Vasculites: Definição, Fisiopatologia, Diagnóstico e Tratamento

Prévia do material em texto

Vasculites 1
Vasculites
DEFINIÇÃO 
Vasculite: clinicopatologico - inflamação e lesão de vasos sanguíneos, lumen é 
comprometido e leva a isquemia dos tecidos - pode acometer a pele ou outros 
órgãos 
FISIOPATOLOGIA E PATOGENESE 
Mecanismos imunopatogênico em resposta a um estímulo antigênico - pode ser 
indireta e não uma causalidade real 
Formação de imunocomplexos: não predispõe obrigatoriamente a vasculite, existe 
indivíduos com vasculite e sem imunomplexos circulantes ou depositados nas 
paredes dos vasos 
Tem sido identificado o antígeno da hepatite B tanto em imunocomplexos 
circulantes quanto em depositados na poliarterite nodosa e da hepatite C na 
Vasculite crioglobulinêmica 
O deposito do imunocomplexo leva a ativação do sistema imune e a deposição 
de diversas outras células de defesa infiltram a parede do vaso, fazem 
fagocitose de imunomplexos e liberam enzimas danificando a parede dos 
vasos 
ANCA - anticorpos anticitoplasma de neutrófilo: dirigidos contra grânulos 
citoplasmáticos de neutrófilos e monócitos - encontrados na Granulomatose com 
Poliangeite dentre outras associadas 
Ao entrar em contato com o ANCA extracelular os neutrófilos sofrem 
desgranulação e passam a produzir espécies reativas de oxigênio que podem 
causar lesão tecidual
Neutrófilos ativados por ANCA podem aderir a células endoteliais e mata-las 
além de induzir a liberação de citocinas pró-inflamatórias 
Resposta patogênica dos linfócitos T e formação de granulomas 
Vasculites 2
Células endoteliais podem expressar moléculas de antígeno leucocitário 
humano classe II após a ativação por citocinas - interage com T CD4+ e 
macrófagos apresentadores de antígenos 
DIAGNÓSTICO 
Considerar sempre que apresentar uma doença sistêmica não explicada 
Sinais e sintomas: púrpura palpável, infiltrados pulmonares e hematúria 
microscópica, rinossinusite inflamatória crônica, monomeurite múltipla, eventos 
isquêmicos não explicados e glomerunefrite com evidência de doença 
multissistêmica 
Afastar outras doenças com clínica similar 
Vasculites 3
TRATAMENTO GERAL
Se identificar um antígeno agrassor deve remover 
Se associado a doença adjacente - tratar doença adjacente 
Glicocorticoides - monitorar perda óssea (risco de osteoporose), oftalmo 
regularmente (catarata, glaucoma), DM, supressão da resposta a infecções 
oportunistas, cushing, supressão do crescimento se criança, HAS, alterações 
psiquiátricas 
Ciclofosfamida - supressão da medula, cistite, carcinoma de bexiga, supressão 
gonadal, fibrose pulmonar, mielodisplasia, oncogênese 
Metotrexato - TGI, estomatite, supressão da medula (hemograma completo por 
semana no início do tratamento e após, uma vez ao mês), hepatotóxico, 
pneumonite
Ácido fólico 1mg/dia ou Ácido Folínico 5 - 10mg/semana 24h após 
Azatioprina - TGI, supressão da medula, hepatoxidade 
Rituximabe - reações de infusão, leucoencefalopatia multifocal progressiva, 
reações mucocutâneas, reativação hepatite B, síndrome de lise tumoral 
Todos tem risco de infecções oportunistas 
GRANULOMATOSE COM POLIANGEÍTE (DE 
WEGENER)
Definição: Vasculite granulomatora das vias respiratórias superior e inferior + 
glomerulonegrite - Artérias e veias pequenas 
Incidência e prevalência: incomum, 3 por 100.000, rara em afrodescendentes em 
comparação a brancos, 1:1 em sexos, qualquer idade, 15% menos que 19 anos e a 
maioria mais que 40 
Patologia e patogênese: vasculite necrosante de pequenas artérias e veias, 
formação de granulomas intra ou extra vasculares, comprometimento pulmonar 
com infiltrados cavitários nodulares e bilaterais, nas VAS há inflamação nos seios 
paranasais e nasofaringe com necrose e granulomas 
Vasculites 4
No início glomerunefrite é focal e segmentar e pode evoluir para crescente 
rapidamente progressiva - granulomas são raros na biopsia renal, tem 
imunocomplexos 
Diagnóstico:
