Entrevista e Exame Psíquico

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Psíqu���
Doenças orgânicas podem se apresentar
com alterações do comportamento;
O diagnóstico na psiquiatria
Na psiquiatria é o diagnóstico é através
da anamnese e exame psicopatológico;
O diagnóstico é então muito suscetível a 2
elementos:
➔ Subjetividade do avaliador e à
colaboração do paciente (aliança
terapêutica).
Chamamos as afecções na psiquiatria de
síndrome ou transtorno e não de doença.
Os diagnósticos de psiquiatria são
padronizados através de critérios
operacionais, definindo categorias
diagnósticas, contidos em manuais
diagnósticos:
● CID-11
● DSM-V
A ideia fundamental é que os transtornos
mentais estão associados a uma
perturbação clinicamente significativa na
cognição, regulação emocional ou
comportamental de um indivíduo. Essa
perturbação gera uma disfunção.
Modelos alternativos e
complementares
● Biopsicossocial: Leva em
consideração fatores e
vulnerabilidades genéticas e
biológicas, ambientais,
psicológicas e eventos vitais em
conjunto para criar uma
formulação diagnóstica.
● Diagnóstico multiaxial:
Contrapondo-se ao diagnóstico
hierárquico e unicista, mais
comum na medicina, essa
proposta coloca diferentes eixos
onde os processos de
saúde-doença se manifestam e
interagem horizontalmente.
● Diagnóstico dimensional:
Pressupõe que existe um contínuo
clínico e fisiopatológico entre
diversas categorias, gerando um
espectro de sintomas. Exemplos:
Espectro autista, espectro
obsessivo-compulsivo e espectro
bipolar.
Entrevista psiquiátrica
Tem 3 objetivos:
● Estabelecer um vínculo com o
paciente;
● Coletar informações confiáveis,
válidas e úteis;
● Avaliar o estado mental do
entrevistado.
Informações subjetivas colhidas com o
paciente;
Informações objetivas colhidas com
familiares.
Entrevista psiquiátrica
➔ Tipos de perguntas e
direcionamento:
Perguntas abertas: que necessitam de
alguma elaboração, ajudam a criar um
fluxo de conversação mas direcionam
pouco;
Perguntas fechadas: que podem ser
respondidas sem muita elaboração,
ajudam a direcionar a entrevista mas
podem inibir o fluxo verbal.
Para um paciente bem organizado,
recomenda-se que a parte inicial da
entrevista seja mais aberta e apenas na
parte final é que passa para perguntas
fechadas. Para outros casos, pode ser
preciso já iniciar com perguntas fechadas.
I. Estabelecendo vínculo:
É a força de ligação entre o entrevistador
e o paciente;
Tipos de vínculo que podem ser
trabalhados durante a entrevista:
● Vínculo de autenticidade;
● Vínculo de empatia;
● Vínculo de conhecimento;
● Aliança terapêutica;
● Liderança
II. Os tópicos da entrevista
psiquiátrica
Anotar circunstâncias, fonte e
confiabilidade da entrevista;
Identificação: nome, sobrenome, apelido,
forma de tratamento preferida, sexo, cor,
idade, estado civil, filhos, escolaridade,
profissão, ocupação, religião, local de
moradia e com quem mora.
Queixa principal e duração: motivo da
consulta, informado pelo próprio paciente
e anotada com suas palavras.
História da moléstia atual: descrição
completa e cronológica das circunstâncias
do surgimento dos sintomas que levaram
o paciente até a consulta. Detalhar como,
quando, em que ordem e qual a
intensidade/gravidade dos sinais e
sintomas. Descrever as circunstâncias de
vida do paciente no período e o
impacto dos sintomas.
Antecedentes psiquiátricos: todos os
diagnósticos e tratamentos psiquiátricos
prévios devem ser listados em ordem
cronológica. Anotar gravidade e nível de
impacto social, duração, internações, tipo
e efeito dos tratamentos realizados. Se
tomou medicações anotar nome,
dosagem, efeitos colaterais e motivos da
interrupção. Anotar se o paciente realizou
psicoterapia e por quanto tempo.
Antecedentes pessoais: registrar todas as
doenças médicas, com época do
diagnóstico e tratamento realizado,
incluindo cirurgias e medicações
utilizadas.
História pessoal e social: relato
biográfico com principais eventos vitais.
