Asma

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Asm�
Introdução
● Doença caracteriza-se por episódios de obstrução reversível das vias aéreas
(broncoespasmo)
● Manifestações - Dispneia, sibilos, tosse e aperto no peito
● Pacientes podem apresentar-se assintomáticos entre um episódio e outro, mas
também podem apresentar sintomas residuais.
● A doença resulta de uma inflamação crônica (linfócitos Th2, eosinófilos,
mastócitos e IgE), presente mesmo com o paciente assintomático, predominante
em brônquios de pequeno e médio calibre.
● Essa inflamação possibilita a hipersensibilidade a diversos estímulos e também
gera alterações estruturais permanentes na árvore respiratória, deixando
sequelas, sobretudo nos pacientes que não recebem tratamento.
Epidemiologia
● Afeta 1-18% da população globalmente
● Pode iniciar em qualquer idade, mas costuma iniciar por volta dos 3 anos de idade
● É comum que a doença desapareça na adolescência, podendo voltar na idade
adulta, geralmente persistindo para o resto da vida
Fenótipos Asmáticos
Asma alérgica (extrínseca) (80%)
● Início na infância
● Relacionada com a atopia (rinite, alergia a alimentos e medicamentos)
● Infiltração eosinofílica
● Resposta excelente ao corticóide inalatório
Asma não alérgica (intrínseca)
● Início tardio (adultos, principalmente mulheres)
● Não associada à atopia
● Infiltração neutrofílica, eosinofílica e até mesmo paucicelular
● Resposta menor ao corticóide inalatório
Asma com obstrução aérea fixa - Asma de longa duração e tratamento inadequado,
gerando dano irreversível a função pulmonar
Asma relacionada à obesidade - Obesidade aumenta a prevalência de asma, sendo qua
perda ponderal pode melhorar o quadro
Fatores de Risco
● Atopia
● História familiar
● Alérgenos
● Exposição ocupacional
● Obesidade
● Fatores de risco controversos na literatura - Falta de infecções (hipótese da higiene),
dieta, poluição.
Fatores Desencadeantes
Alérgenos
● Ácaros
● Pólens
● Pelos de animais
● Baratas
● Fungos
● Perfumes
● Produtos de limpeza
Infecções virais - Principalmente as IVAS
Fármacos
● Betabloqueadores (até mesmo os seletivos beta-1 e preparações tópicas)
● AAS (pode ocorrer com outros AINEs também)
Exercícios físicos - A hiperventilação desidrata a mucosa, aumentando a osmolaridade,
provocando degranulação dos mastócitos.
Clima seco e frio - Idem anterior
Dieta - Principalmente industrializados
Poluição
Hormônios
● Asma catamenial - Asma no período pré-menstrual resultante da queda nos níveis
de progesterona
● Disfunção tireoidiana (hipo ou hipertireoidismo)
Estresse
Apresentação Típica da Asma
● Mais de uma queixa respiratória concomitante - Dispneia, sibilo, tosse, sensação de
aperto no peito (OBS - Na criança a asma pode apresentar-se apenas com tosse,
sendo chamada de asma oculta)
● Piora dos sintomas durante a noite e no início da manhã - Resulta da variação
circadiana do tônus broncoconstrictor.
● Variabilidade na frequência e intensidade dos sintomas
● Início ou piora dos sintomas após contato com fatores desencadeantes
Diagnóstico
Clínica compatível + demonstração objetiva de obstrução variável e reversível do
fluxo respiratório (espirometria)
Métodos de avaliação:
● Prova broncodilatadora - Verifica a variação do VEF1 10-15 minutos após
administração de agonista beta-2-adrenérgico (ex: Salbutamol) (OBS - Crises graves
e infecções virais podem mascarar a resposta ao broncodilatador, devendo-se
repetir o teste em 1-2 semanas se a suspeita de asma não for afastada)
● Variação diária do PFE - Realiza-se a medida do PFE, por meio de fluxômetro
portátil, duas vezes ao dia (de manhã e à noite) por 1-2 semanas.
● Teste de provocação - Utiliza-se de substâncias como a metacolina, histamina,
nebulização com solução hipertônica ou manitol, avaliando a resposta do VEF1 do
paciente. (OBS - Costuma ser realizado apenas em adultos)
Critérios para confirmação da asma
Outros Exames
Exames para alergia (prick tests, IgE total e IgE específicos) - Não são obrigatórios, já
que nem toda asma é alérgica, mas podem ser úteis para construirmos uma estratégia de
evitação do alérgeno.
