Alergias Alimentares e Intolerância à Lactose

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ALERGIA ALIMENTAR 
Reação adversa à saúde, desencadeada por um alimento 
específico, mediada por uma resposta imunológica, também 
específica, que ocorre de forma reproduzível. 
Porém, usa-se o termo “alergia alimentar” para descrever 
reações adversas a alimentos, dependentes de mecanismos 
imunológicos, mediados por anticorpos IgE ou não. 
→ Início precoce na vida 
→ Manifestações clinicas variadas > mecanismo 
imunológico envolvido 
EPIDEMIOLOGIA 
→ Aumento da prevalência em todo o mundo 
→ Mais comum em crianças 
→ 6% em <3 anos 
Na infância 
→ Alérgenos mais comuns: leite de vaca, ovo, trigo e 
soja – geralmente transitórias (menos de 10% 
persistem até a vida adulta) 
 
 
→ Imaturidade do sistema imune 
→ Imaturidade da barreira intestinal 
→ Maior permeabilidade da barreira intestinal 
→ Produção diminuída de IgA secretora 
 
No adulto 
→ Alérgenos mais comuns: amendoim, peixe e frutos 
do mar 
Reações a aditivos alimentares (<1%) 
→ Antioxidantes, corantes, espessantes, conservantes 
etc. 
FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVER ALERGIA 
ALIMENTAR: 
→ Presença de outras doenças atópicas 
• Dermatite atópica 
• Eczema 
→ Parto cesariana 
→ Exposição precoce a antibióticos (influencia na 
microbiota) 
Fatores genéticos e ambientais 
 
FISIOPATOLOGIA 
Para desenvolver alergia alimentar são necessários: 
→ Substrato genético 
→ Dieta com proteínas com capacidade alergênica 
→ Incapacidade do desenvolvimento de tolerância 
oral ou quebra nesta tolerância 
 
 
CLASSIFICAÇÃO 
De acordo com os mecanismos fisiopatológicos: 
1. Reações não imunológicas – não mediada por IgE 
2. Reações imunológicas – mediada por IgE contra 
antígenos alimentares 
3. Mista 
 
q 
REAÇÕES NÃO IMUNOLÓGICAS 
→ Depende da substância ingerida (ex: toxinas 
bacterianas presentes em alimentos contaminados) 
→ Propriedades farmacológicas de determinadas 
substancias presentes em alimentos (ex: cafeína no 
café, tiramina em queijos maturados) 
→ Fermentação e efeito osmótico de carboidratos 
ingeridos e não absorvidos (ex: intolerância por má 
absorção de lactose) 
→ “FODMAPs”: F = fermentável; O = oligossacarídeos 
(galactoligossacarídeos); D = dissacarídeos; M = 
monossacarídeos (frutose) e P = polióis (sorbitol) 
 
REAÇÕES IMUNOLÓGICAS 
Depende da susceptibilidade individual e podem ser 
classificadas segundo o mecanismo imune envolvido. 
 
MEDIADAS POR IGE 
São facilmente reconhecidas e diagnosticadas, pois tem 
reação imediatas aos antígenos das proteínas ingeridas, com 
sinais e sintomas específicos: 
Angioedema; Urticária; Anafilaxia; Broncoespasmo; 
Diarreia aguda; Vômitos; Edema de glote; Choque. 
→ Presença de IgE sérica específica ou teste cutâneo 
positivo para o alérgeno alimentar em questão. 
→ Sensibilização a alérgenos alimentares > formação 
de IgE (ac) específicos que se fixam a receptores de 
basófilos e mastócitos. 
→ Contatos subsequentes com este mesmo alimento 
e sua ligação a duas moléculas de IgE próximas > 
liberação de mediadores vasoativos e citocinas Th2. 
→ Induzem manifestações clinicas de 
hipersensibilidade imediata. 
→ Mediada por Linfócitos B, que se diferenciam em 
Th2 liberadoras de IgE 
→ IgE induz a degranulação de mastócitos e basófilos, 
ativando uma cascata de sinalização intracelular 
que libera diversas citocinas – histaminas, triptase, 
TNF. 
RAPIDO INÍCIO; ALERGENOS ENDOVENOSOS A SEGUNDOS 
OU MINUTOS; ALERGENOS ORAIS A 1 A 2 HORAS 
 
NÃO IGE MEDIADAS 
→ Reações tardias, podem ter curso crônico 
→ Hipersensibilidade mediada por células – Linfócito 
T 
→ Sinais e sintomas inespecíficos: náuseas, vômitos, 
dor abdominal, diarreia, sangramento nas fezes 
 
REAÇÕES MISTAS 
Nesse grupo estão incluídas manifestações decorrentes de 
mecanismos mediados por IgE e associados à participação de 
linfócitos T e de citocinas pró-inflamatórias. 
Exemplos clínicos: esofagite eosinofílica, gastrite 
eosinofílica, gastroenterite eosinofílica, dermatite atópica, 
asma. 
 
