Artrite reumatoide

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3. Artrite reumatoide 
Definição 
→Doença inflamatória sistêmica 
autoimune, crônica e progressiva, caracterizada por 
sinovite (inflamação da membrana sinovial) 
Vale lembrar que a inflamação na 
articulação não acomete a cartilagem e nem os 
ossos, apenas a membrana sinovial. 
→Acomete principalmente as articulações 
sinoviais periféricas de mãos e punhos, de forma 
simétrica e aditiva, resultando em incapacidade física 
irreversível se não tratada 
→A artrite reumatoide, o lúpus 
eritematoso sistêmico e a esclerose sistêmica são 
representantes das doenças do tecido conjuntivo, as 
quais acometem a membrana sinovial e as 
estruturas periarticulares. Tem-se predileção pelo 
termo “doença do tecido conjuntivo” em vez de 
“colagenose”. 
 
Epidemiologia 
→Muito frequente 
→<16 anos: chama-se AR da infância 
→Todas as raças 
→Mais prevalente no sexo feminino: a 
citrulinização e o comportamento dos linfócitos 
podem ser influenciados pelo estrogênio 
→Acomete a faixa etária de 30 a 50 anos 
 
Etiologia e Fisiopatologia 
→Evidência de doença autoimune 
→Anticorpos relacionados: anti-CCP e 
fator reumatoide 
→Antígenos de histocompatibilidade 
→Relação com tabagismo, periodontites e 
alterações da microbiota intestinal 
→Migração dos linfócitos TCD4 dos 
linfonodos para membrana sinovial (tropismo) 
 
Fatores predisponentes 
→Predisposição imunológica – antígenos 
de histocompatibilidade: MHC (HLA) de classe II, 
principalmente DRB1, DR1 e DR4 
→Fatores ambientais 
- Tabagismo: citrulinização em excesso da 
arginina, levando à formação excessiva de anticorpo 
anti-CCP. O cigarro estimula em até 12 horas a 
produção de CCP 
- Bactérias: P. gingivalis (periodontite ou 
gengivite). Bactérias flagelads da microbiota intestinal 
- Vírus: Epstein-Barr, que tem tropismo 
para a articulação (herpesvírus humano 4) 
 
Autoanticorpos da Artrite 
Reumatoide 
→Anti-CCP (anticorpo contra o peptídeo 
citrulinado) 
O metabolismo da arginina leva à formação 
de peptídeos, dentre eles, o peptídeo citrulinado. O 
anti-CCP se deposita na sinóvia. 
→FR (fator reumatoide) 
O fator reumatoide é uma IgM contra uma 
fração Fc de uma IgG que foi produzida 
erroneamente. 
 
Fisiopatogenia - Sequência de 
modificações celulares 
 
A fisiopatogenia da artrite reumatoide 
envolve dois tipos de resposta: autoimune e 
inflamatória. A resposta autoimune é mediada pela 
célula dendrítica que apresenta antígenos 
(peptídeos artritogênicos) para o linfócito TC4 que 
se torna autorreativo. Por sua vez, a resposta 
inflamatória é mediada pelos macrófagos que 
produzem o TNF-alfa (fator de necrose tumoral-
alfa). 
Além disso, os linfócitos TCD4 ativados 
produzem IL-17, que atua nos sinoviócitos, e RANKL, 
que atua nos pré-osteoclatos. 
Existem dois tipos de células na sinóvia: 
→Tpo I ou A: sinoviócito padrão que 
produz o líquido sinovial 
→Tipo II ou B: sinoviócito diferenciado que 
produz citocinas inflamatórias (IL-15, TNF-alfa e IL-18) 
e apresenta antígenos para o linfócito T 
Após a ligação do RANKL ao seu receptor 
RANK, ocorre a ativação do pré-osteoclasto em 
osteoclasto, levando à reabsorção do cálcio do osso 
e erosão óssea. Vale ressaltar que a reabsorção 
óssea ocorre apenas na região periarticular. Por isso 
é uma das causas de osteoporose. 
Tais acontecimentos resultam em um 
processo inflamatório crônico que estimula a 
produção de fator de crescimento celular, o qual 
leva à multiplicação dos sinoviócitos, com expansão 
e proliferação da membrana sinovial. Aliado a isso, 
ocorre liberação de fator de crescimento vascular 
que culmina em neovascularização. 
A inflamação é nociva para as células que 
entram em apoptose, resultando em focos de 
necrose no tecido conjuntivo (necrose fibrinoide). 
Além disso, a neovascularização permite a formação 
de folículos linfóides na membrana sinovial, os quais 
são compostos por agrupamentos de linfócitos. 
Consequentemente, há formação de pannus, que 
corresponde à membrana sinovial modificada pelo 
processo inflamatório crônico da artrite reumatoide, 
e invasão da cartilagem e do osso, levando à 
destruição e à fibrose. 
Resumidamente: célula 
dendrítica→antígeno→linfo C4→ 
autorreatividade→macrófago→TNF alfa 
 
