SEMINARIO VASCULITES

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VASCULITES
DISCIPLINA: Clínica Médica II
Vasculites de Pequenos Vasos
Section D
ROTEIRO
Vasculites de Grandes Vasos
Vasculites de Médios Vasos
01
02
03
VASCULITES
DEFINIÇÃO: vasculites são entidades clínicas que se caracterizam pelo comprometimento inflamatório da parede dos vasos sanguíneos.
CLASSIFICAÇÃO:
Localizadas (Ex: vasculites cutâneas)
Sistêmicas comprometer diversos órgãos e sistemas, trazendo graves consequências à saúde do paciente
Primárias idiopática
Secundárias são secundárias à infecções, colagenoses, hipersensibilidade a fármacos e neoplasias.
VASCULITES
Hipersensibilidade imediata- tipo I: 
Depende da IgE
Relacionada a formas de rinite e asma, que são componentes da síndrome de Churg-Strauss
Hipersensibilidade mediada por anticorpos- tipo II:
Autoanticorpos contra antígenos em neutrófilos e células endoteliais
c-ANCA (citoplasmático): sensível e específico para granulomatose de Wegener, Age contra a proteinase-3. Distribui-se de forma homogênea pelo citoplasma do neutrófilo
Hipersensibilidade mediada por imunocomplexos- tipo III 
Deposição tecidual de complexos antígeno-anticorpo leva à ativação da cascata do complemento
Hipersensibilidade tardia- Tipo IV :
p-ANCA (perinuclear): reage com a mieloperoxidase que, por ser catiônica, é atraída pelas cargas negativas do núcleo, depositando-se em torno dele. Ocorre na: poliangiite microscópica , na síndrome de Churg-Strauss, no Goodpasture e nas glomerulonefrites crescênticas idiopáticas pauci-imunes
mediada por linfócitos T
Relacionada à arterite de células gigantes, arterite de Takayasu, ,granulomatose de Wegener, angiite de Churg-Strauss
Ocorre na : vasculite crioglobulinêmica, a vasculite por hipersensibilidade a drogas e a púrpura de Henoch-Schönlein. 
VASCULITES
Arterite de células gigantes 
 Arterite de Takayasu
01
Vasculites de Grandes Vasos
ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES
Vasculites de Grandes Vasos
ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES 
Também chamada de arterite temporal
Acomete: artérias temporais superficiais, mandibulares, oftálmicas e ciliares posteriores
EPIDEMIOLOGIA: 
É a mais comum das vasculites sistêmicas, sendo classicamente uma doença que acomete indivíduos com mais de 50 anos. Incidência máxima na 7ª década de vida.
Mais comum em mulheres que em homens
A arterite de células gigantes está intimamente associada a polimialgia reumática, que se caracteriza por rigidez, desconforto e dor nos músculos do pescoço, ombros, lombar baixa, quadris e coxas. Mais comumente a polimialgia reumática ocorre de forma isolada, mas pode ser vista em 40% a 50% dos pacientes com arterite de células gigantes.
ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES 
FISIOPATOLOGIA: 
Inflamação na parede arterial com predominância de linfócitos TCD4+ e macrófagos, que frequentemente sofrem organização granulomatosa com formação de células gigantes
QUADRO CLÍNICO:
A cefaleia é a manifestação mais comum, ocorrendo em 70% dos casos e usualmente surgindo precocemente no início da doença. Unilateral, temporal ou frontotemporo-occipital. Costuma ser exacerbada pelo frio, toque no escalpo e durante o período noturno. Por vezes desaparece mesmo com a doença em atividade.
Hipersensibilidade do couro cabeludo, especialmente sobre as artérias temporais e occipitais, nas quais podem ser verificados nódulos ou até infartos cutâneos. As artérias podem estar espessadas, nitidamente visíveis apresentando ou não sinais flogísticos, e terem pulsação diminuída ou mesmo ausente.
Claudicação envolvendo os músculos mastigatórios (claudicação de mandíbula), a língua e a musculatura da faringe. Nos casos mais graves, pode haver trismo.
ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES 
QUADRO CLÍNICO:
Distúrbios visuais 25-50% dos casos .Urgência médica. Resultam de lesão das artérias oftálmicas ou seus ramos ciliares posteriores (que irrigam o nervo óptico). Diminuição da acuidade visual, amaurose fugaz ou mesmo perda visual completa e indolor, frequentemente irreversível. Em até 50% desses casos, o mesmo ocorrerá com a visão contralateral se não for iniciado o tratamento.
Pode ocorrer acometimento do arco aórtico e seus grandes ramos (tal como na arterite de Takayasu) em 15% dos pacientes, com o surgimento de sensibilidade no trajeto das artérias, sopros e claudicação dos membros superiores. Pode levar à regurgitação valvar, predispor a dissecção aórtica ,infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e infartos localizados em outros órgãos.
Sintomas constitucionais febre, fadiga e perda de peso
ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES 
ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES 
ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES 
DIAGNÓSTICO
3 ou mais deles positivos, compreende-se que o paciente tenha a doença. 
ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES 
DIAGNÓSTICO
Exames laboratoriais Anemia normocítica normocrômica, leucometria normal e ocasional elevação discreta das plaquetas. O VHS elevado é utilizado como marcador de atividade da doença. Discreta elevação das enzimas hepáticas, principalmente da fosfatase alcalina, sem consequência clínica. Aumento de fatores do complemento.
Biópsia da artéria temporal  exame padrão-ouro. Mostra um infiltrado linfocítico com granulomas contendo células gigantes multinucleadas. Um segmento de artéria com 3-5 cm deve ser coletado, e com diversos cortes histológicos . A biópsia normal não exclui o diagnóstico. 
Ultrassom com doppler a artéria temporal exibe área escura circunferencial sobre o lúmen vascular, que representa o edema muralsinal do halo. O halo mede 0,3 a 2 mm e é hipoecogênico. Sinais do halo bilaterais nas artérias temporais é um achado altamente específico. O “sinal de compressão”  alta especificidade; visibilidade persistente do halo durante a compressão do lúmen do vaso pela sonda de ultrassom.
ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES 
TRATAMENTO
Doses altas de prednisona(60-80 mg/dia). A remissão costuma ser rápida, tanto pela clínica quanto pela queda na velocidade de hemossedimentação, permitindo a redução gradual da dose da prednisona após o primeiro mês, chegando ao sexto mês em cerca de 10 mg/dia. A partir daí, mantêm-se baixas doses até completar dois anos de tratamento, quando este é então interrompido.
Recaídas podem ocorrer com a diminuição muito rápida do glicocorticoide, exigindo novo aumento da dose. São mais comuns no primeiro ano, mas podem ocorrer após encerrado o tratamento.
Associar AAS em baixas doses reduz a incidência de complicações isquêmicas relacionadas à doença. 
Portadores de complicações urgentes, como amaurose fugaz, devem receber corticoides em doses elevadas, por pulsoterapia (metilprednisolona IV 1 g/dia por 3 dias).
Polimialgia reumática prednisona 10-20 mg/dia
Tratamento adjuvanteimunossupressores. Indicações : doenças pré-mórbidas significativas, efeitos colaterais significativos relacionados aos glicocorticoides durante o curso do tratamento, um curso recorrente que requer uso prolongado de glicocorticoide.
ARTERITE DE TAKAYASU
Vasculites de Grandes Vasos
ARTERITE DE TAKAYASU
É definida pelo CHCC 2012 como uma “arterite, muitas vezes, granulomatosa, afetando a aorta e seus principais ramos. A doença ocorre, geralmente, em pacientes com menos de 50 anos”
Ocorre muito mais frequentemente na população do Japão, Sudeste Asiático, Índia e México do que em indivíduos brancos. 
Sua etiologia não é conhecida, mas acredita-se que estejam envolvidos mecanismos imunológicos, com participação importante de linfócitos T.
ARTERITE DE TAKAYASU
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Sintomas constitucionais (na apresentação). 
Envolvimento subclávio (93%)
Envolvimento carotídeo (58%)
Envolvimento aórtico (47%)
Envolvimento da artéria renal (38%)
Envolvimento iliofemoral (17%)Outros: miocardite, retinopatia, episclerite
Sintomas sistêmicos: Cansaço, anorexia, perda de peso, sudorese noturna, mialgias e artralgias.
Fase oclusiva: Manifestações de insuficiência arterial.
ARTERITE DE TAKAYASU
QUATRO PADRÕES DE ENVOLVIMENTO
Tipo I – arco aórtico e seus ramos;
Tipo II – aorta torácica descendente e abdominal e seus ramos; 
Tipo III – acometimento simultâneo dos tipos I e II; 
Tipo IV – acometimento da artéria pulmonar. 
Os sinais mais típicos são os sopros vasculares, mais frequentemente encontrados sobre as artérias subclávias (principal), carótidas e aorta abdominal, e os pulsos diminuídos ou mesmo ausentes, em simetria variável, notavelmente nas artérias radiais, ulnares e braquiais. 
ARTERITE DE TAKAYASU
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Hipertensão arterial + insuficiência aórtica + insuficiência coronariana (por estenose ostial), pode resultar em insuficiência cardíaca. Já foi relatado também miocardite verdadeira. 
Manifestações menos frequentes incluem episclerite, irite, artrite, glomerulonefrite membranoproliferativa, pleurite, pericardite, fenômeno de Raynaud e eritema nodoso.
ARTERITE DE TAKAYASU
A angiografia é o grande procedimento diagnóstico, identifica: estenoses e oclusões de grandes vasos, evidência de aumento da circulação colateral, dilatações pós-estenóticas e formações aneurismáticas fusiformes. 
Pode ser feito também a tomografia computadorizada helicoidal e a angiorressonância nuclear magnética
DIAGNÓSTICO
ARTERITE DE TAKAYASU
TRATAMENTO
Apesar de a doença de Takayasu ter um curso variável, inclusive com a remissão espontânea, o tratamento deve ser sempre realizado em virtude da possível morbimortalidade.
Glicocorticoides: 1º escolha
A droga de primeira linha é a prednisona em dose imunossupressora (1 mg/kg/dia), reduzida lentamente após a remissão para uma dose de manutenção de 5-10 mg/dia
O metotrexato: casos refratários ao corticoide, sendo administrado semanalmente na dose de 15-25 mg. 
