PROLIFERACAO CELULAR MEDICINA TUT 07

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TUTORIAL 06 
01. Revisar a Histologia da pele. 
 
02. Identificar os tipos de câncer de pele mais frequentes. 
2.1. Melanoma 
2.2 Carcinoma de células escamosas (CEG) 
2.3 Carcinoma Basocelular (CBC) 
 
03. Descrever os fatores de risco para o desenvolvimento 
do câncer de pele. 
04. Analisar o papel da radiação como fator oncogênico 
do câncer de pele. 
05. Discutir acerca da ética medica 
5.1 Comunicação do diagnostico 
5.2 Segunda opinião medica 
 
HISTOLOGIA DA PELE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 EPIDERME 
- Constituicao = epitelio estratificado pavimentoso queratinizado 
- Celulas abundantes = queratinocitos 
- Outras celulas = melanocitos, celulas de Langerhans e Merkel 
- Expessa ou Fina 
 
1. Camada Basal/ 
germinativa 
- Constituída por células 
prismáticas ou cuboides, 
basófilas, que repousam 
sobre a membrana basal 
- Separa a epiderme da 
derme. 
- Intensa atividade Mitotica 
 
2. Camada 
Espinhosa 
- Formada por células 
cuboides ou ligeiramente 
achatadas 
- nucleos achatados 
- citoplasma com curtas 
expansoes – 
TONOFIBRILAS 
 
3. Camada 
Granulosa 
- tem apenas 3 a 5 
fileiras de células 
poligonais achatadas 
- núcleo central 
- citoplasma carregado 
de grânulos basófilos 
 
4. Camada Lucida 
- Delgada camada de células achatadas 
- eosinófilas 
- núcleos e organelas foram digeridos por enzimas lisossômicas 
e desapareceram 
- filamentos de queratina dispostos de modo compacto e orientados 
paralelamente à superfície da pele. 
 
5. Camada Cornea 
- Camada superficial de células achatadas, mortas 
- sem núcleo e sem organelas 
- Membrana celular bem espessa 
- citoplasma cheio de queratina 
São removidas no processo de descamação natural da pele. 
 
Na pele delgada, falta frequentemente a camada lúcida, além de 
apresentar uma camada córnea muito reduzida. 
 
 DERME 
- Tecido conjuntivo sobre o 
qual se apóia a epiderme 
- Principais celulas = 
fibroblastos = responsáveis 
pela produção de fibras 
colágenas e elásticas e da 
substância fundamental. 
- Camada Papilar = mais 
superficial, delgada, 
constituída por tecido 
conjuntivo frouxo. 
- Camada Reticular = mais 
profunda, mais espessa, constituída por tecido conjuntivo denso não 
modelado. 
 
Ambas contem muitas fibras e elásticas, responsáveis, em parte, 
pela elasticidade da pele. 
Além dos vasos sanguíneos e linfáticos, e dos nervos, também são 
encontradas na derme as seguintes estruturas: pêlos, glândulas 
sebáceas e sudoríparas. 
 
 HIPODERME 
- Constituicao = TEC frouxo 
- camada responsável pelo deslizamento da pele sobre estruturas 
na qual se apóia 
- rica em células que armazenam gordura = adipócito 
 
 PRINCIPAIS CELULAS DA PELE 
 
 Queratinócitos: células epiteliais escamosas que 
produzem queratina e citocinas que regulam células 
adjacentes da pele. 
 Melanócitos: localizadas na epiderme, produzem 
melanina que é um pigmento marrom e protetor contra a 
radiação UV presente na luz solar. 
 Células dendríticas: também chamadas de células de 
Langerhans, processam e apresentam ao sistema imune 
os antígenos microbianos invasores. 
 Linfócitos: células do sistema imune que estão divididas 
em populações auxiliares (CD4+) e citotóxicas (CD8+). 
 Terminações nervosas e os processos axiais: alertam 
sobre os fatores de risco lesivos do meio ambiente e 
regulam células imunocompetentes (modulação 
neuroimune). Exemplo: células de Merkel 
neuroendócrinas que atuam como mecanorreceptores. 
 Glândulas sudoríparas: protegem contra as variações 
deletérias da temperatura corporal. 
 Folículos pilosos: produzem pelo e abrigam os nichos 
protegidos de células-tronco epiteliais capazes de 
regenerar estruturas epiteliais superficiais da pele 
rompidas por vários agentes hostis do meio interno e 
externo. 
 
