Diabetes Melittus

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Endocrinologia – Amanda Longo Louzada 
1 DIABETES MELITTUS 
INTRODUÇÃO: 
 Síndrome em que se identificam distúrbios 
metabólicos (CH, lipídios, PTNS) tendo como 
característica comum a hiperglicemia devido a 
deficiência na produção ou ação da insulina 
 Diagnóstico, em geral, com evolução de pelo 
menos 5 anos de doença (tipo II). 
 O Diabetes Mellitus é um grupo de doenças 
metabólicas caracterizadas por níveis elevados 
de glicose no sangue (hiperglicemia) decorrentes 
dos defeitos na secreção e/ou na ação da 
insulina 
EPIDEMIOLOGIA: 
 É um problema de saúde pública devido as 
complicações crônicas 
 Prevalência, atualmente, 12 milhões no Brasil, 
maior em pacientes de idades mais avançadas. 
 Maior causa de amputação não traumática de 
MMII, cegueira adquirida em adultos, IRC e 
tempo de hospitalização. 
 É a terceira maior causa de mortalidade por 
doença no Brasil, maior quando associada a 
DCV (presente em 80% de mortes por DCV). 
 É a sexta maior causa de internação hospitalar. 
 O aumento da DM está associado a diversos 
fatores como: transição epidemiológica, aumento 
da urbanização, maior frequência do 
sedentarismo, maior frequência do excesso de 
peso, crescimento e envelhecimento. 
CLASSIFICAÇÃO: 
DIABETES MELLITUS TIPO 1: 
 Deficiência na produção de insulina (destruição 
das células beta). 
 Tipo 1A: autoimune (maioria), herança genética 
ligada aos alelos HLA (presença de 
autoanticorpos). Comum em crianças e 
adolescentes 
 A apresentação clínica é abrupta, propensão à 
cetose e cetoacidose, com necessidade de 
insulinoterapia pela desde o diagnóstico ou 
após curto período 
 LADA: Diabetes Autoimune Latente do Adulto. 
 Tipo 1B: idiopática, 10%, autoanticorpos não 
identificados. 
DIABETES MELLITUS TIPO 2: 
 Resistência à insulina e deficiência parcial de 
secreção de insulina pelas células beta. 
 É o tipo mais comum, frequentemente associado 
à obesidade e ao envelhecimento, sendo 
multifatorial. 
 Tem início insidioso. 
 Além da resistência à insulina e a deficiência 
parcial de secreção de insulina apresenta 
alterações na secreção de incretinas. 
 Apresenta, frequentemente, características 
clínicas relacionadas à resistência à insulina, 
como acantose nigricans e hipertrigliceridemia 
DIABETES GESTACIONAL: 
 Início na gestação, pode evoluir para DM2 e 
maioria associada aos fatores de risco para DM2 
OUTROS TIPOS DE DIABETES MELLITUS: 
 Defeitos monogênicos na função das células 
beta: MODY (Mature Onset of the Young), 
herança autossômica dominante, neonatal e 
diabetes mitocondrial. 
 Defeitos genéticos na ação da insulina: síndrome 
de resistência à insulina tipo A, leprechaunismo, 
síndrome de Rabson-Mendenhall e diabetes 
lipoatrófico. 
 Doenças do pâncreas exócrino: pancreatite, 
trauma ou pancreatectomia, neoplasia 
pancreática, fibrose cística, hemocromatose e 
pancreatopatia fibroalculosa. 
 Associado a outras endocrinopatias: 
acromegalia, síndrome de Cushing, glucanoma, 
feocromocitoma, somatostatina e aldosteronoma. 
 Secundário a drogas – quimicamente induzido: 
VACOR (raticida), pentamidina, ácido nicotínico, 
glicocorticóides, hormônios tireoidianos, 
diazóxido, agonista beta-adrenérgico, tiazídicos, 
difenilhidantoina, interferon Y. 
 Secundário a infecções: rubéola congênita e 
citomegalovírus. 