DIAGNÓSTICO DE ALERGIA ALIMENTAR 
CLINICO 
→ História clinica minuciosa com: 
• Recordatório alimentar associado aos 
sintomas 
• Reprodutibilidade da reação 
• Intervale entre a ingestão do aumento 
suspeito e sintomas 
LEMBRAR: em caso de reações não IgE mediadas, os 
sintomas podem ocorrer dias ou semanas após a introdução 
do alimento. 
Após identificar o alimento suspeito, elimine-o da dieta. 
Como a resposta clínica favorável pode ser apenas uma 
coincidência, é necessária a confirmação diagnóstica por 
meio do TPO (teste de provocação oral). 
EXAMES COMPLEMENTARES 
→ IgE mediados: pesquisa de anticorpos IgE 
específicos para os alimentos – no sangue e testes 
cutâneos 
q 
Para a alergia alimentar IgE mediada: a detecção dos 
anticorpos IgE específicos significa apenas a sensibilização 
para o antígeno testado, e não necessariamente a doença 
alérgica. A resposta clínica define o diagnóstico. 
→ Para as alergias não IgE mediadas: a pesquisa do IgE 
específico para o alimento não tem valor 
diagnóstico, mas pode ter relação com o 
prognóstico, na medida que títulos mais elevados 
se associam a quadros mais persistentes. 
TPO – consiste na oferta progressiva do alimento suspeito 
e/ou placebo, em intervalos regulares, sob supervisão 
médica, para monitoramento de possíveis reações clínicas, 
após um período de exclusão dietética necessário para a 
resolução dos sintomas clínicos. 
 
INTOLERÂNCIA ALIMENTAR 
DEFINIÇÃO 
Manifestação adversa ao alimento não relacionada a 
mecanismos imunológicos. 
→ Inflamação 
→ Ausência de enzimas digestivas 
→ Substância capaz de danificar a mucosa de absorção 
Presença de sintomas predominantemente digestivos após a 
ingestão de alimentos com teor considerável do carboidrato 
em questão, e pode estar presente mesmo em indivíduos 
com provas normais de absorção. 
CLASSIFICAÇÃO 
PRIMÁRIA 
→ Orgânico – Alteração de mecanismos digestivo-
absortivos congênitos ou adquiridos 
SECUNDARIA 
→ Funcional – doenças que causem alterações 
intestinais 
Além disso: fatores ligados a dieta e à sensibilidade visceral 
podem causar intolerância aos carboidratos. 
Vale observar se o início dos sinais e sintomas característicos 
da intolerância tem relação temporal com a ingestão do 
açúcar e a faixa etária do paciente e se a presença de alguma 
doença de base que comprometa a digestão/absorção do 
açúcar pode explicar o quadro de intolerância. 
 
FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 
FISIOLOGIA 
Apenas monossacarídeos são transportados/absorvidos pela 
mucosa intestinal; 
Os dissacarídeos e outros açúcares mais complexos passam 
pelo processo de digestão antes de serem decompostos 
em monossacarídeos e absorvidos – ex: glicose, galactose, 
frutose 
A quebra dos açúcares mais complexos e dos dissacarídeos 
acontece mediante a ação de enzimas secretadas na luz 
intestinal (amilase salivar e pancreática) ou por enzimas 
existentes na borda em escova dos enterócitos (lactase, 
sacarase-isomaltase, maltase-glicoamilase, trealase). Os 
monossacarídeos resultantes são transportados/absorvidos 
pela mucosa intestinal e, em condições fisiológicas, o 
processo ocorre basicamente no jejuno. 
• Polissacarídeos (ex: amido) > ação das amilases 
salivar e pancreáticas > dissacarídeos > 
monossacarídeos 
Se houver comprometimento na disponibilidade da enzima 
(redução na produção ou na secreção enzimática) ou 
comprometimento do processo de transporte/absorção, a 
presença de açúcares não digeridos/absorvidos levará a um 
aumento da osmolaridade do conteúdo luminal e uma 
quantidade significativa de açúcares chegará ao cólon, onde 
ocorrerá a fermentação por bactérias colônicas com queda 
do pH e a produção de ácidos graxos de cadeia curta, radicais 
ácidos e gases. O aumento da osmolaridade luminal 
contribui para acelerar a motilidade intestinal. Os produtos 
da fermentação explicam a presença de distensão e dorabdominal, fezes liquefeitas e, em alguns casos, observados 
principalmente em crianças que usam fraldas ou nas quais 
não é feita higienização adequada, hiperemia na região 
perianal. 
FISIOPATOLOGIA 
Contribuem para as alterações fisiopatológicas a redução da 
concentração das enzimas digestivas, a redução da área 
mucosa (responsável pelo transporte/absorção dos 
monossacarídeos), o supercrescimento bacteriano no 
delgado de bactérias colônicas com capacidade de 
fermentar açúcares e a disbiose intestinal colônica. 
 
