Sepse Conduta

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SEPSE CONDUTA 
 
 
TRATAMENTO DA PRIMEIRA HORA: 
As recomendações para o cuidado na sepse começam com o 
diagnóstico imediato. O reconhecimento do choque séptico pelo 
médico constitui uma emergência na qual o tratamento imediato pode 
salvar a vida do paciente. 
Após identificação do paciente com suspeita de sepse, a equipe 
médica decide se deve ou não haver o seguimento do protocolo, com 
base nas informações disponíveis para tomada de decisão em relação 
à probabilidade de se tratar de sepse. Para os pacientes em que foi 
optado por dar seguimento ao protocolo, o pacote de 1 hora deve ser 
executado. 
1. Coleta de exames laboratoriais para a pesquisa de disfunções 
orgânicas: gasometria e lactato arterial, hemograma completo, 
creatinina, bilirrubina e coagulograma. 
2. Coleta de lactato arterial: deve-se realizar o mais rapidamente 
possível, mas dentro da primeira hora, que deve ser imediatamente 
encaminhado ao laboratório, a fim de se evitar resultado falsos 
positivos. O objetivo éter resultado deste exame em 30 minutos. 
3. Coleta de duas hemoculturas de sítios distintos em até uma hora: 
conforme rotina específica do hospital, e culturas de todos os outros 
sítios pertinentes (aspirado traqueal, líquor, urocultura) antes da 
administração do antimicrobiano. Caso não seja possível a coleta 
destes exames antes da primeira dose, a administração de 
antimicrobianos não deverá ser postergada; 
4. Prescrição e administração de antimicrobianos de amplo espectro 
para a situação clínica: por via endovenosa, visando o foco suspeito, 
dentro da primeira hora da identificação da sepse. A utilização de 
antimicrobianos deve seguir a orientação do serviço de controle de 
infecção hospitalar da instituição, que deverá definir com o corpo 
clínico local as Recomendações para o tratamento empírico conforme 
o foco de infecção identificado e a características da infecção, 
comunitária ou associada a assistência a saúde. 
o Os atrasos na antibioticoterapia podem ser fatais. Para cada 1 hora 
de atraso em pacientes com sepse, está relatado um aumento de 3 a 
7% nas chances de morte hospitalar. 
o As diretrizes clínicas internacionais recomendam a administração 
de antibióticos de amplo espectro adequados dentro de 1 hora do 
reconhecimento de sepse grave ou choque séptico. A terapia 
antifúngica empírica deve ser administrada apenas em pacientes 
sépticos com alto risco de candidíase invasiva 
5. Princípios de farmacocinética e farmacodinâmica devem ser 
seguidos por todas as instituições: todas as Recomendações visando 
otimização da terapia antimicrobiana devem ser feitas com auxílio do 
farmacêutico e da enfermagem e estarem amplamente disponíveis 
para todos os profissionais. As principais recomendações estão 
listadas abaixo. 
o Utilizar dose máxima para o foco suspeito ou confirmado, com dose 
de ataque nos casos pertinentes, sem ajustes para a função renal ou 
hepática. As doses devem ser plenas visando otimização da redução 
da carga bacteriana ou fúngica. Embora seja discutível, pode-se 
manter doses sem ajuste para função renal pelas primeiras 24 horas. 
Isso é de suma importância para os antimicrobianos hidrofílicos dado 
ao aumento do volume de distribuição deles em decorrência da 
ressuscitação volêmica. 
o Atentar para a diluição adequada de forma a evitar 
incompatibilidade e concentração excessiva. Utilizar a infusão 
estendida de antibióticos betalactâmicos como piperacilina-
tazobactam e meropenem, com exceção da primeira dose, que deve 
ser administrada, em bolus, o mais rápido possível. 
o Utilizar terapia combinada, com duas ou três drogas, quando existir 
suspeita de infecção por agentes multidrogas resistentes. Considerar o 
uso de diferentes classes de antibióticos, para um mesmo agente, em 
pacientes com choque séptico. 
o Restringir o espectro antimicrobiano quando o patógeno for 
identificado e a sensibilidade conhecida; terapia combinada pode ser 
de-escalonada conforme evidência de resposta clínica ou resolução da 
infecção. 