 Outras síndromes genéticas associadas ao DM: 
Síndrome de Down, Síndrome de Klinefelter, 
Síndrome de Turner, Síndrome de Wolfram, 
Síndrome de Prader Willi, Ataxia de Friedreich, 
Coreia de Huntington, Síndrome de Laurence-
Moon-Biedl, Distrofia miotônica e Porfiria. 
FATORES DE RISCO: 
 Tolerância à glicose diminuída, resistência à 
insulina, uso de medicamentos que aumentam a 
glicemia (corticoides, diuréticos tiazídicos, alfa e 
beta bloqueadores). 
 Histórico familiar positivo para DM; 
 HAS, dislipidemia, DG, SOP, DCV; 
 Sedentarismo, tabagismo. 
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QUADRO CLÍNICO: 
 4 P’s: perda de peso (devido ao 
hipercatabolismo), poliúria (devido ao fato dos 
túbulos não conseguirem reabsorver a totalidade 
da glicose filtrada pelos glomérulos, causando 
diurese osmótica), polidpsia (devido poliúria) e 
polifagia 
 Letargia, cansaço, dispneia e mialgia 
DIABETES MELLITUS TIPO 1: 
 Esteriótipo: magros, tendência maior à cetose ou 
cetoacidose 
 Início abrupto, sintomas em pouco tempo de 
evolução. 
 Maior incidência em crianças e adolescentes 
(adultos – LADA), sendo que a maioria abre o 
quadro com cetoacidose diabética. 
DIABETES MELLITUS TIPO 2: 
 Síndrome metabólica, histórico familiar positivo 
para DM2, início insidioso, polis e perda 
ponderal, infecções de repetição (ITU, 
vulvovaginites, micoses) e maioria acima de 40 
anos. 
 A modificação do estilo de vida, incluindo 
redução do peso com dieta saudável e aumento 
da atividade física, é RECOMENDADA para a 
prevenção do diabetes tipo 2 para todas as 
pessoas com pré-diabetes. 
 Medidas de estilo de vida têm grande eficácia na 
prevenção de DM2 em pacientes com pré-DM. 
 Redução de peso de, pelo menos, 7% do peso 
inicial, adotando uma dieta saudável com baixa 
gordura, atividade física 
QUACRO CLÍNICO DE APRESENTAÇÕES ATÍPICAS 
DO DM: 
 Em casos de suspeita de DM1 com 
apresentação clínica atípica, é recomendado a 
solicitação de autoanticorpos. 
 O resultado positivo confirma o diagnóstico de 
DM1. 
DIAGNÓSTICO: 
 Somente quando há apresentação atípica, a 
avaliação da função secretória das células b 
pancreáticas com a dosagem de peptídeo C 
pode auxiliar na classificação correta do DM, 
pois, geralmente, pacientes com DM1 
apresentam perda da capacidade de secreção 
de insulina.  Pacientes que evoluíram para lua 
de mel, não é recomendado fazer a dosagem. 
 Peptídeo C elevado  células betas 
funcionantes  produção e secreção de insulina 
ok. 
 Peptídeo C só é útil em DM1. 
BIOMARCADORES: 
 Os biomarcadores podem ser considerados para 
melhorar a precisão da classificação do DM. 
Como a dosagem de anticorpos é mais 
disponível para uso clínico, ao contrário dos 
testes genéticos, é razoável indicar inicialmente 
a dosagem de autoanticorpos nos casos em 
dúvida diagnóstica.Os mais utilizados são anti-
GAD e anti- IA2 
 Nota importante : Logo após o início da 
insulinoterapia (5 a 7 dias), a maior parte dos 
pacientes desenvolvem anticorpos contra a 
insulina exógena, podendo haver interferência no 
teste do anticorpo anti-insulina, o que limita o 
uso para a classificação do DM. 
1º PADRÃO: 
 Sintomas: polidipsia, poliúria, polifagia e perda 
ponderal + glicemia casual igual ou maior que 
200mg/dL. 
2º PADRÃO: 
 Sintomas + glicemia JJ igual ou maior 126mg/dL 
ou HbA1C igual ou maior 6,5%. 
 Deve ser confirmada em outra coleta 
3º PADRÃO: 
 Sintomas: polidipsia, poliúria, polifagia e perda 
ponderal + teste oral de tolerância à glicose 
(TOTG) igual ou superior 200mg/dL. 
