IMUNIZAÇÃO

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IMUNIZAÇÃO
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
Imunidade
- Resposta inata – independe de qualquer estímulo externo
· Barreiras de defesa, sistema complemento e fagocitário
- Resposta adquirida – anticorpos e células de memória – estímulo antigénico
· Mecanismo ativo – ativação do sistema imune por um estímulo antigénico
· De forma natural – infecção
· De forma artificial – vacina 
· Mecanismo passivo – recebe anticorpos pré-formados
· De forma natural – anticorpos maternos (final da gestação)
· De forma artificial – imunoglobulina (anticorpos homólogos de outro ser humano) e soro (anticorpo heterólogo) 
· Produtos imunobiológicos que contém uma grande quantidade de anticorpos.
· Proteção imediata, porém, temporária pois não tem memória imunológica
- Células de memória – linfócitos especializados (memória imunológica)
Composição das vacinas
- Vacinas de agentes vivos
· Microrganismo atenuado e autoreplicativo – podem causar a doença, muito semelhante à doença causada pelo microrganismo selvagem
· Podem sofrer interferência de anticorpos, em especial por via subcutânea.
· Anticorpos maternos podem impedir a replicação do agente vacinal
· Devem respeitar sempre o intervalo entre as doses e o intervalo de administração de imunoglobulinas.
· Quais?
· BCG – intradérmico
· VOP (poliomielite) e VORH (rotavírus) – orais (mimetiza aquilo que aconteceria com o vírus selvagem)
· FA (febre amarela), varicela, Tríplice (Sarampo, Rubéola e Caxumba) /Tetraviral – via subcutânea
- Vacinas de agentes não vivos
· Não causa a doença (não tem o agente vivo), mas pode ter efeitos adversos.
· Podem ter na composição o adjuvante, um imunopotencializador – uma substância que potencializa o sistema imune.
· Sal insolúvel para promover uma resposta inflamatória exuberante no local da vacina, com recrutamento de células apresentadoras de antígeno.
· Quais? – são todas feitas IM
· Hepatite B
· VIP (inativada para poliomielite)
· Penta (DTP-Hib*-HB)
· Pneumocócica conjugada-10*
· Meningo/ACWY*
· Hepatite A
· Influenza
· HPV
· * São vacinas conjugadas (ou glicoconjugada) – formadas por um sacarídeo + proteína
· Imunizam crianças abaixo de 2 anos, e desencadeiam uma resposta T-dependente
· São bactérias envolvidas por um polissacarídeo, normalmente a resposta imune envolve a produção de anticorpos por linfócitos B, que é T-independente.
· Como eu preciso de uma resposta imune T-dependente (responsável pelas células de memória), eu conjugo o sacarídeo a uma PTN para facilitar que o sistema imune reconheça o antígeno.
Contraindicações
- Falsas contraindicações – oportunidade perdida
· Doenças comuns benignas afebril – resfriado, impetigo
· Alergias não graves
· Desnutrição (ainda que seja grave)
· Hospitalização – exceto VOP (não faz VOP e nem VORH – vão ser eliminadas nas fezes contaminadas do indivíduo)
· História familiar de eventos adversos
· Baixa dose de corticoide sistêmico
· Corticoide nasal 
· Corticoide inalatório – asma grave (pode vacinar)
- Contraindicações verdadeiras
· Doenças moderadas ou graves
· Anafilaxia a uma dose prévia ou a algum componente da vacina (ovo)
· Para vacinas vivas:
· Não pode ser feita em grávidas – risco teórico
· Mulher em idade fértil após recebimento da vacina viva não pode engravidar por 30 dias após recebimento 
· Imunodeprimidos não recebe vacina viva – Paciente HIV+ pode receber algumas vacinas vivas a depender das condições clínicas
· Corticoide em dose alta (>=2mg/kg/dia ou 20mg/dia por >14 dias)
· É preciso esperar 30 dias após suspensão do tratamento para receber a vacina
Calendário vacinal
- PNI 2020 – Crianças
· Ao nascer o bebê recebe – BCG + Hepatite B
· Aos 2 meses (4P) – Pentavalente + VIP (pólio inativada) + Pneumocócica-10 (Pnm-10) + VORH
· Aos 3 meses – Meningococo C (MnC)
· Aos 4 meses – Repete o que foi feito aos 2 meses
· Aos 5 meses – Repete o que foi feito aos 3 meses
· Aos 6 meses – Pentavalente + VIP (pólio inativada)
· Aos 9 meses – Febre amarela (FA)
· Aos 12 meses (TMP) – Tríplice viral + MnC + Pnm-10
· Aos 15 meses (ADVoTe) – Hepatite A + DTP + VOP + Tetraviral
· Aos 4 anos – DTP + VOP + FA + Varicela
- Influenza – campanhas criança de 6 meses a <6 anos.
