Radiografia de Tórax nas Doenças Infecciosas

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Thais Alves Fagundes 
RADIOGRAFIA DE TÓRAX NAS DOENÇAS 
INFECCIOSAS 
Exame importante no diagnóstico de infecções respiratórias: 
• Pode indicar um determinado grupo de agentes etiológicos (considerar também clínica e epidemiologia). 
• Permite avaliar extensão do processo. 
• Permite identificar complicações (derrame pleural). 
PNEUMONIAS 
• OMS: 1,6 milhões de mortes por ano; 3ª causa de óbito no mundo. 
• Brasil: 
o 1 milhão de casos/ ano 
o 4ª causa de óbito 
o Taxas de mortalidade: entre 5 e 12%. 
 RADIOGRAFIAS DE TÓRAX 
CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS 
• Duas incidências (mais utilizadas PA – imagem 1 – e perfil – imagem 2). 
o PA: 
▪ Raios incidem posterior → anterior. 
▪ Projeção dos ombros, para retirar a escápula do campo de pulmonar. 
o Perfil: 
▪ Coloca-se lateralmente em relação ao filme. 
▪ Elevação dos braços, para retirar o úmero do campo pulmonar. 
▪ Observar estruturas retrocardíacas e complementar a incidência em PA. 
• Estruturas: 
o Diferencia-se estruturas pelos diferentes tons de cinza. 
o Branco → metal, osso, tecidos moles, gordura, ar → Preto 
• Identificação ao lado: nome do paciente, data, lado direito e esquerdo. 
 
• Enquadramento: bem centralizado, tórax deve aparecer por inteiro na radiografia. 
• Rotação: observar a posição das clavículas. 
• Penetração adequada dos raios X: 
o Penetração deve ser suficiente para observar as vértebras posteriores, mas não com nitidez o 
suficiente para observar os espaços intervertebrais. 
o Discos intervertebrais não devem ser vistos na silhueta cardíaca, somente suas insinuações. 
• Inspiração adequada / Expansão: 
o 7 arcos costais anteriores. 
o 9 a 11 arcos costais posteriores. 
• Presença de artefatos. 
Thais Alves Fagundes 
Sistematizar a análise: 
• Vias aéreas: corpo estranho, alteração da luz ou desvio traqueal. 
• Pulmões, hilo, pleura: massas, broncogramas, infiltrados, consolidações, alteração de vasculatura. 
• Coração e mediastino: ICT, massas, aorta. 
• Diafragma: recessos visíveis, derrame, bolha gástrica. 
• Esqueleto: clavículas, costela, esterno, coluna. 
• Gordura: enfisema subcutâneo, mama. 
 
 
Pulmão: 
Pulmão direito: fissura obliqua e horizontal dividem o pulmão em 3 lobos: superior (RUL), médio (RML) e inferior (RLL). 
• Radiografia PA: lobo superior e médio (inferior aparece apenas por transparência pelo lóbulo médio). 
• Radiografia perfil: lobo superior, médio (porção anterior) e inferior. 
 
Pulmão esquerdo: fissura oblíqua divide o pulmão esquerdo em 2 lobos: superior (LUL) e inferior (LLL). 
• Radiografia PA: lobo superior e inferior (estão sobrepostos). 
• Radiografia perfil: lobo superior (porção anterior) e inferior (porção posterior). 
 
 
 
Thais Alves Fagundes 
 PADRÕES RADIOLÓGICOS 
• Alveolar / consolidação 
• Infiltrado intersticial 
• Cavitações 
PADRÃO RADIOLÓGICO ALVEROLAR 
Consolidação homogênea com padrão alveolar: 
• Substituição do ar intra-alveolar por: 
o Exsudato: secreção mais densa (pneumonia) 
o Transudato: extravasamento de líquido (edema, insuficiência cardíaca) 
o Células tumorais. 
• Altera a densidade do parênquima pulmonar (preto → cinza/branco). 
• Acometimento localizado, delimitado pelas fissuras do pulmão podendo atingir um segmento, lóbulo ou lobo. 
• Broncograma aéreo: brônquio cheio de ar dentro de uma consolidação. 
Agentes etiológicos mais frequentes: S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, K. pneumoniae. 
 
