Psiquiatria Transtornos mentais orgânicos

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INTRODUÇÃO
Características gerais – Os transtornos orgânicos são investigados muitas vezes (mas nem sempre) por manifestações comportamentais abruptas, no contexto de comorbidades clínicas, em faixas etárias atípicas ou com quadros de piora sustentada, a despeito de tratamentos iniciados para supostas síndromes clássicas como esquizofrenia e bipolaridade.
· Tem uma base do ponto de vista biológico (podem ser vistos em exames complementares) por isso são chamadas de transtornos orgânicos;
A maioria dessas condições independem da presença de fatores estressores ambientais negativos, ou seja, geralmente não estão associados aos “gatilhos” dos quadros psiquiátricos (ex. violência sexual/ psicológica, traumas físicos, morte de familiares, fins de relacionamentos, catástrofes ambientais), diferentemente de outros transtornos mentais como TEPT, quadros depressivos/ansiosos... que estão muito associados a esses gatilhos ambientais. Dessa forma, os transtornos neurocognitivos dependem mais de eventos orgânicos decorrentes de outras doenças/condições sistêmicas. 
· No transtorno mental orgânicos a faixa etária é mais relacionado a idosos com comorbidades (idosos diabéticos que evoluem com uma sepse)
· É frequente na emergência psiquiátrica
Definição: Sintomas e distúrbios comportamentais com etiologia demonstrável em nível primário do SNC, como nos quadros demenciais do SNC ou secundariamente a distúrbios de outros sistemas como trauma cranioencefálico, distúrbios metabólicos, hormonais, vasculares e infecciosos.
Alteração de base psíquica/comportamental e biológica/orgânica, ou seja, possuem uma base neuronal clara como uma sequela de um AVC, neuroinfecção, lesão por arma de fogo... -> alteração funcional e estrutural, uma “lesão visível” – macroscópica (mesmo que na necropsia) ou alteração bioquímica/marcador biológico identificável.
Esses transtornos podem ter uma cura/reversão mais imediata com o tratamento da causa biológica de base, reduzindo ou eliminando os sintomas decorrentes desse quadro.
Conceito da Navalha de Ockhlan ou princípio da parcimônia
Tende a explicar um fenômeno, por mais complexo que ele seja, pela causa unicamente mais provável.
Significado, terminologia e herança histórica nas teorias localizacionistas
Pesquisadores como Alzheimer, Kraepelin, Graupp e Nissi na Alemanha promoveram os estudos da correlação entre a clínica e as lesões encontradas pós-morte.
Os pacientes psicóticos passam a ser divididos em dois grandes grupos:
· Demência precoce- pacientes com surtos psicóticos que se repetiam e cronificavam e a partir de um certo momento eles declinaram cognitivamente -> mais tarde foi chamado de esquizofrenia.
· Psicose maníaco depressiva – episódios psicóticos, mas que evoluíam após sair do surto com melhor prognóstico cognitivo -> mais tarde ganhou o nome de espectro da bipolaridade.
CID 11
O termo transtorno mental orgânico vem caindo em desuso e o CID considera transtornos neurocognitivos, clássica entre a divisão de doenças do cérebro e doenças da mente/alma.
1. Demências
2. Delirium
3. Déficit cognitivo leve
4. Transtorno amnésico (amnésia)
DEMÊNCIAS
Precisam de um comprometimento cognitivo global (memória + outras funções cognitivas, como inteligência, linguagem ou orientação)
Não tem comprometimento da consciência.
DOENÇA DE ALZHEIMER (formas precoces e formas tardias)
· Ela é classificada como uma demência, ou seja, ela precisa de alterações cognitivas (linguagem, orientação, memória, atenção e praxia) associadas a uma perda de memória
· Comprometimento somente da memória é chamado de amnésia
· Forma mais comum de demência (70% das formas de demência)
· A fisiopatologia envolve: o depósito de beta amiloides no cérebro, principalmente no hipocampo e estão relacionados com a longevidade, quanto mais tempo, maior a quantidade de depósito.
· Pacientes possuem menor atividade colinérgica nos neurônios, causando a demência
· O principal fator de risco é a idade
· Formas precoces
· <60 anos
· Relacionando com herança autossômica dominante
· Forma tardia
· >65 anos
· Comorbidades podem levar a uma forma mais grave
· Esquecimento para fatos recentes e com o passar do tempo a memória retrograda é atingida
· Quadro clínico
· Esquecimento para fatos recentes e com o passar do tempo a memória retrograda é atingida
· As manifestações são variáveis e dependem do estilo de vida do idoso
· Com a progressão da doença se torna dependente de cuidadores para atividades diárias
· Diagnóstico
· O diagnóstico é presunção (probabilidade), com a exclusão de outras causas de demência
· As alterações cerebrais só são vistas post-mortem
· As degenerações neurofibrilares e as placas senis não coincidem com a manifestação da doença, ocorrem anos antes (grau de resiliência do cérebro)
· Em casos de forma precoce: testes genéticos com EXOMA.
