Patologia - Doença de Chagas e Leishmanioses

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Thais Alves Fagundes 
DOENÇA DE CHAGAS E LEISHMANIOSES 
 DOENÇA DE CHAGAS 
Doença infecciosa, causada por protozoário flagelado, de curso clínico crônico, que se caracteriza por fase inicial 
aguda, com sinais ou sintomas quase sempre inespecíficos, quando presentes, e que pode evoluir para a fase crônica, 
com comprometimento cardíaco (cardiopatia chagásica) ou digestivo (megaesôfago e megacólon). CID 10: B57 
AGENTE ETIOLÓGICO 
• Filo: Sarcomastigophora 
• Sub-filo: Mastigophora 
• Classe: Zoomastigophora 
• Ordem: Kinetoplastida 
• Família: Trypanosomatidae 
• Gênero: Tryapnosoma 
• Espécie: Trypanosoma cruzi 
VETOR – HOSPEDEIRO INVERTEBRADO 
• Filo: Arthropoda 
• Classe: Insecta 
• Ordem: Hemiptera 
• Família: Reduviidae 
• Sub-família: Triatominae 
• Gênero: Triatoma 
• Espécie: Triatoma infestans 
Barbeiro: 
• Espécies hematófagas, que se alimenta de sangue. 
• Triatomineos. 
• Todos os estádios e ambos os sexos são hematófagos. 
o Ambiente silvestre: montes de pedras, cascas ou tronco de árvores, florestas, topo de palmeiras, 
ninhos de aves ou roedores. 
o Ambiente peridomiciliar: galinheiro, chiqueiro, curral, paiol, banheiros fora de casa, montes de telhas 
ou pedras próximas à casa. 
o Ambiente intradomiciliar: essencialmente dentro da casa, seja no quarto, cozinha, sala ou banheiro. 
 
 
 
Thais Alves Fagundes 
MORFOLOGIA 
• Amastigota: 
o Presente intracelular. 
o Sem flagelo dentro da célula, no entanto possui um resquício de flagelo. 
• Tripomastigota: 
o Forma infectante. 
o Presente no sangue circulante. 
o Apresenta um flagelo, que permeia toda a extensão do parasita. 
• Epimastigota: 
o Presente no vetor (barbeiro). 
o Apresenta um flagelo, que emerge da parte mediana do parasita. 
 
TRANSMISSÃO 
Repasto sanguíneo do barbeiro: 
• Ocorre pelo repasto sanguíneo. 
• Durante o qual o barbeiro defeca, eliminando nas fezes a forma tripomastigota (infectante). 
• Indivíduo coça o local, inoculando na descontinuidade da pele a forma tripomastigota. 
Transmissão oral: 
• Forma mais comum no Brasil. 
• Consumo de alimentos contaminados com o barbeiro contaminado com o parasita. 
o Açaí, principalmente no norte do país. 
o Caldo de cana de açúcar. 
Outras formas de transmissão: 
• Menos frequentes: 
o Acidentes de laboratório 
o Compartilhamento de seringas contaminadas 
o Transmissão sanguínea e congênita 
o Transplante 
Reservatórios da doença de Chagas – mamíferos: 
• Reservatórios naturais da doença no ambiente. 
• Na maior parte não são acometidos por doença. 
• Possibilita a manutenção do parasita no ambiente. 
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CICLO BIOLÓGICO 
Barbeiro → Repasto sanguíneo: 
• Ao realizar o repasto sanguíneo, o barbeiro defeca. 
• Eliminando nas fezes a forma tripomastigota (infectante). 
• Indivíduo coça o local, inoculando na descontinuidade da pele a forma tripomastigota. 
• Iniciando o ciclo do parasita. 
Tripomastigota → Amastigota: 
• Tripomastigota possui capacidade de entrar em macrófago (forma flagelada). 
• Ao entrar no macrófago transforma-se em forma amastigota (forma sem flagelo). 
Amastigota → Tripomastigota: 
• Amastigota se multiplicam (reprodução assexuada). 
• Havendo grande quantidade de formas amastigotas na célula. 
• Amastigotas transformam-se me tripomastigotas e destroem a célula. 
o Liberadas no interstício: 
▪ Atingem o sistema circulatório ou 
▪ Destruídas pelo sist. imunológico ou 
▪ Ingeridos por triatomíneos 
Tripomastigota: 
• Capacidade de entrar em diversos tipos de células. 
• Principalmente células musculares do coração e do trato gastrointestinal. 
Triatomíneo ingere tripomastigotas → tripomastigota: 
• Tripomastigota se multiplica (reprodução sexuada) no barbeiro. 
• Originando tripomastigota. 
 