Período pré-natal (intercorrências na
gestação e no parto), primeira infância a
(alterações no neurodesenvolvimento,
temperamento, problemas
comportamentais), infância (evolução
escolar, interação social, comportamento),
adolescência (relacionamentos, histórico
escolar), histórico ocupacional (escolha,
treinamento, trabalhos, conflitos),
atividade social (relações e interesses) ,
histórico psicossexual (puberdade,
orientação, atividade sexual, sintomas),
gestações e filhos e histórico legal.
Personalidade pré-mórbida: descrição
das características da personalidade
antes dos aparecimentos dos primeiros
sintomas.
Hábitos e dependência de substâncias:
padrão de consumo de álcool e outras
drogas. Contexto, quantidade, idade de
início e tempo de uso. Anotar também
outras dependências comportamentais:
jogos de azar, sexo e internet.
Antecedentes familiares: Relatar
diagnósticos psiquiátricos e clínicos de
familiares de 1o grau. Anotar idade do
diagnóstico.
Revisão de sinais e sintomas: captar
qualquer sintoma físico ou psicopatológico
que ainda não tenha sido relatado. Seguir
uma abordagem sistemática por órgãos e
sistemas. Atentar para sintomas
somáticos como fadiga ou dor e sintomas
neurológicos.
III. Exame Psíquico
É a avaliação específica da psiquiatria;
A base do exame é a psicopatologia
descritiva. Realização de uma descrição
precisa das experiências psíquicas
relatadas pelo paciente ou observadas
pelo psiquiatra, seguida pela
categorização de tais experiências.
Se inicia desde o primeiro contato com o
paciente, porém para fins de organização
essas observações são registradas de
forma sistemática após a anamnese e
separados em funções psíquicas.
1. Apresentação
A apresentação já se inicia antes das
primeiras perguntas, observando o
paciente na sala de espera e nos
momentos iniciais de contato.
● Aspecto geral, aparência e
autocuidados. Expressão e
postura corporal, indumentárias,
vestes e acessórios. Higiene, corte
de cabelo e barba. Deformidades
físicas.
● Fácies e olhar: semblante,
expressão facial, olhar vivo ou fixo.
Evita contato visual.
● Comportamentos objetivos e
atitude: presença de tics,
alterações motoras, lentificação.
Atitude com relação ao
entrevistador: colaborativo com a
entrevista, pouco colaborativo,
sedutor, indiferente, desafiador,
hostil, evasivo, ansioso,
animado…
2. Consciência
Existem diversas definições. Desde grau
de clareza do sensório até estado de
conhecimento acerca da existência do self
e do ambiente.
Alterações quantitativas (normais)
● sono
Alterações quantitativas (patológicas)
Obnubilação: turvação da consciência ou
sonolência leve a moderada;
Torpor: evidentemente sonolento,
responde ao ser chamado apenas de
forma enérgica e, depois, volta ao estado
de sonolência evidente.
Coma: perda completa da consciência
Alterações qualitativas (patológicas)
Delirium: síndrome mental orgânica
transitória.
Estado onírico: estado semelhante a um
sonho muito vívido.
Confusão mental: perda da capacidade
de pensamento claro e coerente.
Estado crepuscular ou estreitamento:
leve obnubilação com estreitamento
transitório do campo da consciência e
afunilamento da consciência e com a
conservação de uma atividade
psicomotora global com atos automáticos.
Dissociação da consciência:
fragmentação ou a divisão do campo da
consciência, ocorrendo perda da unidade
psíquica comum do ser humano.
Transe: sonhar acordado, diferindo disso,
porém, pela presença de atividade motora
automática e estereotipada
Estado hipnótico: É um estado de
consciência reduzida e estreitada e de
atenção concentrada, que pode ser
induzido por outra pessoa (hipnotizador)
3. Atenção
Direção da consciência, o estado de
concentração da atividade mental sobre
determinado objeto. Direcionamento e
filtragem de estímulos sensoriais e
externos.
Voluntária: ativa e intencional
Capacidade e foco de atenção (atenção
concentrada ou concentração)
Atenção seletiva;
Atenção dividida;
Atenção alternada (ex. hipervigilância ou
hipervigilância)
Atenção sustentada (hipotenacidade ou
hipertenacidade)
Seleção de resposta e controle executivo
Espontânea: suscitado pelo interesse
momentâneo, incidental(ex:
distraibilidade)
4. Memória
Capacidade de codificar, armazenar e
evocar as experiências, impressões e
fatos que ocorrem em nossas vidas.
