Paracoccidioidomicose

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Thais Alves Fagundes 
PARACOCCIDIOIDOMICOSE 
INTRODUÇÃO 
• Paracoccidioidomicose é a infecção fúngica sistêmica de maior prevalência na América Latina. 
• Causa infecção assintomática em parte da população. 
• Minoria dos infectados desenvolve a doença paracoccidioidomicose. 
o Processo granulomatoso-piogênico. 
o Com evolução crônica, que atinge pulmões, mucosa oral e das vias respiratórias, pele e linfonodos. 
• Quadro clínico apresenta-se em duas formas principais: 
o Aguda-subaguda: 
▪ Crianças e jovens. 
▪ Tendência à disseminação pelos sistemas linfático, reticuloendotelial e outros tecidos. 
o Crônica: 
▪ Adultos. 
▪ Mais localizada, acometendo preferencialmente o pulmão e a mucosa oral. 
• Controlada de maneira eficaz com antifúngicos. 
• Recidivas são frequentes, podem deixar sequelas fibróticas ou causar a morte. 
ETIOLOGIA 
• Paracoccidioides brasiliensis. 
• Adquirido por via respiratória. 
• Multiplicação assexuada. 
• Termodimorfismo: 
o Levedura: 33 a 37°C → fungo em vida parasitária. 
▪ Leveduras são encontradas nos tecidos infectados e nas secreções e pus das lesões. 
▪ Observação microscópica: roda do leme de navio. 
o Micélio filamentoso: 19 a 28°C → forma de vida saprofítica do fungo na natureza. 
▪ Formado de hifas finas e septadas, com aspecto macroscópico de colônia cotonosa. 
▪ Produz conídios, elementos de resistência e de propagação da espécie (esporos assexuados). 
o Transformação do micélio em células leveduriformes, ativada pela temperatura é reversível. 
o Decorre de modificações de genes e alterações bioquímicas. 
▪ Amento de monofosfato de ademosina (AMP) cíclico. 
▪ Acúmulo de substâncias, incluindo proteínas do choque térmico. 
▪ Havendo reestruturação da parede celular. 
• Fatores de virulência: 
o Crescimento à temperatura de 37ºC e a transformação em levedura. 
o Adapta-se para resistir ao processo inflamatório e à defesa imunológica do hospedeiro. 
EPIDEMIOLOGIA 
• Doença endêmica em regiões da América Latina (Brasil é detentor do maior número de casos). 
• Fungo encontrado em solo argiloso ou arenoso, úmido e em climas temperado ou quente. 
• Atividades agrícolas relacionadas ao manejo do solo e a moradia em meio rural são fatores de risco. 
• Indivíduos do sexo masculino, entre 30-49 anos, que são ou foram trabalhadores rurais (doença ocupacional). 
• Indecência menor em indivíduos do sexo feminino: 
o Proteção conferida pelos estrógenos, que inibem a transformação de micélio e conídios em leveduras. 
o Mulher ter menor envolvimento com o trabalho em área rural. 
• Infecção oportunista por P. brasiliensis é diagnosticada em imunodeprimidos (HIV). 
Thais Alves Fagundes 
 FISIOPATOLOGIA 
Paracoccidioides brasiliensis: vive saprobioticamente no solo, onde produz propágulos capazes de infectar humanos 
e outros animais. 
Infecção: 
• Ocorre por inalação de conídios produzidos pela fase micelial do Paracoccidioides brasiliensis. 
• Propágulos infectantes os alvéolos pulmonares em 12 horas. 
• Transformam-se em células leveduriformes – transformação dimórfica térmica (36 a 37°C) é fundamental para 
sobrevivência do fungo no hospedeiro. 
• Multiplicam-se por brotamento múltiplo. 
OBS.: há casos esporádicos em que a infecção se originou por inoculação acidental intradérmica (traumas em pele ou 
mucosas), estes resultam em infecções autorresolutivas, pois o fungo não cumpriu o ciclo pulmonar. 
Presença do patógeno no pulmão: 
• Alveolite: 
o Inicialmente caracterizada por resposta inflamatória neutrofílica. 
o Substituída por infiltrado linfomononuclear, composto por linfomononucleares e macrófagos. 
o 6ª semana: presença de granulomas epitelioides. 
o 20ª semana: disseminação para linfonodos, fígado e baço. 
