Leishmania e leishmanioses

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Leishmania e leishmanioses
Esse gênero pertence ao Filo Sarcomastigophora, junto aos parasitas do gênero Trypanosoma, Giardia, Trichomonas, Entamoeba, Achantamoeba e Naegleria.
As leishmanioses são um grupo heterogêneo de doenças causadas por protozoários do gênero Leishmania. Produzem um espectro bastante amplo de apresentações clinicas.
Com relação aos reservatório do gênero Leishmania, observa-se que de acordo com a apresentação clínica. Por exemplo, na leishmaniose tegumentar americana (roedores, marsupiais, gambá, bicho preguiça). Na leishmaniose visceral – calazar (canídeos silvestres - raposas, marsupiais, roedores, cão doméstico).
Formas clinicas 
-Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA): leishmaniose cutânea, cutâneo-mucosa ou mucocutânea, cutâneo-difusa. 
Aspectos históricos e sociais
Admite-se que a leishmaniose tegumentar seja uma doença autóctone/própria do continente Americano. Os ceramistas pré-colombianos, do Peru e do Equador, já reproduziram em suas peças de cerâmica (huacos) figuras humanas com numerosos estados patológicos. 
A doença benigna ou mortal, na forma cutânea deixa cicatrizes grandes (“botão do oriente”), doença conhecida na América do Sul antes da chegada dos espanhóis/portugueses. 
Ross descreveu o ciclo de vida do plasmódio e batizou o parasita em 1903. 
Gaspar Vianna denominou os parasitos em lesões de pacientes brasileiros de Leishmania braziliensis, e depois sugeriram um novo subgênero de Leishmania, Viannia, que inclui as espécies das Americas em homenagem a ele.
Foi um médico patologista e pesquisador brasileiro, seu trabalho mais importante foi a descoberta da cura para leishmaniose, ajudou a salvar a vida de milhões de pessoas no mundo inteiro. Gaspar Vianna foi um dos maiores pesquisadores do ramo da medicina, o que até hoje tem grande reconhecimento. 
A leishmaniose é endêmica em 98 países/territórios. 350 milhões de pessoas em áreas de risco. Incidência em 2 milhões/ano (1,5 – cutânea e 0,5 – visceral), 50.000 óbitos/ano (pela visceral que é mais agressiva). 
Ciclo de vida da Leishmania
Temos o flebotomíneo, que é um inseto/mosquito, teremos formas promastigotas nele e no hospedeiro vertebrado (os seres humanos) teremos a forma amastigotas, que é intracelular. 
A transmissão começa pela picada do mosquito contaminado com as formas promastigota, irão penetrar na pele por meio da picada. E as formas promastigotas são fagocitadas pelos macrófagos se transformam em amastigotas, se multiplicam ali e ficarão dentro do macrófago, são sugadas com sangue quando um inseto pica uma pessoa infectada. Irá ingerir macrófagos com a forma amastigota, essas células ingeridas se rompem e liberam as formas amastigotas que se transformam em promastigotas no intestino médio do inseto, ali se dividem e migram para a parte do mosquito que vai se inserir na pele do indivíduo no período da picada, injetando no mesmo. 
Formas do parasito
A forma promastigota é presente no hospedeiro invertebrado, são alongadas e flageladas, núcleo arredondado ou oval (localizado na porção mediana ou anterior), flagelo maior ou igual ao tamanho do corpo, 10-40x1,5-3,0 micrometros.
A forma amastigota é a forma presente no hospedeiro mamífero, formato oval, esférico ou fusiforme, núcleo grande e arredondado, são cinetoplasto em forma de bastão, sem flagelo livre, 1,5-3x3 a 6 micrometros. 
No inseto (polimórfico) são encontrados as formas: promastigota, paramastigota e promastigota metacíclico e no hospedeiro mamífero apenas em amastigota. 
A organização celular: o genoma com 36 cromossomos, com 8305 genes identificados. 
Os hospedeiros invertebrados são os flebotomíneos, da família Psychodidae, subfamília Phlebotominae, e Gêneros Lutzomyia (novo mundo) e Phlebotomus (velho mundo – Europa, Oriente). 
Vetores
São hematófagos, flebotomíneos (mosquito de palha, cangalhinha, Birigui). Hábitos do flebotomineo – fêmea – repasto sanguíneo – para que haja maturação e oviposição. Possuem voo curto (200-500 m), é importante por conta da dispersão deles em áreas de floresta e ar domicilio. Eles tem peças bucais curtas e a mordida produz uma pápula cor-de-rosa rodeado por uma área eritematosa de cerca de 10-20 mm de diâmetro. 