A cirurgia de Bentall: é indicada nos casos de insuficiência aórtica grave com repercussão hemodinâmica
 Poliarterite nodosa clássica 
Doença de Kawasaki
02
Vasculites de Médios Vasos
POLIARTERITE NODOSA CLÁSSICA
Vasculites de Médios Vasos
POLIARTERITE NODOSA CLÁSSICA
INTRODUÇÃO
Acomete artérias de médio e pequeno calibre.
Não envolve: arteríolas, capilares ou vênulas, não causando glomerulonefrite nem capilarite pulmonar (hemorragia alveolar). 
NÃO AFETA ARTÉRIAS DO LEITO PULMONAR.
30%: HBsAg, HbeAg e DNA viral +.
POLIARTERITE NODOSA CLÁSSICA
QUADRO CLÍNICO
1- Sintomas constitucionais: perda ponderal, febre, mialgias, poliartralgia.
2- Mononeurite múltipla ou polineuropatia.
3- Lesões cutâneas: livedo reticular, úlceras,
púrpuras, nódulos subcutâneos, necrose digital.
4- Vasculite renal (interlobares): hipertensão renovascular, falência renal progressiva.
5- Vasculite mesentérica: dor abdominal.
6- Dor testicular (orquite).
7- Vasculite coronariana (raro).
POLIARTERITE NODOSA CLÁSSICA
Espectro de gravidade: formas leves à multissistêmicas.
Típicos: febre, cansaço e perda ponderal.
43%: incluir púrpura palpável, infartos digitais extensas úlceras, nódulos subcutâneos e livedo reticula
50% : Mononeurite múltipla, mononeurite simples ou polineuropatia simétrica distal. É a síndrome caracterizada pelo acometimento assincrônico e assimétrico dos nervos periféricos, por lesão isquêmica.
POLIARTERITE NODOSA CLÁSSICA
60%: Vasculite das artérias renais -> infartos renais + hipertensão renovascular.
44%: afeta TGI -> Distensão abdominal, diarreia c/ ou s/ sangue, melena, náuseas e vômitos, elevação das enzimas hepáticas e perfuração intestinal. 
36%: envolvimento cardíaco: isquemia miocárdia + ICC
25%: Vasculite gonadal.
POLIARTERITE NODOSA CLÁSSICA
DIAGNÓSTICO
Achados inespecíficos:
Aumento VHS e PCR
Anemia Normo Normo
Leucocitose neutrofílica
Trombocitose
Hipoalbuminemia leve
Hipergamaglobulinemia
POLIARTERITE NODOSA CLÁSSICA
POLIARTERITE NODOSA CLÁSSICA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Vasculite necrosantes sistêmicas
Causas de Pseudovasculite
Doenças associadas a PAN secundária.
POLIARTERITE NODOSA CLÁSSICA
TRATAMENTO
Sobrevida sem tratamento: 15% em 5 anos.
Esquemas agressivos: PREDNISONA + METILPREDNISOLONA
Pulsoterapia com corticosteroides
Em casos de formas limitadas da doença + sem acometimento visceral -> PREDNISOSA 60MG/dia.
PIORES PROGNÓSTICOS: > 65 anos e Insuficiência renal.
DOENÇA DE KAWASAKI
Vasculites de Médios Vasos
DOENÇA DE KAWASAKI
Definição : Vasculite de médios vasos que afeta preferencialmente as artérias coronárias. O paciente, tipicamente uma criança, pode apresentar infarto agudo do miocárdio e morte súbita cardíaca.
Epidemiologia : Acomete, em 80% dos casos, crianças entre 1-5 anos, do sexo masculino, asiáticas.
Etiologia : É desconhecida, mas suspeita-se que a DK possa ser desencadeada por um ou mais agentes infecciosos em crianças geneticamente predispostas, sem, contudo, que algum patógeno em particular tenha sido confirmado. 
DOENÇA DE KAWASAKI
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Fase febril aguda – do início da febre até a defervescência, quando as clássicas manifestações mucocutâneas-linfonodais estão presentes 
Fase subaguda – do término da febre até o desaparecimento dos demais sintomas, momento em que costumam ocorrer a descamação cutânea nas extremidades, a trombocitose e a formação dos aneurismas coronarianos, sendo sua duração em torno de três semanas; 
Fase de convalescença – que vai da melhora clínica até a normalização das provas de atividade inflamatória, o que ocorre, em média, seis a oito semanas após o início da doença.
DOENÇA DE KAWASAKI
PRINCIPAIS SINAIS:
Febre ≥ 5 dias – principal sinal da doença. É remitente, mantendo-se entre 38° a 40° .
Congestão ocular bilateral – surge após a febre, é uma hiperemia não exsudativa e regride em uma a duas semanas.
Alterações nos lábios e cavidade oral – Hiperemia, ressecamento, fissuras, descamação e hemorragia dos lábios.
Exantema polimorfo – Surge entre o primeiro e o segundo dia de febre.