 Medida da glicemia após 2horas à ingesta de 
75g de dextrosol somente para: 
 Pacientes com glicemia alterada (JJ 100 a 
125mg/dL); 
 Pacientes com muitos fatores de risco; 
 Pacientes que desenvolveram DMG e 
posteriormente normalizaram a glicemia 
PADRÕES DA NORMALIDADE: 
 Glicemias JJ < 100mg/dL. 
 TOTG < 140mg/dL. 
 Hb glicada A1-C menor que 5,7%. 
DISGLICEMIA OU PRÉ-DIABETES: 
 Glicemias JJ 100 a 140mg/dL. 
 TOTG 140 a 190mg/dL. 
 Hb glicada A1-C 5,7 a 6,4%. 
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DIABETES: 
 Glicemias JJ > 140mg/dL. 
 TOTG > 190mg/dL. 
 Hb glicada A1-C > 6,4%. 
ASSINTOMÁTICOS: 
 Glicemia em jejum, TOTG (exclusivo para 
paciente que não tem diagnóstico) e 
hemoglobina glicada. 
 GJ igual ou maior que 126; 
 TOTG 75g dextrosol após 2h igual ou maior 200; 
 HbA1c igual ou maior que 6,5% 
 DOIS exames alterados. Se somente um estiver 
alterado, é necessáriorepetir para confirmação. 
SINTOMÁTICOS: 
 Igual ou maior que 200 já fecha o diagnóstico. 
Ao acaso. 
TRATAMENTO DE DIABETES TIPO 1: 
 Insulinoterapia subcutâneo. 
 Seringas, canetas e bombas de infusão 
INSULINAS PRANDIAIS: 
 Ultrarrápidas: lispro, aspart glulisina – 3 
aplicações diárias: início de ação 15 min; pico 
1h; duração 2-3h. 
 Rápida – regular – 3 aplicações diárias: início de 
ação 30 min; pico 2-5h; duração 4-6h 
INSULINAS BASAIS: 
 Lenta (ou intermediária) – NPH 2 – 3 
aplicações/dia: início de ação 1-3h, pico 6-12h; 
duração 18-25h. 
 Ultralenta – glargina – detemir – degludeca – 1 
aplicação/dia: início de ação 4-6h; pico 8-20h; 
duração 24-28h 
MÚLTIPLAS APLICAÇÕES: 
 Basal + bolus: 0,5 a 1UI/kg/dia. 
 NPH + rápida ou ultrarrápida. 
 Ultralenta + rápida ou ultrarrápida. 
TRATAMENTO DE DIABETES TIPO 2: 
 A modificação do estilo de vida, incluindo a 
redução do peso com dieta saudável e aumento 
da atividade física, é recomendada para a 
prevenção do diabetes tipo 2 para todas as 
pessoas com pré-diabetes 
 Objetivos: controle glicêmico, controle dos 
fatores de risco (peso, PA, dislipidemia (LDL < 
100, HDL > 45, TRIGL < 150), mudanças de 
hábitos (tabagismo, sedentarismo, perda de 
peso, hábitos de trabalho e sono) e tratamento 
intensivo vigoroso. 
 Medicação oral: sensibilizadores periféricos da 
insulina: Biguanidas (metforminas) e 
Tiazolidinedionas (glitazonas). 
BIGUANIDAS (ANTI-HIPERGLICEMIANTE): 
 Diminuem a resistência periférica: inibição da 
gliconeogênese hepática, melhora da 
sensibilidade à insulina e reduz lipogênese. 
 Metformina: reduz em 20% a glicemia até 1,5% a 
Hb glic e reduz peso (dose máxima 
2.250mg/dia), maior diminuição das 
complicações microvasculares, não leva a 
hipoglicemia 
 Agente de primeira linha devido ao baixo índice 
de hipoglicemia 
 Reduz a absorção de vitamina B12 por isso 
deve avaliar anualmente por 4 anos 
 Efeitos colaterais: gastrointestinais (náuseas, 
vômitos, diarreia), reduz a absorção vit B12, 
acidose lática (raro). 
