia: ausência de menstruação.
Primária: nunca menstruou.
Secundária: pcte já menstruou e está a muito tempo sem menstruar (gravidez é a principal causa).
termos importantes 
· Metrorragia: perda sg prolongada atípica (fora do período menstrual).
· Dismenorreia
· Dispareunia
- Pode ser de penetração ou de profundidade. A causa da dispareunia de profundidade geralmente é endometriose.
· Sinusorragia: sangramento durante relação sexual (pode ser sinal de cervicite ou comum pelo trauma do pênis no colo).
· Telarca: desenvolvimento das mamas.
· Pubarca: aparecimento dos pelos.
· Menacme: período fértil da mulher.
· Menopausa: pelo menos 12 meses sem menstruar. Se o climaterio for sintomático pensa-se na terapia de reposição hormonal.
· Climatério: período de transição do período reprodutivo para o não reprodutivo. Sintomas comuns que a pcte pode apresentar: irregularidade menstrual, ondas de calor - fogaxo, insônia, irritabilidade (mais susceptível a ansiedade, etc.), diminuição da libido e ressecamento vaginal.
· Paridade: nulípara (sem partos) primigesta (1ª gestação), etc.