 
 
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QUADRO CLÍNICO 
Fase aguda: 
Assintomática: 
• Depende do estado imunológico do paciente. 
Sintomática: 
• Letalidade na infância 
• Lesões aparecem 4-10 dias após a picada em 50% dos casos 
o Sinal de Romaña: reação inflamatória local, quando penetra na conjuntiva. 
o Chagoma de inoculação: reação inflamatória local, quando penetra na pele. 
• Manifestações gerais: 
o Febre 
o Edema localizado e generalizado 
o Poliadenia 
o Hepatomegalia 
o Esplenomegalia 
o Insuficiência cardíaca 
o Perturbações neurológicas 
Fase crônica: 
Assintomática: 
• Após a fase aguda, pode haver a completa resolução da doença ou a evolução para fase crônica assintomática. 
• Pode durar até 10 a 30 anos. 
• Determinada por: 
o Positividade nos testes sorológicos e/ou parasitológicos. 
o Ausência de sintomas e/ou sinais da doença ECG convencional normal. 
o Coração, esôfago e cólon radiologicamente normais. 
Sintomática: 
• Forma cardíaca: 20 a 40% dos pacientes 
o Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) causada por: 
▪ Diminuição da massa muscular por substituição por áreas de 
fibrose, causadas em decorrência de processos inflamatórios. 
▪ Destruição do SNA. 
▪ Exsudato inflamatório. 
o Tromboembolismo – podem atingir outros órgãos. 
o Aneurisma de ponta. 
• Forma digestiva: 7ª 11% dos pacientes 
o Megaesôfago 
o Megacólon 
• Forma cardiodigestiva 
• Forma nervosa 
o Alterações neurológicas. 
o Hipótese: ocorre devido a isquemia causada pela ICC e arritmias cardíacas e não pela migração do 
parasita. 
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PATOGENIA 
• Células parasitadas: 
o Macrófagos 
o Células de Schwann 
o Micróglia 
o Fibroblastos 
o Células musculares lisas estriadas 
• Macrófagos infectados: 
o Degeneram e liberam amastigotas e tripomastigotas no interstício: 
o Inflamação aguda local: 
▪ Na segunda semana estabelece-se imunidade. 
▪ Porém os parasitos conseguem ir para outros órgãos 
DIAGNÓSTICO 
Laboratorial: 
Fase aguda: 
• Alta parasitemia 
• Presença de Ac inespecíficos 
• Início formação IgM e IgG 
o Pesquisa direta e indireta do parasita – gota espessa. 
o Forma tripomastigota (flagelo). 
Fase crônica: 
• Baixa parasitemia 
• Presença de Ac específicos 
o Métodos sorológicos 
▪ Imunofluorescência indireta 
▪ ELISA 
▪ Hemaglutinação indireta 
▪ Fixação de complemento 
o Xenodiagnóstico 
o Hemocultura 
o Inoculação em animais de laboratório 
EPIDEMIOLOGIA 
• Atinge 16 a 18 milhões de pessoas em 18 países. 
• 21 mil mortes anuais. 
• 300 mil novos casos por ano. 
Profilaxia: 
• Melhoria habitacional 
• Melhoria de hábitos de higiene 
• Combate ao barbeiro 
• Controle de doadores de sangue 
• Controle de transmissão congênita 
Thais Alves Fagundes 
 LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA (LTA) 
 