 Contraindicações (CI): insuficiência renal grave 
(Clear. de creatinina < 30CI absoluta) entre 30 e 
45 – dose ajustada, entre 45 e 60 monitorar de 
perto o clearance. Insuficiência hepática. 
 Outras indicações: síndrome dos ovários 
policísticos (SOP), pré-diabetes de alto risco 
(HFAM/síndrome metabólica), NASSH (doença 
não alcoólica do fígado). 
TIAZOLIDINEODIONA (GLITAZONAS): 
 Aumentam captação pelos músculos, aumentam 
a expressão de receptores periféricas, 
metabolismo hepático e excreção renal, 
hepatopatia ativa. 
 Efeitos adversos: ganho de peso (estímulo de 
lipogênese de gordura sub-cutânea), retenção 
hídrica (edema, ICC, anemia dilucional). 
 Representantes comerciais: Actos, Aglitil, Piotaz 
SECRETAGOGOS DA INSULINA: 
 Estimulam a liberação de insula pelo pâncreas. 
 Sulfonilureias: clorpropramida, glibenclamida, 
glicazida, glipizida e glimepirida. 
 Metiglinidas: repaglinida e nateglinida. 
 Sulfoniureias: 
 Mecanismo de ação: estimulam a 
despolarização, o fechamento dos canais de 
potássio. Infusão de cálcio para a célula, 
liberação de insulina. 
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 Ação prolongada que dura até 24 horas. 
Metabolismo hepático. Excreção hepática. 
 Reação adversa: risco de hipoglicemia. 
 Representantes: Clorpropamida (diabinese), 
glibenclamida (daonil, glionil), gliclazida 
(azukon, diamicron), glimepirida (glimepil, 
amaryl) e glipizida (minidiab) 
 Metilginidas: 
 Tem o tempo de ação menor, por isso, utilizada 
nos casos com hiperglicemias maiores no pós-
prandial. 
 Representantes: nateglinidas (starform, starlix), 
repaglinidas (pospran, novonorm). 
INCRETINOMIMÉTICOS: 
 Fisiologicamente 2 hormônios incretínicos (GLP1 
e GIP) presentes no intestino são liberados 
quando ocorre a hiperglicemia provocada pela 
ingesta de alimentos e, consequentemente, 
enviam mensagem ao pâncreas para liberar 
insulina. 
 Baseados no efeito incretina. 
 Chamamos “efeito incretina” quando a glicose 
ingerida por vira oral aumenta em cerca de 60% 
o estímulo à secreção de insulina em 
comparação com a administração venosa de 
glicose. 
 Mimetizam várias das ações do peptídeo 
semelhante ao glucagon-1 (GLP-1) e tem 
demonstrado reduzir níveis de hemoglobina 
glicada (A1C) em pacientes com DM2. 
 Inibidores de DPP-4: é a enzima que vai quebrar, 
vai degradar o GLP-1, aumentando assim os 
níveis de GLP-1. Vantagens: não promovem 
ganho de peso, não provocam hipoglicemia. 
Representantes: Vildagliptina (Galvus), 
Sitagliptina (Janúvia) e Sacagliptina (Onglyza). 
 Análogos do GLP-1: inibe a secreção de 
Glucagon, retarda o esvaziamento gástrico, 
induz a saciedade e reduz o apetite. 
Representantes: Exenatide (Byeta) e Liraglutide 
(victoza, saxenda), Semaglutida (Ozempic), 
Dulaglutida (Trulicity). Efeitos adversos: 
náuseas. Também usados no tratamento da 
obesidade. 
INIBIDORES DO SGLT2: 
 Transportador, presente no rim que faz 
reabsorção de glicose. Inibem a SGLT-2, 
aumenta a perda urinária de glicose (diurese 
osmótica), reduz peso, reduz PA, reduz 
mortalidade CV, melhora função endotelial, 
reduz níveis da função endotelial, reduz níveis 
de HB glicada A1-C. 
 
 Efeitos adversos: ITU e candidíase vulvovaginal. 
 Representantes: dapaglifozina (forxiga), 
empaglifozina (jardiance) e canaglifozina 
(invokamet). 