INTOLERÂNCIA AO LEITE 
INTRODUÇÃO 
q 
O leite possui proteínas de alto valor biológico e gorduras; 
fonte de vários micronutrientes, como cálcio, magnésio, 
potássio, selênico e vitaminas do complexo B e D – essencial 
à vida, principalmente nos 2 primeiros anos de vida. 
→ Carboidratos compostos de lactose são essenciais 
para o desenvolvimento de bactérias da microbiota 
intestinal – MANUTENÇÃO DA PROTEÇÃO da 
mucosa intestinal 
DEFINIÇÃO 
→ Deficiência de lactase – enzima que metaboliza a 
lactose 
CLASSIFICAÇÃO 
PRIMÁRIA/CONGÊNITA 
→ Hipolactasia do tipo adulto ou deficiência 
ontogenética de lactase – mais frequente 
→ Deficiência congênita da lactase ou alactasia 
congênita – rara 
SECUNDÁRIA 
→ Produção mais superficial da lactase na membrana 
microvilositária 
→ Concentração diminuída em situações que cursam 
com lesão na borda em escova da mucosa e/ou que 
acelerem significativamente o tempo de trânsito 
intestinal 
• Enterites infecciosas com persistência da 
diarreia 
• Giardíase e criptosporidíase 
• Supercrescimento bacteriano 
• Doença celíaca 
• Doença inflamatória intestinal 
(especialmente na doença de Crohn) 
• Desnutrição grave 
• Enterites induzidas por drogas e radiação 
EM RESUMO: alteração das microvilosidades, causando 
diminuição da absorção da lactose por diminuição da 
superfície de absorção do carboidrato e por diminuição dos 
microvilos que liberam a lactase (fica uma mucosa 
carequinha). Além disso, tem aumento do trânsito intestinal 
que favorece a diminuição da absorção. 
Ex: diarreia crônicas persistentes – ou seja, infecciosas > 
diarreia secretora > déficit ponderal e estatural a longo 
prazo... 
 
DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DA LACTASE 
→ Condição grave de herança autossômica recessiva 
→ Se não diagnosticada precocemente > óbito! 
→ O RN apresenta diarreia nos primeiros dias de vida, 
com comprometimento do ganho ponderal e 
acidose metabólica 
→ Resolução após a retirada do leite materno 
HIPOLACTASIA DO TIPO ADULTO / ONTOGENÉTICA 
DE LACTASE 
→ Capaz de reduzir até 90% os níveis de lactase, por 
meio de controle genético – perda progressiva 
→ É congênito e genético, mas não se manifesta logo 
no início da vida – leva um tempo 
LCT, gene que codifica a lactase, localizado no cromossomo 
2q21, manifesta-se em polimorfismos como: 
→ Polimorfismo em LCT-13910CC, determinante da 
deficiência da enzima (“lactase não persistência”) – 
em determinado momento não produzirá mais 
lactase 
→ Polimorfismo em LCT-13910CT e LCT-13910TT, 
determinantes da tolerância ao carboidrato 
(“lactase persistência”) – terá lactase sempre mas 
terá resistência 
EM RESUMO: A intolerância à lactose tem codificação 
genética, dividida primariamente basicamente em 
intolerância genética completa (alactasia) e hipolactasia do 
tipo adulto (que é a perda progressiva ao longo da vida ou 
aumento da tolerância ao longo da vida). 
 
A falta da ação da lactase permite que o carboidrato lactose 
se mantenha no lúmen intestinal. Com isso, a microbiota 
intestinal irá fermentar esse carboidrato, de forma que as 
células intestinais subentendam isso como uma diferença 
osmótica > secreção de água e sais > diarreia osmótica. 
 