Memória sensorial e depósito sensorial
(até 1 segundo)
Memória curto prazo (minutos a horas)
Memória de longo prazo ou remota (de
dias, meses ou até anos)
Hipermnésias: fluxo aumentado de
memórias
Amnésia: a perda da memória, seja da
capacidade de fixar, seja da capacid
de de manter e evocar antigos conteúdos
mnêmicos. Lei de Ribot Ex. amnésias
dissociativas (fuga dissociativa), amnésia
anterógrada, amnésia retrógrada, retro
anterógradas
Paramnésias: alterações qualitativas da
memória envolvem sobretudo a
deformação do processo de evocação de
conteúdos mnêmicos previamente fixados
Ex. Ilusões mnêmicas, alucinações
mnêmicas, confabulações, pseudologia
fantástica, criptomnésias, ecmnésia,
lembrança obsessiva.
5. Orientação
Capacidade de situar-se quanto a si
mesmo e quanto ao ambiente.
Orientação autopsíquica: é aquela do
indivíduo em relação a si mesmo. Se o
sujeito sabe quem é: seu nome, idade,
profissão, estado civil, com quem mora e
etc.
Orientação alopsíquica: diz respeito à
capacidade de orientar-se em relação ao
mundo, isto é, quanto ao espaço
(orientação espacial ou topográfica) e
quanto ao tempo (temporal).
A orientação espacial: perguntando-se
ao paciente o lugar exato onde ele se
encontra, a instituição em que está, o
andar do prédio, o bairro, a cidade, o
estado e o país.
A orientação temporal: se o paciente
sabe em que momento cronológico está
vivendo, a hora do dia, se é de manhã, de
tarde ou de noite, o dia da semana, o dia
do mês, o mês do ano, a época do ano,
bem como o ano corrente
6. Consciência do eu
Consciência que possibilita a pessoa
reconhecer como ‘’meu/eu’’ a atividade
própria na qual atribui a si as suas
vivências, além de sentir-se como um ser
independente e idêntico ao longo da
existência.
➔ Existência
➔ Atividade
➔ Unidade
➔ Identidade
➔ Oposição ao mundo externo
Personalidade
7. Afetividade e humor
A vida afetiva é a dimensão psíquica que
dá cor, brilho e calor a todas as vivências
humanas. Tudo que é alheio às esferas
intelectual e racional.
Humor: tônus afetivo do indivíduo, o
estado emocional basal e difuso em que
se encontra a pessoa em determinado
momento. É a disposição afetiva de fundo
que penetra toda a experiência psíquica.
Emoções: reações afetivas
momentâneas, agudas, desencadeadas
por estímulos significativos.
Sentimentos: estados e configurações
afetivas estáveis (alegria, tristeza,
agressividade, atração, perigo)
Afetos: qualidade e o tônus emocional
que acompanham uma ideia ou
representação mental. Reatividade
afetiva: sintonização afetiva e irradiação
afetiva.
Paixões: estado afetivo extremamente
intenso, que domina a atividade psíquica
como um todo, captando e dirigindo a
atenção e o interesse
Alterações do humor:
Distimia: alteração básica do humor,
tanto da inibição como no sentido de
exaltação.
Hipotimia: base afetiva dos transtornos
depressivos, humor depressivo.
Hipertimia: humor patologicamente
alterado no sentido da exaltação e da
alegria.
Disforia: distimia acompanhada de uma
tonalidade afetiva desagradável,
mal-humorada, com irritação, amargura,
desgosto ou agressividade.
Euforia: humor morbidamente exagerado,
no qual predomina um estado de alegria
intensa e desproporcional às
circunstâncias.
Elação: além da alegria patológica, a
expansão do Eu, uma sensação subjetiva
de grandeza e de poder.
Puerilidade: aspecto infantil, simplório,
regredido. O indivíduo ri ou chora por
motivos banais; sua vida afetiva é
superficial
Êxtase: Sensação de dissolução do Eu
no todo Humor ansioso, humor delirante
(tremático)
Alterações do afeto:
Tônus: quantidade (carga) do afeto
dirigido. Ex. Normotônico, Hipotônico e
Hipertônico
Modulação: variação dos afetos. Ex.