Clínica: Comprometimento de VAS - dor nos seios paranasais, rinorreia 
purulenta ou sanguinolenta, com ou sem ulceração da mucosa nasal, pode ter 
nariz em sela (perfurar o septo nasal), otite média serosa, estenose subglótia 
da traqueia
Tosse, hemoptise, dispneia e desconforto torácico
Ocular: conjuntivite pode levar a dacriocistite, episclerite, esclerite, 
esclerouveite granulomatosa, vasculite de vaso ciliares e lesões tipo massa 
retro-orbitária 
Lesões de pele: pápulas, púrpuras palpáveis, úlceras ou npodulos 
subcutâneos - vasculite, granuloma ou ambos 
Pericardite, vasculite coronariana ou miocardiopatia 
Neurite craniana, mononeurite múltipla, vasculite e/ou granuloma cerebral 
Mal estar geral, franqueza, artralgias, anorexia e perda de peso, febre pode 
indicar doença subjacente 
Exames: Anemia, aumento do VHS, leucitose leve, hipergamaglobulinemia 
discreta, aumento do FR 
Exige biopsia positiva 
É fatal dentro de meses 
Tratamento: Glicocorticoides isolados (sintomas)
Ciclofosfamida (melhora prognóstico) - 2mg/dia VO (ajustar dose na 
insuficiência renal)
Apenas se lesão órgão alvo e gravidade, se leve não exige terapia 
imunossupressora 
Após 3 - 6 meses de indução deve ser interrompida e substituída, em geral, 
Metotrexato e Axatioprina 
Vasculites 5
MTX VO ou Subcutânea 0,3 mg/kg em dose única semanal (máximo 
de 15mg/semana) 
Se bem tolerado pode aumentar dose após 1 a 2 semanas - 
aumento gradual de 2,5mg por semana até uma dose de 20 a 25 
mg/semana 
Azatioprina 2mg/kg/dia 
POLIANGEÍTE MICROSCÓPICA 
Definição: vasculite necrosante com pouco ou nenhum imunocomplexo afetando 
pequenos vasos (capilares, vênulas e arteríolas), glomerulonefrite e inflamação de 
capilares pulmonares 
Incidência e prevalência: 57 anos, homens são mais acometidos 
Patologia e patogênese: Predileção pelo comprometimento de capilares e vênulas 
e artérias pequenas e médias sem imunoglobulina na lesão (sem papel de 
imunocomplexos) 
Diagnóstico semelhante a anterior, ANCA presente 
Tratamento: 5 anos de vida com 74% mortalidade por hemorragia alveolar ou por 
doença do TGI ou cardíaca ou renal 
Ciclofosfamida ou Rituximabe, Prednisona - tratamento de reincidivas é 
semelhante ao inicial 
GRANULOMATOSE EOSINOFÍLICA COM 
POLIANGEÍTE (CHURG-STRAUSS) 
Definição: Asma, eosinofilia periférica e tecidual com formação de granulomas 
extravasculares e vasculite de múltiplos sistemas 
Incidência e prevalência: incomum, qualquer idade e exclui lactentes, 48 anos a 
idade média pouco mais nas mulheres
Patologia e patogênese: acomete artérias musculares de pequeno e médio calibre, 
veias, capilares e vênulas - ação mediada pela infiltração de eosinofilos nos 
Vasculites 6
tecidos, predomina na pele, sistema cardiovascular, rins, sistema nervoso 
periférico, TGI, aponta para fenômenos imunológicos aberrantes 
Manifestação Clínica e laboratoriais: 
inespecíficas como febre, mal-estar, anorexia, perda de peso 
achados pulmonares com poliangeíte explica a asma grave e presença de 
infiltrados pulmonares 
Mononeutire múltipla ocorre em 72% dos pacientes 
Rinite alérgica e rinossinusite em 61% dos casos
Cardiopatia como causa de mortalidade 
Lesões na pele: púrpura, nódulos cutâneos e subcutâneos 
Doença renal pe pouco comum e menos grave 
Eosinofilia notável com > mil células, inflamação ANCA 
Evidência de asma, eosinofilia do sangue periférico e manifestação clínica 
compatível com vasculite 
Tratamento: 
Sobrevida de 6 anos com tratamento, a causa de morte principal é por 
comprometimento do miocárdio 
Glicocorticoides, pode reduzir dose a depender da asma 
No comprometimento cardíaco associar Ciclofosfamida e Prednisona 
diariamente 
POLIARTERITE NODOSA
Definição: vasculite necrosante multissistêmica de artérias musculares de pequeno 
e médio calibre - atinge as artérias reanis e viscerais 
Não atinge as artérias pulmonares mas os vasos brônquicos sim, sem 
granulomas, eosinofilia e diátese alérgica 
Incidência e prevalência: incomum 
