Roteiro Anamnese, Ectoscopia, Exame Físico Pulmonar e Cardíaco

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Anamnese: 
Identificação: 
Nome do Paciente:_____________________________ 
Idade: ____ Sexo: ( ) F ( ) M 
Nome da Mãe:________________________________ 
Possui acompanhante: ( ) Sim ( ) Não 
Nome do acompanhante:________________________ 
Grau de parentesco:____________________________ 
Cor/Etnia:_______ Naturalidade:______________ 
Procedência:_____________ Bairro:______________ 
Estado Civil:_________________________________ 
Profissão:____________________________________ 
Aposentado: ( ) Sim ( ) Não 
Onde trabalhou:_______________________________ 
Religião: ____________________________________ 
Saneamento básico: ( ) Sim ( ) Não 
Contato com animais:__________________________ 
Programas do governo:_________________________ 
Renda familiar suficiente para suprir as necessidades: 
____________________________________________ 
Coleta de lixo:________________________________ 
Queixa Principal: 
O que te trouxe aqui hoje? 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
 
 
 
Histórico da Doença Atual: 
DECÁLOGO DA DOR: 
Localização:__________________________________ 
Intensidade (0-10):____ Duração:________________ 
Qualidade/caráter:__________ Irradiação:_________ 
Evolução:____________________________________ 
Fatores agravantes:____________________________ 
Fatores atenuantes:____________________________ 
Manifestações concomitantes:____________________ 
____________________________________________
____________________________________________ 
Interrogatório Sintomatológico: 
Sintomas Gerais:______________________________ 
Alteração de peso:_____________________________ 
Pele e fâneros:________________________________ 
____________________________________________ 
Cabeça:_____________________________________ 
Olhos:______________________________________ 
Ouvidos:____________________________________ 
Nariz e Cavidades paranasais:____________________ 
Cavidade Bucal e anexos:_______________________ 
Faringe:_____________________________________ 
Laringe:_____________________________________ 
Vasos e linfonodos:____________________________ 
Mamas:_____________________________________ 
Sistema Respiratório:___________________________ 
Sistema Cardiovascular:________________________ 
Sistema Digestório:____________________________ 
Sistema Geniturinário:_________________________ 
 
Roteiro Anamnese e Exame Físico 
 
Sistema Endócrino:____________________________ 
Sistema Osteo Articular:________________________ 
Sistema Nervoso:______________________________ 
Exame psíquico:______________________________ 
Antecedentes Pessoais e Familiares: 
Gestação e Nascimento:_________________________ 
Histórico de doenças na infância:_________________ 
____________________________________________ 
Possui doença crônica:__________________________ 
Medicamentos em uso:_________________________ 
____________________________________________
____________________________________________ 
Alergias:_____________________________________ 
Cirurgia/trauma:_______________________________ 
Transfusão:__________________________________ 
Vacinas:_____________________________________ 
Histórico de doença familiar:_____________________ 
____________________________________________ 
Viagens recentes:______________________________ 
Hábitos de Vida: 
Fumantes: _____ Frequência:____________________ 
Já fumou:______ Frequência:____________________ 
Etilista:_______ Frequência:_____________________ 
Já bebeu: ______ Frequência:____________________ 
Alimentação:_________________________________ 
Alteração de peso:_____________________________ 
Atividade física:___________Frequência:__________ 
Drogas ilícitas:________________________________ 
Ectoscopia: 
Sinais vitais: 
PA:______mmHg Saturação:______ FC:____bpm 
FR:_____ipm Temperatura:______ºC 
Estado Geral: 
( ) BEG ( ) REG ( ) MEG 
Hidratação: 
Mucosas:____________________________________ 
Pele:________________________________________ 
Biotipo: 
( ) Brevelíneo ( ) Normolíneo ( ) Longilíneo 
Estado de consciência: 
____________________________________________ 
Higiene: 
____________________________________________ 
Dependência: 
____________________________________________ 
Fala e linguagem: 
____________________________________________ 
Tegumento: 
Mucosas:____________________________________ 
Coloração:__________________ Cruzes:__________ 
Hidratação:_______________ Perfusão:___________ 
Turgor Cutâneo:_______________________________ 
Textura da pele:_______________________________ 
Temperatura cutânea:__________________________ 
Lesões:______________________________________ 
Fâneros: 
Pelos:_______________________________________ 
Unhas:______________________________________ 
Tecido subcutâneo: 
Distribuição do tecido adiposo:___________________ 
Edema: _____________________________________ 
Linfonodos: 
Tamanho:_______ Consistência:______________ 
Móvel:_______ Sensibilidade:___________________ 
Sinais flogísticos (dor/calor/rubor):________________ 
____________________________________________ 
Antropometria: 
Altura:____ Peso:____kg 
Circunferência abdominal:______________________ 
Fácies: 
____________________________________________ 
 