AGENTE ETIOLÓGICO 
• Filo: Sarcomastigophora 
• Sub-filo: Mastigophora 
• Classe: Zoomastigophora 
• Ordem: Kinetoplastida 
• Família: Trypanosomatidae 
• Gênero: Leishmania 
• Espécies: 
o Leishmania (Viannia) braziliensis 
o Leishmania (Viannia) guyanensis 
o Leishmania (Viannia) lainsoni 
o Leishmania (Viannia) shawi 
o Leishmania (Viannia) naiffi 
o Leishmania (Viannia) amazonenses 
VETOR – HOSPEDEIRO INVERTEBRADO 
• Filo: Arthropoda 
• Classe: Insecta 
• Ordem: Diptera 
• Família: Psychodidae 
• Sub-família: Phlebotominae 
• Gênero: Lutzomia 
• Espécies: existem mais de 500 espécies no mundo. 30 espécies atuam como vetores. 
o Lutzomia whitmani 
o Lutzomia wellcomei 
o Lutzomia pessoai 
o Lutzomia intermedia 
o Lutzomia umbratilis 
o Lutzomia flaviscutellata 
MORFOLOGIA 
Amastigotas: encontradas em hospedeiros vertebrados. 
• Vacúolos no citoplasma. 
• Único núcleo esférico ou ovoide, em geral em um dos lados da célula. 
• Cinetoplasto forma de bastão. 
• NÃO tem flagelo livre (rudimentar). 
• Tamanho: 1,5-3,0 x 3,0-6,5μm. 
 
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Formas promastigotas: encontradas nos insetos vetores (mosquito). 
• Alongado. 
• Granulações no citoplasma e pequenos vacúolos. 
• Único núcleo esférico ou ovoide na região anterior. 
• Cinetoplasto forma de bastão. 
• Flagelolivre, maior que o corpo, que emerge da parte posterior do pasaita. 
• Forma infectante. 
• Tamanho: 16,0-4,0 x 1,5-3,0 μm. 
 
Paramastigota: encontradas aderidas ao epitélio do TGI do vetor (mosquito). 
• Ovais ou arredondadas. 
• Cinetoplasto margeando o núcleo. 
• Flagelo livre, pequeno, importante para adesão aos tecidos do vetor. 
• Tamanho: 5,0-10,0 x 4,0-6,0 μm. 
 
HOSPEDEIROS 
Vertebrados: 
• Importantes para manutenção do ciclo do parasita no ambiente. Na maioria das vezes não ocorre a doença. 
o Roedores 
o Marsupiais: gambá 
o Canídeos 
o Edentados: tatu, tamanduá, preguiça 
o Primatas: seres humanos, cães (maior incidência das lesões características da leishmaniose). 
Invertebrados: vetor 
• Flebotomíneos ou 
o Mosquito-palha 
o Concundinha 
o Cangalhinha 
o Tatuquira 
o Mulambinho 
o Catuqui 
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TRANSMISSÃO 
Mosquitos fêmeas → repasto sanguíneo: ocorre pelo repasto sanguíneo, aparato bucal do vetor inocula a forma 
tripomastigotas. 
Outras formas de transmissão menos frequentes: contato com sangue contaminado. Acidentes de laboratório; 
Transmissão sanguínea; Compartilhamento de seringas contaminadas. 
CICLO BIOLÓGICO 
No inseto vetor: 
• 1: Promastigotas metacídicas livres e móveis no inseto vetor. 
o Flebotomíneo → Promastigota: 
▪ Promastigotas são inoculadas na pele dos mamíferos durante a picada / repasto sanguíneo. 
• Fêmea corta o tecido subcutâneo abaixo da epiderme. 
• Injeta saliva do vetor, contendo neuropeptídeos vasodilatadores (Maxidilan). 
o Facilitam a entrada das formas infectantes. 
o Imunossuprimem o hospedeiro (estado imunossuprimido localizado). 
• Inocula promastigotas (forma flagelada). 
• 5: Amastigotas livres no intestino do flebótomo, que irão se diferenciar em promastigotas. 
o Amastigota → promastigota: 
▪ Amastigota sofre reprodução sexuada. 
▪ Originando forma promastigota (infectante). 
• 6: Promastigotas no intestino do inseto para posterior diferenciação em promastigotas metacíclicos. 
No hospedeiro: 
• 2: Promastigotas infectam macrófagos do sangue de mamíferos. 
o Promastigota → amastigota: 
▪ Macrófagos fagocitam a forma promastigota, no local de inoculação do parasita. 
▪ Forma promastigota dentro do macrófago de transforma em forma amastigota. 
• 3: Multiplicação das amastigotas dentro do macrófago. 
o Amastigota → multiplicação (reprodução assexuada). 
▪ Multiplicação da forma amastigota causam a ruptura do macrófago. 
▪ Formas amastigotas são liberadas na corrente sanguínea. 
• Capacidade de entrar em diversas células e tecidos. 
• 4: Ingestão de macrófagos parasitados pelo flebotomíneo no repasto sanguíneo em mamíferos infectados. 
o Amastigota → flebotomíneo: 
▪ Mosquito realiza o repasto sanguíneo na pessoa infectada. 
▪ Suga macrófagos contendo forma amastigota. 
 
