Evolucao Médica na CM

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@medcomath 
 
Introdução 
A evolução médica é caracterizada como o registro das informações 
obtidas do paciente e dos familiares sobre o estado geral do paciente e 
dos problemas.. 
Além da evolução médica, existem as evoluções multiprofissionais no 
prontuário, como o controle da enfermagem, da nutrição ou da 
fisioterapia. 
O acompanhamento médico diário deve ser feito com entrevista 
com o paciente e/ou seus responsáveis, questionando sobre 
intercorrências, sinais de melhora ou outros achados relevantes ao 
paciente. Prossegue-se com exame físico completo. 
A estrutura da evolução medica pode variar de acordo com a 
Instituição regente, tendo assim, sua conformação básica composta 
por cabeçalho, queixa principal, história da doença atual, evolução 
diária, exame físico, exames complementares, lista de problemas e 
a conduta. 
Dados da Identificação 
Devem conter os dados de identificação com as informações 
cadastrais básicas do paciente do hospital, essenciais para o 
contato com o paciente, familiar ou responsável, a elaboração de 
trabalhos científicos e a análise dos dados epidemiológicos e podem 
ser colhidos por auxiliares administrativos. 
Ex: S.M.A.S, sexo feminino, 80 anos, viúva, parda, aposentada, 
evangélica, natural e procedente de Pelotas- RS.. 
Além dos dados pessoais, é importante conter a informações 
referentes a internação, como motivo da internação (queixa 
principal), duração da queixa, data de início da internação do 
paciente e qual dia da internação. 
Na breve apresentação da paciente, pode-se incluir também 
comorbidades prévias que influenciam o estado do paciente, como 
doenças crônicas, oncológicas e degenerativas. 
 
 
 
 
 
 
Por exemplo: Paciente portadora de DPOC, hipertensa e diabética há 4 
dias com febre e tosse produtiva (escarro amarelado. 
HDA 
Parte que contém mais informações sobre o processo saúde-
doença atual do paciente, mas também são as mais difíceis para 
serem obtidas corretamente. 
Deve conter a totalidade e os detalhes dos sintomas pertinentes ao 
caso de forma resumida, caracterizados adequadamente. 
Além de identificar a ocorrência do fato que levou o paciente a 
procurar o atendimento, todos os procedimentos terapêuticos 
adotados até o momento, situações que atenuam ou agravam os 
sinais e sintomas. 
Caracterização dos sintomas 
- Cronologia 
- Localização Corporal 
- Qualidade 
- Quantidade 
- Fatores agravantes e atenuantes 
- Sintomas associados 
- Consultas, exames e tratamentos anteriores e resultados obtidos. 
- Fazer lista de problemas com os sinais e sintomas mais graves e 
estabelecer uma ordem de prioridade. 
Evolução Diária 
Contém dados para demonstrar o estado atual do paciente nas 
últimas 24 horas, para garantir a estabilidade clínica e 
hemodinâmica do mesmo. Além da ocorrência de intercorrências 
verificadas pela equipe de enfermagem, assim como os dados 
vitais, eliminações fisiológicas, perdas. Todas essas informações 
devem ser adicionadas ao prontuário médico diariamente. 
 
 
 
Evolução na Clínica Médica 
 
@medcomath 
Anamnese 
- Estabildade clínica e hemodinamicamente 
- queixas: novas, mudanças e persistência. 
- atualizações/ pendências 
- Apetite/ alimentação 
- Diurese e dejeções: eliminações fisiológicas: aspecto, consistência 
e quantidades 
-Intercorrências febre, anafilaxia, perdas- diarreia, vômitos. 
- Ciclo sono-vigília 
Exame físico 
Após a checagem de dados importantes do paciente segue o 
exame físico do dia, que se inicia com a coleta dos dados vitais. 
Dados antropométricos como peso e circunferência abdominal, são 
uteis em alguns casos específicos. Dados novos e importantes 
podem surgir enquanto se realiza o exame físico. 
O exame físico geral consiste na avaliação do estado geral, como 
nível de consciência, fácies, fala, confusão mental, mobilidade, entre 
outros. 
O paciente pode estar em bom estado geral (BEG), regular estado 
geral (REG) ou mau estado geral (MEG; avaliação do grau de palidez: 
importante observar mucosa palpebral da conjuntiva, mucosa oral, 
leito ungueal e palma das mãos (caso se encontre descorado, 
classificar o grau em cruzes); avaliação do grau de hidratação: 
observar umidificação da mucosa oral, globo ocular e turgor da pele 
(caso se encontre desidratado, classificar o grau em cruzes); 
avaliação da presença de icterícia: observar coloração da palma da 
mão, esclera e freio da língua; avaliação da presença de cianose e 
do padrão respiratório: observar se há dificuldades para respirar 
ou se está usando força excessiva (uso de musculatura acessória) 
para inspirar. 
Seguido da avaliação da cabeça e pescoço, sistema cardiovascular, 
sistema pulmonar, região abdominal, sistema osteoarticular, sinais 
neurológicos e extremidade. Todos os registros devem ser anotados 
ao prontuário. 
 
 
 
Avaliação do Estado geral 
Dados vitais 
Avaliação do estado geral 
Avaliação do grau de palidez 
Avaliação do grau de hidratação 
Avaliação da presença de icterícia 
Avaliação da presença de cianose 
Avaliação do padrão respiratório 
Não esquecer: 
- Dados vitais: 
- Suporte ventilatório 
- FR 
- FC 
- Saturação de 02 
- Temperatura 
Medicações 
Durante o exame físico, pode-se verificar a dieta prescrita, quais 
os medicamentos em uso (especialmente os de uso venoso), a 
rotulagem de hidratação venosa e de medicamentos em curso. 
Trata-se de importante ferramenta de conferência para a 
segurança ao paciente. Como deve-se conter o registro de todas 
as medidas necessárias ao tratamento do paciente, as medidas de 
reabilitação e interação com as equipes multidisciplinares e sua 
adesão devem ser anotadas ao prontuário. 
Condutas 
São feitas de acordo com os problemas identificados, explicações e 
planejamento após a análise do caso pelo médico especialista. Todos 
os manejos, como plano diagnóstico e plano terapêutico devem ser 
descritos de forma clara e objetiva. 
 
 
 
 
 
@medcomath 
EXEMPLO: 
Paciente evolui na enfermaria clínica e hemodinamicamente estável, 
respirando bem em ar ambiente, com saturação de 97%, sem 
desconforto respiratório. Sem episódios de febre nas últimas 24 
horas, em uso de antibioticoterapia. Apresenta melhora do quadro 
da tosse e redução da secreção amarelada. Refere episódio de 
cefaleia frontal, de intensidade 7/10, sem irradiação, na última 
noite, fazendo uso de analgésico. Relata apetite preservado com 
boa aceitação da dieta por via oral. Diurese e dejeções presentes, 
nega alterações. Ciclo sono-vigília preservado. Controle (últimas 24 
horas): 
Exame físico: 
Temperatura axilar: 36,2ºC – 37ºC 
Frequência cardíaca: 88-102 bpm 
Frequência respiratória: 16-24 irpm 
Saturação: 95-98% (em ar ambiente) 
Exames complementares: 
Pode conter exames laboratoriais, anatomopatológicos, radiológicos 
e ultrassonográficos 
Nome do exame (data da realização do exame): resultado do exame 
Conduta do caso: Pode conter solicitação de inter-consulta com 
outras especialidades, pedido de exames, alteração na medicação, 
novas propostas de propedêutica e terapêuticas ou pendências.