1 ESOFAGO, ESTOMAGO E DUODENO(1)

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@tentandosermedica Naiana Magalhães
ESOFAGO, ESTÔMAGO E DUODENO
ESOFAGO 
- O primeiro terço, terço proximal do esofago é controlado por musculo estriado, controlado pelo 
sistema nervoso central. Arco-reflexo da deglutição e sinapses nervosas em placas motoras. 
Problemas na deglutição relacionados ao primeiro terço esofágico são chamados “engasgos”, 
sendo as chamadas disfagias de transferência. 
- Os 2/3 distais é que são controlados por musculo liso. Os problemas de deglutição ocorridos 
nessa região são chamados de “entalos”, são as disfagias de conducao. No terço interior existe 
uma transição do epitelio escamoso esofagiano e o epitelio colunar do estomago, na região do 
esfíncter esofagiano inferior, o cárdia. 
- Distúrbios motores
• Os distúrbios motores são aquelas doenças da peristalse, 
em que há diminuição (acalasia) ou aumento (espasmo 
esofagiano difuso) da atividade peristáltica. 
• Em meio à camada submucosa, há o plexo nervoso submucoso, Plexo Nervoso de 
Meissner, que controla a formação das vilosidades intestinais, secreção de glandulas. 
• Em meio às camadas musculares há o plexo nervoso mioenterico ou Plexo Nervoso de 
Auerbach, que controla a contracao, peristalse.
• Quando esses plexos não funcionam a contento, a peristalse fica comprometida.
Distúrbios motores 
ACALASIA
"não 
relaxamento"
• Distúrbios de condução podem ser primários, acometendo apenas o plexo de Auerbach, na 
acalasia idiopática. As acalasias podem, ainda, ocorrer de forma secundária à Doença de 
Chagas, acometendo ambos os plexos de Meissner e Auerbach, a chamada acalasia 
Chagasica. 
• A definição de acalasia é, no entanto, a destruição do plexo de Auerbach, pois é ele quem 
controla a peristalse. 
• O quadro clinico é de Disfagia de condução que perdura por anos, associada a regurgitação 
de alimentos não digeridos e perda de peso progressiva em muito tempo. O primeiro 
diagnostico diferencial a ser cogitado quando surge um paciente com esses sintomas é o 
câncer de esofago, que deve ser investigado. 
• Diagnóstico
• Esofagografia baritada - após ingestão de contraste, que adere às paredes esofágicas, é 
feita radiografia, que mostra dilatação esofágica (megaesofago) e afilamento distal 
gradual (sinal do bico do pássaro, sinal da chama de vela ou sinal da ponta de lápis). É 
um exame utilizado para a classificação da gravidade da doenca, pois os níveis de 
megaesofago são relacionados à pior evolução da doenca. 
• Endoscopia - como a acalasia é uma condição pré-maligna, esse exame se torna 
mandatário para descartar a hipótese de cancer. Na suspeita clinica, a endoscopia deverá 
ser o primeiro exame solicitado. 
A peristalse é uma 
onda de relaxamento 
que se segue de 
contração.
@tentandosermedica Naiana Magalhães
- Distúrbios inflamatórios
ACALASIA 
"não 
relaxamento"
• Esofagomanometria - padrao ouro para o diagnostico, quando se encontra ausência de 
relaxamento do esfíncter esofágico inferior, hipertonia do esfíncter esofágico inferior (P > 
35mmHg) e peristalse anormal. O não relaxamento do EEI é essencial ao diagnostico.
• Tratamento
• Classificação de Mascarenhas / Rezende usa a esofagografia baritada para definir o 
tratamento, mais agressivo quanto mais dilatado.
• Grau I: menos de 4cm de dilatação, não há megaesofago - medicamentos que 
relaxam a musculatura lisa (nitrato, antagonista do calcio, sildenafil/botox). 
• Grau II: de 4 - 7cm - dilatação peristaltica com balão estirando e lesionando as fibras 
musculares. Tratamento perdura por 1 ano, em geral. Podem ser realizadas até 3 
tentativas dessa terapêutica. 
• Grau III: de 7 -10cm podendo visualizar nível hidroaereo - cardiomiotomia a Heller 
com ou sem Fundoplicadura parcial (para prevenir a evolução grave com doença do 
refluxo esofagico) por via videolaparoscópica. A fundoplicatura não é consenso. 