Normomodulante, Hipomodulante,
Hipermodulante (labilidade afetiva)
Ressonância: capacidade de
reverberação e empatia com diferentes
estímulos afetivos. Ex. Hiporessonante,
Hiperessonante (incontinência afetiva)
Congruência afetiva: O afeto está
adequadamente relacionado com o
conteúdo do pensamento. Ex. Paratimia
(inadequação afetiva), Dissociação afetiva
(la belle indifference).
Apatia: diminuição da excitabilidade
emocional.
Hiperestesia emocional: exagero e
inadequação da reatividade afetiva. Ex.
riso/choro patológico.
Embotamento afetivo: perda profunda
de todo tipo de vivência afetiva (Restrição
afetiva).
Ambivalência afetiva: Experiência de
sentimentos opostos em relação a um
mesmo estímulo ou objeto, sentimentos
que ocorrem de modo simultâneo.
8. Pensamento
Imagens e representações mentais que
correspondem à atividade intelectual e
emocional do paciente.
Curso (fluxo do pensamento): modo
como o pensamento flui, sua velocidade e
seu ritmo ao longo do tempo. Ex.
Aceleração do pensamento (arborização e
fuga de ideias), lentificação do
pensamento, bloqueio e roubo do
pensamento.
Forma: estrutura básica, sua arquitetura.
Ex. fuga de ideias, associações frouxas,
descarrilhamento, incoerência ou
dissociação, desagregação (salada de
palavras), pensamento vago, pensamento
prolixo, pensamento concreto.
Conteúdo: temas predominantes, o
assunto em si. Ex. tema predominante,
rigidez ou perseveração, pobreza de
conteúdo.
9. Discurso e Linguagem
Manifestação explícita da linguagem e do
pensamento;
Logorréia: produção aumentada e
acelerada (taquifasia) da linguagem
verbal (vs. loquacidade).
Pressão de fala: paciente sente a
pressão incoercível para falar sem parar
Bradifasia: paciente fala muito
vagarosamente; latência (duração)
aumentada entre a pergunta que lhe
fazemos e sua resposta.
Mutismo: ausência de resposta verbal
oral (negativismo verbal)
Perseveração verbal: há repetição
automática de palavras ou trechos de
frases, de modo estereotipado, mecânico
e sem sentido. Ex. ecolalia, palilalia,
logoclonia, tiques fonéticos e verbais,
coprolalia, verbigeração e mussitação.
Discurso lacônico: empobrecimento da
produção de linguagem (e do
pensamento).
Discurso circunstancial: prolixo, demora
ou mesmo não chega ao tema principal
da conversa.
Discurso tangencial: dadas respostas
inadequadas, cujo conteúdo apenas
tangencia o tema.
Pararrespostas: o conteúdo da resposta
é completamente disparatado em relação
ao perguntado.
Neologismo: palavras novas ou palavras
já existentes que recebem acepção
totalmente nova.
Estilizações, rebuscamentos,
maneirismos, esquizofazia (salada de
palavras), criptolalia e glossofonia
10. Inteligência
inteligência é uma aptidão para a
aquisição correta do conhecimento sobre
as coisas e as interrelações entre elas.
Avaliação realizada através de testes
específicos.
Pode-se observar na entrevista:
Pobreza de conceitos: grau de
dificuldade de conceitos e vocabulário que
o paciente usa.
Pensamento abstrato: dificuldade em
fazer generalizações e interpretações
(similaridade e provérbios).
➔ Inteligência limítrofe;
➔ Retardo mental leve;
➔ Retardo mental moderado;
➔ Retardo mental grave;
➔ Retardo mental profundo
11. Juízo de realidade
Capacidade de discernir a verdade do
erro, ou seja, a capacidade de concluir
que uma dada percepção de mundo é
falsa ou irreal. Ajuizar, avaliar e criticar a
realidade.
Erro simples ou crenças, superstições e
preconceitos
Idéias prevalentes ou
sobrevalorizadas: ideias que, por conta
da importância afetiva que têm para o
indivíduo, adquirem marcante
predominância sobre os demais
pensamentos (forte convicção e são
egossintônicas)
Delírio: juízos patologicamente falsos
(convicção extraordinária, irrefutável, juízo
falso). Delírio primário vs. delírio
secundário.