Alterações nas extremidades – Eritema e edema palmoplantar. Descamação cutânea periungueal característica. 
Linfadenopatia cervical aguda não supurativa – pode ser acompanhada de torcicolo e rigidez de nuca 
DOENÇA DE KAWASAKI
DIAGNÓSTICO
Avaliação Clínica 
Exames laboratoriais 
Avaliação Ecocardiográfica ( pode auxiliar no diagnóstico da forma atípica da Doença de Kawasaki) 
DOENÇA DE KAWASAKI
DIAGNÓSTICO
Alterações Laboratoriais 
Aumento de proteína C-reativa (≥ 3 mg/dl) e/ou VHS (≥ 40 mm/h); 
 Leucocitose ≥ 15.000/mm³; 
 Anemia normocítica e normocrômica para a faixa etária;
 Trombocitose ≥ 450.000/mm³ após o 7º dia de doença; 
 Piúria estéril (> 10 leucócitos por campo de grande aumento, com urocultura negativa); 
 ALT > 50 U/l; 
 Albumina sérica ≤ 3 g/dl. 
Alterações ecocardiográficas 
Presença de aneurisma coronariano (incomum antes dos dez primeiros dias de doença); 
Espessamento das paredes coronarianas; 
Depressão da contratilidade do VE; 
 Regurgitação valvar leve (principalmente mitral); 
Derrame pericárdico
DOENÇA DE KAWASAKI
TRATAMENTO
Infusão endovenosa de imunoglobulina humana, 2 g/kg de peso em dose única (ministrada ao longo de 10-12 horas), em associação ao uso oral de AAS (ácido acetilsalicílico), inicialmente em doses anti-inflamatórias (80-100 mg/kg/dia, dividido em quatro tomadas). 
Pacientes REFRATÁRIOS à imunoglobulina (persistência ou recidiva da febre 36h após a infusão) devem receber um novo ciclo de imunoglobulina, na mesma dose (2 g/kg de peso)
Se ainda assim não houver resposta, o próximo passo é a pulsoterapia com metilprednisolona (30 mg/kg). 
Granulomatosede Wegener 
 Churg-Strauss 
Poliangiite microscópica
 Púrpura de Henoch-Schönlein 
Vasculite crioglobulinica 
Angiíte cutânea leucocitoclástica
03
Vasculites de Pequenos Vasos
GRANULOMATOSE DE WEGNER
Vasculites de Pequenos Vasos
GRANULOMATOSE WEGENER OU GRANULOMATOSE COM POLIANGIITE (GPA)
Vasculite de origem autoimune, cursa com inflamação difusa dos vasos sanguíneos do corpo, decorrente da produção inapropriada de autoanticorpos contra os próprios vasos sanguíneos.
É pouco comum, afetando 1 a cada 25000 pessoas. Pode ocorrer em qualquer idade, mas prevalece entre 30 e 50 anos e em homens.
Pode acometer todo o corpo, mas principalmente os vasos sanguíneos dos rins, pulmões e vias respiratórias. 
A inflamação causada pela doença produz granulomas, tumorações microscópicas em forma de grânulos. Esses destroem os vasos, impedem o fluxo sanguíneo para vários órgãos e tecidos e causam necrose das áreas afetadas.
GRANULOMATOSE WEGENER OU GRANULOMATOSE COM POLIANGIITE (GPA)
SINTOMAS
O início pode ser insidioso ou agudo, a evolução total pode demorar anos e o quadro clinico é variável.
Costuma iniciar com sintomas leves e inespecíficos, como cansaço, perda do apetite, febre baixa e desânimo. Os primeiros sintomas específicos costumam ocorrer nas vias aéreas superiores com rinite e sinusite, tendo rápido agravamento do quadro.
GRANULOMATOSE WEGENER OU GRANULOMATOSE COM POLIANGIITE (GPA)
SINTOMAS
Possíveis locais acometidos e seus sintomas:
Trato respiratório superior: dor nos seios paranasais, secreção serosanguinolenta ou purulenta, epistaxe; úlceras, crostas e perfuração do septo nasal; condrite nasal com edema, dor e colapso da sela nasal; sinusite recorrente refratária; estenose subglótica.
Trato respiratório inferior: inflamação dos brônquios levando à respiração ofegante, pneumonia pós-obstrutiva e atelectasia. 
Pulmões: tosse, dispneia, dor no peito, hemoptise. Pode ser grave e levar à grande hemorragia. Se não tratada, pode ser fatal.
Ouvidos: otite, perda auditiva sensorineural, vertigem e condricte.
Sistema musculoesquelético: mialgia, artralgia ou artrite inflamatória não erosiva.
GRANULOMATOSE WEGENER OU GRANULOMATOSE COM POLIANGIITE (GPA)
SINTOMAS
Possíveis locais acometidos e seus sintomas:
Olhos: vermelhidão, edema, inflamação e obstrução do ducto nasolacrimal; conjuntivite, uveíte; pseudotumor retro-orbital levando à proptose, compressão do nervo ótico e cegueira. 
Pele: púrpura palpável, nódulos subcutâneos sensíveis, pápulas, livedo reticular ou úlceras.