• Pulmão: 
o Granulomas podem estar presentes, quase sempre com numerosos fungos. 
o Presença de processo inflamatório, predominantemente mononuclear, no interior dos alvéolos. 
o Fungos fora ou no interior de macrófagos. 
o Em geral, bilateral e resulta no aspecto de “asa de borboleta” na radiografia. 
o Fibrose pulmonar pode se acentuar e representa a sequela mais importante da doença. 
o Outros aspectos: lesões miliares (ou micronodulares), nodulares e cavitações podem ser observados. 
Infecção e a sobrevivência do fungo no pulmão: 
• Paracoccidioidomicose infecção: infecção assintomática. 
• Paracoccidioidomicose-doença: 
o Progressão para doença depende do(a): 
▪ Virulência 
▪ Quantidade de inóculo inalado 
▪ Mecanismos de defesa do hospedeiro infectado 
• Paracoccidioidomicose residual ou sequelar. 
o Persistência dos microrganismos, com formação de um foco latente ou quiescente. 
o Pode haver reativação do fungo, com consequente progressão da doença. 
Mecanismos de defesa contra o Paracoccidioides brasiliensis: 
• Imunidade mediada por células. 
o Alterações imunitárias secundárias à micose. 
▪ Depressão da imunidade celular. 
▪ Parcialmente ou completamente restauradas após uma terapêutica bem-sucedida. 
o Maior gravidade da doença na depressão da imunidade. 
▪ Queda no número de linfócitos T-helper circulantes. 
▪ Queda na secreção de linfocinas. 
▪ Queda na produção de ativadores de macrófagos, particularmente do interferon-γ. 
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o Indivíduos imunossuprimidos (imunidade celular). 
▪ Ocorrência de reativações de infecções latentes. 
▪ Maior incidência de formas progressivas e disseminadas da doença. 
▪ Papel fundamental do linfócito T na defesa imunológica contra o Paracoccidioides brasiliensis. 
• Fagocitose por neutrófilos ou por células do sistema fagocítico-mononuclear (macrófagos). 
• Sistema de complemento. 
o Pode ser ativado, pelo próprio Paracoccidioides brasiliensis. 
o Resulta em fagocitose macrofágica mais eficiente. 
o Atuação dos componentes do complemento na opsonização do parasita. 
• Imunidade humoral. 
o Contagem dos linfócitos B está normal. 
o Ativação policlonal com aumento nos níveis de imunoglobulinas (IgG, IgA, IgE). 
▪ Atuarão na opsonização do agente infeccioso com as frações do complemento. 
 
 CLASSIFICAÇÃO DAS FORMAS CLÍNICAS 
PARACOCCIDIOIDOMICOSE 
Forma 
regressiva 
Forma progressiva Forma residual 
(sequelas) 
 Forma aguda/subaguda Forma crônica 
- Adenomegalia superficial 
(formas moderadas e graves) 
- Comprometimento abdominal ou 
digestivo (formas graves) 
- Comprometimento ósseo 
(formas graves) 
- Outras manifestações clínicas 
Formas graves ou moderadas) 
- Leve 
- Moderada 
- Grave 
PARACOCCIDIOIDOMICOSE-DOENÇA 
Forma regressiva: 
• Tipo mais benigno da doença. 
• Grande maioria dos casos. 
• Complexo primário paracoccidioidomicótico involui espontaneamente. 
• Infecção pode ser assintomática ou oligossintomática: 
o Manifestações clínicas leves, em geral envolvendo os pulmões. 
o Reação cutânea à paracoccidioidina. 
• Cura clínica ocorre mesmo sem tratamento. 
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Forma progressiva: 
• Progressão das lesões primárias, quando a imunidade não é capaz de combater o fungo. 
• Formas: 
o Agudas/subagudas 
o Crônicas constituem 
• Caracterização dessas formas clínicas de acordo com: 
o Idade do paciente 
o Duração da doença 
o Manifestações clínicas 
o Presença de doenças associadas e fatores agravantes 
o Avaliação do estado geral e nutritivo 
o Radiografia simples de tórax 
o Níveis séricos de anticorpos anti-P. brasiliensis, na reação de imunodifusão dupla em gel de ágar. 