Exames de imagem - Mais úteis na investigação de complicações (pneumotórax,
pneumonia, infiltrados eosinofílicos nos portadores de aspergilose broncopulmonar alérgica)
Óxido nítrico exalado - A fração do óxido nítrico no ar exalado tem correlação direta com o
grau de infiltração eosinofílica do trato respiratório. Mas não é endossado como método
diagnóstico, já que nem toda asma tem infiltrado eosinofílico predominante e algumas
doenças cursam com infiltrado eosinofílico mas não são asma.
Diagnóstico Diferencial
● Obstrução de via aérea alta - Apresenta estridor audível na região cervical
● Aspiração de corpo estranho (criança) - Os sibilos são localizados e não difusos
como na asma
● Tumor endobrônquico (idoso) - Os sibilos são localizados e não difusos como na
asma
● Asma cardíaca (congestão da mucosa brônquica) - Estertores crepitantes bibasais,
alteração no ECG e ecocardiograma.
● Portadores de DPOC com componente reversível (componente asmático)
Asma Ocupacional
Representam cerca de 5 a 20% dos casos de asma iniciados na vida adulta
Características:
● Geralmente precedida por um quadro de rinite alérgica
● Melhora dos sintomas no período de férias ou feriados
Conduta - Mudança de atividade nos primeiros 6 meses (evitar remodelamento brônquico)
Avaliação da Asma
Avaliar a gravidade da asma
● Leve - Asma controlada com os passos 1 ou 2 da escada terapêutica.
● Moderada - Asma controlada com o passo 3 da escada terapêutica.
● Grave - Asma controlada com os passos 4 ou 5 da escada terapêutica, ou que
continua sem controle a despeito destes (“asma refratária”).
Avaliar o grau de controle da asma (GINA Symptom Control Tool)
Espirometria 3-6 meses depois de instituir o tratamento e, após isso, repetir a cada 1-2
anos (pode variar a depender da necessidade clínica de cada paciente)
Avaliar (antes de julgar a gravidade e o grau de controle):
● Adesão ao tratamento
● Técnica de utilização do inalador
● Explicações alternativas para os sintomas respiratórios
● Exposição continuada a alérgenos e irritantes
GINA (Global Initiative for Asthma) Symptom Control Tool
Tratamento
Segue uma escala de intensidade, a qual deve ser ajustada a depender do controle ou
não da doença:
1. Instituir terapêutica inicial
a. Passo 1 - Para pacientes com sintomas ocasionais e ausência de fatores de
risco para exacerbações
b. Passo 3 - Para pacientes graves
c. Passo 2 - Para o restante
2. Reavaliar o paciente após 2-3 meses (ou caso houver urgência clínica)
3. Se não houver controle da doença, deve-se intensificar a terapêutica (step up)
4. Após atingir o controle, o paciente deve ser observado por 3 meses
5. Sé a asma permanecer controlada, deve-se reduzir a intensidade do tratamento
(step down)
Escala terapêutica da Asma. OBS - (1) somente para pacientes > 12 anos; (2) Para crianças com idade entre
6-11 anos, prefere-se aumentar a dose da monoterapia com CI (de baixa para média) em vez de associar LABA;
(3) crianças com idade entre 6-11 anos que necessitem progredir ao passo 4 já devem ser encaminhadas ao
especialista a fim de receber tratamento individualizado; (4) baixas doses de budesonida/formoterol ou
beclometasona/formoterol podem ser usadas como terapia de resgate em pacientes que já utilizam estes
mesmos medicamentos como terapia de manutenção (isso só é válido para essas combinações).
Condutas adicionais
● Vacinação - Vacina anual contra Influenza e existe controvérsia quanto a vacina
pneumocócica, mas no Brasil não se recomendam doses adicionais
● Obesidade - Perda de peso pode melhorar o quadro
● Doença do refluxo gastroesofágico - As drogas usadas no tratamento da asma
(agonistas beta2 e teofilina) promovem relaxamento do esfíncter esofagiano. Tratar
com inibidor de bomba.
● Anafilaxia - Tratar com epinefrina intramuscular
● Rinossinusite e polipose nasal - Tratar com corticoide tópico
● Asma induzida pelo exercício - SABA inalatório como profilaxia antes do exercício
● Gravidez - Não parara medicação (o risco para o feto é insignificante). Postergar o
step down para o pós-parto. Se usar SABA 48 horas antes do parto, monitorizar a
glicemia do neonato (SABA aumenta a probabilidade de hipoglicemia do recém
nascido)
● Pré-operatório - A asma controlada não aumenta o risco cirúrgico. Pacientes que
fizeram uso de CI de alta dose e corticoide sistêmico por mais de 2 semanas devem
receber hidrocortisona IV durante a anestesia para prevenir insuficiência adrenal
aguda.