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PATOGENIA 
• Introdução da forma tripomastigota. 
o Células destruídas atraem células fagocitárias mononucleres. 
▪ Macrófagos: fagocitam células destruídas gerando reação inflamatória localizada. 
o Macrófagos fixos (histiócitos) não estimulados são capazes de estabelecer a doença. 
• Lesão inicial (Histiocitoma): 
o No local da picada. 
o Pode haver infecções secundárias por microrganismos da pele. 
▪ Logo após, do processo de formação do histiocitoma. 
▪ Ocorre a disseminação hematogênica ou linfática. 
• Período de incubação: 
o Tempo decorrido entre a picada do inseto e o aparecimento da lesão inicial. 
o Duas semanas a três meses. 
FORMAS CLÍNICAS 
Leishmaniose cutânea: 
• Infecção confinada na derme, com epiderme ulcerada. 
• Úlcera leishmaniótica: 
o Úlcera de configuração circular, bordos altos (em moldura), cujo fundo é granuloso e cor vermelha. 
o Recoberto por exsudato seroso ou seropurulento, dependendo da presença de infecções secundárias. 
o Nódulo → ulceração no centro do nódulo → úlcera profunda e processo inflamatório na periferia e 
centro granulomatoso. 
Leishmaniose cutânea-mucosa: 
• Infecção na derme, com úlceras. 
• Lesões metastáticas podem ocorrer, com invasão de mucosa e destruição de cartilagem. 
o Afinidade com tecidos cartilaginosos. 
o Principalmente da região do nariz e do palato, podendo haver sua completa destruição. 
Leishmaniose cutânea disseminada: 
• Infecção confinada na derme, formando nódulos não ulcerados. 
• Disseminação por todo o corpo. 
 
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EPIDEMIOLOGIA 
• LTA: enzootia de animais silvestres. 
• Raramente produz doença no hospedeiro mamífero – reservatório natural. 
• Hospedeiros acidentais – homem e cachorro – forma lesões na pele. 
• 90% dos casos de leishmaniose cutânea ocorrem no Afeganistão, Argélia, Iran, Arábia Saudita, Síria, Brasil, 
Colômbia, Peru e Bolívia. 
Profilaxia: 
• Redução do desmatamento. 
• Construção casas distância mínima de 500 m da mata. 
• Vacina – pesquisa 
o Modificação ambiental → urbanização da doença por adaptação dos flebotomíneos. 
DIAGNÓSTICO 
Pesquisa do parasito: formas amastigotas intracelulares 
• Exame direto de esfregaço das lesões da pele. 
• Fragmento da lesão é corado e visualizado no microscópio. 
Exame histopatológico: formas amastigotas 
• Fragmento dos tecidos acometidos são preparados e corados. 
Cultura: cultura de fragmentos. 
Pesquisa do DNA: nova opção de diagnóstico, pesquisa sequências genéticas do parasita. 
Métodos imunológicos: 
• Teste de Montenegro 
o Inocula-se 0,1 ml antígeno na face interna do braço. 
o Reação inflamatória local na pessoa contaminada. 
▪ Nódulo que atinge auge em 48-72h e depois regride. 
• Diagnóstico. 
• Utilizados em programas de monitorização de programas de vacinação. 
 
 
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 LEISHMANIOSE VISCERAL AMERICANA (LAV) 
 