TRATAMENTO DA HIPOTENSÃO: 
São pacientes que apresentam PAS<90mmHg, PAM<65mmHg ou, 
eventualmente, redução da PAS em 40mmHg da pressão habitual. 
Para pacientes hipotensos ou com sinais de hipoperfusão, entre eles 
níveis de lactato acima de duas vezes o valor de referência 
institucional (hiperlactatemia inicial), deve ser iniciada ressuscitação 
volêmica com infusão imediata de 30 mL/kg de cristalóides (soro 
fisiológico) dentro da 1ª hora do diagnóstico da detecção dos sinais de 
hipoperfusão. Embora classicamente não sejam considerados com 
parte do pacote de ressuscitação, sinais de hipoperfusão podem incluir 
oligúria, presença de livedo, tempo de enchimento capilar lentificado 
e alteração do nível de consciência. 
Coloides proteicos, albumina ou soro albuminado, podem fazer parte 
dessa reposição inicial. O uso de amidos está contraindicado, pois está 
associado a aumento da incidência de disfunção renal. 
Esse volume deve ser infundido o mais rápido possível, considerando-
se as condições clínicas de cada paciente. Pacientes cardiopatas 
podem necessitar redução na velocidade de infusão, conforme a 
presença ou não de disfunção diastólica ou sistólica. Nos casos em 
que foi optado por não realizar reposição volêmica, parcial ou 
integralmente, após avaliação de fluido responsividade, esta decisão 
deve estar adequadamente registrada no prontuário. Nesses pacientes, 
o uso de vasopressores para garantir pressão de perfusão adequada 
necessita ser avaliado. 
Deve-se usar vasopressores para pacientes que permaneçam com 
pressão arterial média (PAM) abaixo de 65 (após a infusão de volume 
inicial), sendo a noradrenalina a droga de primeira escolha. Não se 
deve tolerar pressões abaixo de 65 mmHg por períodos superiores a 
30-40 minutos. Por isso, o vasopressor deve ser iniciado dentro da 
primeira hora nos pacientes em que ele está indicado. Em casos de 
hipotensão ameaçadora a vida, pode-se iniciar o vasopressor mesmo 
antes ou durante a reposição volêmica. É fundamental garantir pressão 
de perfusão enquanto se continua a reposição volêmica. Assim, o 
vasopressor pode ser iniciado em veia periférica, enquanto se 
providencia o acesso venoso central. 
O uso de outros vasopressores pode ser necessário. Dentre os 
disponíveis, a recomendação é o uso de vasopressina, com intuito de 
desmame de noradrenalina ou como estratégia poupadora de 
catecolaminas, ou a adrenalina, preferível em pacientes que se 
apresentem com débito cardíaco reduzido. 
A dobutamina (medicamento inotrópico) pode ser utilizada quando 
exista evidência de baixo cardíaco (disfunção do miocárdio) ou sinais 
clínicos de hipoperfusão tecidual (como oligúria e lactato alterado) 
apesar do volume intravascular e PAM otimizados. 
Nos pacientes com lactato alterado acima de duas vezes o valor de 
referência, a meta terapêutica é o clareamento dele. Assim, como um 
complemento ao pacote de 1 hora, dentro de 2 a 4 horas após o início 
da ressuscitação volêmica, novas dosagens devem ser solicitadas. 
Nem sempre se obtém a normalização do lactato, haja vista existirem 
outras causas para a hiperlactatemia que não a hipoperfusão tecidual. 
A busca pela normalização deve ser feita cuidadosamente, sob risco 
de intervenções terapêuticas desnecessárias, e potencialmente 
deletérias. A hiperlactatemia residual isolada, sem outros sinais 
clínicos de hipoperfusão ou má́ ́́ evolução, não necessariamente precisa 
ser tratada. 
A utilização de corticoides é recomendada para pacientes com choque 
séptico refratário, ou seja, naqueles em que não se consegue manter a 
pressão arterial alvo, a despeito da ressuscitação volêmica adequada e 
do uso de vasopressores. A droga recomendada é a hidrocortisona na 
dose de 50 mg a cada 6 horas.A reavaliação das 6 horas deve ser feita em pacientes que se 
apresentem com choque séptico, hiperlactatemia ou sinais clínicos de 
hipoperfusão tecidual. A continuidade do cuidado é importante, por 
isso entende-se que durante as seis primeiras horas o paciente deve ser 
reavaliado periodicamente. Para isso é importante o registro da 
reavaliação do status volêmico e da perfusão tecidual. 