● Doença respiratória exacerbada por AAS - Protocolo de dessensibilização
● Aspergilose broncopulmonar alérgica - Corticoide oral, associado ou não a
itraconazol
Tratamento das Exacerbações
Tratamento domiciliar com plano escrito de automanejo
● Drogas de resgate
● Aumentar a dose do CI (dobrar ou quadruplicar) por um período de 7-14 dias
● Corticoide oral caso não haja resposta em 48 horas
● Ir ao hospital caso haja - Deterioração progressiva a despeito das medidas tomadas
e desconforto respiratório súbito e intenso.
● OBS - Mesmo se o automanejo der certo, o paciente deve ver o médico dentro de
1-2 semanas
Tratamento Ambulatorial
● Referenciar os casos graves, e realizar as medidas possíveis a nível ambulatorial
● Intensificar a terapia de controle
● SABA inalatório em doses repetidas na primeira hora
● Corticoide oral dentro da primeira hora
● Oxigênio caso necessário
Algoritmo de tratamento ambulatorial da crise asmática
Tratamento no serviço de emergência (pacientes graves)
● Avaliar sinais vitais
● Classificar a crise em leve, moderada ou grave
● Se for leve ou moderada, o tratamento é igual ao ambulatorial
● Se for grave - SABA + ipratrópio, corticóide VO ou IV, oxigênio e IOT se necessário
Algoritmo de tratamento no serviço de emergência
Gasometria
Só é indicada se:
● PFE ou VEF1<50% do previsto
● Ausência de resposta ao tratamento
● Piora clínica progressiva
pO2 < 60 mmHg e/ou pCO2 normal ou aumentada (Na asma espera-se que a pCO2
esteja diminuída devido a hiperventilação, se está normal ou aumentada, sinal que há algo
de errado) indicam insuficiência respiratória e necessidade de IOT
Diagnóstico em Crianças (<5 anos)
Devido a incapacidade das crianças em colaborar com a espirometria e medida do PFE, a
asma nesse grupo é diagnosticada apenas com dados clínicos (quanto mais critérios
presentes, mais provável o diagnóstico):
● Padrão de sintomas compatíveis (mais de um sintoma concomitante: dispneia,
sibilos, tosse).
● Os sintomas persistem de forma prolongada (> 10 dias) durante um episódio de
IVAS.
● Ocorrem > 3 episódios por ano, ou os episódios são graves e/ou apresentam piora
noturna.
● Os sintomas também acontecem na ausência de IVAS, sendo desencadeados por
atividades físicas, choro, riso, exposição ao tabaco, poluição ambiental e/ou
aeroalérgenos comuns
● História pessoal ou familiar de outras manifestações atópicas (rinite e/ou dermatite
alérgica)
● História familiar de asma em parente de 1º grau
● Melhora em resposta ao tratamento de controle empírico; piora após a suspensão do
mesmo.
Avaliação da Asma em Crianças
Segue o mesmo princípio da avaliação em adultos, mas apresenta algumas peculiaridades:
● Dificuldades na avaliação do controle dos sintomas (por isso é proposto uma
forma diferente de avaliação)
● O CI pode afetar o crescimento da criança nos primeiros 1-2 anos de tratamento -
Monitorar cuidadosamente a estatura do paciente
Avaliação do controle de sintomas em crianças
Tratamento de Crianças
Segue o mesmo princípio do tratamento em adultos, mas apresenta algumas peculiaridade:
● A escala terapêutica é mais limitada em crianças, já que algumas drogas são
contraindicadas na infância
● Os acompanhamentos devem ser feitos em intervalos menores (3-6 meses),
pois a asma pode entrar em remissão mais facilmente em crianças
● A escolha do dispositivo inalatório deve priorizar aqueles que não necessitem de
coordenação para seu acionamento e manobras de inspiração profunda - Usar
nebulização convencional ou pMDI com espaçador ou aerocâmara.
Escala de tratamento da asma em crianças
Tratamento das Exacerbações em Crianças
Nem sempre é fácil identificar exacerbação em crianças, os sinais mais comuns são:
● Aumento agudo dos sibilos e da dispneia
● Aumento da tosse, principalmente noturna
● Letargia ou diminuição da tolerância ao exercício
● Redução das atividades diárias, incluindo alimentação
● Diminuição da resposta ao SABA inalatório
Algoritmo de tratamento das exacerbações em crianças
Referência
Medcurso 2018 - Pneumologia - Volume 1