• Grau IV: mais que 10 cm esofago tortuoso (dolicomegaesofago, esofago em 
sigmoide) - esofagectomia, pois ja é uma condição pré-maligna 
ESPASMO 
ESOFAGIANO 
DIFUSO
• Peristalse desorganizada com contrações simultaneas, vigorosas e duradouras que culminam 
por não conseguir conduzir o alimento ao estomago. Mais comum em mulheres adultas, cerca 
de 40 anos, não tem causa identificada.
• Quadro clínico: disfagia e precordialgia, que fazem diagnostico diferencial com infarto agudo 
do miocardio, quadro que deverá ser descartado imediatamente. 
• O espasmo esofagiano é um diagnóstico de exclusao. 
• Diagnostico
• Esofagografia baritada - múltiplas áreas de constrição e dilatação: esofago em saca-
rolhas. Esse exame, no entanto, não deve ser realizado de rotina, pois raramente pegara 
a imagem clássica da crise de espasmo. 
• Endoscopia - não encontra achados característicos
• Esofagomanometria - exame padrao ouro, devendo ser realizada após infusão de 
betamecol (teste provocativo), quando se encontram contrações simultaneas, 
descordenadas, intensas (P>120mmHg) e duradouras (t > 2,5s). 
• Tratamento
• Por ser uma doença sem complicações associadas, com componente somático 
importante, o tratamento é sintomático e deve ser associado a psicoterapia. 
• Nitratos, antagonistas de calcio, endoscopia com dilatação por balao. 
• Miotomia longitudinal é evitada ao máximo, sendo realizada somente em casos de 
comprovada falha terapêutica e comprometimento importante da qualidade de vida. 
Distúrbios inflamatórios 
DOENCA DO 
REFLUXO 
GASTRO-
ESOFÁGICO
• A perda dos mecanismos antirrefluxo ou mesmo um relaxamento transitório do EEI expõe a 
mucosa esofagiana ao conteúdo ácido estomacal (enzimas ativas), que lesiona e inflama a 
mucosa. Causada por uma hipotonia ou relaxamento espontâneo do EEI. 
• É a terceira causa de tosse cronica, seguida da tuberculose e asma cronica. 
@tentandosermedica Naiana Magalhães
- Esofago de Barrett
• Complicação associada à doença do refluxo gastroesofágico
• É a metaplasia intestinal do epitelio escamoso esofágico exposto cronicamente ao 
conteúdo ácido refluído do estomago, que se torna cilíndrico, mais resistente ao refluxo. 
É uma condição pré-maligna. 
DOENCA DO 
REFLUXO 
GASTRO-
ESOFÁGICO
• O quadro clínico envolve sintomas típicos e atípicos
• Típicos, ou sintomas esofágicos: pirose (queimacao retroesternal) e regurgitação 
• Atípicos, ou sintomas extra-esofágicos ou laringeos: tosse, rouquidão, broncoespasmo, 
pneumonia de repeticao. Sintomas relacionados à inflamacao da laringe e vias aáreas.
• Diagnostico 
• Prova terapêutica pode ser realizada em pacientes jovens com sintomas típicos, 
utilizando inibidores de bomba de prótons por 4 semanas. Havendo melhora é feito o 
diagnostico. O inibidor de bomba de prótons faz efeito com 1 semana. 
• Se a prova terapêutica não funcionar, se o paciente não for jovem ou com sintomas 
atípicos realiza-se a pHmetria de 24 horas. A endoscopia não é padrao ouro, pois em 
70% dos casos de DRGE não há esofagite associada. 
• Impedanciometria é um 
• Pacientes com tosse cronica devem ser encaminhados ao pneumo para afastar asma e 
tuberculose. 
• Se o paciente tiver maior risco de cancer, apresentando sinais de alarme, realiza-se 
endoscopia
• Sinais de alarme: anemia, odinofagia, disfagia, perda de peso, icterícia, idade > 45a
• Tratamento
• Medidas antirrefluxo: orientações de dieta, elevar cabeceira, perda de peso, comer ao 
menos 2-3h antes de deitar, indicação de bariátrica em casos de DRGE. 
• Inibição da secreção ácida, que gera sintomas típicos - inibidor de bomba de prótons 
diário por 8 semanas.