 
 
TIPOS DE CANCER DE PELE MAIS FREQUENTES 
 
GRUPO BRASILEIRO DE MELANOMA 
 
DEMARTOLOGIA CLINICA – ELSIEVER 5 ED 
 
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA 
 
 MELANOMA 
 
- origina-se dos melanócitos da epiderme 
 
MELANOCITOS = células pigmentadas e dendríticas localizadas na 
camada basal = responsavel pela producao de melanina. 
 
- pode ocorrer na pele, em mucosas, nas meninges e no plexo 
coroide no fundo de olho, mas podem aparecer também em locais 
inusitados, como no trato gastrintestinal. 
- Acomete os fototipos mais baixos 
- mulher = perna 
- homem = tronco 
- exposicao a radiacao UV = principal fator de risco 
- Embora não seja a neoplasia da pele mais prevalente, o 
melanoma cutâneo é a mais letal, sendo responsável por cerca de 
75% dos óbitos causados por câncer da pele. 
- possui alto poder metastático, podendo atingir cérebro, ossos, 
pulmão e vários outros órgãos. 
 
 Classificacao do Melanoma 
 
Segundo a Organização Mundial de Saúde, o melanoma é 
classificado segundo a fase de crescimento em dois grupos: 
 
 Fase de crescimento radial 
 
 Melanoma Extensivo Superficial 
- cresce horizontalmente, mas 
apresenta crescimento vertical 
nas fases mais tardias 
- mais comum de todos os 
subtipos, representa 70% do 
total dos casos. 
- localização intra-epidérmica, 
na fase de crescimento 
horizontal 
- apresenta-se clinicamente 
como uma mancha levemente elevada e multicolorida. 
 
 Melanoma Acral Lentiginoso 
 
- 5% a 10% dos melanomas 
- tipo mais encontrado em pessoas da 
raça negra e com idade acima dos 50 
anos 
- envolve a palma, a planta e o leito 
ungueal. 
 
 
 
 
 Melanoma Lentigo Maligno 
- 5% dos melanomas 
- Geralmente são melanomas in situ 
- grande área de crescimento horizontal 
- mancha com coloração irregular, do 
marrom ao preto 
- maioria dos casos, na face de pessoas com 
idade avançada 
- aparece em áreas que já tem danos solares 
- padrão de invasão é associado com áreas 
irregulares, geralmente palpáveis 
 
 
 Fase de crescimento vertical. 
 
 Melanoma Nodular 
- 15 a 30% de todos os melanomas 
- com aspectos clínicos e histopatológicos da 
fase de crescimento vertical 
- crescimento vertical é associado 
clinicamente com o aparecimento de um 
nódulo ou de uma placa elevada - chamado 
melanoma “de novo”. 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento do Melanoma 
 
O tratamento do melanoma é multidisciplinar. A terapêutica 
correta deve seguir uma sistematização: diagnóstico clínico, 
biópsia e estadiamento. Só depois o tratamento deverá ser 
realizado. 
 
 Diagnostico Clinico 
 
Regra do ABCDE: 
 
A) Assimetria – o melanoma é 
irregular no seu formato – assimétrico. 
As lesões benignas são arredondadas 
– simétricas. Se dividirmos a lesão ao 
meio, e compararmos as duas 
metades, veremos que as partes são 
assimétricas. A figura ao lado 
representa a forma da lesão. 
B) Bordas – as lesões do 
melanoma apresentam bordas 
irregulares, enquanto as lesões 
benignas apresentam bordas 
regulares e com limites bem definidos. 
O contorno da lesão é irregular e, em 
alguns pontos, apresenta limites mal 
definidos. A figura ao lado representa 
o contorno da lesão. 
 
C) Cor – o melanoma 
frequentemente apresenta várias 
tonalidades de cor marrom, cinza, azul 
ou preto. As lesões benignas 
geralmente apresentam uma 
coloração uniforme de marrom escuro. 
Caracterizando a heterocromia, uma 
lesão com diferentes tipos de cores. A 
figura ao lado representa a 
heterocromia. 
 
D) Diâmetro – Os melanomas 
têm, geralmente, mais de 6 mm de 
diâmetro, aproximadamente o 
diâmetro de um lápis. As lesões 
benignas são menores que 6 mm. A 
figura ao lado representa uma lesão cervical com 
tamanho maior que 6 mm. 
 
E) Evolução – Uma lesão que muda de aspecto ou chama a 
atenção merece cuidado especial. 
 