Sistema nervoso: neuropatia periférica isquêmica, lesões cerebrais, extensão de lesões de locais contíguos.
Sistema venoso: trombose venosa profunda em membros inferiores
Rins: glomerulonefrite necrotizante, caracterizada por IRA com rápida elevação da creatinina associada a HAS e hematúria. Potencialmente fatal, pode levar à destruição do tecido renal funcionante; e se não tratada a tempo, torna o paciente dependente de hemodiálise. 
GRANULOMATOSE WEGENER OU GRANULOMATOSE COM POLIANGIITE (GPA)
DIAGNÓSTICO
É suspeitado em pacientes com sinais e sintomas respiratórios crônicos e inexplicáveis, principalmente se houver manifestações sugestivas em outros órgãos ou sistemas.
Por análises de sangue é possível detectar um auto-anticorpo típico do Wegener, chamado anticorpo anti-citoplasma de neutrófilo, ou ANCA, presente em até 90% dos casos. Porém, para fechar o diagnóstico, realiza-se biópsia de um pedaço do tecido afetado para avaliação microscópica. 
Testes laboratoriais de rotina incluem VHS, proteína C reativa, hemograma com diferencial, albumina sérica e proteína total, creatinina sérica, análise de urina, proteína na urina de 24 horas e radiografia ou tomografia do tórax. 
GRANULOMATOSE WEGENER OU GRANULOMATOSE COM POLIANGIITE (GPA)
TRATAMENTO
É uma doença muito grave, que, se não tratada, apresenta uma taxa de mortalidade muito elevada. O tratamento depende da gravidade e necessita de uma abordagem multidisciplinar.
Não existe cura. Porém, nos últimos 20-30 anos, foi reduzida mortalidade e aumentada a taxa de remissão dos sintomas, apesar da ainda alta taxa de recidiva.
O prognóstico depende da gravidade e da extensão da doença e da rapidez do início do tratamento.
GRANULOMATOSE WEGENER OU GRANULOMATOSE COM POLIANGIITE (GPA)
TRATAMENTO
Para induzir remissão na GPA potencialmente fatal ou com risco de órgão-alvo: altas doses de corticoides e ciclofosfamida ou rituximabe
Para induzir remissão na GPA menos grave: corticoides e metotrexato ou rituximabe
Para manter a remissão: rituximabe isolado ou metotrexato, azatioprina ou micofenolato de mofetila 
Nos casos graves com rápida perda da função renal e hemorragia pulmonar: plasmaférese para remoção imediata do excesso de auto-anticorpos circulantes.
Transplante de rim, se necessário
CHURG-STRAUSS
Vasculites de Pequenos Vasos
SÍNDROME DE CHURG STRAUSS
DEFINIÇÃO
É uma vasculite necrosante sistêmica, que acomete vasos de médio e pequeno calibre. 
A associação da SD a rinite, asma, eosinofilia e igE elevada -> reações de hipersensibilidade imediata. 
Associação aos ANCA-> participação na gênese da doença.
Presença de granulomas-> fenômeno de hipersensibilidade tardia.
Epidemiologia:
2 H: 1M. 
Pico de incidência: 30-40 anos. 
SÍNDROME DE CHURG STRAUSS
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Período prodrômico: rinite alérgica, polipose nasal, asma.
Fase eosinofílica: eosinifilia sanguínea e tecidual (pneumonia eosinofílica e/ou gastroenterite eosinofílica).
Fase vasculítica: vasculite sistêmica.
SÍNDROME DE CHURG STRAUSS
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Início da doença: febre, mal estar, anorexia, perda de peso, mialgias, artralgias ou artrites. 
Em até 70% dos casos: lesões cutâneas (púrpura palpável e nódulos subcutâneos).
Acometimento pulmonar: infiltrados esparsos intersticiais ou alveolares transitórios.
SÍNDROME DE CHURG STRAUSS
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Mononeurite múltipla: 70% dos casos.
Miocardite eosinofílica: pouco comum (14%), mas atualmente é a principal causa de morte na sd de Chung-Strauss. 
TGI: envolvido em 50% dos pctes (dor abdominal, diarreia, hemorragia e perfuração) -> gastroenterite eosinofílica. 
Envolvimento renal: glomerulonefrite segmentar e focal, vasculite ou nefrite interstical eosinofílica. 
SÍNDROME DE CHURG STRAUSS
DIAGNÓSTICO:
Laboratório: 
Anemia, leucocitose, trombocitose, aumento do VHS. 
Eosinofilia (>1000 eosinófilos/ml).
Fator reumatoide positivo em baixos títulos. 
IgE elevada em 75% dos casos.
ANCA positivo em 50% dos casos.
SÍNDROME DE CHURG STRAUSS
DIAGNÓSTICO:
Angiografias costumam ser normais.
Na presença de 4/6 critérios, pode-se fazer diagnóstico de Chung-Strauss: 
1-Asma
2- Eosinofilia > 10%
3- Mononeuropatia ou polineuropatia.
4- Infiltrados pulmonares migratórios nas radiografias
5- Anormalidades dos seios paranasais.
6- Eosinófilos extravasculares à biópsia. 