Vasculites 7
Patologia e patogênese: lesão vascular consiste em inflamação necrosante das 
artérias musculares pequenase médias - segmentares e envolve bifurcações e 
ramificações - leva a degeneração da parede do vaso e pode levar a necrose, com 
comprometimento do lumen que aumenta risco de trombose e infarto dos tecidos 
irrigados pelo vaso 
Dilatações aneurismáticas são comuns 
Sintomas comuns são relatados em pacientes com hepatite B e C
Manifestações Clínicas e Laboratoriais: 
Sinais e sintomas são inespecíficos - febre, mal-estar geral, fraqueza, cefaleia, 
dor abdominal e mialgias - hipertensão, insuficiência renal ou hemorragias 
Não existe teste sorológico, em geral a contagem de leucócitos está elevada e 
predomina neutrófilos, eosinofilia é rara e se presente em altos níveis sugere 
granulomatose eosinofilica com poliangeite, tem VHS aumentado, pode ocorrer 
hipergamaglobulinemia e todos os pacientes devem ser submetidos a triagem 
para hepatite B e C, raro ter ANCA 
Diagnóstico é feito pelos achados característicos da doença em biopsia ou 
demonstração arteriografica de vasos sob forma de aneurismas de artérias de 
pequenos e médios calibres (pode ter aneurisma sem ser poliarterite e ser 
poliarterite e não ter aneurisma, pode ser estenose e obliteração de vasos) 
Tratamento: Sobrevida de cinco anos é pequena, morte resulta de complicações do 
TGI como perfuração, ou cardiovascular 
Prednisona e Ciclofosfamida 
No caso de hepatite B com quadro semelhante terapia antiviral, glicocorticoides 
e troca de plasma 
Tratar hipertensão 
ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES E 
POLIMIALGIA REUMÁTICA 
Definição: temporal, é uma inflamação das artérias de médio e grande calibre, 
carótida e temporal, tem associação com polimialgia reumárica (rigidez, desconfor 
Vasculites 8
e dor nos músculos do pescoço, ombros e lombar baixa, quadris e coxa) - ocorre 
de modo isolado e pode ser visto em 50% dos pacientes e futuramente desenvolve 
a arterite 
Incidência e prevalência: mulheres, raro na raça negra, maior na população de 
escandinavos, maiores que 50 anos, relação familiar com HLA-DR4 
Patologia e patogênese: tem vasculite sistêmica de múltiplas artérias de médio e 
grande calibre - há proliferação da intima, infiltrados inflamatórios na parede dos 
vasos, doença dirigida por antígenos com forte ação de células T
Manifestações clínicas e laboratoriais: 
Febre, anemia, aumento de VHS, cefaleia e em pacientes com mais que 50 
anos 
Inflamação sistêmica com mal-estar, fadiga, anorexia, perda de peso, 
sudorese, artralgias, polimialfia reumática ou doença dos vasos de grande 
calibre 
Se envolver as artérias crânianas leva a cefaleia e artéria dolorida, dor no 
couro cabeludo e claudicação da mandíbula e língua podem ocorrer 
Neuropatia óptica isquêmica é o mais temido - perda visual e dor nos olhos 
Anemia normocrômica ou levemente hipocrômica e VHS elevada, níveis 
aumentados de IgG e complemento 
Diagnóstico é confirmado pela biopsia da artéria temporal ou USG, na 
presença de sinais e sintomas oculares uma biopsia da temporal deve ser 
rápida 
Tratamento: 
Mortalidade é rara, risco de ruptura ou dissecção de aneurisma aórtico é maior 
Reduzir sintomas e prevenir perda visual 
Prednisona 40 - 60mg/dia durante 1 mês e com redução gradual 
Se sinais e sintomas oculares - metilpredinisolona 1000mg/dia 
Monitorar VHS para avaliar a terapia 
Ácido acetilsalicilico 81mg/dia reduz risco cardiovascular
Vasculites 9
ARTERITE DE TAKAYASU
Doença inflamatória e estenosante das artérias de média e grande calibre - arco da 
aorta e seus ramos 
Adolescentes do sexo feminino 
Fisiopatologia: 
Arco da aorta e seus ramos, artérias pulmonares, envolve mais origem que 
ramos distais 
A camada intima sofre proliferação e fibrose acentuada, formando tecido 
cicatricial e vascularização da média, há estreitamento do lúmen com ou sem 
trombose, envolve os vasos dos vasos