As formas promastigotas metacíclicas regurgitadas por mosquitos são depositadas na pele, onde são fagocitados por macrófagos. Essas formas dentro do fagolisossomo se transformam em amastigotas, que se multiplicam no macrófago. A célula hospedeira é rompida liberando amastigotas que são fagocitados por outros macrófagos. Os macrófagos infectados são ingeridos por Lutzomiya (mosquito). Após a ingestão as amastigotas se transformam em promastigotas e se multiplicam dentro de uma membrana formada pelo vetor (membrana peritófica). Promastigotas se desenvolvem para paramastigotas que aderem em pontos diferentes no trato digestivo (critério da localização: depende do subgênero de Leishmania), a proliferação é estimulada se a fêmea ingere sucos vegetais ao invés de sangue. Após 3-5 dias, promastigotas metacíclicos migram ativamente para partes anteriores do tubo digestivo do mosquito, os parasitos interferem ativamente na capacidade de ingestão do mosquito. A saliva do flebotomíneo é muito importante para a infecciosidade da Leishmania. Somente promastigotas metacíclicos são infecciosos para o hospedeiro vertebrado. 
Lesão por Leishmaniose cutânea 
Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA)
-Cutânea: infecção confinada a derme, com epiderme ulcerada. 
A ulcera típica da leishmaniose cutânea (LC) é geralmente indolor e costuma localizar-se em áreas expostas da pele; tem formato arredondado ou ovalado; mede de alguns milímetros até alguns centímetros; tem base eritematosa, infiltrada e de consistência firme; apresenta bordas bem delimitadas e elevadas com fundo avermelhado e granulações grosseiras. A infecção bacteriana, quando associada, pode causar dor local e produzir exsudato seropurulento que, ao dessecar-se em crostas, recobre total ou parcialmente o fundo da úlcera. Adicionalmente, a infecção secundária e o uso de produtos tópicos podem causar eczema na pele ao redor da ulcera, modificando seu aspecto (lesão ectimoide). 
-Muco-cutânea: Clinicamente expressa-se por lesões destrutivas localizadas nas mucosas das vias aéreas superiores. A forma clássica é secundária a lesão cutânea. Dos casos notificados de Leishmaniose tegumentar no Brasil, 3% a 6% são casos de muco-cutânea; no entanto, em alguns municípios endêmicos, essa proporção pode ser superior a 25%. Com frequência, pacientes com LCM referem história de LC de evolução crônica e curada sem tratamento ou com tratamento inadequado. Pacientes com lesões cutâneas múltiplas, lesões extensas e com mais de um ano de evolução, localizadas acima da cintura, são o grupo com maior risco de desenvolver metástases para a mucosa. 
-Cutanea difusa: Infecção confinada a derme, formando nódulos não ulcerados. Disseminação por todo o corpo, associado a deficiência imunológica do paciente.
No Brasil, a doença está associada a espécie L. amazonenses. Constitui uma forma clinica rara e grave, que ocorre em pacientes com anergia e deficiência especifica na resposta imune celular a antígenos de Leishmania. Inicia de maneira insidiosa, com lesão única e má resposta ao tratamento; evolui de forma lenta com formação de placas e múltiplas nodulações não ulceradas recobrindo grandes extensões cutâneas. A resposta a terapêutica é pobre ou ausente e a intradermorreação (IDRM) apresenta-se negativa.
Leishmaniose Visceral – Calazar
O diagnóstico clinico diferencial na fase aguda (que pode durar 2 meses). Esse diagnostico será contra a febre tifoide, malária, esquistossomose, doença de chagas aguda, toxoplasmose aguda, histoplasmose dentre outras doenças agudas que apresentam hepatoesplenomegalia. 
Pacientes com altos níveis de IgG anti-Leishmania, parasitimos mais frequente no baço e fígado e menos frequente na medula óssea. 
Formas clínicas calazar: assintomática, oligossintomática, aguda e crônica. 
Aspectos da resposta imune na Leishmaniose tegumentar
A patologiada leishmaniose tegumentar tem a ver com o tipo da resposta imune que o paciente estabelece.
N L. mucosa tem menos parasitos em comparação com a cutânea e cutânea difusa. Tem a presença de macrófagos em quantidades diferentes, a resposta imune celular é mais exuberante na L. mucosa. A quantidade de interferon e interleucina também varia de acordo com o tipo da leishmaniose. 
A resposta imune do hospedeiro tem predominância de resposta celular (Th1) leva a imunidade e cura, resposta humoral (Th2) leva ao desenvolvimento de formas crônicas. Cada tipo de Célula T help tem produção de diferentes tipos de citocinas, levando a respostas diferentes. O padrão de resposta Th2 induz a atividade policlonal de linfócitos B.
Os estágios das ulceras, no primeiro estágio de nódulo (onde ainda não abriu a úlcera) teremos uma histologia com a epiderme intacta, forte infiltrado de macrófagos e numerosos parasitos; no segundo estágio de ulceração inicial teremos uma ulceração superficial, forte infiltrado de linfócitos, macrófagos e numerosos parasitos; no terceiro estágio a ulcera estará estabilizada com lesão-satélite, sendo um ulcera profunda, processo inflamatório ativo na periferia, lesões-satélites e poucos parasitos (porque a resposta imunológica de linfócitos T estabeleceu e debelou a infecção); e no quarto e último estágio teremos uma lesão cicatrizada, com uma leve depressão na pele epiderme fina, fibrose dérmica e ausência de parasitos. 