Inflamação da Membrana Sinovial 
→Células e citocinas envolvidas 
→Ativação de condrócitos 
→Formação de Pannus 
Quadro clínico 
→Acomete principalmente o sexo 
feminino, entre 30 e 50 anos 
→Queixas gerais 
O quadro clínico se inicia com sintomas 
constitucionais, como fadiga, febre baixa, inapetência 
e emagrecimento. 
→Queixas específicas 
O quadro clínico evolui com as queixas 
específicas caracterizadas pela poliartrite bilateral 
simétrica aditiva. Portanto, há envolvimento de 
diversas articulações, em ambos lados do corpo e 
de mesma intensidade. 
Além disso, o paciente refere dor de ritmo 
inflamatório (presença de dor ao repouso) e rigidez 
pós-repouso prolongada (acima de 30 minutos). 
→Locais mais acometidos 
Os locais mais acometidos são, 
principalmente, as pequenas articulações (pela 
quantidade de sinovial), representadas pelas mãos 
(articulações metacarpofalangeanas e 
interfalangeanas proximais), punhos e pés 
(articulações metatarso falangeanas). 
Vale ressaltar que as articulações 
interfalangeanas distais não são acometidas, visto 
que possuem apenas fibrocartilagem e tecido 
fibroso, mas não apresentam sinóvia, sendo que a 
artrite reumatoide é uma doença que compromete 
a sinóvia. 
O quadril, os joelhos e os cotovelos 
também podem ser acometidos. 
→Evolução e deformidades irreversíveis 
- Artrite: inflamação da articulação (edema, 
dor, calor, rubor e perda da função) 
Geralmente, as alterações clínicas e 
radiológicas são evidenciadas apenas na fase mais 
avançada da artrite reumatoide. 
Ademais, a erosão óssea pode ser 
observada mais precocemente no ultrassom do que 
no raio X. 
Desvio ulnar dos dedos ou “dedos em 
ventania” 
 
Dedos em pescoço de cisne: extensão da 
articulação interfalangeana proximal e flexão da 
articulação interfalangeana distal 
 
Dedos em botoeira: flexão da articulação 
interfalangeana proximal e extensão da articulação 
interfalangeana distal. 
Vale lembrar que a articulação interfalangeana distal 
não é acometida; nesse caso, as deformidades são 
decorrentes da retração do ligamento. 
Mão em dorso de camelo: edema do 
punho e das articulações metacarpofalangeanas. 
Atrofia da musculatura interóssea: pode ser 
observada no dorso das mãos 
Nódulos reumatóides: nódulos subcutâneos 
Hálux valgo: desvio lateral da primeira 
articulação metatarsofalangeana. 
 
 
 
 
 
 
 
Manifestações extra articulares 
→Síndrome de Sjogren (xerostomia 
(boca seca) e xeroftalmia) é comumente associada 
à artrite reumatoide 
→Nódulos reumatóides subcutâneos, 
geralmente em superfícies extensoras 
→Vasculite, pericardite e pleurite 
→Anemia e leucocitose que indicam 
doença crônica 
 
Diagnóstico 
O diagnóstico de artrite reumatoide é 
estabelecido na presença de 6 pontos ou mais, com 
base nos critérios ACR-EULAR 2010, os quais 
incluem: 
→Número de articulações envolvidas: 0 a 
5 pontos 
A artrite reumatoide é uma doença que 
acomete principalmente as articulações pequenas. 
→Sorologia (fator reumatóide e anti-CCP): 
0 a 3 pontos 
Considera-se como baixos títulos até 3 
vezes a linha de corte superior, enquanto os altos 
títulos são acima dessa medida. 
O anti-CCP é mais caro, por isso, pode-se 
solicitar apenas o fator reumatoide primeiramente. 
Se o fator reumatoide estiver negativo, pode-se 
solicitar o anti-CCP em seguida. 
→Duração dos sintomas: 0 a 1 ponto 
A artrite reumatoide é uma doença 
crônica, portanto, com duração superior a 6 
semanas. 
→Provas inflamatórias (PCR e VHS): 0 a 1 
ponto 
A artrite reumatoide é uma doença 
inflamatória, por isso, espera-se que o PCR e/ou o 
VHS estejam alterados. 
 
Tratamento 
→Sintomáticos 
- Analgésicos 
- Anti-inflamatórios (Corticoide) 
→Drogas modificadoras do curso da 
doença – sintéticos 
- Metotrexato(MTX): reposição de ácido 
fólico concomitante ao uso de Metotrexato devido 
ao risco de anemia. É uma droga âncora, sempre 
será usada, nunca tirada do tratamento e pode vir 
acompanhada de outras drogas. 
- Leflunomida 
- Antimaláricos (Cloroquina) 
→Drogas modificadoras do curso da 
doença – biológicos. São drogas sintetizadas a partir 
de uma imunoglobulina contra uma determinada 
citocina. 
- Anti-TNF alfa; Ativador CTL-A4; Anti-IL-
6; Anti-CD20; Anti-JAK 
→Medidas complementares: fisioterapia, 
reabilitação, psicoterapia e terapia ocupacional, 
nutricionista (obesidade).