• Se com 2 semanas de tratamento não houve melhora, dobra a dose. Se não melhora com 
dose dobrada, o paciente é refratário ao tratamento antiácido. 
• Fundoplicatura total (Nissen) ou parcial (Dor e Thal) é indicada a pacientes com 
refratariedade ao uso de IBP em dose dobrada; a pacientes com sintomas recorrentes; 
ou, ainda, a pacientes com complicação (estenose ou ulcera).
• Pacientes com bom esclarecimento e sintomas recorrentes podem usar o IBP sob 
demanda (em períodos da vida em que há clássica recorrênciados sintomas) ou de 
forma continua. A cirurgia também pode ser indicada a esses pacientes. 
• Esofago de Barrett é uma complicação, mas não é indicação à fundoplicatura. 
• Exames pré-operatórios
• pHmetria 24h a fim de confirmar o diagnostico de DRGE
• Esofagomanometria
• Fundoplicatura 
• Total ou Nissen - faz uma válvula de 360 graus ao redor do EEI, não devendo ser usada 
em pacientes com alterações na esofagomanometria sugestivas de dismotilidade
• Dor / Thal válvulas parciais anteriores
• Lind / Toupet são válvulas parciais posteriores (“pra ficar lindo, joga o topete pra tras”)
@tentandosermedica Naiana Magalhães
• Clinicamente, esse paciente se apresenta assintomatico com endoscopia digestiva alta 
mostrando mucosa esofágica “vermelho-salmao”. 
• Para confirmação diagnostica, é necessário realizar exame histopatológico - biópsia, 
para, alem disso, determinar se existe displasia. 
• Tratamento depende do estagio em que se encontra:
- Ausência de displasia - ainda há risco de câncer, repete-se EDA a cada 3-5 anos
- Displasia de Baixo grau - risco maior, EDA a cada 6-12 meses ou resseccao 
endoscópica, a depender do profissional
- Displasia de Alto grau - não é possível realizar a distinção plena entre carcinoma 
in situ e displasia de alto grau, por isso, pecando por excesso, é melhor realizar a 
resseccao (ablacao) endoscopica para evitar progressão para neoplasia invasiva. 
- Adenocarcinoma invasivo - esofagectomia
• Distúrbios obstrutivos
• Classicamente, o câncer de esofago, que pode ser de dois tipos: epidermoide ou 
adenocarcinoma. 
Subtipos de câncer de esofago
Epidermoide
• É o tipo mais comum no Brasil e no mundo, sendo mais predominante em 
homens, negros, magros, tabagistas e etilistas. 
• Um fator de risco para câncer epidermoide é a hiperproliferacao de células 
escamosas em palmas das maos e plantas dos pés - Tilose palmoplantar
• Há maior risco em locais com consumo de bebidas quentes
• Acalasia é fator de risco
Adenocarcinoma • Mais predominante em homem branco obeso. 
• DRGE é fator de risco. 
Distúrbios obstrutivos
CANCER DE 
ESOFAGO
• Pode ser epidermoide ou adenocarcinoma
• Os sintomas clínicos incluem disfagia que dura meses, associada a regurgitacao e perda de 
peso. 
• O diagnostico deve ser feito por meio de 
• endoscopia digestiva alta, que confirma o diagnostico através da biopsia; 
• esofagografia, que visualiza o sinal da maça mordida; 
• ultrassonografia endoscópica, que determina o tamanho e extensão do tumor, alem do 
eventual envolvimento de linfonodos sentinela, estadiamento T e N
• TC e PET scan com marcadores de consumo de glicose para identificar metastases à 
distância, o estadiamento M 
@tentandosermedica Naiana Magalhães
CANCER DE 
ESOFAGO
• O estadiamento não define a conduta
• A estratégia terapêutica varia entre CIRURGIA e PALIAÇÃO
• Se não houver T4b e M1 - realizar esofagectomia (trans-hiatal ou transtoracica)
• Trans-hiatal tem maior recidiva
• Transtoracica tem maior risco de complicações/mortalidade
• Se houver T4b e M1 - metástase à distancia ou invasão de órgãos adjacentes, não se 
pode realizar intervencao. O paciente tem cerca de 6 meses de vida. Podem ser feitas 
radioterapia, stent ou gastrostomia. As medidas devem ser realizadas a fim de melhorar a 
qualidade de vida do paciente no periodo.