 
 Biopsia 
- pele seja retirada até o tecido celular subcutâneo 
- sempre que possível, deve ser excisional = retirada total sem 
transecção da lesão.CARTILHA DE TRATAMENTO CEC DE PELE – GRUPO 
BRASILEIRO DE MELANOMA 
 
 CARCINOMA ESPINOCELULAR (CEC) 
 
- deriva dos queranocitos da camada espinhosa 
- cancer de pelenão-melanoma 
- pequenas feridas 
-não cicatrizam por mais de um mês 
- manchas avermelhadas mais rugosas 
- mais comum em pessoas de peles, olhos e cabelos claros, a partir 
de 60 anos de idade 
- apresenta outros fatores de risco alem da radiacao UV ( areas de 
queimaduras ou ulceras cronicas, imunossupressao, HPV) 
- risco de metastase = 6% 
- risco de metastase quando ocorre sobre cicatrizes = 40% 
 
 Classificacao do CEC 
 
 CEC Classico 
nódulo eritematoso com crosta superficial, 
podendo ter ulceração ou infiltração 
 
 
 
 
 CEC Verrucoso 
- espinocelulares de baixa malignidade e que 
raramente produzem metástases 
- alto grau de diferenciação celular 
 
 
 
 Leucoplasia 
- placa esbranquiçada aderida a mucosas 
 
 
 
 
 
 
 
 Diagnostivo 
 
- identificacao das lesoes por exame visual 
- palpacao das lesoes 
- dermastocopia = diferentes fontes de luz e lentes de aumento 
 
ATLAS DE CANCER DE PELE – 1 ED – 2019 – HOSPITAL DO 
CANCER BARRETOS 
 
 CARCINOMA BASOCELULAR (CBC) 
- se origina em áreas de exposição solar crônica 
- cancer de pele não melanoma 
- mais frequência nos idosos, com média de diagnóstico aos 68 
anos 
- sua prevalência é dezenove vezes maior em populações 
caucasianas, já que a produção de melanina muito mais presente 
em peles escuras é um fator protetor 
- tumor de crescimento lento, indolente e que raras vezes produz 
metástase 
- não tratado adequadamente, pode causar grande destruição 
tecidual local gerando morbidade e eventual mortalidade 
- típico crescimento lento e assintomático, atingem vários 
centímetros, tornando as características clínicas mais evidentes, 
sendo muitas vezes referido pelos pacientes como uma ferida que 
não cicatriza ou uma lesão de acne. 
 
 Subtipos Clinicos mais Prevalentes 
 
 Nódulo-ulcerativo 
- inicialmente apresenta-se como pápula 
rósea perlácea crescendo 
progressivamente até atingir o tamanho 
de um nódulo, com posterior ulceração 
central 
- bordas são geralmente cilíndricas, 
translúcidas, mostrando formações 
perláceas 
- considerada uma lesão persistente que não cicatriza 
- progressão do quadro pode ser em extensão superficial e 
profunda, com posterior invasão e destruição de tecidos 
- qualquer lesão de pele crônica que tenha ulceração deve ser 
considerada uma lesão suspeita de CBC 
 
 Esclerosante 
- placa de cor branco amarelada, 
escleroatrófica, dura, lisa e eventualmente 
telangiectásica, com bordas mal definidas 
 
telangiectasia é o nome médico utilizado 
para designar vasos sanguíneos que 
ficam logo abaixo da pele, com menos de 
um milímetro de espessura. 
 
- evolução lenta 
- comumente não sofre ulceração. 
 
 Superficial ou pagetóide 
- placa fina de coloração rosa ou vermelha 
- lesões múltiplas 
- eritêmato-escamosas 
- discretamente infiltradas 
- limitada por bordas irregulares e ligeiramente 
elevada 
- localização preferencial no tronco, ombros e costas 
 
 Pigmentado 
- forma nódulo-ulcerativa com 
pigmentação melânica 
 
 
 
 
 
 
 
OBS : IMPORTANTE LEMBRAR QUE EXISTEM LESOES PRE 
MALIGNAS 
 
o Queratose Actinica 
- lesão pré-maligna mais comum 
- caracterizada por placas eritematosas, 
secas e ásperas 
- superfície descamativa e algumas crostas 
- Geralmente são mais palpáveis que 
visíveis. 
 