1. Reavaliação da continuidade da ressuscitação volêmica, por meio 
de marcadores do estado volêmico ou de parâmetros perfusionais: 
as seguintes formas de reavaliação poderão ser consideradas: 
o Mensuração de pressão venosa central 
o Variação de pressão de pulso 
o Variação de dispensabilidade de veia cava 
o Elevação passiva de membros inferiores 
o Qualquer outra forma de avaliação de responsividade a fluidos 
(melhora da pressão arterial após infusão de fluidos, por exemplo) 
o Mensuração de saturação venosa central 
o Tempo de enchimento capilar 
o Presença de livedo 
o Sinais indiretos (por exemplo, melhora do nível de consciência ou 
presença de diurese) 
2. Pacientes com sinais de hipoperfusão e com níveis de 
hemoglobina abaixo de 7 mg/dL devem receber transfusão o mais 
rapidamente possível. 
3. Idealmente, os pacientes com choque séptico devem ser 
monitorados com pressão arterial invasiva, enquanto estiverem em 
uso de vasopressor: a aferição por manguito não é fidedigna nessa 
situação, mas pode ser utilizada nos locais onde a monitorização 
invasiva não está disponível. 
4. Pacientes sépticos podem se apresentar hipertensos, 
principalmente se já portadores de hipertensão arterial sistêmica: 
nesses casos, a redução da pós- carga pode ser necessária para o 
restabelecimento da adequada oferta de oxigênio. Não se deve usar 
medicações de efeito prolongado, pois esses pacientes podem 
rapidamente evoluir com hipotensão. Assim, vasodilatadores 
endovenosos, como nitroglicerina ou nitroprussiatos são as drogas de 
escolha. 
ACHADOS LABORATORIAIS: 
Os exames laboratoriais recomendados para determinar o foco 
infeccioso bem como acompanhar a evolução dos pacientes inclui: 
lactato, hemograma, proteína C reativa, função renal, enzimas 
hepáticas e coagulação sanguínea. 
As anormalidades que ocorrem precocemente na resposta séptica são 
a leucocitose com desvio para a esquerda, trombocitopenia, 
hiperbilirrubinemia e proteinúria. Pode haver leucopenia. À medida 
que a resposta séptica se agrava, a trombocitopenia aumenta 
(frequentemente com o prolongamento do tempo de trombina, 
diminuição do fibrinogênio e presença dos dímeros-D, sugerindo 
CID), a azotemia e hiperbilirrubinemia acentuam-se ainda mais e os 
níveis de transaminases sobem. 
No início da sepse, a hiperventilação induz à alcalose respiratória. 
Com a fadiga dos músculos respiratórios e o acúmulo de lactato, 
sobrevém acidose metabólica (com o aumento do anion gap). A 
gasometria arterial revela hipoxemia, inicialmente corrigível pela 
administração de oxigênio suplementar, mas a refratariedade à 
inalação de oxigênio a 100% indica shunt direito-esquerdo. A 
radiografia de tórax pode ser normal ou mostrar evidências de 
pneumonia subjacente, sobrecarga de volume ou infiltrados difusos da 
SARA. O eletrocardiograma pode revelar apenas taquicardia sinusal 
ou anormalidades inespecíficas de ST e T. 
Leucocitose: 
Leucocitose e leucopenia designam, respectivamente, as contagens 
acima e abaixo dos limites de referência, e recebem diferentes 
denominações de acordo com o tipo de leucócito afetado: 
1. Neutrofilia: corresponde ao aumento de neutrófilos; 
2. Eosinofilia: indica o aumento de eosinófilos; 
3. Basofilia: remete ao aumento dos basófilos; 
4. Linfocitose: é o aumento de linfócitos; 
5. Monocitose: é o aumento de monócitos; 
6. Neutropenia/eosinopenia/monocitopenia/linfocitopenia: é a 
diminuição de leucócitos. 
As causas mais frequentes de leucocitose são as infecções. De modo 
geral, as infecções bacterianas cursam com neutrofilia acentuada, com 
aumento tanto de segmentados quanto de bastonetes, assim como o 
desaparecimento de eosinófilos circulantes. Nesses casos podem ser 
encontradas células jovens na circulação, as quais estão restritas à 
medula óssea em condições normais, caracterizando o desvio à 
esquerda. 