Caso clínico 1: 
• Paciente do sexo masculino, 24 anos, previamente hígido, iniciou quadro de febre alta (39,4º C), tosse 
produtiva com escarro amarelado e dispneia na véspera. Há também sudorese noturna profusa, adinamia e 
hiporexia. Houve piora do quadro no dia do atendimento. 
• Ao exame clínico: Fr = 30 irpm; PA = 110/80 mmHg, Fc = 96 bpm. 
• AR: tórax simétrico com expansibilidade levemente diminuída; submacicez no 1/3 médio do pulmão direito e 
macicez na base direita; FTV aumentado no 1/3 médio do pulmão direito e abolido na base direita; Crepitações 
e roncos no HT D e MV abolido na base direita; MVF a esquerda. 
• Radiografia: 
o Consolidação em lobo inferior, suspeitada na incidência PA e confirmada pelo perfil. 
o Em PA, há uma evidência de que a consolidação está no lobo inferior e não no médio. 
o Sinal da silhueta cardíaca: apesar da consolidação, os limites do coração são visualizados, ou seja, não 
há uma opacificação da margem da silhueta cardíaca. Quando ocorre opacificação com perda da 
silhueta cardíaca, sugere acometimento do lobo médio. 
▪ Broncograma aéreo: brônquio cheio de ar dentro de uma consolidação (setas pretas). 
 
Thais Alves Fagundes 
PADRÃO RADIOLÓGICO INTERSTICIAL 
Acometimento inflamatório difuso do tecido conjuntivo pulmonar: 
• Opacificação difusa do parênquima pulmonar, por infiltrado intersticial 
o Aumento da opacidade das regiões peri-hilares, se irradia para a periferia pulmonar de forma difusa. 
o Opacidades finas micronodulares (miliar) ou lineares, sem provocar opacidades homogêneas. 
o Acometimento bilateral (na região do hilo) pode formar imagem chamada "asa de borboleta". 
Agentes etiológicos mais frequentes: Mycoplasma pneumoniae, Clamidia pneumoniae, Legionella, vírus e fungos. Em 
HIV, pensar em pneumocistose (pneumocystis jirovecii – fungo). 
Caso clínico 2: 
• Paciente sexo masculino, 36 anos, previamente hígido, sem passado mórbido significativo. Residente na zona 
rural. Iniciou com quadro de febre baixa (38,0º C), tosse seca, adinamia e hiporexia há 1 semana. Fez uso de 
dipirona, com remissão temporária da febre. 
• Ao exame clínico: eupneico, Fr = 22 irpm, PA = 120/70 mmHg, Fc = 84 bpm. Tórax 
simétrico com boa expansibilidade. SCP a percussão. FTV normal. MV com crepitações 
e sibilos difusos bilateralmente. 
• Radiografia: padrão intersticial difuso e bilateral, não homogêneo, diferentemente da 
consolidação. 
Revisão de imagens: 
• 1: consolidação em lobo superior, com padrão homogêneo e limitado pelas fissuras do pulmão. 
• 2: infiltrado intersticial, difuso e bilateral, não homogêneo. 
• 3: derrame pleural (complicação). 
o Ocorre quando líquido se interpõe entre a pleura visceral e a pleura parietal. 
o Identificado por: 
▪ Sinal do menisco: pequena curvatura na área superior da consolidação. 
▪ Não é possível visualizar o seio costofrênico, pois há opacificação por líquido. 
• 4: consolidação em lobo inferior, com padrão homogêneo. 
o Seio costofrênico está livre, ou seja, não há opacidade e não há indicativo de derrame pleural. 
 