É originada pela radiação UV, que leva à 
formação de queratinócitos aberrantes, 
ocorrendo principalmente em áreas 
fotoexpostas como face, lábio inferior e membros superiores. 
Este tipo de lesão tem potencial risco de transformação em 
carcinoma espinocelular (CEC). 
 
o Doenca de Bowen 
- possui risco de invasão de 5% 
- se caracteriza por ser uma placa eritematosa 
com descamação superficial, com ou sem 
crostas 
- Quando ocorre no pênis, o risco de invasão 
aumenta para 33%, e recebe denominações 
diferente. 
 
 
o Corno Cutaneo 
- Lesão com aspecto de chifre que corresponde ao 
acúmulo de material queratinizado 
- Abaixo dele pode haver lesões malignas ou 
benignas, mas como não é possível diferenciá-las, 
deve ser feita a excisão. 
 
 
 
FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO 
DO CANCER DE PELE 
 
 Cancer de pele não melanoma 
 
 Tipo de pele : sabe-se, a melanina tem um efeito protetor 
na pele por dificultar a penetração dos raios solares.1 
 Radiacao: a principal causa de câncer de pele (VAI TER 
UM OBJETIVO SO PARA ISSO) 
 Exposição aos raios ionizantes : (por exemplo a 
radioterapia), ao arsênico e hidrocarbonetos 
 imunossupressão :(por exemplo os transplantados) 
 Portadores de diversas dermatoses 
 Histórico pessoal de câncer de pele 
 Fototipo baixo: (tipos de pele I e II) 
 
 
 
ZINK 2014 
 
RADICAO UV COMO FATOR DE RISCO PARA 
DESENVOLVIMENTO DE CANCER DE PELE 
 
Em 1945, foi relatado o primeiro trabalho de pesquisa que 
documentou a indução de câncer de pele em ratos por raio 
ultravioleta (UV). 
Entretanto, somente em 2002, o raio UV foi incluído na lista dos 
fatores carcinogênicos para o câncer de pele. 
Atualmente, vários estudos já comprovaram que a exposição aos 
raios UV é a principal causa de câncer de pele. 
 
Os raios UV induzem ao câncer de pele por três mecanismos: 
 
(1) dano direto ao DNA, levando à mutação genética 
 
(2) produção de moléculas ativadas de oxigênio, que 
resultam no dano ao DNA celular e outras estruturas 
moleculares; 
 
(3) bloqueio localizado da imunossupressão anticâncer 
das defesas naturais do corpo 
 
- Nos casos de CBC, sabe-se que a radiação UV é capaz de 
induzir mutações genéticas no DNA celular = modificação dos 
genes p53 e patch (PTCH1), que são genes supressores da 
carcinogênese. 
Além disso, gera inflamação na pele = aumento da produção de 
prostaglandinas que induzem a síntese de ciclooxigenase 2 (COX-
2), que também contribui para a gênese do CBC. 
 
Os comprimentos de onda responsáveis pelo câncer de pele estão 
na faixa do UVB (280-320 nm) e do UVA (320-400 nm). 
Muito em função disso, regiões e países localizados próximos à 
linha do Equador, que recebem maior incidência desses raios, 
apresentam as taxas de prevalência mais altas do mundo. 
A Austrália tem a taxa mais alta de CBC do mundo, com uma 
incidência de 1% nas regiões tropicais, já que está incluída nos 
países próximos à linha do Equador e tem a maioria da sua 
população com fototipos baixos. 
 
Brasil também é um país predominantemente de clima tropical, com 
92% do seu vasto território localizado entre a linha do Equador e o 
trópico de Capricórnio. Ainda é banhado pelo Oceano Atlântico, com 
uma extensão de praias que chega a mais de sete mil quilômetros, 
e possui uma das mais ricas redes hidrográficas do mundo. 
Esses são alguns dos fatores que fazem desse país um lugar 
propício para o recebimento durante todo o ano de grandes 
quantidades de radiação solar e para o desenvolvimento de 
atividades socioeconômicas relacionadas direta ou indiretamente à 
exposição solar, como a pesca, a agricultura e até mesmo o lazer 
 
 
 
 CONDUTA MEDICA – NOTICIAS RUINS 
 
De acordo com o modelo de comunicação de diagnóstico chamado 
de protocolo “Spikes” e criado pela Universidade do Texas M. D. 
Anderson Cancer, o médico deve cumprir os 6 seguintes passos 
para dar uma notícia ruim: 
 
1. Criar um ambiente apropriado: privacidade, conforto para o 
paciente, tempo ininterrupto, o paciente deve 
sentar-se de forma que seus olhos fiquem ao nível dos olhos de 
quem está comunicando. 
 
2. Verificar a percepção do paciente em relação ao seu 
problema: ex: “Fale o que você pensa sobre a razão 
dos exames que fizemos”. 
 