SÍNDROME DE CHURG STRAUSS
TRATAMENTO:
Não tratada: sobrevida em cinco anos de apenas 25%.
Prednisona: fármaco de escolha.
Na maioria dos casos, imunossupressores citotóxicos não são necessários. 
Após remissão completa alcançada, recaídas podem chegar a 25%.
Monitorização da contagem de eosinófilos-> útil no acompanhamento. 
Ciclofosfamida: quando houver falha no corticoide.
POLIANGIITE MICROSCÓPICA
Vasculites de Pequenos Vasos
POLIANGIITE MICROSCÓPICA
A poliangiite microscópica foi caracterizada como uma vasculite necrosante pauci-imune associada aos ANCA, acometendo predominantemente arteríolas, capilares e vênulas, produzindo com frequência glomerulonefrite e capilarite pulmonar, embora também afete pequenas e médias artérias. 
POLIANGIITE MICROSCÓPICA
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Sintomas constitucionais: perda ponderal, febre, mialgias, poliartralgia.Glomerulite focal e segmentar necrosante, crescentes, GN rapidamente progressiva. 
 Capilarite pulmonar: infiltrado, hemorragia alveolar (hemoptise), síndrome pulmão-rim. 
Mononeurite múltipla. 
 Lesões cutâneas: livedo reticular, púrpuras, úlceras, nódulos subcutâneos, necrose digital. 
POLIANGIITE MICROSCÓPICA
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A poliangiite microscópica geralmente manifesta-se com sintomas constitucionais, vasculite cutânea (púrpura palpável) e a "síndrome pulmão-rim" (hemorragia alveolar + GN rapidamente progressiva). 
Logo, apesar de poder afetar vasos de pequeno e médio calibre (como a PAN clássica), a poliangiite microscópica "prefere" se manifestar na microvasculatura.
POLIANGIITE MICROSCÓPICA
DIAGNÓSTICO
Os achados laboratoriais inespecíficos incluem elevação da velocidade de hemossedimentação (VHS) e da proteína C-reativa
 Anemia normocítica normocrômica ("anemia de doença crônica")
 Leucocitose neutrofílica entre 20.000-40.000/mm³
 Trombocitose 
Hipoalbuminemia leve 
 Hipergamaglobulinemia
POLIANGIITE MICROSCÓPICA
DIAGNÓSTICO
O fator reumatoide é encontrado com maior frequência que o fator antinuclear. 
Na poliangiite microscópica, o sedimento urinário pode revelar cilindros hemáticos e dismorfismo eritrocitário, que fazem o diagnóstico de glomerulonefrite.
POLIANGIITE MICROSCÓPICA
TRATAMENTO
Se não forem tratada, a poliangiite microscópica apresenta uma sobrevida de menos de 15% em cinco anos. 
Emprego de esquemas agressivos com prednisona + ciclofosfamida. 
Também tem sido aceito o uso combinado de prednisona + rituximabe.
Há autores que defendem a utilização da pulsoterapia com corticosteroides (metilprednisolona) nos casos de evolução fulminante.
A plasmaférese está indicada nos casos de GN rapidamente progressiva com síndrome urêmica e necessidade de diálise
PÚRPURA DE HENOCH-SCHOLEIN
Vasculites de Pequenos Vasos
PÚRPURA DE HENOCH SCHÖLEIN
Também chamada de púrpura anafilactoide
Vasculite sistêmica que acomete preferencialmente pequenos vasos.
Mais comum na infância 
Podem ser precedidos por uma Infecção do trato respiratório superior
Hiperprodução de IgA
PÚRPURA DE HENOCH SCHÖLEIN
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Púrpura palpável em nadegas e MMII
Artralgia ou artrite
Dor abdominal
Nefropatia por IgA: glomerulite
PÚRPURA DE HENOCH SCHÖLEIN
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Poliartralgia e artrites (joelhos e tornozelos)
Dor abdominal difusa, náuseas, vômitos
Geralmente 4-6 semanas 
PÚRPURA DE HENOCH SCHÖLEIN
DIAGNÓSTICO
Bases clinicas: tétrade – púrpura/ artralgia e artrite/ dor abdominal/ hematúria
Plaquetas e coagulograma normal
Elevação da IgA
Biópsia de lesões cutâneas: vasculite leucocitoclástica
PÚRPURA DE HENOCH SCHÖLEIN
TRATAMENTO
Geralmente: analgesia e repousos
Em casos de : acometimento abdominal, lesão renal ou neurológica: prednisona (1-2mg/kg/dia por duas semanas)
Em casos de : proteinúria maciça ou glomerulonefrite rapidamente progressiva : pulsoterapia com metilprednisolona
VASCULITE CRIOGLOBULINÊMICA 
Vasculites de Pequenos Vasos
VASCULITE CRIOGLOBULINÊMICA 
O que são crioglobulinas? 
São imunoglobulinas com a propriedade de formar precipitados em baixas temperaturas in vitro (4°C) e se dissolver na temperatura corporal (37°C).
Existem três tipos de crioglobulinemia:
Tipo I (monoclonal): neste caso, as crioglobulinas são imunoglobulinas monoclonais, capazes de se autoagregarem. Geralmente são da classe IgG ou IgM.