Resposta imune na forma visceral - calazar
Não há clara dicotomia de resposta nem para aumento de Th1 ou de atividade Th2. Ocorre a ativação policlonal de linfócitos B.
Diagnóstico
As leishmaninas são vistas nas formas amastigotas nas células (cilíndrica, redondinha, sem flagelos).
Diagnóstico da Leishmaniose Tegumentar
-Clínico: característica da lesão e dados epidemiológicos.
-Laboratorial: exame direto de esfregaços corados, exame histológico/biópsia, cultura, inóculo em animais, PCR (reação em cadeia da polimerase, permite a identificação da espécie infectante). 
Importante para a exclusão da tuberculose cutânea, hanseníase, infecções por fungos, ulcera tropical, neoplasias.
-Imunológicos: teste de Montenegro (teste da resposta contra formas promastigotas mortas do parasita, uma forma artificial, resposta celular aos antígenos), reação de imunofluorescência direta (RIFI), resposta humoral, hemaglutinação indireta. Todas pela resposta dos anticorpos. 
Diagnóstico da Leishmaniose Visceral (Calazar)
-Clínico: sintomas como febre baixa recorrente, envolvimento linfohepático, esplenomegalia (baço palpável), caquexia (emagrecimento). Considerar os dados epidemiológicos na região.
-Laboratorial: 
1. Exames parasitológicos: (demonstração direta do parasita por esfregaços corados de material obtido por punção de medula óssea, fígado ou baço; ou por biopsia porém é menos eficiente). Na fase aguda 80-90% de positividade, fase sub-clínica 10%, co-infectados com HIV recomendado exame de medula óssea, aspirado esplênico 100% de positividade caso houver parasitos, sangue periférico 30%; 
· Isolamento em cultivo in vitro: aspirado ou biopsia, coloca em meios de cultura LIT, MEN, Schneider’s e Evans (meio monofásico) a 26 graus celsius, exame microscópico para ver se encontra os parasitos no meio;
· Isolamento em cultivo in vivo (inoculação em animais): hamsters ou camundongos isogênicos – BALB/c, cepas dermatotrópicas (patas ou focinho dos animais – positivos após 2-4 semanas), cepas vicerotrópicas via intraperitoneal (positivo após 6 meses), recomendado para o isolamento do parasita nas formas sub-clínicas. Xenodiagnóstico (usa o hospedeiro invertebrado – mosquito): flebótomos, usado em pacientes com AIDS portadores de Leishmaniose visceral. 
2. Testes imunológicos: teste de Montenegro, testes serológicos (antígenos – parasitas inteiros, inativados, reação de aglutinação direta. Observar a reatividade cruzada com Chagas e tuberculose. Visualiza títulos até de 1:51.200; Leishmaniose visceral título maior 1:1.600 – sensibilidade 100% e no Brasil o título maior 1:6.400), detecção do antígeno rK39 na urina.
3. Análise do DNA de material recolhido: Por reação em cadeia da polimerase (PCR) (usa oligonucleotídeos espécie-específicos do DNA dos minicírculos do DNA do cinetoplasto – uma organela dentro do parasita, 100% sensível e mais especifico que sorologia); possibilita discriminação de espécies. 
Tratamento 
Leishmaniose visceral: antimoniais pentavalentes (antimoniato de meglumine), pentamidinas, anfotericina B, diaminas aromáticas, alopurinol. 
O prognóstico para leishmaniose visceral é ruim em pacientes não tratados (mortalidade de 75-85% entre crianças e de 90-95% entre adultos).
Medidas de prevenção
Identificação de focos de Leishmania (animais infectados em proximidade a domicílios, silvestres e domésticos, propor a erradicação); imunização em massa de cachorros (Leishvaccin). 
Usar repelentes, telas de proteção; borrifação de ambientes domésticos quando indicado; tratamento de sintomáticos e assintomáticos em regiões com alta incidência de flebotomíneos; tratamento/e quando indicado eutanásia de animais domésticos infectados (pois continuarão sendo fonte de propagação para a doença). 
Não existe ainda vacinas para seres humanos, mas ela é estudada, sobretudo com componentes da saliva de Phlebotomíneos, elementos que visam auxiliar a não implantação da infecção inicial. Saliva como antígeno.
Regiões de risco de transmissão pela picada do vetor: área em desmatamento na região Amazônica; casas construídas em área de floresta amazônica para extrativismo de borracha; assentamento Rio Piorini, na região norte do Brasil; ocupação de encosta da Serra do Mar.