Doenças Inflamatórias Intestinais

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Doenças Inflamatórias Intestinais
Epidemiologia
Tem maior incidência na América do norte e países
nórdicos da Europa, a Doença de Crohn
principalmente em Israel
Ocorre igualmente em homens e mulheres, entre
20-40 anos de vida, mais na raça branca
Histórico familiar é um fator de risco, e sobre
influência ambiental
Apendicectomia antes dos 20 anos tem efeito
protetor na ocorrência de Colite ulcerativa no futuro
Fisiopatologia: genética, ambiente e
imunidade
São 30 genes específicos da doença de crohn e 20
da colite ulcerativa
é um fator hereditário de 5-20% dos pacientes
ocorre o desequilíbrio imune entre a mucosa e a
microflora enterica >> resposta imune desregulada
contra as bactérias não patogênicas comensais
contra aas células epiteliais (IL-13) >> elevação de
fator de necrose tumoral (TNF alfa)
A doença de crohn ocorre em qualquer local do trato
gastrintestinal, podendo ocorrer úlceras transmurais,
mas é mais comum no íleo distal e cólon proximal
A retocolite ulcerativa limita-se ao cólon e reto
Ambas as formas aumentam o risco de câncer
colorretal
Retocolite Ulcerativa
Patologia
inflamação e úlceras na mucosa que se restringem a
lâmina própria
inicia-se no reto e pode acometer todo o cólon com
padrão contínuo
histológico-necrose, inflamação e abscessos
tardiamente há alterações de arquitetura das criptas
ocorre metaplasia de células de paneth >> ação anti
bacteriana/ viral >> produz TNF alfa
No aspecto macroscópico, destaca-se
pseudopólipos
Quadro Clínico
● hematoquezia
● diarreia com muco
● tenesmo
● urgência para defecar
● dor abdominal
● constipação
● febre + fadiga + perda de peso
● períodos de remissão e exacerbação
manifestações extraintestinais
● artropatias (grandes articulacoes):
espondilite anquilosante
● oculares: uveíte, irite e conjuntivite
● alterações na pele: eritema nodoso e
pioderma gangrenoso
● colangite esclerosante primária: risco de
neoplasia de ductos biliares
Diagnóstico - laboratorial e imagem
laboratoriais
● biomarcadores: ANC-p - anticorpos
anticitoplasma de neutrófilo perinuclear
elevado em 70% dos doentes com RCUI
● outros: PCR
● dosagem de calprotectina (neutrófilos) e
lactoferrina (antiinflamatória) nas fezes
● coprocultura para diagnóstico diferencial
imagem
● exame radiologico: raio x de abdome (enema
opaco com bario)
● colonoscopia e biópsia
Doença de Crohn
Patologia
úlcera aftoide que evolui para úlcera transmural
característica alternante de lesão em mucosa
normal
região ileocecal é a mais acometida, embora ocorre
em todo o TGI
pode desenvolver fissuras e fibrose (submucosa e
muscular)
parede firme e rígida
histológico-inflamação e abscessos nas criptas
granuloma não caseoso
Há fibrose
Quadro Clínico
● 60% no íleo terminal e cólon proximal = dor
em quadrante inferior direito
● diarreia
● hematoquezia
● fadiga
● perda de peso
● febre
● distensão abdominal e náuseas
Fístulas (20-40%)
● enterocutâneas
● perianais
● enteroentéricas
● retrovaginais
● enterocolonicas
● enterovesicais
Manifestações
● fístulas
● abscessos
● reto costuma ser poupado
● acomete TGI superior
● desfagia-odinofagia-queimacao retroesternal,
dor epigastrio
Diagnóstico
endoscopia e biópsia
histologia com infiltrado inflamatório da lâmina
própria, distorção de criptas, granuloma não
caseoso
Tratamento
● aminossalicilatos
● corticoides
● imunossupressores
● antibióticos
● medicamentos biológicos (anticorpos
monoclonais anti-TNF alfa e anti-interleucina)
Fase aguda
na fase aguda 40% dos pacientes respondem bem
30% tem resposta mediana e estão mais sujeitos a
cirurgia futura - ocorre cirurgia em 50% no 1 ano e
75% em 5 anos de evolução