Aguda ou subaguda: 
• Compromete crianças, adolescentes e adultos jovens. 
• Curta duração, ~ 2 meses. 
• Manifestações clínicas: 
o Relacionadas ao comprometimento do sistema fagocítico mononuclear: 
▪ Hipertrofia de linfonodos. 
▪ Hepato e/ou esplenomegalia. 
▪ Acometimento de medula óssea, em menor frequência. 
o Acometimento da mucosa das vias aerodigestivas superiores, pouco frequente (20%). 
o Acometimento pulmonar, pouco frequente (5-10%). 
▪ P brasiliensis pode ser isolado no lavado brônquico mesmo sem comprometimentopulmonar. 
• Classificação de acordo com as manifestações predominantes: 
o Com adenomegalia superficial 
o Com comprometimento abdominal ou digestivo 
o Com comprometimento ósseo 
o Com outras manifestações clínicas 
• Classificação para estabelecer a conduta terapêutica e avaliar prognóstico: 
o Formas moderadas 
o Formas graves 
▪ Possibilidade de um comprometimento leve nunca é considerada. 
▪ Instalação rápida da doença e intenso comprometimento do sistema fagocítico mononuclear 
sugerem grande depressão da resposta imune celular específica. 
 
 
 
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Crônica: 
• Compromete adultos com mais de 30 anos de idade. 
• Longa duração, acima de 6 meses. 
• Manifestações clínicas: 
o Acometimento pulmonar. 
o Acometimento das mucosas das vias aerodigestivas superiores (VADS) muito frequente. 
o Adenomegalia, em geral localizada e não constitui achado dominante. 
• Classificadas de acordo com a gravidade: 
o Leves 
o Moderadas 
o Graves. 
CRÔNICA LEVE 
(todos os critérios presentes) 
 
CRÔNICA MODERADA CRÔNICA GRAVE 
(três critérios presentes) 
Bom estado geral e nutricional Comprometimento moderado do estado 
geral e nutricional 
Intenso comprometimento de seu 
estado geral e nutricional 
Emagrecimento menor que 5% do peso 
corpóreo normal 
Emagrecimento, com perda de 5% a 10% 
de seu peso corpóreo normal 
Emagrecimento acima de 10% de seu 
peso corpóreo normal 
Acometimento pulmonar leve ou 
ausente 
 Acometimento pulmonar intenso 
(manifestações respiratórias e a 
radiografia de tórax alterada) 
Acometimento tegumentar, em especial 
da mucosa das VADS, discreto ou 
ausente 
 Acometimento tegumentar com lesões 
tegumentares graves 
Adenomegalia, limita-se às cadeias do 
segmento cefálico e é do tipo 
inflamatório não supurativo 
 Adenomegalia, não se limita às cadeias 
cervicais e é do tipo tumoral ou 
supurativo 
Não apresentam manifestações clínicas 
de comprometimento de outros órgãos, 
aparelhos e sistemas 
Não apresentam manifestações clínicas 
de comprometimento de outros órgãos, 
aparelhos e sistemas 
Comprometimento de outros órgãos, 
como adrenais, sistema digestório, ossos 
e sistema nervoso central 
Baixos níveis séricos de anticorpos anti-
P. brasiliensis 
Moderados níveis séricos de anticorpos 
anti-P. brasiliensis 
Altos níveis séricos de anticorpos anti-P. 
brasiliensis 
OBS.1: indivíduos que apresentam quase todos os critérios de forma leve, tendo forma moderada, porém muito 
próximos da forma leve, são classificados como forma “leve para moderada” da doença. 
OBS.2: indivíduos que apresentam um ou dois dos critérios de forma grave, tendo a forma moderada, porém muito 
próximos da forma grave, são classificados como forma “moderada para grave” da doença. 
 
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QUADRO CLÍNICO 
• Envolvimento de pulmões, linfonodos, pele e mucosa das vias aerodigestivas superiores. 
• Sintomas gerais: 
o Indisposição, mal-estar generalizado, perda da disposição para o trabalho. 
o Anorexia e emagrecimento, por vezes tão intenso que pode levar à caquexia. 
o Febre não se encontra presente muitas vezes e pode ser considerada sinal de gravidade. 