INIBIDORES DA ALFA-GLICOSILASE: 
 Acarbose: inibem a alfa-glicosidade, enzima 
presente na borda em escova dos enterócitos 
que quebra os polissacarídeos em unidades 
menores para absorção. Lentificam absorção 
intestinal de glicose, reduzem a glicemia pós-
prandial. 
 Efeitos colaterais: flatulência, desconforto 
abdominal, meteorismos, diarreia, presença de 
polissacarídeos no lúmen intestinal que puxa 
água. 
CRITÉRIOS DE ESCOLHA PARA O TRATAMENTO: 
 Estado geral e comorbidades (idade, doença 
renal); Valores de glicemias de jejum e pós-
prandiais; Valores da HB glicada A1-C; IMC do 
paciente; Interações medicamentosas; Reações 
adversas – tolerabilidade; Contraindicações; 
Custo. 
 Diagnóstico recente: MEV + Metformina. 
 Manifestação leve (GLIC < 200mg/dL): MEV + 
sensibilizadpres (glitazonas/metforminas). 
 Manifestações moderadas (GLIC entre 200 e 
300mg/dL): MEV + sensibilizadores 
(glitazonas/metformina) + hipoglicemiantes 
(sulfaniluréia). 
 Manifestações graves (GLIC > 300mg/dL): MEV 
+ sensibilizadores + hipoglicemiantes + iniciar 
insulina 
METAS PARA TRATAMENTO: 
 No sangue, a glicose liga-se de maneira 
irreversível à hemoglobina em um processo 
denominado glicação não-enzimática. 
 A taxa de glicação da fração A1c da 
hemoglobina A (HbA1c) é expressa em 
porcentagem e se relaciona à média das 
glicemias diárias, bem como às complicações 
crônicas do diabetes. 
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 A vida média da hemácia dura de 3 a 4 meses. 
Aproximadamente 50% da taxa de HbA1c 
corresponde à glicação ÚLTIMO mês que 
precedeu o exame, sendo 25% no mês anterior e 
os 25% restantes, relativos ao terceiro e quarto 
meses anteriores. 
 Níveis de HbA1c próximos à 7% correspondem a 
glicemias médias diárias de aproximadamente 
154 mg/dL, variando de 122 a 184 mg/dl, e tem 
sido considerados como referência para a meta 
mais usada no controle do diabetes. 
 A glicemia média diária estimada também pode 
ser obtida através da média dos dados dos 
glicosímetros com softwares próprios, sendo 
estas, mais fidedignas, tanto quanto mais 
frequentes forem as aferições diárias. 
 Para comparabilidade adequada entre dosagens 
de HbA1c recomendadas, os laboratórios que 
definem a faixa de normalidade da HbA1c, 
valores < 5,7%. 
 Condições que afetam o ciclo de vida das 
hemácias, como anemias e hemólise, drogas 
que aumentem a eritropoiese, doença renal 
crônica,gestação, hemoglobinopatias podem 
causar discrepâncias entre o valor de HbA1c e a 
glicemia média estimada. 
 A variabilidade glicêmica, por sua vez, também 
não é corretamente representada pela HbA1c, 
pois pacientes com extremos de glicemias 
podem ter HbA1c semelhantes a de pacientes 
com glicemias estáveis. Idealmente a 
determinação da HbA1c deve ser combinada 
com medidas de glicemia capilar e/ou dados de 
sensores de monitorização de glicose intersticial 
(CGM). 
 Sociedade Brasileira de Diabetes: JJ < 
100mg/dL, PP < 160 mg/dL, HB GLIC A1-C < 
7%, para prevenir complicações micro e 
macrovasculares 
 Exceção: idoso HB glicada A1-C: 7,8 a 8. 
