Infecção do trato urinário na pediatria

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Infecçã� d� trat� urinári�
n� pediatri�
Acontece pelo crescimento
significativo de bactérias no trato
urinário- em maioria gram negativas
Trato urinário deve ser estéril
qualquer bactéria lá = infecção do
trato urinário
Pode ser:
cistite: infecção restrita a bexiga
pielonefrite: infecção até a pelve
renal
bacteriúria assintomática
Epidemiologia
Infecção mais frequente na faixa etária
pediátrica
Mais comum em meninas (exceto nos
primeiros 3 meses de vida, onde é
mais comum nos meninos,
principalmente nos não circuncidados
Pico de incidência bimodal entre 3-5
anos e na adolescência
meninas mais frequentes após 6
meses-
meninos- mais mal formações do t.u
que se manifestam precocemente
meninas- região anatômica,
higienização inadequada
pico de incidência: dois (3-5: crianças
saem da fralda e começam a se limpar
sozinhas) outro pico na adolescência
por alterações hormonais- alteração
de ph
escherichia coli uropatogenica
padrão ouro: urocultura
trocar saco coletor de 20-30 minutos
duas trocas
grande chance de insuficiência renal
crônica e hipertensão arterial
por isso é fundamental tratamento da
infecção urinária
pulsão suprapúbica
com jato -> jato médio
Etiologia
Infecção ascendente causada por
bactérias, colonização das
enterobactérias na região periuretral,
essas bactérias vêm da flora intestinal
e começam a colonizar e ascender
pelo trato urinário fazendo a cistite ou
a pielonefrite.
Sua etiologia também pode ser por via
hematogênica: por sepse e mais
comum no período neonatal.
Geralmente essa etiologia ocorre por
alguma anomalia de trato urinário
obstrutivo associado.
Enterobactérias:(maior capacidade de
se aderir aos tecidos)
- Escherichia coli uropatogênica*
(possui fímbrias-aderência,
flagelos-mobilidade, antígeno
polissacarídeo capsular, fator 1
neutralizante citotóxico- destrói
leucócito, siderófilos,
hemolisina- fazer poros para a
bactéria entrar)
- Klebsiella pneumoniae
- Streptococcus faecalis
- Proteus mirabilis (coloniza
prepúcio menores 5 anos,
meninos não circuncidados)-
produção da urease
alcalinização da urina-
precipitação fosfato, carbonato
e magnésio - cristais e pedras
de estruvita
Pseudomonas: em imunodeprimidos e
pós intervenção cirúrgica
Staphylococcus saprophyticus: em
meninas adolescentes
Etiopatogenia
A ocorrência de ITU depende:
- virulência bacteriana
- fatores predisponentes do
paciente
Fatores predisponentes
hospedeiro/paciente
Idade < 1 ano, principalmente 3 meses
Sexo feminino: maior proximidade do
canal anal e do uretral
Raça branca
Ausência de circuncisão em meninos
Constipação intestinal- dificulda
completo esvaziamento da bexiga
Atividade sexual
Anormalidades funcionais do trato
urinário- como a bexiga neurogênica e
disfunção miccional
Malformações do trato urinário
- Obstrutivas: obstrução junção
pieloureteral, obstrução junção
ureterovesical, válvula de uretra
posterior
- Refluxo vesico-ureteral
infecções recorrentes levam a lesão
renal - cicatriz renal
importante causa de hipertensão
arterial e insuficiência renal a vida
adulta
diagnóstico precoce, tratamento e
investigação adequados diminuem %
sequelas
etiologia: e. coli uropatogênica (UPEC)
80-% dos casos
meninos: 30% é bactérias proteus sp
por conta do prepucio
complicações da infeção urinária em
menores de 1 no, 6 meses e 3 meses
-> chance de sepse
fatores de virulências: fímbrias ou pili
estase de urina predispõe a infecção
urinária
Quadro clínico
sinais e sintomas dependem da faixa
etária
mais novos- sinais gerais
mais velhos- sinais locais
febre sendo sintoma mais comum e
frequente do lactente
pielonefrite: maior incidência em
crianças menores de um ano e diminui
gradativamente quando se aproxima
da idade escolar
bebe chora bastante
baixo ganho ponderal
sem urocultura não se faz diagnóstico
RN: baixo ganho ponderal,
irritabilidade, febre, anorexia, icterícia,
vômitos
Lactente: febre sem sinais
localizatórios*
Nessa faixa etária não é possível
apenas com a clínica diferenciar se é
cistite ou pielonefrite
então: SEMPRE ABORDAR ITU
FEBRIL COMO PIELONEFRITE
Pré-escolares, escolares,
adolescentes:
- cistite: disúria, polaciúria,
urgência miccional, urgência
urinária, dor suprapúbica, febre
baixa
- pielonefrite: queda do estado
geral, inapetência, febre alta e
dor lombar (punho percussão
lombar - sinal de giordano