3. Obter informação sobre o desejo do paciente em ser 
informado dosdetalhes da sua condição médica: ex: 
“Quando os resultados dos exames estiverem completos, você é o 
tipo de pessoa que quer saber tudo...”. Há 
pacientes que deseja saber de tudo sobre a doença, outros só 
querem saber se é grave ou não. 
 
4. Fornecer conhecimento e informação ao paciente: informe por 
partes pequenas, cheque a compreensão dele constantemente, 
evite o jargão médico. Seja claro e evite termos técnicos que 
possam provocar problemas de interpretação. Utilize um linguajar 
adequado. 
 
5. Enfatizar que você compreende emoções expressas pelo 
paciente: ex.: para o choro: “ ... eu entendo que 
você não estava esperando este tipo de notícia...”. Construa um 
bom relacionamento médico-paciente. 
 
6. Fazer um resumo do que você falou e envolva-o em suas 
estratégias de tratamento ou acompanhamento. 
Verifique a compreensão, observe os sentimentos e a situação 
emocional do paciente, colocando se à disposição. Se houver 
necessidade de referenciá-lo para tratamento em serviços de 
atenção secundária ou terciária, assegurar-lhe um 
acompanhamento, coordenando e/ou integrando os cuidados 
recebidos. 
Além disso, a comunicação do diagnóstico é contraindicada: 
 
 Em casos de pacientes muito jovens, ou quando suas 
condições físicas ou psicológicas não permitam uma 
correta compreensão de sua doença, devendo nesse 
caso ser o diagnóstico comunicado à família 
 Quando o profissional, mesmo que legalmente 
competente, não esteja devidamente preparado para o 
estabelecimento de um diagnóstico. 
 
Lembre-se: Tendo como fundamento os princípios da Bioética, 
pode-se dizer que a comunicação da verdade diagnóstica ao 
paciente e seus familiares constitui um benefício para os mesmos 
(princípio da beneficência), por possibilitar sua participação ativa no 
processo de tomada de decisões (autonomia). 
 
Além disso, no capítulo V chamado de “relação com pacientes e 
familiares” do código de ética médica, no artigo 34, diz que é 
vedado ao médico: 
 
“Deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os 
riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação 
direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse caso, fazer a 
comunicação a seu representante legal.” 
 
CONDUTA MEDICA – SEGUNDA OPINIAO 
 
Em um estudo nos EUA realizado pela Best Doctors, onde era 
permitido que 6.791 pacientes solicitassem uma segunda opinião. 
Observou-se que os motivos mais frequentes para a solicitação da 
segunda opinião pelos pacientes foram para auxílio à decisão na 
opção de tratamento (41,3%) e dúvidas quanto ao diagnóstico 
(34,8%). 
 
Além disso, observa-se que a segunda opinião é importante por 
que: 
 
 A medicina não é uma ciência exata: Ao contrário da 
física e da química, a medicina não é uma ciência exata, 
sendo muitas vezes interpretativa. Há diferentes escolas 
e procedimentos para tratar um mesmo caso. Por 
exemplo, há variações na formação médica, em suas 
especializações e na forma de aplicá-la. Tudo isso pode 
influenciar na análise final do caso do paciente. E o 
próprio corpo humano não é exato. Há pacientes que 
reagem positivamente a um determinado tratamento 
enquanto outros não. 
 
 Os médicos são humanos: O professor e patologista do 
Hospital Johns Hopkins, Jonathan Epstein, disse que “os 
pacientes devem reconhecer que um patologista é um ser 
humano capaz de erros.”. Então, é importante ter em 
mente que é difícil para os médicos fazerem todos os 
diagnósticos e tratamentos de pacientes 100% corretos. 
Portanto, os pacientes podem ter mais segurança do seu 
diagnóstico se ouvirem uma segunda opinião. 
 
 O tratamento não está funcionando: Segundas 
opiniões também são importantes ao decidir sobre as 
opções de tratamento. Pacientes que receberam 
tratamento e não observaram melhoras devem procurar 
uma outra opinião, uma forma diferente de resolver o 
problema. 
 Diminui as chances de erros do diagnóstico. 
 
A ÉTICA NA RELAÇÃO ENTRE MÉDICOS: 
 
No código de ética médica, no capítulo VII da relação entre 
médicos, diz que é vedado ao médico: 
 
• Art. 50. Acobertar erro ou conduta antiética de médico. 
• Art. 52. Desrespeitar a prescrição ou o tratamento de paciente, 
determinados por outro médico, mesmo quando em função de 
chefia ou de auditoria, salvo em situação de indiscutível benefício 
para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao 
médico responsável.