FENÓTIPO LACTASE NÃO PERSISTENTE 
Ou seja, diminuição da disponibilidade da enzima. Não 
persistência da enzima lactase geneticamente determinada. 
q 
→ Crianças manifestam sintomas em idades entre 6-8 
anos 
→ Apenas alguns indivíduos desenvolvem sintomas de 
intolerância à lactose 
 
 
 
 
 
- diarreia osmótica 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICA 
FATORES DE GRAVIDADE 
→ Qualquer causa de má absorção da lactose: 
Desequilíbrio entre atividade da enzima lactase e a 
quantidade ingerida do carboidrato 
→ A ocorrência de sintomas depende do tempo de 
esvaziamento gástrico, trânsito intestinal, nível 
residual de atividade da enzima lactase, quantidade 
de lactose consumida, efeito da microflora 
colônica, sensibilidade visceral e fatores 
psicológicos 
→ O risco de desenvolver sintomas aumenta com a 
dose de lactose, a gravidade da disfunção digestiva 
(má absorção de lactose) e a sensibilidade visceral 
→ Esse modelo de doença não está restrito à lactose, 
sendo provavelmente compartilhado por outros 
FODMAP (fermentable oligosaccharides, 
disaccharides and monosaccharides and polyols) 
QUADRO CLÁSSICO: Diarreia com fezes aquosas e 
explosivas, flatulência, dor abdominal tipo cólica, 
meteorismo, distensão abdominal com hipertimpanismo, 
vômitos e dermatite perineal produzida pela acidez das fezes 
em contato com a pele. 
SINTOMAS EXTRAINTESTINAIS, como cefaleia, vertigem, 
comprometimento da memória e letargia, foram descritos 
em até 20% dos indivíduos com intolerância a carboidratos. 
→ Sintomas sistêmicos podem ser o resultado de 
metabólitos tóxicos, produzidos pela fermentação 
do açúcar pelas bactérias do cólon, que podem 
alterar os mecanismos de sinalização celular. 
→ Não está claro se esses sintomas atípicos são 
diretamente decorrentes da ingestão de lactose ou 
relacionados à presença de desordens funcionais, 
frequentemente acompanhadas de múltiplas 
queixas somáticas. 
DIAGNÓSTICO E CONDUTA 
→ DIAGNÓSTICO CLÍNICO! 
 
Em caso de suspeita, fazer o teste: parar com a ingesta de 
lactose por 2-4 semanas (tempo suficiente para reduzir os 
sintomas). Após esse período, reintroduzir 
progressivamente a lactose, e observar se voltará os 
sintomas. 
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL 
→ Não há padrão ouro. 
q 
TESTE DO H2 NO AR EXPIRADO 
→ Exame mais bem aceito, fácil execução, não 
invasivo, alta sensibilidade e especificidade 
→ Baseado na produção de H2 durante fermentação 
bacteriana da lactose no intestino grosso (devido à 
deficiência da lactase no intestino delgado) 
→ Gás pode se difundir através da barreira intestinal 
e, após entrar na circulação sanguínea, é exalado e 
detectado na respiração. 
→ Não há relação entre a quantidade de gás 
produzido e a quantidade de lactase que o paciente 
ainda produz (ex: produziu muito H2 então tem 
pouquíssima lactase) 
Positividade da PESQUISA DE SUBSTÂNCIAS 
REDUTORAS NAS FEZES (> 0,5%) E O PH FECAL ÁCIDO (< 
6) 
→ Exame simples, rápido, com resultados imediatos e 
fácil execução 
→ Valor limitado: demonstra que está tendo 
fermentação de algum açúcar, mas não 
necessariamente a lactose. 
TESTE DE TOLERÂNCIA À LACTOSE (TTL): Seguro, 
minimamente invasivo e de custo relativo 
→ Dosagem sérica da glicemia em jejum e após 30, 60 
e 120 minutos de ingestão de 25 a 50 g de lactose. 
Se o paciente absorver bem a lactose, a glicemia 
deve se elevar em 20 mg/dL ou mais em relação ao 
nível basal. Falso-positivos devido à resposta 
fisiológica da insulina à glicose, o que o torna não 
suficientemente específico 
TESTES GENÉTICOS: Potencial para detectar alelos que 
estão associados à persistência da lactase, mas não 
compreendem todos os polimorfismos, que podem variar de 
acordo com a etnia 
→ A presença do genótipo lactase não persistência 
não implica a presença simultânea da intolerância, 
que pode aparecer mais tarde ao longo da vida. 
BIÓPSIA INTESTINAL (KIT QUICK LACTASE TEST - QLT): 
→ Mede a atividade da enzima lactase 
→ Excelente sensibilidade (100%) e especificidade (90 
a 95%) em relação ao teste genético 
→ Exame invasivo que avalia fragmento de mucosa 
colhido por exame endoscópico,podendo 
apresentar falso-negativo devido ao fato de a 
distribuição da enzima no epitélio intestinal não ser 
homogenêa 
→ Realização facilitada ou indicada nos casos de 
endoscopia digestiva alta por outros sintomas que 
justifiquem o exame endoscópico 
→ Sugere-se a utilização do QLT apenas como 
procedimento complementar em pacientes com 
teste de H2 negativo, quando se pretende manter a 
investigação. 
TRATAMENTO 
Objetiva melhorar os sintomas do paciente e evitar o risco 
de desnutrição ou deficiências nutricionais a longo prazo 
→ Exclusão da lactose da dieta 
→ Terapia nutricional 
→ Fórmulas ou leites e derivados (dependendo da 
idade do paciente) sem lactose. 
 
