Resumo - Síndromes Ictéricas

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Júlia Figueirêdo – DOR ABDOMINAL, DIARREIA, VÔMITO E ICTERÍCIA 
 PROBLEMA 2 – ABERTURA: 
SÍNDROMES ICTÉRICAS: 
A icterícia representa um dos sinais 
semiológicos de maior importância, sendo 
evidenciada pela coloração amarelada da 
pele, escleróticas e mucosas, que reflete a 
elevação da concentração sérica de 
bilirrubina para valores próximos a 3-5 
mg/dL (hiperbilirrubinemia). 
Dados os impactos diretos à 
aparência do paciente, esse sinal é 
notado de forma precoce, induzindo 
a busca por atendimento médico. 
 
Icterícia evidente pela esclera e região sublingual 
amareladas 
Para que a bilirrubina seja visível nos 
tecidos, ela deve se ligar a proteínas 
específicas na pele ou nas mucosas, 
processo que leva em torno de 1 a 2 dias. 
A eliminação desse pigmento, por sua 
vez, é mais lenta, justificando a 
possibilidade de observar icterícia 
durante a diminuição de bilirrubina 
em valores até 1,5 mg/dL. 
 
Valores de bilirrubina sérica normais e indicadores 
de icterícia 
A bilirrubina é formada, principalmente, a 
partir da degradação de hemoglobina (80% 
do total), o que justifica sua elevação em 
quadros com acentuação da hemólise. 
Todo esse processo envolve uma série de 
reguladores a nível plasmático e tecidual, 
de forma a controlar não só a síntese, 
como também o transporte e a excreção 
desse composto a partir dos sistemas 
digestório e excretor. 
 
Fluxograma de formação da bilirrubina 
A formação de bilirrubina conjugada, mais 
solúvel e de fácil excreção, ocorre a partir da 
interação desta com a bilirrubina-UDP-
glucoronosil-transferase (UGT), 
envolvendo gasto ativo de energia. A 
ausência dessa enzima pode levar a 
quadros congênitos de icterícia. 
De forma contrária à bilirrubina direta, 
que é facilmente excretada pelo 
organismo, sua fração indireta é 
citotóxica, podendo causar, em 
concentrações muito elevadas, 
encefalopatia grave, principalmente 
em neonatos. Normalmente, a 
ligação com a albumina impede a 
ocorrência desses efeitos lesivos. 
 
Principais características das frações de bilirrubina 
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ASPECTOS CLÍNICOS E PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS 
DIFERENCIAIS PARA ICTERÍCIA: 
O principal e mais evidente achado clínico 
um paciente com icterícia é o surgimento de 
uma tonalidade amarelada progressiva na 
pele ou mucosas, que deve ser confirmado 
a partir da observação cutânea, associada à 
investigação sublingual e das escleras, 
sempre com iluminação adequada. 
Dependendo da localização do 
quadro basal, a tonalidade da pode 
assumir pequenas alterações, como 
na icterícia verdínica (obstrução de 
vias biliares), icterícia flavínica 
(palidez típica de pacientes com 
anemia hemolítica) ou icterícia 
rubínica (base alaranjada, comum em 
hepatites). 
O consumo excessivo de alimentos 
ricos em betacaroteno pode levar a 
um quadro de pseudoicterícia 
(carotenemia), tornando a pele 
alaranjada. Nesses casos, não há 
hiperpigmentação em áreas 
externas à pele, nem alterações na 
bilirrubina. 
 
Carotenemia (dir.) e comparação com a palma da 
mão de um indivíduo sem o quadro 
A presença de alguns outros sintomas 
associados à icterícia pode ajudar a 
identificar a etiologia do quadro. Os mais 
referidos são: 
 Perda de peso: mais comum em 
pacientes com neoplasioas ou cirrose, 
nesse caso podendo estar oculta pela 
ascite; 
 Sintomas prodrômicos típicos (ex.: 
febre baixa, mal-estar, mialgia): 
tipicamente antecedem quadros de 
hepatite viral; 
 Febre com calafrios e dor abdominal: 
compõem, junto à icterícia, a Tríade de 
Charcot, indicativa de quadros 
obstrutivos; 
o Isoladamente, crises de dor 
abdominal também podem ser sinal 
de obstruções. 
 Prurido: comum em quadros 
colestáticos; 
 Sangramentos gastrintestinais: podem 
ser fruto de ruptura de varizes ou de 
neoplasias, nesse caso podendo ser 
acompanhada por “fezes prateadas” 
(acolia + sangue); 
 Quadros hemorrágicos gerais: 
decorrentes de deficiências de vitamina K 
(hipotrombinemia pós-obstrutia) ou após 
dano hepático; 
 Colúria: indica que a icterícia tem origem 
na elevação de bilirrubina direta (por 
injúria hepática ou quadros colestáticos); 
o Acolia fecal: a despigmentação das 
fezes é sugestiva de obstruções 
biliares próximas ao intestino, 
também comum na colestase. 
 