30% necessitam de cirurgia de emergência
● hidratação
● corrigir distúrbio eletrolítico
● corrigir anemia (transfusão)
● nutrição parenteral
● estado pré-trombótico (heparina x
sangramento)
controlar processo inflamatório e induzir
remissão
● ácido 5 aminossalicílico (mesalazina) via
tópica e oral de 2-4 g/dia
● corticoides: prednisona via oral 40 mg/dia por
8 semanas ou hidrocortisona endovenosa
● imunossupressores: azatioprina 1,5 a 2,5
mg/kg/dia ou ciclosporina (60% de eficiência
aguda, não mantém remissão) ou 6
mercaptopurina de 1-1,5 mg/kg/dia
● imunomodulador: anticorpos monoclonais
como infliximab endovenoso 5 mg/kg com
70% de eficácia ou adalimumab subcutâneo
160mg
Fase Crônica
● mesalazina
● sulfassalazina
● corticosteróides
● methotrexate
● azatioprina - controle de função hepática e
renal, leucopenia, pancreatite
● infliximab 0-2-6 semanas
● observar remissão por 2 anos para
surpreender dorgas - colonoscopia anual
Tratamento Clínico - metas
● manter remissão livre de corticoides
● prevenir internações
● evitar cirurgia
● promover cicatrização da mucosa
● melhorar a qualidade de vida
● evitar disabilidade
Diagnóstico diferencial
● colites infecciosas: clostridium difficile,
citomegalovírus, micobactérias, treponema
○ colite pseudomembranosa: causada
pelo C. difficile (bacilo anaeróbio
gram +), é hospitalar, em pacientes
debilitados em uso de ATB
(cefalosporinas e fluorquinolonas), a
modificação da flora normal intestinal,
transmissão oral-fecal, esporos
permanecem em objetos por meses,
o diagnóstico é feito por
imunoensaios para toxinas A e B nas
fezes ou PCR e pode auxiliar com
RX, TC e colonoscopia
● colite isquêmica: ocorre principalmente em
idosos, dando dor abdominal, diarreia com
sangue, febre baixa, náuseas e vômitos, com
80% de resolução clínica e 20% cirúrgica de
emergência (50% de mortalidade), o
diagnóstico é por TC, angio TC e
colonoscopia
● colite medicamentosa
Descontinuar
● anticolinérgicos
● antidiarreicos
● opiáceos
● antiinflamatórios não hormonal
*risco de dilatação do Cólon (megacólon tóxico)
Classificação de Montreal
extensão e gravidade da RCUI
● E1 (proctite): inflamação limitada ao reto
● E2 (do lado esquerdo, distal): inflamação
limitada ao ângulo esplênico
● E3 (pancolite) - inflamação que se estende
ate a flexura esplênica proximal
● S0 (remissão): sem sintomas
● S1 (leve): 4 ou - evacuações por dia (com ou
sem sangue), ausência de sintomas
sistêmicos, marcadores inflamatórios
normais
● S2 (grave): 6 ou mais evacuações
sanguinolentas por dia, FC 90 bpm,
temperatura de 37,5 graus, hemoglobina <
10,5 g/L
● E = extensão e S = gravidade
Tratamento Cirúrgico
indicação de emergência
● colite fulminante com toxicidade sistêmica
● megacólon tóxico
● perfuração
● sangramento
● colite grave não responsiva a máxima
terapêutica médica
eletivo
● doença crônica não responsiva ao
tratamento clínico
● diagnóstico de carcinoma associado
● uso crónica de corticosteróides
● complicações sistêmicas: pioderma
gangrenoso e eritema nodoso
Tipos
● colectomia subtotal ou segmentar +
ileostomia
● colectomia total + anastomose ileorretal
● proctocolectomia amputativa + ileostomia
definitiva
● proctocolectomia total + abaixamento
endoanal do íleo
Fase aguda
● colecistite subtotal + ileostomia
paciente sem melhora clínica, dilatação do cólon
(megacólon tóxico), perfuração/ peritonite,
hemorragia grave
a complicação da ileostomia é o pioderma
● colectomia + anastomose ileorretal
quando ano há comprometimento do reto
● proctocolectomia amputativa + ileostomia
retirada dos colons e do reto por laparotomia,
fehcamento externo do canal anal, ileostomia
definitiva
● proctocolectomia total + abaixamento
endoanal do íleo
extirpativa e reconstrutiva