Desvio à esquerda corresponde ao aparecimento, no sangue 
periférico, de precursores granulocíticos (bastonetes, mielócitos e 
metamielócitos), que normalmente se localizam na medula óssea. 
Pode ser classificado como desvio escalonado (“respeita” o fluxo de 
produção sanguínea. Ex: quantidade de PMN > quantidade de bastões 
> quantidade de metamielócitos) ou não escalonado (não obedece a 
maturação esperada. Ex: quantidade de blastos > quantidade de 
PMN). 
Proteína-C Reativa: 
Promove a interação entre imunidades humoral e celular. É produzida 
no fígado. Sua função é ligar-se a patógenos e células lesadas e/ou 
apoptóticas (fosfatidilcolina) e iniciar sua eliminação por meio da 
ativação do sistema complemento e de fagócitos (C1q e Fcγ). Essas 
ligações e atrações celulares permitem considerá-la como uma 
opsonina. Também atua regulando a extensão e a intensidade da 
reação inflamatória e modulação da ativação plaquetária. Aparece 
notadamente aumentada em diversas situações clínicas, dentre elas: 
doença coronariana, artrite reumatoide, diabetes mellitus, doença 
pulmonar obstrutiva crônica e outras. 
Apesar de sua função assemelhar-se à de anticorpos e participar da 
imunidade inata, não há descrição de estados deficientes de proteína 
C-Reativa (PCR), o que, a princípio, deve ser incompatível com a 
vida. 
A PCR e a via clássica do complemento atuam em sintonia, 
promovendo a limpeza de células apoptóticas sem ocasionar lise 
celular, minimizando a liberação de mediadores que aumentariam a 
reação inflamatória. 
A determinação da PCR reflete, também, a extensão do processo 
inflamatório ou da atividade clínica, principalmente em infecções 
bacterianas (e não virais), reações de hipersensibilidade, isquemia e 
necrose tecidual. Podem-se encontrar valores discretamente elevados 
de PCR em obesidade, tabagismo, diabetes, uremia, hipertensão 
arterial, inatividade física, uso de anticoncepcionais orais, distúrbios 
do sono, álcool, fadiga crônica, depressão, envelhecimento, doença 
periodontal, entre outras situações. 
A PCR também é importante como marcador de ativação endotelial e 
indutor de lesão vascular relacionada à inflamação, em especial em 
placas de ateroma, podendo ser utilizada como preditor de 
coronariopatias (angina e infarto do miocárdio). 
A PCR é considerada um bom marcador clínico por apresentar boa 
estabilidade, sensibilidade, reprodutibilidade e precisão, além de estar 
em níveis elevados no sangue apenas quando há estímulo para sua 
produção, como no caso, um processo inflamatório. A PCR tem meia 
vida plasmática de 19 horas e mesmo após estímulo único, como 
trauma ou cirurgia, pode levar vários dias até retornar a níveis basais. 
Por essa razão, dosagens seriadas ao longo de vários dias são mais 
úteis que resultados isolados. Isso reflete as limitações da PCR para 
monitoração de pacientes críticos, uma vez que sua concentração pode 
ser baixa ou normal nas primeiras 12 horas do início do quadro febril 
de processos infecciosos. 
Gasometria: 
A gasometria arterial geralmente mostra uma alcalose respiratória, 
inicialmente, em função da hiperventilação. Com o tempo, o distúrbio 
ácido-básico se transforma em uma acidose metabólica na medida em 
que piora a perfusão circulatória. As culturas são positivas para 
bactérias e fungos em 20 a 40% dos casos de sepse e a 40 a 70% dos 
casos de choque séptico. 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 
• Medicina Interna de Harrison - [Dennis L.] Kasper... [et al.] 19ª edição 
- Porto Alegre - AMGH, 2017. 
• Goldman - Cecil Medicina, editado por Lee Goldman, Andrew I.Schafer [et al.] 25ª edição - Rio de Janeiro - Elsevier, 2018. 
• Rang. Rang & Dale Farmacologia. 9ª Ed. Elsevier; 2020 
• Resumos da med: 
https://www.passeidireto.com/arquivo/96391374/conduta-na-sepse 
• SanarFlix 
 
https://www.passeidireto.com/arquivo/96391374/conduta-na-sepse