Pode estar presente nas neoplasias hematológicas linfoproliferativas (alguns linfomas B) ou plasmocitárias (mieloma múltiplo, macroglobulinemia de Waldenström). 
Costumam se manifestar com sinais de obstrução microvascular (acrocianose, fenômeno de Raynaud, gangrena de dígitos e neuropatia periférica). É neste tipo que são encontrados os maiores criócritos (superiores a 50%);
VASCULITE CRIOGLOBULINÊMICA 
Tipo II (mista): neste caso, as crioglobulinas são mistas, ou seja, complexos de duas imunoglobulinas – a primeira é uma IgM monoclonal com propriedade de fator reumatoide (capaz de se ligar à porção Fc da IgG humana), e a segunda é uma IgG policlonal (funcionando como antígeno).
No crioprecipitado, juntamente a este "complexo antígenoanticorpo", pode haver componentes do complemento, fibronectina, lipoproteínas e antígenos virais ou bacterianos. 
Pode ser essencial (idiopática) ou secundária a processos infecciosos, inflamatórios ou neoplásicos. As principais etiologias identificáveis são: (1) infecções (ex.: hepatites B e C); (2) hepatopatias crônicas (ex.: cirrose alcoólica, hepatite autoimune); (3) colagenoses (ex.: lúpus, artrite reumatoide, síndrome de Sjögren) e (4) neoplasias linfoproliferativas (geralmente linfomas não Hodgkin de células B).
Hepatite C é a principal causa de crioglobulinemia tipo II, seguida pela hepatite B, o LES, a artrite reumatoide e os linfomas não Hodgkin de células B.
VASCULITE CRIOGLOBULINÊMICA 
TIPO III: São complexos policlonais de IgM-IgG - é sempre secundária a algum processo infeccioso, hepático ou inflamatório (sendo raramente neoplásico). 
É o tipo mais comum das hepatites, infecções (ex.: endocardite bacteriana subaguda) e colagenoses. Pessoas normais podem ter crioglobulinas tipo III, porém em baixos títulos.
VASCULITE CRIOGLOBULINÊMICA 
VASCULITE CRIOGLOBULINÊMICA 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Púrpura palpável; Poliartralgia; Glomerulonefrite membranoproliferativa; Neuropatia periférica/mononeurite múltipla
As crioglobulinas podem se precipitar na parede vascular, principalmente nos vasos de pequeno calibre e microvasos (arteríolas, capilares, vênulas), induzindo uma reação inflamatória – vasculite.
O mais associado à vasculite é o tipo II. Os locais de maior tendência à precipitação são a pele, os dígitos e os glomérulos.
Achado mais comum: púrpura palpável, em nádegas e membros inferiores, idêntica à púrpura das demais vasculites leucocitoclásticas. 
O fenômeno de Raynaud, isquemia e necrose de dígitos, também podem ocorrer.
FENÔMENO DE REYNAUD
VASCULITE CRIOGLOBULINÊMICA 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Metade dos pacientes tipo II desenvolve glomerulonefrite membranoproliferativa, com imunodepósitos capilares PAS positivos, formados por precipitados de crioglobulinas. 
A lesão renal geralmente é assintomática, sendo revelada pela presença de proteinúria, hematúria dismórfica e/ou cilindrúria no EAS – poucos casos evoluem com síndrome nefrótica e insuficiência renal. 
Achados relativamente comuns: poliartralgias e neuropatia periférica sensorial (parestesias) e, eventualmente, um quadro típico de mononeurite múltipla.
VASCULITE CRIOGLOBULINÊMICA 
DIAGNÓSTICO
DOSAGEM DE COMPLEMENTO (C4) - O consumo de complemento é umas das principais características da vasculite crioglobulinêmica.
Falsa leucocitose (que pode chegar a 50.000/mm³) e trombocitose – OS CRIOPRECIPITADOS no sangue podem ser confundidos pelo aparelho Coulter e contados como leucócitos e plaquetas. A diferenciação deve ser feita por um esfregaço de sangue periférico.
CRIOGLOBULINAS NO SORO confirma o diagnóstico - O tipo de crioglobulina é determinado pela imunoeletroforese. 
Um método semiquantitativo para o diagnóstico da crioglobulinemia é a determinação do criócrito (mesma ideia do hematócrito) – O criócrito pode chegar a 50% na tipo I, mas é de apenas 2-7% na tipo II e de 1-3% na tipo III.
Biópsia das lesões purpúricas - confirma o diagnóstico
Pesquisar as causas de crioglobulinemia - obrigatória a pesquisa do vírus da hepatite C, através da sorologia (anti-HCV ELISA) e/ou do PCR para o RNA viral.
VASCULITE CRIOGLOBULINÊMICA 
TRATAMENTO
A doença pode ter um curso brando, moderado ou grave.
Os casos fulminantes costumam ser tratados com plasmaférese, corticoide e imunossupressores (ciclofosfamida).
Prednisonana dose de 40-60 mg/dia pode ser suficiente nos casos brandos e moderados.
O rituximabe (anticorpo monoclonal anti-CD20) está sendo estudado como substituto dos imunossupressores.