Colúria (”urina em coca-cola”) e acolia fecal 
Confusão mental episódica: pode ocorrer 
na cirrose hepática descompensada. 
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De forma geral, a icterícia pode ser 
classificada quanto ao predomínio da 
fração aumentada de bilirrubina (direta ou 
indireta), o que também possibilita a divisão 
quanto à localização da etiologia (pré, intra 
ou pós-hepática). 
 
Alterações fisiológicas causadoras de icterícia 
conforme a localização anatômica 
Sabe-se que a hiperbilirrubinemia indireta 
está associada a causas pré-hepáticas ou 
hepáticas, ao passo que o aumento da 
bilirrubina direta pode ser provocado por 
alterações hepáticas ou pós-hepáticas. 
 
Etiologias mais frequentemente associadas à 
hiperbilirrubinemia não-conjugada 
 
Etiologias mais comuns para a icterícia por bilirrubina 
conjugada 
Assim, distinguem-se: 
 Etiologias pré-hepáticas: estão 
inclusas nesse grupo todas as 
alterações que ocorram antes da 
entrada de bilirrubina (não conjugada) 
nos hepatócitos. 
o Elevação da produção do heme: 
pode ocorrer em quadros de 
doenças mieloproliferativas ou 
displásicas, em diversas 
apresentações de anemia ou após 
envenenamento por chumbo, bem 
como nas demais situações em que a 
eritropoese se dê de forma 
defeituosa. 
No caso das anemias hemolíticas, 
nem sempre há manifestação clínica 
ictérica, porém essa origem deve ser 
investigada, considerando malária, 
leishmaniose ou disfunções 
hematológicas congênitas. 
o Redução na recaptação hepática de 
bilirrubina: está associada 
principalmente ao efeito 
competitivo de outros 
medicamentos sobre a captação 
de bilirrubina (ex.: rifampicina, 
novobiocina ou contrastes usados na 
avaliação da colestase). Nesses 
casos, a icterícia regride após 
cerca de 48h da interrupção do 
uso. 
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Diagnósticos diferenciais para a icterícia pré-hepática 
 Causas intra-hepáticas: 
o Diminuição da conjugação de 
bilirrubina: as principais 
manifestações associadas a esses 
fatores dizem respeito à icterícia 
neonatal (fisiológica entre o 2º e o 5º 
dia de vida, com resolução 
espontânea), e à icterícia do leite 
materno, ambas decorrentes da 
baixa secreção da UDP-
glucoronosil-transferase. 
A icterícia neonatal se torna 
clinicamente relevante 
quando a bilirrubina indireta 
ultrapassa 20 mg/dL, o que 
favorece o desenvolvimento de 
encefalopatia bilirrubínica 
(kernicterus), de 
consequências possivelmente 
letais. 
Algumas disfunções congênitas, 
como as Síndromes de Gillbert e 
Crigler-Najjar também estão 
associadas à icterícia por 
hiperbilirrubinemia indireta, dessa 
vez como resultado da inibição 
parcial ou total da ação da UDP-
glucoronosil-transferase. 
 
Diferenças entre as principais causas congênitas de 
hiperbilirrubinemia indireta 
Alguns medicamentos também 
podem a levar à inibição da atividade 
dessa enzima, como gentamicina, 
rifampicina, antirretrovirais 
inibidores de protease e benzoato 
estradiol. Essa possibilidade de 
elevação da bilirrubinemia é ainda 
maior em pacientes com Síndrome de 
Gilbert, sedo necessária uma 
avaliação criteriosa antes da 
prescrição. 
o Alterações na excreção da bilirrubina 
conjugada: destacam-se, dentre as 
possíveis etiologias para esse 
quadro, as síndromes de Dubil-
Johnson e de Rotor, ambas 
marcadas por hiperbilirrubinemia 
direta ou mista. Esses são quadros 
benignos, sem quaisquer outras 
alterações laboratoriais,não sendo 
necessário tratamento. 
 