Ex. Interpretação delirante, intuição
delirante, percepção delirante, delírio
imaginativo, delírios catatímicos (delírios
de culpa, delírios de ruína, Cotard ou
delírios de grandeza), recordação
delirante, delírios de perseguição, delírios
de referência, delírios de influência, delírio
místico, delírio de ciúmes, erotomania,
delírios de falsa identificação (Capgras,
Frégoli), delírio hipocondríaco, delírio de
infestação, delírio mitomaníaco.12. Sensopercepção
Apreensão e o reconhecimento dos dados
sensoriais provenientes dos meios
externo e interno.
Ilusão: percepção deformada, alterada,
de um objeto real e presente. Ex. ilusão
visual, ilusão auditiva.
Alucinações: percepção clara e definida
de um objeto (voz, ruído, imagem) sem a
presença de objeto estimulante real. Ex.
Alucinação auditiva, visual, tátil, gustativa,
olfativa e somática.
Pseudoalucinações: representações
situadas no espaço subjetivo interno
Alucinose: fenômeno pelo qual o
paciente percebe a experiência
alucinatória como estranha a sua pessoa.
Ex. Alucinose alcoólica.
Desrealização e a despersonalização:
estranhamento e desconforto em relação
ao meio ambiente e ao próprio self
13. Volição
intenção e a realização de uma
determinada ação. Envolve as etapas da
representação volitiva/intenção,
deliberação, pragmatismo e execução.
Hipobulia/abulia: diminuição ou até
abolição da volição.
Atos impulsivos: curto circuito do ato
voluntário, um salto da fase de intenção à
fase de execução. Ex. Impulsividade,
automutilação, frangofilia, piromania,
bulimia, dipsomania, potomania.
Atos compulsivos: reconhecidos pelo
indivíduo como indesejáveis e
inadequados, assim como pela tentativa
de refreá-los ou adiá-los. Ex.
Compulsividade, compulsões sexuais,
poriomania, cleptomania, compras
compulsivas e jogo patológico
Negativismo: oposição do indivíduo às
solicitações do meio ambiente. Verifica-se
uma resistência automática e obstinada a
todos ou quase todos os pedidos. Ex.
negativismo ativo, negativismo passivo,
mutismo.
Obediência automática: o paciente
obedece automaticamente, como um robô
teleguiado, às solicitações de pessoas.
14. psicomotricidade
Avaliação da Linguagem corporal que
permite inferir indiretamente os estados
psíquicos.
Agitação psicomotora: aceleração e a
exaltação de toda a atividade motora do
indivíduo, em geral secundárias a
taquipsiquismo acentuado.
Lentificação psicomotora: lentificação
da atividade motora e de toda a atividade
psíquica (bradipsiquismo). Ex. inibição
Estupor: perda de toda a atividade
psicomotora espontânea, na vigência de
um nível de consciência aparentemente
preservado e de capacidade
sensório-motora para reagir ao ambiente
Estereotipias motoras: repetições
automáticas e uniformes de determinado
ato motor complexo, indicando geralmente
marcante perda do controle voluntário
sobre a esfera motora Maneirismo:
estereotipia motora caracterizado por
movimentos bizarros e repetitivos,
geralmente complexos, que parecem
buscar certo objetivo, mesmo que
esdrúxulo.
Catatonia: estupor + catalepsia,
flexibilidade cerácea, postura espontânea
e ativa contrária à gravidade, mutismo,
negativismo, maneirismo, estereotipias,
agitação, caretas, ecolalia e ecopraxia
Tiques: são atos coordenados,
repetitivos, resultantes de contrações
súbitas, breves e intermitentes,
envolvendo geralmente um grupo de
músculos que atua em suas relações
sinérgicas normais Fenomênos de eco
(ecopraxia, ecomimia), ambitendência,
distonia, acatisia e discinesia tardia.
15. Crítica ou insight
Reconhecimento em ter uma doença
mental e grau de entendimento e
consciência da doença.
Negação/ Crítica ausente: não
reconhece estar doente ou precisar de
ajuda/tratamento.
Alguma crítica: reconhece ter algo de
errado, mas em geral continua em
negação.
Crítica parcial: tem consciência de estar
doente, mas culpa outras pessoas e
fatores externos.
Crítica preservada: tem bom nível de
consciência e entendimento sobre os
sintomas e a doença em geral