COMO, QUANDO E POR QUANTO TEMPO? 
DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DA LACTASE 
→ Exclusão de lactose da dieta de forma permanente 
→ O leite materno deve ser suspenso, como também 
o leite de outros mamíferos, como vaca e cabra 
→ Como alternativas, há fórmulas à base de leite de 
vaca sem lactose ou à base de proteína isolada de 
soja, arroz e outros cereais 
→ A indicação desses substitutos vai depender da 
idade da criança, das condições financeiras da 
família, do acesso aos produtos, assim como sua 
segurança, eficácia, qualidade nutricional 
→ Cuidado na introdução de alimentos 
industrializados, devido à presença de lactose na 
composição de alguns deles 
→ Possibilidade de adaptação intestinal após o 
primeiro ano de vida, com a introdução de 
pequenas quantidades de lactose para as crianças 
com essa deficiência primária 
DEFICIÊNCIA ONTOGENÉTICA DA LACTASE 
(HIPOLACTASIA TIPO ADULTO) 
→ Recomenda-se que leites com lactose e derivados 
sejam evitados na dieta para minimizar sintomas 
→ É possível que maus absorvedores tolerem uma 
quantidade de 250 mL de leite ao longo do dia, ou 
q 
seja, o equivalente a 12,5 g de lactose, sem 
manifestar quadro clínico compatível 
→ A maioria dos pacientes intolerantes pode aceitar 5 
g de lactose por dose única, com aumento do limite 
de tolerância se a lactose for consumida junto com 
outros nutrientes 
→ Evitar todos os produtos lácteos nesses pacientes 
não é mais recomendado 
→ Admite-se mais a redução do que propriamente a 
exclusão total desses produtos 
→ Ao diagnóstico, é recomendável não haver 
qualquer ingestão de lactose por no mínimo 2 
semanas (até 4), a fim de que o paciente diminua os 
sintomas e chegue à ausência destes, além de 
contribuir para a melhor avaliação da eficácia da 
intervenção 
→ Posteriormente, pode-se testar o limite de 
tolerância a doses mínimas e gradativas 
 
CUIDADO com a exclusão total do leite da dieta devido às 
repercussões nutricionais pela diminuição na ingestão de 
cálcio e fósforo 
• Está se retirando a fonte de cálcio com 
melhor disponibilidade, potencialmente 
associada à diminuição da densidade 
mineral óssea e maior risco de fraturas 
→ Recomendação atual para intolerantes à lactose: 
• Consumir três porções diárias de produtos 
lácteos ao dia e fazer opção por aqueles 
com conteúdo reduzido em lactose, tais 
como queijos e iogurtes 
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS 
TERAPIA DE REPOSIÇÃO ENZIMÁTICA COM LACTASE 
EXÓGENA (BETA-GALACTOSIDASE) 
→ Disponíveis comercialmente sob a forma líquida, 
cápsulas, sachês e tabletes 
→ Preparações solúveis são adicionadas aos alimentos 
que contenham lactose antes de seu consumo, 
algumas outras são ingeridas após diluição em 
líquido e as cápsulas devem ser ingeridas 
imediatamente antes ou durante as refeições 
→ Não são capazes de hidrolisar completamente a 
lactose da dieta, os resultados são variáveis; difícil 
uso em crianças menores 
PREBIÓTICOS: 
→ Induziriam melhora da tolerância à lactose pela 
modulação da microbiota colônica 
PROBIÓTICOS: 
→ Lactobacillus spp, Bifidobacterium longum ou 
Bifidobacterium animalis 
→ Mais estudos com uma seleção cuidadosa de cepas 
que expressam atividade beta-galactosidase são 
necessários 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
q 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
...