 Em crianças e adolescentes com DM1, DEVE 
SER CONSIDERADA uma meta de HbA1c 
menos rígida (<7,5%) quando houver 
hipoglicemia assintomática, histórico de 
hipoglicemia grave, falta de acesso a análogos 
de insulina ou sistemas avançados de liberação 
de insulina, impossibilidade de monitorização 
glicêmica regular ou monitorização contínua de 
glicose e incapacidade de reportar sintomas de 
hipoglicemia 
 Impossibilidade de monitorização glicêmica 
regular ou monitorização contínua de glicose e 
incapacidade de reportar sintomas de 
hipoglicemia 
 
COMPLICAÇÕES: 
 Hipoglicemia aguda: 
 A hipoglicemia é caracterizada por glicemias 
abaixo de 70mg/dl, geralmente acompanhada 
de alguns dos seguintes sintomas: tremor, 
suor, calafrios, confusão mental, tontura, 
taquicardia, fome, náusea, sonolência, visão 
embaçada, dor de cabeça, sensação de 
formigamento e em casos mais graves 
convulsões e inconsciência. 
 Atualmente, a hipoglicemia é classificada em 
três níveis: 
 Nível 1: valores entre 69 – 54 mg/dL 
 Nível 2: valores < 54 mg/dl 
 Nível 3: hipoglicemia severa (independente 
do valor, gera comprometimento cognitivo 
grave que requer assistência (uso de 
glucagon / apoio hospitalar) 
 Tratamento: 
 Consumo de açúcar para aumentar o nível de 
glicose no sangue. 
 Mudar as doses do medicamento. 
 Alimentar-se de diversas pequenas refeições 
durante o dia. 
 Tanto o paciente quanto a família devem ser 
orientados 
 Hiperglicemia aguda: 
 A hiperglicemia sintomática e as complicações 
da hiperglicemia aguda devem ser evitadas em 
todos os pacientes, mesmo em pacientes com 
baixa expectativa de vida ou cuidados 
paliativos. 
 Cetose/cetoacidose diabética, síndrome 
hiperglicêmida hiperosmolar: 
 Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH) 
representam 4 a 9% das internações 
hospitalares em pacientes com Diabetes 
Mellitus. 
 No EHH ocorre hiperglicemia com desidratação 
e aumento da osmolaridade, já na CAD, além 
da alteração da glicemia temos também 
alteração do metabolismo lipídico com 
produção de cetoácidos e consumo de 
bicarbonato. 
 A CAD é mais comum em crianças e jovens, 
sendo, muitas vezes, a primeira manifestação 
do DM tipo 1. Já o EHH, é mais comum em 
pacientes maiores de 40 anos. 
 A cetoacidose diabética é diagnosticada por 
meio de exames de sangue que mostram 
níveis elevados de glicose, cetonas e ácido. 
 O tratamento da cetoacidose diabética envolve 
a reposição de líquidos por via intravenosa e 
insulina. 
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 Exames de sangue e de urina para determinar 
os níveis de cetonas e ácido 
 O diagnóstico da cetoacidose diabética se faz 
por meio de dosagem de cetonas e ácido no 
sangue e na urina, níveis elevados de glicose 
no sangue. 
 Os sintomas iniciais da cetoacidose diabética 
são sede e micção excessivas, perda de peso, 
náusea, vômito, cansaço e dor abdominal, 
sobretudo em crianças. A respiração tende a 
se tornar profunda e rápida enquanto o 
organismo tenta corrigir a acidez do sangue. 
 O hálito apresenta um aroma frutado 
semelhante a removedor de polidor de unha 
por causa do aroma das cetonas que escapam 
para o ar. Sem tratamento, a cetoacidose 
diabética pode evoluir para coma e morte 
(especialmente em crianças). 
 Coma, óbito; 
 Hiperglicemia crônica; 
 Complicação macrovascular;  IAM, AVC, 
doença arterial periférica (claudicação 
intermitente) 
 Complicação microvascular;  Retinopatia 
diabética, nefropatia diabética e neuropatia 
diabética 
 Alterações vasculares; 
 As complicações do diabetes são categorizadas 
como distúrbios microvasculares e 
macrovasculares, que resultam em retinopatia, 
nefropatia, neuropatia, doença coronariana, 
doença cérebro bascular e doença arterial 
periférica.  É o que tentamos prevenir. 
 Complicações macrovasculares: IAM (principal 
causa de morte por DM), AVC, doença arterial 
periférica (claudicação intermitente). 
 Complicações microvasculares: retinopatia 
diabética, nefropatia diabética e neuropatia 
diabética  são as complicações mais comuns