positivo)
sintomas trato urinário inferior:
urina fétida, dor abdominal
vontade de evacuar e não conseguir-
tenesmo (característico de cistite)
disúria, polaciúria, urgência miccional,
incontinência
Diagnóstico diferencial
vaginite, corpo estranho vaginal, corpo
estranho uretral, oxiuríase (prurido
anal), irritantes locais: sabonetes,
maio
abuso sexual
Diagnóstico
Diagnóstico clínico é insuficiente
exame físico completo: incluindo
avaliação pondero-estatural, punho
percussão lombar- giordano positivo
palpação loja renal (hidronefrose),
bexiga palpável (obstrução baixa),
exame genitália (vulvovaginite,
balanopostite),
menor 3 meses - pulsão suprapúbica
Sempre realizar análise urinária
Sendo necessário identificar: piúria +
bacteriúria
presença de leucócitos e bactérias na
urina (urocultura positiva)
criança desfraldada - obtenção por
jato médio, sempre lembrar de
dispensar o primeiro jato
criança em uso de fralda: sondagem
vesical de alívio ou punção
suprapúbica
Piúria na urina 1
- > ou igual 10 leucócitos/mm3
ou > ou igual 10.000
leucócitos/ml
- > ou igual 5 leucócitos/campos
de alto aumento
- esterase leucocitária positiva:
substância produzida pelos
leucócitos
- bacterioscopia positiva gram:
por colonoscopia
- presença de nitrito positivo:
substância produzida por
bactérias gram negativas, mas
tem baixa sensibilidade em
lactentes, mas caso positivo
sugere muito ITU
Bacteriúria
Urocultura positiva- quando:
- > ou igual 50 000 UFC/ml de
uma única bactéria
uropatogênica
- no caso de punção
supra-púbica (esteril): qualquer
crescimento bacteriano ou > ou
igual 10 000 UFC/ml
NECESSÁRIO TER PRESENÇA DE
BACTERIÚRIA + PIÚRIA PARA
DIAGNOSTICAR ITU
Outros exames:
Pielonefrite
- Hemograma: leucocitose com
desvio
- hemocultura positiva
- Elevação PCR e VHS
- Elevação discreta ureia e
creatinina
Exames de investigação
Para entender o porque que a
criança fez uma ITU
USG e vias urinárias:
pesquisar obstruções ou
alterações anatômicas, deve
ser feito em toda criança menor
de 2 anos com ITU febril
se criança tiver em MEG, fazer
já na fase aguda durante
tratamento para pesquisar
obstrução e presença de
abscesso renal
BEG: esperar de 1-2 semanas
pós tratamento de ITU para nao
dar falso positivo
Cintilografia renal DMSA:
padrão ouro para diagnóstico
de pielonefrite aguda, pouco
disponível
fase aguda: má evolução clínica
ou com dúvida no diagnóstico
Após 4-6 meses: detecção de
cicatriz renal
Fazer em crianças menores de
2 anos com ITU febril e em
pacientes com refluxo
vesico-ureteral
Uretrocistografia miccional:
exame de escolha para
pesquisa de refluxo
vesicoureteral, não faz em todo
mundo, só em determinadas
situações
Após 2-3 semanas de
tratamento
< 2 anos com ITU febril e
alteração USG rins e vias e/ou
de cintilografia renal
ITU febril recorrente- disfunções
miccionais
Tratamento
Hospitalização: comprometimento do
estado geral/ sepse
baixa aceitação!ao oral por
vômitos/desidratação
baixa adesão ao tratamento
maior risco para evolução grave:
- < 3 meses
- imunodeprimidos
- doenças urinárias prévias
(litíase)
Tratamento com antibiótico: 7-14 dias
cistite tratada de 6-7 dias
pielonefrite: 7-14 dias
hospitalar: antibiótico endovenoso
- ceftriaxone
- amicacina
Domiciliar: antibiótico v.o
- Amoxicilina-clavulanato
- Cefuroxima
- Nitrofurantoína (dúvida se é
pielonefrite não pode dar,
restrita para cistite)
tratamento de inicio empírico
de 48 a 72 horas
colher urina 1, urocultura
urina 1 com alteração já entra com
antibiótico
limpeza adequada da genitália
punção, cateterismo vesical, saco
coletor
Orientações
Hidratação adequada
Micções frequentes
Controle de constipação intestinal
Controle da febre e da dor- evitando
aines por conta de dano renal
apenas fazerurocultura de controle
em casos de má evolução (febre
persistente por 3 dias)
sondagem vesical
cateterismo vesical acima de 1000 ml
jato intermediário acima de 50 a 100
mil
50 000 com urina alterada-> infecção
urinária
50 000 sem urina alterada -> não é
infecção
jato médio mais de 100 000 -> tratar
entre 50 000 -100 000 depende do
exame de urina 1
erradicação do agente
tratamento inicial empírico
comprometimento do estado geral -
endovenoso
lactentes muito novos interna pois há
risco de sepse
malformação renal está associada a
infecção de repetição por isso realizar
em todas as crianças ultrassom
cintilografia renal- em lactentes
4-6 meses após a infecção