• Pulmão: 
o Dispneia progressiva, referida inicialmente aos grandes esforços, progride para dispneia em repouso. 
o Tosse e expectoração, em geral com aspecto mucoso, podendo ser hemóptica. 
o Dor torácica, na maioria das vezes, não é referida. 
o Comprometimento pulmonar totalmente assintomático. 
▪ Mesmo na presença de extensas lesões pulmonares na radiografia de tórax. 
▪ Caracterizando dissociação clínico-radiológica. 
• Linfonodos: 
o Adenopatia subclínica. 
▪ Encontro de lesões paracoccidioicas em linfonodos considerados normais ao exame clínico. 
▪ Demonstrada em: 
• Linfonodos que recebem a drenagem de áreas comprometidas pelo fungo. 
• Linfonodos muito distantes das lesões. 
o Sugerindo, nestes últimos, disseminação hematogênica do P. brasiliensis. 
o Linfonodos do segmento cefálico são mais comprometidos, seguidos por supraclaviculares e axilares. 
• Mucosa das vias aerodigestivas superiores: 
o Lesões paracoccidioidicas de fossas nasais, cavidade oral, orofaringe, hipofaringe e laringe. 
o Facilidade de acesso, que permite a obtenção de material para exame micológico. 
o Rouquidão, odinofagia, disfagia, ardor na garganta, dispneia. 
• Pele: 
o Fungo alcança a pele 
▪ Por disseminação hematogênica ou contiguidade de lesões mucosas ou ganglionares. 
▪ Raríssimos são os casos confirmados em que a pele foi a porta de entrada do P. brasiliensis. 
o Facilidade de acesso que proporciona o diagnóstico. 
o Lesões cutâneas: 
▪ Localizadas em qualquer parte do corpo, mais frequentes na face, e raramente afetam 
genitais, palmas das mãos e plantas dos pés. 
▪ Únicas ou múltiplas e, neste último caso, esparsas ou agrupadas. 
▪ Polimorfismo: variam em cor, tamanho e aspecto (pápulas ou nódulos, que ulceram e se 
tornam crostosas, ou como abscessos, vegetações ou lesões verruciformes). 
• Aparelho digestivo: 
o Maior frequência: sialorreia, disfagia, halitose, dor abdominal, empachamento, queimação e 
alterações da motilidade intestinal. 
o Menor frequência: regurgitação, vômitos, soluços e presença de massa abdominal. 
• Sistema nervoso central: 
o Síndrome convulsiva em paciente com lesões cutâneas generalizadas de origem paracoccidioidica. 
• Ossos e articulações: 
o Envolvimento ósseo: predominam em costela, esterno, clavícula, escápula e membros superiores. 
o Envolvimento articular: manifestações clínicas exuberantes de dor e impotência funcional, aumento 
de volume e de temperatura ao exame físico. 
• Insuficiência suprarrenal crônica: 
o Indisposição, cansaço, anorexia, emagrecimento, hipotensão, náuseas, vômitos, diminuição da 
potência sexual e libido. 
Thais Alves Fagundes 
 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
Fase aguda/subaguda: 
• Estabelecer diagnóstico: 
o Identificação microscópica do fungo Paracoccidioides brasiliensis. 
▪ Histopatológico. 
▪ Biópsia. 
• Amostras biológicas: trato respiratório, gânglios, lesões cutâneas e mucosas. 
• Confirmar diagnóstico: 
o Cultura: isolamento e identificação do fungo por meio do cultivo de material clínico. 
o Sorologia: 
▪ Detecção de anticorpos anti-P. brasiliensis. 
▪ Avaliação da gravidade da doença (mais elevados em pacientes mais graves). 
• Reação de imunodifusão dupla em gel de ágar (IDD). 
• Contraimunoeletroforese (CIE). 
• Métodos imunoenzimáticos. 
• Hemograma: anemia normocítica e normocrômica e eosinofilia 
• Velocidade de hemossedimentação (VHS) e Proteína C-reativa (PCR) aumentados. 
• Eletroforese de proteínas séricas: 
o Diminuição dos níveis de albumina. 
o Hipergamaglobulinemia: elevação dos níveis de γ-globulina e α2 -globulina. 