Na vigência de hepatite C, esta deve ser tratada da forma habitual - O tratamento antiviral promove a redução dos níveis séricos de crioglobulina e melhora dos sintomas nos pacientes.
ANGIITE LEUCOCITOCLÁSTICA
Vasculites de Pequenos Vasos
VASCULITE CUTÂNEA LEUCOCITOCLÁSTICA
Vasculite por hipersensibilidade
 Síndrome vasculítica que acomete arteríolas, capilares e, principalmente, as vênulas pós-capilares da derme. 
É a causa mais comum de vasculite acometendo a pele, atingindo ambos os sexos, assim como todas as faixas etárias.
Em 70% dos casos: está associada a algum fator desencadeante identificável (vasculite sistêmica primária ou outra doença à distância)
Em 30%: vasculite cutânea idiopática processo imunoinflamatório devido a deposição de imunocomplexos nos vasos cutâneos.
VASCULITE CUTÂNEA LEUCOCITOCLÁSTICA
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Lesão cutânea mais comum  púrpura palpável . 
O processo inflamatório aumenta a permeabilidade vascular, causando extravasamento de seu conteúdo. Ocorre uma sequência de evolução rápida: mácula eritematosa, pápula e púrpura. 
São: difusas, simétricas, de diversos tamanhos, ocorrendo com mais frequência nos membros inferiores e, nos pacientes acamados, na região sacral.
 Cada lesão individual costuma evoluir em uma a quatro semanas, podendo deixar máculas hipercrômicas em seu lugar após a resolução.
VASCULITE CUTÂNEA LEUCOCITOCLÁSTICA
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Lesão urticariforme Segunda lesão cutânea em frequência. Quando presente, dá origem ao termo "vasculite urticarial". 
Lesões cutâneas eritematopapulares confluentes e migratórias, de centro edematoso e pálido. 
As lesões desse tipo diferem da urticária comum em três pontos: 
Duração de 72 a 96 horas (na urticária comum minutos ou poucas horas);
Em vez de prurido, existe dor e sensação de queimação;
Hiperpigmentação residual.
VASCULITE CUTÂNEA LEUCOCITOCLÁSTICA
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Outros tipos de lesão que podem ocorrer  vesículas, nódulos, placas eritematosas, infartos, ulcerações, livedo reticular e lesões "eritema multiforme-símiles".
Sintomas sistêmicos  muitas vezes estão presentes.Mal-estar, anorexia e febre baixa. 
Artralgias e mialgias. 
PROGNÓSTICO
A grande maioria dos pacientes tem um episódio único que evolui para a cura espontânea em semanas a meses. Porém, cerca de 10% terão um curso recorrente ao longo de meses a anos.
VASCULITE CUTÂNEA LEUCOCITOCLÁSTICA
DIAGNÓSTICO 
A vasculite cutânea idiopática é um diagnóstico de exclusão.
Biópsia de pele revela venulite ou arteriolite neutrofílica com leucocitoclasia (presença de debris de núcleos de neutrófilos). 
VASCULITE CUTÂNEA LEUCOCITOCLÁSTICA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
A vasculite cutânea que ocorre em várias síndromes vasculíticas primárias é idêntica à vasculite cutânea leucocitoclástica, sendo diferenciada pela ocorrência de outros tipos mais graves de lesão cutânea (úlceras, nódulos subcutâneos etc.) e pela vasculite orgânica. .
Hipersensibilidade a drogaspenicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas, diuréticos tiazídicos, furosemida, fenitoína, hidralazina e alopurinol, sendo que nestas duas últimas podemos encontrar pesquisa de ANCA positiva. 
Infecções Avaliar infecções virais, bacterianas (endocardite, meningococo, gonococo etc.) e por ricketsia. 
Neoplasias ocultas 
Pesquisa de crioglobulinas e de deficiências no sistema complemento.
Afastar outras causas de pseudovasculitemixoma atrial, ateroembolismo, escorbuto e outras.
VASCULITE CUTÂNEA LEUCOCITOCLÁSTICA
TRATAMENTO
Maioria dos casos  lesões não causam sintomas e acabam por desaparecer espontaneamente. Nada precisa ser feito. 
Quando há prurido anti-histamínicos. Podem ser combinados os antagonistas H1 e H2. 
Queixas de ordem estética breve curso de corticoides orais. 
Casos recidivantes crônicos comum não haver resposta à corticoterapia. Uso de colchicina, 0,6 mg duas vezes ao dia. 
Nos casos mais severos ou refratáriosazatioprina pode ser satisfatória. 
Há pacientes que não respondem a nenhum desses tratamentos, tendo que conviver com a doença por muitos anos
REFERÊNCIAS
CECIN, Hamid Alexandre; XIMENES, Antônio Carlos, Tratado brasileiro de reumatologia, São Paulo: Editora Atheneu, 2015.
FALK, Ronald J. MERKEL, Peter. Granulomatose com poliangiíte e poliangiíte microscópica: terapia imunossupressora de manutenção. Uptodate, 2020
Imboden J, Hellmann D, Stone J. Current Reumatologia Diagnóstico e Tratamento. 2.ed. São Paulo: McGrawHill; 2008.