Principais características associadas às síndromes 
que acometem a excreção de bilirrubina 
o Doenças hepatocelulares: quadros 
de lesão ou inflamação hepática, 
sejam eles causados por álcool, vírus 
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ou medicamentos, podem resultar em 
icterícia, uma vez que afetam a 
integridade dos canalículos 
biliares e levam ao extravasamento 
de bile nos hepatócitos. O 
comprometimento normalmente é 
misto. 
Nesse tipo de acometimento há 
alterações tanto em enzimas 
hepáticas quanto na avaliação da 
função do fígado. 
o Colestase intra-hepática: esse tipo de 
acometimento pode apresentar 
origem autossômica recessiva 
(colestase intra-hepática recorrente 
benigna ou colestase intra-hepática 
familiar progressiva), autoimune 
(cirrose biliar primária e colangite 
esclerosante primária), por 
infecções diversas (protozooses, 
amiloidose, tuberculose ou 
sarcoidose), linfomas ou interações 
medicamentosas (uso de 
penicilinas, acetaminofeno, 
esteroides anabolizantes ou 
contraceptivos orais). 
 
Possíveis etiologias para icterícia de origem intra-
hepática 
 Causas pós-hepáticas: correspondem a 
obstruções nas vias biliares, 
normalmente sugeridas pela associação 
entre hiperbilirrubinemia e fosfatase 
alcalina elevada. As principais causas 
variam conforme a idade do paciente, 
mas, na fase aguda, são comuns a 
colelitíase, tumores, colangite, 
pancreatites, infecções parasitárias e 
estenoses pós-cirúrgicas. 
 
Principais diagnósticos diferenciais em icterícia pós-
hepática 
SEMIOTÉCNICA E EXAMES COMPLEMENTARES EM 
ICTERÍCIA: 
ANAMNESE E EXAME FÍSICO: 
Na anamnese de um paciente com icterícia, 
alguns pontos merecem foco especial, como: 
 Identificação: 
o Idade: permite direcionar o raciocínio 
diagnóstico para as manifestações 
mais comuns conforme a faixa etária. 
Em jovens, a icterícia pode ser 
causada por hepatites e quadros 
hemolíticos; Em adultos, além da 
hepatite, doenças das vias biliares e 
intoxicações são mais frequentes; nos 
idosos, as doenças malignas são 
majoritárias. 
o Sexo: homens são mais acometidos 
por cirrose, hepatites ou neoplasias, 
ao passo que mulheres tem maior 
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tendência a cálculos biliares e 
cirrose biliar primária; 
o Ocupação: profissionais de saúde, 
trabalhadores da indústria e 
agricultores são frequentemente 
expostos a toxinas ou material 
biológico contaminado; 
 História da doença atual: 
o Duração dos sintomas: a extensão da 
sintomatologia permite diferenciar 
infecções de neoplasias, por 
exemplo; 
o Presença de perda de peso e 
redução do apetite; 
o Associação com sintomas 
prodrômicos (descritos 
anteriormente). 
 História patológica pregressa: 
o Histórico de doenças hepáticas ou 
hemolíticas; 
o Presença de antessentes familiares 
com icterícia; 
o Realização de cirurgias abdominais 
prévias; 
o Uso de álcool ou drogas; 
o Uso de medicamentos 
potencialmente hepatotóxico; 
o Comportamentos de risco para 
hepatites/HIV. 
 Viagens recentes a locais endêmicos 
para leishmaniose. 
As gestantes devem ser atentamente 
investigadas, pois a icterícia porde ser fruto 
de colestase gravídica (resolução pós-
parto), pré-eclâmpsia e suas complicações, 
ou esteatose aguda da gravidez (quadro de 
evolução potencialmente fatal). 
Ao exame físico, são cruciais, para além da 
aferição de sinais vitais e da análise de 
pele e mucosas, a análise do fígado e da 
vesícula biliar, a saber: 
 Exame do fígado: 
o Inspeção: a observação deve ocorrer 
de forma lateral e tangencial, porém 
abaulamentos são comuns somente 
frente a grandes massas hepáticas 
ou em obstruções volumosas da 
vesícula biliar. Nesse caso é 
possível observar elevações 
arredondadas no quadrante 
superior direito do abdome; 
o Percussão: auxilia a estabelecer os 
limites hepáticos, definindo seu 
tamanho e orientando a palpação 
futura. É útil principalmente em 
suspeitas de alteração do volume 
hepático. 
Essa medição se inicia na projeção 
das linhas hemiclavicular e 
medioesternal, seguindo em direção 
à margem inferior das costelas, 
buscando pela transição entre 
macicez (borda inferior do fígado) e 
timpanismo. 
 