EXAME FÍSICO: 
Tórax – Pulmonar: 
Inspeção:____________________________________ 
____________________________________________ 
 
 
Palpação:____________________________________ 
____________________________________________ 
 
 
Percussão:___________________________________ 
 
 
Ausculta:____________________________________ 
 
 
 
 
 
Tórax – Cardíaco: 
Inspeção:____________________________________ 
____________________________________________ 
 
 
Palpação:____________________________________ 
____________________________________________ 
 
Percussão:___________________________________ 
 
 
Ausculta:____________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
Vascular: 
Palpação radial:_______________________________ 
Carótidas (inspeção, palpação e ausculta):__________ 
____________________________________________ 
Jugulares (pulso venoso – reflete dinâmica do coração 
direito):_____________________________________ 
Capilares (leito ungueal):________________________ 
DERMATOLOGIA: 
Elementos da pele: 
Coloração:___________________________________ 
Continuidade/integridade (lesões elementares):______ 
____________________________________________ 
Umidade:_____________Textura:________________ 
Espessura:____________ Temperatura:____________ 
Elasticidade/mobilidade:________________________ 
Turgor (rapidez com que a prega se desfaz):_________ 
Sensibilidade (dolorosa e tátil):___________________ 
____________________________________________ 
Lesões Elementares: 
Alterações de cor:_____________________________ 
____________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
OBS: (FTV “33” e pregas - enfisema, derrames, 
atelectasias): 
OBS: cicatrizes/abaulamentos, formato (cifótico, 
chato, cariniforme, infundibuliforme, barril 
OBS: claro pulmonar; hemitórax; pneumotórax, 
derrame 
OBS: MV+RDS/RA (murmúrios vesiculares 
presentes, regularmente distribuídos e sem ruídos 
adventícios 
• Estertores finos (crepitantes): água no 
pulmão 
• Estertores grossos (bolhosos): secreção no 
pulmão 
OBS: ictus cordis, massas, frêmito, enfisemas 
OBS: cicatrizes/abaulamentos, ictus cordis visível 
OBS: delimitar área cardíaca 
OBS: 
Pigmentares: hipocrômicas/acrômicas, 
hipercrômicas 
Vasculares: distúrbio de microcirculação, 
dilatação dos vasos, telangiectasia (desenho do 
vaso), eritematosa, hiperemia 
Hemorrágica: extravasamentode sangue, 
petéquias, equimoses, vibices 
Deposição pigmentar: bilirrubina, icterícia, 
tatuagem 
 
 
OBS: BNFRR2TS/S 
• Bulhas, ritmo cardíaco, FC, sopros, atritos 
• 1ª bulha: fechamento AV 
• 2ª bulha: fechamento SML 
• 3ª bulha: vibração da parede ventricular 
durante enchimento 
• 4ª bulha: fim da diástole/pré-sistole 
 
 
Elevações edematosas:_________________________ 
____________________________________________ 
 
 
Formações sólidas:____________________________ 
 
Coleções líquidas: _____________________________ 
 
Alteração na espessura:_________________________ 
 
 
 
 
Perdas e reparações teciduais:____________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBS: edema na derme/epiderme, acompanha 
alteração de cor (ex: urticária) 
OBS: vesícula, pústula, abcesso 
OBS: queratose, espessamento, infiltração, 
liquenificação (quadriculado em rede; acentuação 
das estrias), esclerose (aumento da consistência, 
difícil fazer prega), edema, atrofia (pele fina) 
 
 
OBS: escamas, erosão, exulceração (trauma, 
ruptura de vesículas, úlcera, fissura, crosta, escara 
(necrose), cicatriz 
OBS: pápulas, nódulos, vegetações 
APÊNDICES