Fase crônica: 
• Identificação do fungo Paracoccidioides brasiliensis em exame direto. 
o Levedura com brotamentos múltiplos (roda de leme). 
o Amostras: raspado de lesões cutaneomucosas, em secreção purulenta de gânglios linfáticos. 
• Sorologia: 
o Detecção de anticorpos anti-P. brasiliensis. 
▪ Avaliação da gravidade da doença (mais elevados em pacientes mais graves). 
▪ Avaliação da resposta do paciente ao tratamento na fase crônica. 
• Reação de imunodifusão dupla em gel de ágar (IDD). 
• Contraimunoeletroforese (CIE). 
• Métodos imunoenzimáticos. 
• Exames complementares para avaliação de órgãos específicos: 
o Radiografia de tórax: 
▪ Infiltrado reticulonodular bilateral, simétrico, envolvendo o terço médio de ambos os pulmões 
▪ Aspecto “asa de borboleta”. 
▪ Padrões: miliar ou micronodular; nodular; infiltrativo; pneumônico; cavitário; e fibroso. 
o Ressonância magnética e cintilografia no comprometimento ósseo. 
o Exame de líquido cefalorraquidiano. 
o Tomografia computadorizada e ressonância magnética no acometimento de encéfalo e meninges. 
• Hemograma: 
o Anemia normocítica e normocrômica. 
o Leucocitose discreta, com neutrofilia e desvio à esquerda,na forma crônica grave. 
• Outros: 
o Diminuição dos níveis séricos de lípides totais e colesterol e elevação de triglicérides. 
o Eletrólitos alterados se comprometimento adrenal: hipercalemia, hiponatremia e hipocloremia. 
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 TRATAMENTO 
• Todos os casos confirmados e prováveis devem ser tratados. 
• Casos suspeitos podem ser tratados, desde que se observe com cuidado a resposta à terapêutica e não se 
deixe de considerar a hipótese de que o diagnóstico definitivo pode ser outro. 
MEDIDAS GERAIS 
• Repouso 
• Tratamento de doenças associadas, entre as quais a verminose é a mais frequente. 
• Controle das condições agravantes. 
• Supressão da ingestão alcoólica e o controle do tabagismo. 
• Tratamento da desnutrição com dieta adequada, hiperproteica e hipercalórica, suplementação vitamínica e, 
se indicada, nutrição parenteral. 
o Combate à tríade desnutrição-imunodepressão-infecção. 
o Desnutrição compromete a resposta imune, favorecendo a instalação de doenças infecciosas ou 
agravando as existentes. 
o Causas do comprometimento nutricional: alimentação deficiente pela baixa renda da população 
acometida; anorexia do estado infeccioso; impossibilidade de ingestão, por lesão da mucosa das vias 
digestivas superiores; comprometimento da absorção, em especial gorduras e proteínas. 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
Ambulatorial: 
• Itraconazol 
• Cotrimoxazol 
 
 
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CRITÉRIOS DE CURA 
• Critérios clínicos: ausência ou regressão dos sinais e sintomas da doença, incluindo: 
o Cicatrização das lesões tegumentares. 
o Involução das adenomegalias. 
o Estabilização do peso corporal. 
• Critérios micológicos: 
o Negativação do exame micológico direto ocorre precocemente, se o tratamento é eficaz. 
▪ Parâmetro mais facilmente verificado quando se examina a secreção respiratória. 
▪ Outros materiais, como biópsias ou secreção de linfonodos, a pesquisa de fungos é 
desnecessária, pois as lesões regridem ou desaparecem com o tratamento. 
• Critérios radiológicos: 
o Opacidades pulmonares, inicialmente de padrão nodular, micronodular ou cavitário. 
o Transformam-se em imagens lineares, de padrão intersticial, indicando a cicatrização e a fibrose das 
lesões pulmonares. 
• Critérios imunológicos: 
o Método sorológico para detecção de anticorpos mais empregado é a reação de IDD. 
o Negativação do título de anticorpos ou sua estabilização em valores baixos (1:1 a 1:4). 
o Avaliações sorológicas devem ser realizadas a cada 2 ou 3 meses.