Fisiopatología da Ictericia

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Resumo de Caso #3
FISIOPATOLOGIA DA ICTERICIA: 
 
A icterícia é a coloração amarelada decorrente da deposição de bilirrubina em tecidos 
ricos em elastina, devido à elevada concentração plasmática. A icterícia ocorre por alterações no metabolismo ou na excreção de bilirrubina, sendo classificadas em pré-hepática, hepática ou pós hepática. A icterícia pré-hepática ocorre quando há hemólise intra- ou extra vascular de causa infecciosa *leptospira p.ex. ou imunomediada. A icterícia hepática ocorre devido à lesão aguda (leptospirose e hepatopatias tóxicas) ou crônica (neoplasias malignas e fibroses hepáticas), que induzem a queda de absorção, conjugação ou excreção da bilirrubina pelos hepatócitos  A icterícia pós-hepática pode ser secundária à obstrução parcial ou completa do ducto colédoco por colelitíase ou neoplasias 
Tanto bilirrubina conjugada quanto a não conjugada podem sofrer acumulo sistêmico. Existem duas diferenças fisiopatológicas importantes entre as duas formas de bilirrubina. A bilirrubina não conjugada * indireta (bilirrubina + albumina), é praticamente insolúvel em agua em pH fisiológico e existe na forma de complexos estáveis de albumina sérica. Esta forma não pode ser excretada na urina, mesmo que os níveis sanguíneos estejam elevados. Normalmente, uma quantidade muito pequena de bilirrubina não conjugada esta presente como um aníon livre de albumina no plasma. Esta fração de bilirrubina não ligada pode se difundir para os tecidos, particularmente o cérebro em lactentes, e produzir lesão toxica.  
A fração plasmática não ligada pode aumentar na doença hemolítica severa ou quando medicamentos que se ligam a proteínas desclocam a bilirrubina da albumina. 
Em contraste a bilirrubina conjugada *direta (bilirrubina + ácido glicurônico), é hidrossolúvel, atóxica e esta ligada apenas frouxamente a albumina. Em virtude de sua solubilidade e fraca associação com albumina, o excesso de bilirrubina no plasma pode ser excretado na urina. 
Os níveis séricos de bilirrubina no adulto normal variam entre 0,3 e 1,2 mg/dL, e a taxa de produção sistêmica de bilirrubina é igual as taxas de captação hepática, conjugação e excreção biliar. A icterícia torna-se evidente quando os níveis séricos de bilirrubina aumentam acima de 2,0 a 2,5mg/dL. Níveis de até 30 a 40mg/dL podem ocorrer com uma doença severa.  
A icterícia ocorre quando o equilíbrio entre produção e a eliminação de bilirrubina é perturbado por um ou mais mecanismos: 
1.- Produção extra-hepática excessiva de bilirrubina 
2.-redução da captação pelos hepatócitos 
3.- prejuízo na conjugação 
4.-disminuição da excreção hepatocelular 
5.-prejuizo do fluxo biliar; 
Os três principais mecanismos produzem hiperbilirrubinemia não conjugada e os dois últimos produzem hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada. Embora mais de um mecanismo possa estar operando em geral um mecanismo predomina, por tanto o conhecimento da principal forma de bilirrubina plasmática é útil para avaliar as possíveis causas de hiperbilirrubinemia.  
A icterícia é um achado clínico comum a diversas doenças, sendo necessário associar achados clínicos, histopatológicos e laboratoriais para o diagnóstico definitivo, especialmente para as causas infecciosas. 
A icterícia de origem infecciosa pode ser observada em casos de leptospirose, erliquiose e babesiose  
· DIAGNOSTICO CLINICO: 
A observação cuidadosa do paciente, o seu interrogatório minucioso, um exame físico adequado são capazes de estabelecer em bases sólidas o diagnóstico patogênico das icterícias em 80 a 90% dos casos. Na grande maioria das vezes o problema será distinguir urna icterícia hepática de urna pos-hepática, uma vez que são raras e de diagnóstico relativamente fácil as formas pré-hepáticas.
Entre os elementos que devem ser levados em consideração, citem-se:  
a - Idade - Estatisticamente, a maioria dos casos de icterícia hepatocelular ocorre antes dos 40 anos. Depois dessa idade, a maioria pertence ao tipo cirúrgico. 
b - Sexo - As formas crônicas de icterícia hepatocelular, p.ex., as cirroses, predominam no sexo masculino; ao contrário, nas icterícias obstrutivas incompletas há predominância do sexo feminino. A incidência da icterícia pos-hepática completa é maior entre os homens que entre as mulheres. 
c- Dor abdominal- É um dos elementos de maior valor no diagnóstico diferencial das icterícias. Não é um sintoma proeminente nas formas hepáticas; nessa o desconforto epigástrico é muito mais frequentemente experimentado, mesmo após os esforços. Há casos, no entanto, em que a sensação dolorosa é intensa, como uma tração, ora mesmo como uma cólica. Nas icterícias pos-hepáticas por litíase do colédoco a dor é típica. Não há necessidade de insistir nas suas características. Mas o que deve ser lembrado, é que para que a dor tenha valor na diferenciação diagnóstica ela deve preceder de 12, 24, no máximo 48 horas o aparecimento das icterícias. 
A dor é a regra nas icterícias por tumor de pâncreas. Nunca é demais insistir nesse ponto, uma vez que é crença geral que a icterícia sem dor é uma das principais características daquela provocada por um tumor de pâncreas.  
Três, em cada quatro pacientes apresentam dor que é constante, severa, com irradiação posterior. Aumenta com o decúbito e frequentemente mimetiza aquela da úlcera péptica. Nas icterícias pré-hepáticas a dor é secundária à litíase pigmentar. Nessa situação, uma cólica biliar típica pode desenvolver-se. 
d - Hipertemia - A hipertemia de início repentino, brusco, acompanhada de calafrios, precedendo de perto o aparecimento da icterícia é sinal. quase patognômonico de litíase do colédoco. 
No entanto, quando ela se desenvolve no decurso mesmo da icterícia, perde um pouco do seu valor como elemento de diagnóstico diferencial, uma vez que com frequência a desenvolvem os tumores da papila.  
Nas formas hepáticas de icterícia a hipertermia não atinge grau tão elevado, e do tipo contínuo, frequente no estádio pré-ictérico, desaparecendo com o desenvolvimento da icterícia. 
e - Natureza dos distúrbios digestivos: Uma história dispéptica de longa duração, eructações, náuseas , intolerância aos alimentos gordurosos, e fortemente sugestivo de doença vesicular crônica com consequente coledocolitiase. 
f- Prurido: Está ausente nas formas pré-hepáticas não complicadas; pouco frequente, e, se presente, de intensidade leve e de pequena duração nas formas hepatocelulares; nas formas hepatocanaliculares, o prurido pode ser intenso e duradouro, levantando a confusão com as icterícias pos-hepáticas, completas ou incompletas, onde, sobretudo naquelas, o prurido é frequente, persistente e severo. 
g - duração - As icterícias de duração longa, de mais de 2 anos, sugerem uma forma pré-hepática, hemolítica, ou, então, uma forma obstrutiva intra-hepática primária. 
A duração média das icterícias em casos de hepatite infecciosa é de 3 a 4 semanas. Quando excede de 1 mês a duração da icterícia, uma causa extra-hepática deve ser sugerida. Nas formas hepatocelulares, a hepatite infecciosa, p.ex., a icterícia atinge um máximo de intensidade, mantém-se assim por certo tempo e após declina. Na forma obstrutiva completa a icterícia é usualmente progressiva. A intermitência da icterícia deve fazer pensar em litíase do colédoco e secundariamente em neoplasia da papila. 
AO EXAME FISICO vale discutir pela melhor orientação diagnóstica a que conduzem os seguintes sinais: 
a - Aumento vesicular - Quando a distensão vesicular se instala num repente, junto a uma crise dolorosa e consequente icterícia, trata-se provavelmente do encravamento de um cálculo no cístico. Quando, no entanto, a distensão vesicular se faz a pouco e pouco, sem ruído, muitas vezes se desenvolvendo antes que a própria icterícia, então as probabilidades diagnósticas se repartem entre tumor de pâncreas, de papila e de baixo colédoco. 
b - Hepatomegalia - Em geral, não há modificação do tamanho do fígado nas formas pré-hepáticas. Nas formas hepáticas, se determinadas por uma hepatite infecciosa, p.ex., oaumento da glândula é pequeno- 2 a 3 em. abaixo da borda costal. Nas formas crônicas das icterícias hepatocelulares - hepatites crônicas, cirroses, - a Hepatomegalia pode ser acentuada. 
c - Esplenomegalia - As maiores esplenomegalias são encontradas nas formas pré-hepáticas, do tipo hemolítico. Nas icterícias hepáticas, se agudas como na hepatite infecciosa, p.ex., a esplenomegalia se desenvolve em 10 a 35% dos casos. O. Já nas formas crônicas das icterícias hepatocelulares a esplenomegalia é mais acentuada e mais frequente. \\
Praticamente, não há esplenomegalia no início de uma icterícia obstrutiva. Em ictéricos de início recente, o achado de um baço aumentado faria colocar em um plano remoto a hipótese diagnóstica de uma causa obstrutiva.  
d - Aspecto da urina - De coloração normal nas formas pré-hepáticas, é escura (coluria) tanto nas formas hepáticas quanto pos-hepáticas. 
 