Regras básicas – vacinas
- As vacinas podem ser feitas simultâneas – vacinas diferentes no mesmo dia, não diminuem a eficácia de vacinas e nem aumenta o risco de efeitos adversos.
· Exceto – crianças menores de 2 anos não podem receber no mesmo dia FA e Tríplice viral e nem a FA e tetraviral, deve-se respeitar um intervalo de 30 dias.
- Não existe intervalo máximo entre as doses da mesma vacina
- Não reinicia esquema, pois as células de memória irão permanecer
VACINAS
BCG
- Microrganismo vivo atenuado – Mycobacterium bovis (proteção para o M. tuberculosis)
- Indicação – prevenção das formas graves de tuberculose 
- É preciso vacinar todas crianças menores que 5 anos (prioritariamente no 1º ano de vida), antes que ela venha a ter contato com a tuberculose.
- Aplicação – via intradérmica na inserção inferior do deltoide direito
· Pápula -> Pústula -> úlcera <1 cm (evolução natural da lesão)
· Formação de um gânglio ipsilateral com <3 cm (se acima é um evento adverso)
- Situações em que adio a vacina/contraindico
· Crianças com menos de 2kg de peso
· Crianças com lesão de pele muito extensa – dermatite atópica muito grave p.ex
· Imunossupressão
· Criança com exposição perinatal ao HIV deve ser vacinada
· Gestante com tratamento imunossupressor (alguns tipos) pode ser necessário adiar
· Contato domiciliar com bacilífero
- Eventos adversos
· Ulceração com mais de 1cm de diâmetro – persiste por mais de 12 semanas, é indicação de tratamento (Isoniazida)
· Abscesso subcutâneo frio (no local da aplicação) – Isoniazida
· Linfadenite regional supurada – qualquer tamanho – indica tratamento
- Revacinação – não revacinar mais se ausência de cicatriz
· Só revacina se for contactante de hanseníase
· Paciente >1 ano de idade
· 0 ou 1 cicatriz – 1 dose
· Se mais – nenhuma dose
· Paciente <1 ano
· Se tiver 1 cicatriz – não revacina
· 0 cicatriz – 1 dose apenas se tomou a vacina mais de 6 meses antes
Hepatite B
- É uma vacina de agente não vivo
- Antígeno de superfície do vírus da HeptB (HBsAg) – paciente tem anti-HBs reagente (um marcador de vacinação)
- Indicação – toda população
- Esquema
· Hepatite B nas 1ª 12horas de vida e depois recebe mais 3 doses de penta (2, 4 e 6 meses de vida)
· Mais de 7 anos de vida não vacinados – recebe 3 doses 0-1-6 meses.