Como em várias síndromes de vasculite, imunocomplexos circulantes tem sido 
demonstrado 
Clínica: 
Doença sistêmica
Sintomas gerais: febre, mal-estar, sudorese noturna, artralgias, anorexia, perda 
de peso antes de envolver os vasos 
Pulsos estão ausentes nas artérias envolvidas 
Cursa com anemia leve, aumento do VHS e níveis altos de imunoglobulina 
Diagnóstico: Mulher jovem, com ausência de pulsos periféricos, discrepâncias na 
PA e sopros arteriais 
Arteriografia: paredes vasculares irregulares, estenose, dilatação após 
estenose, aneurisma, oclusão e aumento da circulação colateral > arteriografia 
completa da aorta com contraste - grau da doença 
Tratamento: 
Sobrevida de 94%, com mortalidade em 5 anos de até 35% (ICC, AVC, IAM, 
ruptura de aneurisma ou IRA) 
Crônica e recidivante 
Prednisona: 40 a 60mg/dia (melhora sintomas mas não a aumenta sobrevida) 
Vasculites 10
Em casos refratários: Metotrexato 25mg/semana e anti-TNF 
VASCULITE POR IGA (HENOCH-
SCHONLEIN) 
Vasos de pequeno calibre, tem púrpura palpável (nádegas e membros inferiores), 
artralgias, sinais e sintomas GI, glomerulonefrite 
Crianças de 4-7 anos, lactantes e adultos, não é rara, pico na primavera 
Fisiopatologia: 
 Há depósito de imunocomplexos, existe a hipótese de vários antígenos 
inicitantes, IVAS, fármacos, alimentos, insetos e imunizações - IgA é visto com 
maior frequência 
Clinica: 
Paciente pediátrico com púrpura palpável, tem poliartralgias, envolvimento TGI 
(dor abdominal em cólica com náuseas e vômitos, diarreia, constipação, 
sangue ou muco pelo reto), glomerulonefrite discreta com proteinúria e 
hematúria discretas 
Biopsia da pele pode ser útil para fechar diagnóstico 
Tratamento: 
Prognóstico é excelente, rara mortalidade, cursa com recuperação completa 
sem terapia 
Prednisona 1mg/kg/dia se necessário e reduzir a medida que tiver resposta 
clínica 
VASCULITE CRIOGLOBULINÊMICA 
Crioglobulinas são imunoglobulinas clonais ou policlonais precitadas pelo frio, 
relação do o vírus da hepatite C
5% dos portadores de HCV irão desenvolver 
Fisiopatologia:
Vasculites 11
Cursa com infiltrado inflamatório circundado e acometendo a parede dos vasos 
sanguíneos com necrose fibrinoide, hiperplasia de células endoteliais e 
hemorragia - tem deposito de imunoglobulina e complemento 
Tem evidenciado vírus da hepatite C nas lesões de vasculites 
Clínica: vasculite cutânea, artrite, neuropatia periférica e glomerulonefrite (10-30% 
dos pacientes) 
FR quase sempre é encontrado, VHS elevada e anemia e hepatite C
Tratamento: mortalidade é incomum, glomerulonefrite é ruim, se hepatite C deve 
fazer tratamento antiviral
Glicocorticoides tem resposta reduzida 
VASCULITE DE ÚNICO ÓRGÃO 
Atinge veias ou artérias de qualquer calibre em algum órgão 
Pode ser identificada por acaso em cirúrgicas, pode ter desenvolvimento sistêmico 
após 
VASCULITE CUTÂNEA IDIOPÁTICA
Inflamação dos vasos sanguíneos da derme - heterogeneidade 
Vasculite por hipersensibilidade e angeite cutÂnea leucocitoclástica 
Pode ser primária ou secundária a algum agente ou idiopática (30%) 
Fisiopatologia:
Vasos de pequeno calibre, vênulas são comumente atingidas, capilares e 
arteríolas também pode ser envolvidos 
Caracterizada por leucocitoclase, detritos cuvleares remanescentes dos 
neutrófilos 
Em fase subaguda ou crônica predomina as células mononucleares 
Eritrócitos extravassam e levam a púrpura palpável 
Clínica: 
Vasculites 12
Comprometimento da pele - púrpuras palpáveis, máculas, pápulas, vesículas, 
bolhas, nódulos, úlceras e urticária 
Pode ser dolorosas - queimadura ou ferroada, pruriginosas 
Acomete extremidade inferior daqueles que deambulam e sacro daqueles 
acamados 
Edema pode acompanhar lesões e hiperpigmentação ocorre em áreas com 
lesão recorrente ou crônica 
Leucocitose discreta com ou sem eosinófilo e VHS elevada 
Tratamento: 
Tratar causa subjacente, remover se necessário, tratar doença de base 
Farmácos: Dapsona, Colchicina, hidroxicloroquina e AINEs 
Prednisona 1mg/kg/dia