ETAPA LABORATORIAL: Não basta que se suspeite da causa de uma icterícia. É imprescindível que se a confirme. Não basta que se julgue de obstrutiva e se indique a cirurgia. É indispensável conhecer se o fígado suportará ou não a sua "prova funcional máxima que é o ato operatório". 
A verificação sistemática da bilirrubinemia em todo ictérico se impõe. 
Se é alta a bilirrubinemia total, mantendo-se normal a fração que reage direta e imediatamente - bilirrubina que reage ao termo de 1 minuto - estamos em face de uma icterícia pré-hepática. 
O aumento isolado da fração direta imediata, mantendo-se normal a bilirrubinemia total é uma das manifestações mais precoces da hepatite viral.  
O valor da bilirrubinemia é bastante limitado. Na prática, a sua importância. Fica reduzida às seguintes situações: 
a) Nas formas pré-hepáticas, onde ela está ausente;  
b) Nas hepatites A onde ela surge no período pré-ictérico, servindo, pois, ao diagnóstico precoce;  
C) Nas hepatites A na fase de declínio, onde ela desaparece antes mesmo que os níveis bilirrubinêmicos atinjam a normalidade; 
A apreciação da urobilinuria é um dos processos mais valiosos no reconhecimento de uma doença hepática. O seu valor diagnóstico mais do que qualquer outro teste repousa num exato conhecimento de sua fisiologia. Nas formas pré-hepáticas há maior quantidade de urobilinogênio fecal. A urobilinuria estará normal ou pouco aumentada, dada a integridade funcional do parênquima. 
ETAPA LABORATORIAL: Não basta que se suspeite da causa de uma icterícia. É imprescindível que se a confirme. Não basta que se julgue de obstrutiva e se indique a cirurgia. É indispensável conhecer se o fígado suportará ou não a sua "prova funcional máxima que é o ato operatório". 
A verificação sistemática da bilirrubinemia em todo ictérico se impõe. 
Se é alta a bilirrubinemia total, mantendo-se normal a fração que reage direta e imediatamente - bilirrubina que reage ao termo de 1 minuto - estamos em face de uma icterícia pré-hepática. 
O aumento isolado da fração direta imediata, mantendo-se normal a bilirrubinemia total é uma das manifestações mais precoces da hepatite viral.  
O valor da bilirrubinemia é bastante limitado. Na prática, a sua importância. Fica reduzida às seguintes situações: 
 a) Nas formas pré-hepáticas, onde ela esta ausente;  
b) Nas hepatites A  onde ela surge no período pré-ictérico, servindo, pois, ao diagnóstico precoce;  
C) Nas hepatites A na fase de declínio, onde ela desaparece antes mesmo que os níveis bilirrubinêmicos atinjam a normalidade; 
A apreciação da urobilinuria é um dos processos mais valiosos no reconhecimento de uma doença hepática. O seu valor diagnóstico mais do que qualquer outro teste repousa num exato conhecimento de sua fisiologia. 
Nas formas pré-hepáticas há maior quantidade de urobilinogênio fecal. A urobilinuria estará normal ou pouco aumentada, dada a integridade funcional do parênquima. 
PANCREATITE (EXAME DE IMAGENS) 
Radiografia de abdome e tórax: Nos casos leves e moderados pode não ser vista nenhuma alteração, entretanto os achados podem incluir íleo paralítico em um segmento intestinal e sinal de cut-off (distensão de segmentos do cólon) em casos mais graves. 
 