AGENTE ETIOLÓGICO 
• Filo: Sarcomastigophora 
• Sub-filo: Mastigophora 
• Classe: Zoomastigophora 
• Ordem: Kinetoplastida 
• Família: Trypanosomatidae 
• Gênero: Leishmania 
• Principais espécies: 
o Leishmania donovani - (África, Ásia, Europa e Américas) 
o Leishmania infantum - (Brasil) 
o Leishmania chagasi - (Brasil) 
VETOR – HOSPEDEIRO INVERTEBRADO 
• Filo: Arthropoda 
• Classe: Insecta 
• Ordem: Diptera 
• Família: Psychodidae 
• Sub-família: Phlebotominae 
• Gênero: Lutzomia 
• Principais espécies: existem mais de 500 espécies no mundo, 30 espécies atuam como vetores. 
o Lutzomia longipalpis 
CICLO BIOLÓGICO 
Flebotomíneo → Repasto sanguíneo → Promastigota: 
• Promastigotas são inoculadas na pele dos mamíferos durante a picada / repasto sanguíneo. 
o Fêmea corta o tecido subcutâneo abaixo da epiderme. 
o Injeta saliva do vetor, contendo neuropeptídeos vasodilatadores (Maxidilan). 
▪ Facilitam a entrada das formas infectantes. 
▪ Imunossuprimem o hospedeiro (estado imunossuprimido localizado). 
o Inocula promastigotas (forma flagelada). 
Hospedeiro vertebrado → Promastigota → Amastigota: 
• Macrófagos fagocitam a forma promastigota, no local de inoculação do parasita. 
• Forma promastigota dentro do macrófago de transforma em forma amastigota. 
Amastigota → Multiplicação (reprodução assexuada). 
• Multiplicação da forma amastigota causam a ruptura do macrófago. 
• Formas amastigotas são liberadas na corrente sanguínea. 
o Capacidade de entrar em diversas células e tecidos. 
▪ Medula óssea; Baço; Fígado; Linfonodos; Rins; Placas de Peyer; Pulmões; Pele. 
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Amastigota → Flebotomíneo: 
• Mosquito realiza o repasto sanguíneo na pessoa infectada. 
• Suga macrófagos contendo forma amastigota. 
Vetor → Amastigota → Promastigota: 
• Amastigota sofre reprodução sexuada. 
• Originando forma promastigota (infectante). 
 
MORFOLOGIA 
Amastigotas: encontradas em hospedeiros vertebrados. 
• NÃO tem flagelo livre (rudimentar). 
Formas promastigotas: encontradas nos insetos vetores (mosquito). 
• Flagelo livre, maior que o corpo, que emerge da parte posterior do pasaita. 
• Forma infectante. 
Paramastigota: encontradas aderidas ao epitéliodo TGI do vetor (mosquito). 
• Flagelo livre, pequeno, importante para adesão aos tecidos do vetor. 
 
Thais Alves Fagundes 
PATOGENIA 
• Células destruídas atraem: 
o Células fagocitárias mononucleres 
o Macrófagos 
• Lesão inicial (Leishmanioma): 
o No local da picada. 
o Após esse processo pode ocorrer: 
▪ Cura espontânea. 
▪ Disseminação hematogênica ou linfática – acometimento de vísceras. 
 
• Período de incubação: 
o Tempo decorrido entre a picada do inseto e o aparecimento da lesão inicial. 
o 2 a 6 meses. 
QUADRO CLÍNICO 
• Sintomatologia: 
 
• Sobrevida depende de: 
o Cidadania 
o Estado nutricional 
o Acesso aos serviços de saúde 
o Diagnóstico precoce 
o Tratamento adequado 
 
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EPIDEMIOLOGIA 
Aspectos clínicos da LV: 
• Crianças mais acometidas (imaturidade imunológica celular, desnutrição) 
o 54% dos casos menores de 10 anos. 
o 41% dos casos menores de 5 anos. 
o Maior exposição ao vetor no peridomicílio. 
Epidemiologia: 
• 88 países considerados endêmicos (Américas, África, Ásia e sul da Europa). 
• 350 milhões de pessoas sob risco de infecção. 
• 15 milhões de pessoas infectadas. 
• 1,5 a 2 milhão de novos casos por ano. 
Profilaxia: 
• Redução do desmatamento. 
• Diagnóstico e tratamento dos doentes. 
• Eliminação dos cães com sorologia positiva. 
• Vacina? 
DIAGNÓSTICO 
Pesquisa do parasito: 
• Preparação material de diversos tecidos. 
o Medula óssea 
o Baço 
o Fígado 
o Linfonodo 
Pesquisa do DNA: 
• Nova opção de diagnóstico. 
• Pesquisa do DNA do parasita. 
Métodos imunológicos: 
• Altos níveis de Ac permitem uso de técnicas sorológicas. 
o RIFI – reação de imunofluorescência indireta. 
o ELISA RFC – reação fixação complemento. 
o TRALD-RICH – teste rápido imunocromatográfico.