· Não reinicia esquema vacinal
- Observação
· Se a Mãe é portadora crônica da Hept B (HBsAg+) – Vacina Hepat B + Imunoglobulina HH (pode se fazer nos primeiros 7 dias de vida)
Pentavalente 
- DTP (Difteria, Tétano e Coqueluche) + Hib (Haemofilus influenza tipo B) + Hepatite B
- Indicada para todas crianças <7 anos
· 3 doses da Penta + 2 doses da DTP
· Penta – 2 meses, aos 4 meses e aos 6 meses
· DTP – aos 15 meses e aos 4 anos
- Outras vacinas que podem ser feitas – CRIE
· DTP, DTPa (Tríplice bacteriana celular) e DT – crianças menores que 7 anos
· DTPa para crianças que possuem algumas comorbidades e tiveram reações à DTP
· DT feita em razão de efeitos adversos
· dT (é a DT do adulto) para crianças acima de 7 anos
· Reforços a cada 10 anos
· Não vacinados – 3 doses (0-2-4) + reforço a cada 10 anos
· dTpa (Tríplice bacteriana celular do adulto)
· Essencial para gestantes acima de 20 semanas (1 dose)
· Puérperas
· Profissionais de saúde que trabalham com recém-nascidos
- Eventos adversos – DTP
· Febre alta ou choro persistente (>3 horas) e incontrolável – isso não muda nada, precisa completar o calendário
· Episódio hipotônico-hiporresponsivo e/ou convulsão, ou pálida e acianótica – não pode receber DTP, então faz DTPa
· Encefalopatia – apenas continua com DT
- Profilaxia do tétano acidental
· Paciente recebeu 3 ou mais doses e a última dose foi feita a menos de 5 anos – nenhum risco, não precisa receber nada
· Paciente recebeu 3 ou mais doses e a última dose foi feita entre 5 e 10 anos atrás
· Ferimento de risco mínimo
· Ferimento de risco alto – antecipo o reforço1
· Paciente recebeu 3ou mais doses e a última dose foi feita a mais de 10 anos atrás
· Ferimento de risco mínimo – forneço o reforço
· Ferimento de risco alto – forneço o reforço1
· Paciente que recebeu menos de 3 doses ou a situação vacinal é incerta
· Ferimento de risco mínimo – vacina
· Ferimento de risco alto – vacina + profilaxia passiva (soro-antitetânico ou imunoglobulina antitetânica)
· 1Paciente idoso, desnutrido ou imunodeprimido tiver recebido o esquema vacina, mas a última dose estiver acima de 5 anos
· Além da vacina é feito a imunoglobulina antitetânica ou soro antitetânico.
· Paciente que recebeu 3 ou mais doses sendo a última a mais de 10 anos, e eu considero que esse paciente seja de difícil acompanhamento
· Posso considerar soro antitetânico ou imunoglobulina antitetânica.
Vacinas da Poliomielite
- É indicada para todas as crianças abaixo dos 5 anos
· 3 doses inicias de VIP – aos 2 meses, aos 4 meses a os 6 meses
· 2 reforços de VOP – aos 15 meses e aos 4 anos
- VIP
· É uma vacina de vírus inativado, um poliovírus inativado – 3 poliovírus (trivalente)
· Protege o indivíduo, mas não interrompe a cadeia de transmissão
· O indivíduo continua transmissor se contaminado com o vírus
- VOP
· É uma vacina de vírus atenuado (bivalente – poliovírus tipo 1 e 3)
· Evento adverso grave – poliomielite vacinal (muito raro, mas muito grave)
· Se o paciente recebe a VIP inicialmente para o esquema, o risco é praticamente inexistente
· Protege o individuo e interrompe a cadeia de transmissão – só transmite nas fezes nos primeiros dias da doença, mas depois não é transmissor
· Contraindicado – reforços apenas com a VIP
· Imunodeficiente e contactantes
· Hospitalizados
· Não revacinar se cuspir
VORH
- É o rotavírus humano atenuado – diarreia grave pelo rotavírus, o objetivo da vacina é reduzir a forma grave de diarreia
- Aplicação
· 1ª dose aos 2 meses e 2ª aos 4 meses
· Limite da 1ª dose – até 3 meses e 15 dias
· Limite da 2ª dose – até 7 meses e 29 dias
· Ou seja – se a criança tiver 3 meses e 16 dias e não tiver sido vacinada para VORH, ela não faz mais.
- Contraindicação
· Invaginação prévia
· Malformação intestinal não corrigida
- Não reaplica vacina, considera dose dada.
Pneumocócica 10-valente 
- É uma vacina conjugada – sacarídeo capsular
- Indicação para todas crianças menores de 5 anos – fornece proteção para otite média aguda e doença pneumocócica invasiva (sepse, meningite)
· 1ª dose aos 2 meses, 2ª aos 4 meses e última dose aos 12 meses
- Pneumo-23 – é uma vacina polissacarídica
· Indicada para crianças com mais de 2 anos com comorbidades (CRIE) e idosos institucionalizados. 
- Pneumo-13 conjugada – pode ser feita no 1 ano de vida
· Feita para crianças acima de 5 anos com HIV/aids, transplante e neoplasias desde não tenha feito Pneumo-10. (CRIE)
Meningocócica-C (MnC)
- É uma vacina conjugada com sacarídeo capsular
- Indicada para todas crianças abaixo dos 5 anos de idade
· 1ª dose aos 3 meses, 2ª dose aos 5 meses e última dose aos 12 meses.