Ultrassonografia de abdome: Em pacientes com pancreatite aguda, o pâncreas aparece difusamente aumentado no ultrassom abdominal. Litíase biliar pode ser visualizada no ducto biliar. Fluido peripancreático aparece como uma coleção anecoica no ultrassom abdominal. Essas coleções podem demonstrar ecos internos na vigência de necrose pancreática. 
 
*Limitações: Entretanto, em aproximadamente 25% dos pacientes, gases intestinais devido ao íleo paralítico podem dificultar ou mesmo impossibilitar a visualização do pâncreas e das vias biliares. Além disso, o ultrassom não pode delinear claramente a extensão da inflamação extrapancreática ou identificar necrose dentro do pâncreas
Tomografia: 
· Os achados da pancreatite aguda intersticial na tomografia de abdome incluem alargamento focal ou difuso do pâncreas com realce heterogêneo com contraste intravenoso. 
· Necrose do tecido pancreático é reconhecida quando não há realce após a administração de contraste intravenoso. 
· Quando realizada após os primeiros 3 dias do início da dor abdominal, a tomografia pode estabelecer de maneira confiável a presença de extensão da necrose pancreática, complicações locais, além de predizer a gravidade da doença. 
 
Ressonância Magnética: Na ressonância magnética podem ser encontradas imagens de supressão de gordura, alargamento difuso ou focal da glândula pancreática e as margens do pâncreas podem estar borradas.  
 
· A ressonância tem uma maior sensibilidade no diagnóstico no início da doença quando comparada com a tomografia com contraste e pode caracterizar melhor a gravidade e complicações peripancreáticas. 
 
· A colangiopancreatografia por ressonância magnética é comparável a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica na detecção de coledocolitíase, mas tem a vantagem de não emitir radiação e o contraste usado (gadolínio) tem menor risco de nefrotoxicidade, quando comparado com o contraste usado na colangiopancreatografia retrógrada (iodo). Além disso, em pacientes com insuficiência 
· renal, a colangiopancreatografia por ressonância sem contraste consegue identificar necrose pancreática. 
 
· A desvantagem é o preço e o fato de ser operador dependente, além de ser um exame mais demorado, sendo uma desvantagem em pacientes muito graves.