Tamanho normal do fígado 
o Palpação: deve ser realizada de 
forma superficial e profunda, 
avaliando a sensibilidade a dor, a 
presença de irregularidades em sua 
superfície e a consistência 
hepática. 
Pacientes com cardiopatias podem 
apresentar refluxo hepatojugular, 
identificado por turgência de veias 
jugulares após a compressão do 
fígado. 
o Ausculta: sopros e atritos podem 
ser identificados nas hepatites ou em 
neoplasias. 
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Aspectos do fígado ao exame físico nas principais 
doenças hepáticas 
 Exame da vesícula biliar: essa estrutura 
normalmente não é acessível à 
palpação, apenas em situações 
patológicas, como neoplasias e 
obstruções (vesiculares ou em ductos). 
O sítio adequado para a palpação, 
denominado ponto cístico, pode ser 
encontrado na interseção entre os arcos 
costais e o reto abdominal. 
 
Correlações entre achados do exame clínico e a 
etiologia da icterícia 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: 
Na avaliação de um paciente com icterícia, 
alguns exames devem ser inicialmente 
solicitados, como: 
 Dosagem de bilirrubina: 
o Bilirrubina total (VR: até 1 mg/dL ou 
17 micromol/L); 
o Bilirrubina direta (VR: até 0,4 mg/dL 
ou 7 micromol/L). 
 Hemograma, contagem de 
reticulócitos, hepatoglobina e LDH; 
 Fosfatase alcalina (VR: 35-104 U/L ♀ e 
40-129 U/L ♂); 
 Gamaglutamil transferase (VR: 8-41 
U/L ♀ e 12-73 U/L ♂); 
 Aminotransferases: 
o AST (VR: até 31 U/L ♀ e até 37 U/L 
♂); 
o ALT (VR: 31 U/L ♀ e 41 U/L ♂); 
 Tempo de protrombina (VR: 11 a 13,7 
segundos); 
 Dosagem de albumina (VR: 3,3 a 5 
g/dL). 
Durante a avaliação dos resultados, a 
presença de hiperbilirrubinemia deve ser 
investigada, de forma a detectar a fração 
(conjugada ou não conjugada) alterada. 
Assim, as possibilidades observadas são: 
 Aumento na concentração de 
bilirrubina não conjugada (indireta): é 
necessário avaliar o hemograma, 
reticulócitos, LDH (lactato-
desidrogenase) e níveis de 
hepatoglobina. 
Na presença de enzimas hepáticas 
normais, a icterícia não é decorrente de 
lesão do fígado, podendo ser atribuída à 
ocorrência de hemólise ou erros inatos 
ao metabolismo de bilirrubina (ex.: 
síndromes de Crigler-Najjar e Gillbert, 
ambas congênitas). 
 Elevação na bilirrubina conjugada 
(direta): a análise laboratorial deve 
priorizar a fosfatase alcalina e as 
aminotransferase. Quando sua 
concentração é normal, o diagnóstico 
deve ser direcionado para síndromes 
congênitas que potencializem a 
conjugação da bilirrubina (síndrome de 
Rotor ou síndrome de Dublin-Johnson). 
 
Comparação entre possíveis etiologias para o 
acúmulo de frações da bilirrubina 
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Em quadros de alteração nos níveis 
séricos de enzimas hepáticas, cabe 
determinar qual o predomínio desse 
desequilíbrio (fosfatase alcalina ou 
aminotransferase). Assim, destacam-se: 
 Predomínio da elevação de fosfatase 
alcalina: nessas condições, é provável a 
existência de uma obstrução de vias 
biliares ou de colestase intra-hepática. 
Se o aumento do tempo de protrombina 
for corrigido com administração de 
vitamina K, observa-se alteração na 
capacidade absortiva intestinal, 
condizente com quadro obstrutivo (ainda 
mais provável na presença de acolia 
fecal). 
Algumas outras doenças hepáticas 
podem cursar com aumento da 
fosfatase alcalina, como sarcoidose 
e tuberculose, ou até mesmo 
acometimentos externos ao fígado, 
como distúrbios ósseos, porém, 
normalmente nãoapresentam 
icterícia como sintoma. 
 Aumento de aminotransferase: essa 
alteração implica na presença de dano 
hepatocelular, sendo as principais 
causas associadas às hepatites, sejam 
elas virais ou alcoólicas. 
Dentre os achados do primeiro grupo, 
encontram-se, na fase aguda, níveis de 
transaminases bastante elevados, 
podendo ultrapassar 1000 U/L, ao passo 
que, em manifestações crônicas, esses 
valores se mantém aumentados, porém 
em até 2 a 3x dos valores normais. 
Na hepatite alcoólica, observa-se uma 
acentuação desproporcional na 
concentração de AST, que pode ter 
valores duas vezes maiores que a ALT, 
sendo que ambas se encontram com 
dosagem > 500 U/L. 
Como preditores de gravidade, são 
encontrados hipoalbulinemia e tempo 
de protrombina prolongado, não 
reversível com vitamina K. 
 