· Criança acima de 5 anos pode ser feita se tiver comorbidades (CRIE)
- Meningo-ACWY
· Feita para os adolescentes de 11 a 12 anos
· No CRIE – indicação principal para pacientes que vão fazer uso do eculizumabe
· Vacinar os adolescentes – serve para proteção individual e imunidade de rebanho (diminui a circulação da bactéria na comunidade)
Febre Amarela
- Vírus atenuado da Febre Amarela
- Indicada para toda população de 9 meses a 59 anos
· 1ª dose de 9 meses e reforço aos 4 anos
- Posso eventualmente atender o indivíduo com mais de 5 anos, e nesse caso:
· Se tal recebeu apenas 1 dose antes dos 5 anos – indico o reforço
· Se tal recebeu 1 dose após os 5 anos – dose única para o resto da vida
- Eventos adversos
· Desenvolvimento de uma doença neurológica e viscerotrópica (potencialmente fatal) pelo próprio vírus vacinal
- Contraindicações
· Anafilaxia a ovo
· Gravidez – é uma vacina de vírus vivo, porém se a grávida tiver muito risco de transmissão (pode considerar)
· Mulheres amamentando crianças com menos de 6 meses – risco de transmissão e doença viscerotrópica
· Se for obrigatório a vacinação, pode-se suspender a vacinação por 28 dias e no mínimo 10 dias
· Imunodeficientes
· HIV se CD4<200 ou 15% - é CI absoluta
· Se CD4>200 – avaliar risco vs benefício
Tríplice viral
- Vírus atenuados do sarampo, rubéola e caxumba
- Indicação – para toda população de 1 a 59 anos
· Até 29 anos – 2 doses de comprovação
· Dos 30 a 59 anos – 1 dose de comprovação
· Exceto profissionais de saúde, pois é preciso 2 doses da Tríplice viral
- 1ª dose feita aos 12 meses
- Dose zero
· Proteger crianças de 6 a 11 meses
Tetraviral
- É a Tríplice viral + Varicela
- Indicada apenas após a tríplice viral, para crianças abaixo dos 5 anos.
· 1ª dose da Tríplice Viral aos 12 meses, e uma dose da Tetra aos 15 meses, e uma dose da varicela aos 4 anos de idade.
· Se faz a tetra para uma criança que nunca recebeu a tríplice, ela tem maior risco de desenvolver uma crise febril/convulsão febril.
Varicela
- A paciente já recebe uma primeira dose de varicela aos 15 meses na Tetra, mas a segunda dose da Varicela é feita aos 4 anos para crianças abaixo de 7 anos.
- Se a criança tiver mais de 5 anos de idade e não tiver feito o esquema:
· Se abaixo de 7 anos – recebe duas doses de tríplice e uma dose de varicela 
· Se mais de 7 anos – recebe duas doses de tríplice, não mais recebe varicela
Hepatite A
- É uma vacina de vírus inteiro inativado
- Indicado para criança abaixo dos 5 anos aos 15 meses
· A SBP – duas doses, 1ª aos 12 meses e 2ª aos 18 meses
HPV
- Quadrivalente (do calendário) – 6, 11, 16 e 18 (verruga e CCU)
- Indicada para
· Meninas de 9 a 14 anos (menos de 15 anos)
· Recebe duas doses (0-6 meses)
· Meninos de 11 a 14 anos (menos de 15 anos)
· Recebe duas doses (0-6 meses)
· HIV/imunodeprimidos de 9 a 26 anos
· Recebe três doses (0-2-6 meses)
- O que o adolescente vai receber?
· Dos 10 aos 19 anos – avaliar doses prévias
· Hepatite B – 3 doses (0-1-6 meses)
· dT – 3 doses (0-2-4) + reforço a cada 10 anos
· Febre Amarela – 1 dose (se recebeu antes dos 5 anos, recebe um reforço)
· Tríplice viral – 2 doses
· Vide faixas etárias
· HPV 
· Meningo-ACWY
Influenza 
- É uma vacina de vírus inativado trivalente (2A e B)
· A composição da vacina é modificada todos os anos
- Administração – anualmente durante as campanhas
· 6 meses a 9 anos – 2 doses na primovacinação
· 9 anos ou mais – 1 dose + reforço anual
- Para crianças – o MS da para 6 meses até 6 anos, acima só se a criança tiver alguma comorbidade.