DEMÊNCIA VASCULAR
· Quadro clínico semelhante a doença de Alzheimer
· Histórico mais claro de hipertensão e hipercolesterolemia
· Característica – piora e evolução em “escala” - paciente tem pioras súbitas sucedidas por platôs;
· As formas mistas (DA e DV) estão se tornando mais comuns, pelas comorbidades associadas com o aumento da expectativa de vida.
TRATAMENTO DAS DEMÊNCIAS: Alzheimer e vascular
· Formas leves e moderadas
· Uso de inibidores colinesterásicos (rivastigmina, donepezila e galantina)
· Formas avançadas
· Antagonistas não competitivos dos receptores de NMDA (memantina)
· Uso de estimulantes glutaminérgicos de moderada afinidade com receptor de NMDA
OUTRAS FORMAS DE DEMÊNCIAS:
Demência frontotemporal ou Doença de Pick-
· Ocorre mais na faixa etária dos 40-65 anos (mais precoce)
· Produz comportamentos marcantes de alterações da personalidade e comportamento
· Antigamente era considerada rara, mas agora em geral está mais comum
· Atrofia mais frontal e com aumento dos sulcos temporais
· Predileção por lesões frontotemporal (atrofia mais restrita); na DA é mais hipocampo;
· O que chama atenção é a diminuição do comprometimento da memória e há um frequente comprometimento de desinibição e discalculia
· Perda do tato social, rudeza emocional, perda das regras sociais
· Tratamento: Oscilações de humor e comportamento impulsivo
· Estabilizadores de humor/ anticonvulsivantes (oxicarbazepina, carbamazepina, lítio, lamotrigina)
· Inibidores de impulso (topiramato)
DEMÊNCIA PRIÔNICA (Creutzfeld-Jakob) –
· Conhecida como “doença da vaca louca”
· É uma doença rara e com notificação compulsória
· Alterações conformacionais da proteína priônica
· Forma esporádica -> deposição com encefalopatia espongiforme (formação de vacúolos e reação inflamatória)
· Demência se evolui rapidamente e o óbito ocorre em poucas semanas ou meses
· Forma transmissível -> carne bovina
DELIRIUM
· É importante entender a diferença entre delírio e delirium
· Delírio = alteração do juízo ou do pensamento, a sua capacidade de perceber e processar a realidade. No delírio temos falsas crenças persistentes a despeito da prova contrária. (como um delírio de percepção, o delírio de ciúme, delírio do bipolar com quadro maníaco de superpoderes) ->
· Pode ocorrer em diversas circunstâncias, como na esquizofrenia, uso e abuso de substâncias, no quadro depressivo com sintomas psicóticos.
· Delirium = síndrome confusional aguda com rebaixamento do nível de consciência, desorientação, ansiedade, agitação ou lentificação, ilusões ou alucinações, flutuação ao longo do dia e piora noturna (principalmente quando há alteração das luzes do ambiente)
· Quadro associado a diversas causas primárias em outros sistemas (intoxicação, infecciosos...)
· Acontece normalmente de maneira súbita após um estresse do corpo, seja uma infecção ou um pós-op.
· Déficit de atenção está sempre presente + comprometimento do nível de consciência
· A maioria das causas é fora do SNC
· Pode estar associado com alterações do ciclo sono-vigília e agitação psicomotora
· Ilusões e alucinações.
Podem ser classificados em deliriuns:
· Hiperativo -> agitação, alucinação, tremor (mais fácil de diagnosticar)
· Hipoativo -> apatia, sonolênciae lentidão psicomotora
· Misto -> mistura dos dois, as manifestações flutuam ao longo do dia
Prevenir -> com ações no modelo HELP (Hospital Elder Life Program): com estímulo de orientação, deambulação, prevenir desidratação e terapia ocupacional. Além de realizar o controle medicamentoso adequado e manter o idoso interativo e orientado.
Uso de antipsicóticos quando necessário e benzodiazepínicos apenas no D. tremens e abstinência
· Ilusão x alucinação
· Ilusão = precisa de um material que já existe para ser distorcido (distorção da percepção de algo que já existe);
· Alucinação = distorção da percepção mesmo que não exista um material de base;
Alucinações gustativas e ilusões = são mais prevalentes nos transtornos mentais orgânicos.
DÉFICIT COGNITIVO LEVE (DISFUNÇÃO CEREBRAL MÍNIMA)
· Não interferem no dia a dia do idoso
· É difícil diferenciar do déficit próprio do envelhecimento
· Quadro clínico
· Alterações da memória, atenção, linguagem tendem a ser flutuantes e não de forma linear
· São alterações que exacerbam o quadro demencial
· Tratamento: realizar atividades físicas e cognitivas para evitar que o idoso evolua para um quadro de apatia, depressão ou de pseudodemência (idoso tão apático que mimetiza um quadro demencial, mas na realidade é um quadro depressivo).
QUADRO AMNÉSICOS (AMNÉSIA)
· Amnésia= comprometimento da memória
· Pode atingir pessoas mais jovens, tende a ser temporário, perda capacidade que previamente a pessoa tinha
· Amnésia de fixação = paciente perde a capacidade de formar novas memórias
· Amnésia de convocação = paciente não lembra de coisas que eram familiares a ele.