Fluxograma de solicitação e interpretação de exames 
laboratoriais em pacientes ictéricos 
Mesmo que os exames laboratoriais 
permitam um direcionamento mais refinado 
para o diagnóstico específico, nem sempre 
é possível chegar a conclusões estáveis 
com esses achados. Assim, podem ser 
solicitados sorologias para hepatites 
virais, autoanticorpos (cirrose e quadros 
autoimunes), perfil de ferro, dosagem de 
ceruloplasmina e alfa-1-antitripsina, ou 
até mesmo biópsia hepática. 
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM: 
Após a consolidação de suspeitas 
diagnósticas envolvendo obstrução biliar, 
exames de imagem são indicados de forma 
a identificar possíveis causas intra ou 
extra-hepáticas associadas à colestase. 
Assim, os métodos mais empregados são: 
 USG de abdome: a sensibilidade para 
detecção de litíase biliar é de 96% 
(valor um pouco menor para dilatações 
da árvore biliar em geral), o que, somado 
ao baixo custo, maior acessibilidade em 
serviços de atenção à saúde e ao caráter 
não-invasivo, tornam-na uma 
ferramenta amplamente utilizada. 
Como desvantagens, destacam-se a 
dificuldade de execução em pacientes 
obesos e a incapacidade de transpor 
alças intestinais com gases. 
 Júlia Figueirêdo – DOR ABDOMINAL, DIARREIA, VÔMITO E ICTERÍCIA 
 
USG de abdome evidenciando cálculos na vesícula 
biliar 
 USG endoscópico: o transdutor é 
inserido no duodeno, de forma a 
garantir a visualização do trato biliar sem 
a interposição de gases (supera as 
limitações da USG abdominal). 
A sensibilidade para detecção de 
coledocolitíase é de 96%, podendo 
também ser usada para o diagnóstico de 
cálculos de pequeno tamanho e tumores 
pancreáticos. No entanto, esse é um 
exame mais invasivo e de custo 
elevado, reduzindo sua aplicabilidade 
prática. 
 
Coledocolitíase distal detectada numa 
ultrassonografia endoscópica 
 Tomografia helicoidal de abdome: 
apresenta maior acurácia que a 
tomografia convencional na avaliação 
hepatobiliar, porém somente consegue 
identificar cálculos calcificados. O uso 
de contraste deve ser realizado com 
cautela, principalmente se o paciente 
tiver histórico de doença renal. 
 
Massa em vesícula biliar (circulada) detectada em 
TC helicoidal 
 Colagiopancreatografia endoscópica 
retrógrada (CPRE): esse método 
possibilita a visualização direta dos 
ductos pancreáticos e das demais vias 
biliares, com sensibilidade e 
especificidades muito elevadas (89 a 
100%). 
Sua realização permite não só o 
diagnóstico de uma obstrução extra-
hepática, mas também o seu tratamento, 
com remoção dos cálculos por 
papilotomia. No entanto, algumas 
condições afetam a utilização desse 
método, como o alto custo, o aspecto 
invasivo, e a possibilidade de 
complicações (destacam-se a 
pancreatite e sangramentos). 
 
Obstrução no ducto colédoco detectada pela CPRE 
 Colangio-ressonância: mecanismo 
alterativo à CRPE, apresenta boa 
sensibilidade e especificidade na 
detecção do nível de possíveis 
obstruções, no entanto podem não 
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captar disfunções em vias biliares 
menores. 
 Colangiografia percutânea trans-
hepática: esse método consiste na 
inserção de uma agulha desde a pele 
até o parênquima hepático, 
favorecendo a observação das vias 
biliares periféricas. 
Sua acurácia e sensibilidade são 
elevadas, porém apresenta as mesmas 
complicações descritas para a CPRE, 
devendo ser realizada somente na 
impossibilidade de execução desta ou 
quando a obstrução está próxima ao 
ducto hepático. 
 
Estenose biliar (seta) detectada em colangiografia 
trans-hepática 
 
Fluxograma de avaliação de um adulto com 
síndrome ictérica