Tratamento da pneumonia: 
• Pneumonia bacteriana adquirida na comunidade: 
o Sem fatores de gravidade (tratamento ambulatorial). 
o Sem comorbidade. 
o Sem fatores de risco para resistência a ATB. 
• Opções terapêuticas: 
o Amoxicilina (beta-lactâmico) ou Amoxicilina + Clavulanato. 
o Azitromicina (macrolídeo). 
o Evitar uso de quinolonas. Indicada para pacientes com contraindicação ao uso dos beta-lactâmicos ou 
macrolídeos. 
Thais Alves Fagundes 
 TUBERCULOSE 
Padrão radiológico: tuberculose pode ter o padrão alveolar ou intersticial. Frequentemente associada ao padrão 
miliar. Podem ser encontradas cavitações. 
Epidemiologia: 
• Causa importante de morbimortalidade no mundo todo (mais de 9 milhões de casos/ano). 
• Grave problema da saúde pública, com profundas raízes sociais (90% dos casos: países em desenvolvimento). 
• Brasil: 
o 70 mil casos novos/ano 
o 4,6 mil mortes/ano 
o 4ª causa de morte por doenças infecciosas e a primeira causa de morte entre pacientes com aids. 
Agente: Mycobacterium tuberculosis 
Transmissão: via aérea, por meio da inalação de bacilos expelidos (tosse, espirro, fala) por paciente com tuberculose 
ativa de vias respiratórias. 
Formas: 
• Pulmonar: mais frequente. 
• Extrapulmonar: pleural, ganglionar, meníngea, pericárdica, óssea, laríngea, renal. 
• Disseminada. 
Tuberculose pulmonar: 
Sintomas clássicos: 
• Tosse persistente (produtiva ou não, às vezescom muco e até sangue). 
• Febre vespertina. 
• Sudorese noturna. 
• Emagrecimento. 
Formas clínicas: primária, pós-primária e miliar 
• Forma primária: 
o Ocorre no primeiro contato com o bacilo. 
o Doença insidiosa, mais comum em crianças. 
o Sintomatologia inespecífica: irritação, febre baixa, sudorese noturna, inapetência. 
o Exame físico pode ser normal. 
• Forma pós-primária: 
o Ocorre por reativação do bacilo, que ficou latente por alguns anos. 
o Mais comum no adolescente e adulto jovem. 
o Sintomatologia clássica: tosse seca ou produtiva, febre baixa, sudorese noturna, inapetência. 
o Exame físico alterado ou normal. 
▪ Ausculta pulmonar: diminuição do MVF, sopro anfórico. 
• Forma miliar: 
o Ocorre por disseminação sanguínea ou linfática do bacilo, devido a insuficiência da resposta para 
controle da infecção, podendo atingir outros órgãos. 
o Forma grave e aguda. 
o Mais comum em imunossuprimidos e crianças pequenas (1% dos casos HIV neg e 10% dos HIV pos). 
o Sintomatologia: febre, astenia, emagrecimento, tosse seca ou produtiva. 
Thais Alves Fagundes 
Diagnóstico: 
• Bacteriológico (exame do escarro): 
o Baciloscopia direta (pesquisa do bacilo Álcool-ácido resistente – BAAR, pelo método de Ziehl-Nielsen). 
o Permite detectar 60-80% dos casos de tuberculose pulmonar. 
• Solicitada a: 
o Sintomático respiratório: tosse há mais de 3 semanas. 
o Suspeita clínica e/ou radiológica de tuberculose pulmonar, independentemente do tempo de tosse. 
▪ Radiografia auxilia no diagnóstico, mas não é definitiva, pois as alterações radiológicas 
presentes na tuberculose podem ocorrer em outras doenças, como a sarcoidose. 
o Suspeita clínica de tuberculose extrapulmonar (exame em materiais biológicos diversos). 
RADIOGRAFIA NA TUBERCULOSE PRIMÁRIA 
• Complexo de Gohn: nódulo associado à linfangite intermediária / lifonodo hilar. 
• Linfoadenopatia mediastinal: aumento de gânglios no mediastino. 
• Infiltrado, mais frequente nos lobos médios/inferiores. 
• Derrame pleural. 
• Tuberculose miliar. 
Complexo Gohn (1): 
• Complexo de Gohn: nódulo associado à linfangite intermediária e aumento dos lifonodos hilares. 
o Nódulo no local em que a bactéria chega (foco inicial) e inicia o processo inflamatório. 
o Linfangite, sugerida por aumento da trama, que drena e auxilia no combate da bactéria. 
o Linfonodo hilar aumentado. 
▪ Nódulo: foco inicial é a bolinha preta na representação gráfica, na radiografia estará branco, 
devido ao aumento da densidade pela substituição do ar por exsudato. 
▪ Linfangite: linha ligando o nódulo aos linfonodos do hilo. 
▪ Linfonodo hilar: na radiografia é visualizado pela estrutura mais esbranquiçada, refletindo o 
aumento dos linfonodos hilares. 
Lifadenomegalia hilar (2): 
• Aumento de linfonodos na região do hilo. 
• Acontece na tuberculose, mas não é patognomônico. 
Complexo Ranke (3): 
• Calcificação do complexo primário da tuberculose. 
• Achado cicatricial, indicativo de tuberculose prévia. 
o Quando o complexo de Gohn se resolve, com o abortamento da infecção, espontaneamente ou com 
tratamento, o complexo de Gohn pode calcificar, formando o complexo de Ranke. 
o Ponto inicial de inoculação está mais denso (seta preta), assim como o hilo (seta branca). 
 
Thais Alves Fagundes 
Tuberculose miliar (4): 
• Micro-nódulos difusos bilateralmente. 
o Descontrole da infecção e disseminação descontrolada do bacilo 
o Complexo de Gohn reflete ação da resposta inflamatória e controle da infecção. 
o Padrão miliar reflete o descontrole da infecção. 
Derrame pleural (5): 
• Líquido se interpõe entre a pleura visceral e a pleura parietal. 
o Forma primária pode ser demonstrada como derrame pleural. 
o Identificado por: 
▪ Sinal do menisco: pequena curvatura na área superior da consolidação. 
▪ Não visualiza o seio costofrênico direito, pois há opacificação por líquido. 
RADIOGRAFIA NA TUBERCULOSE PÓS-PRIMÁRIA 
• Localização: ápices e segmentos superiores dos lobos inferiores. 
• Infiltrados. 
• Consolidações. 
• Cavernas/cavitações: necrose caseosa da tuberculose é absorvida, dando origem a cavitações no pulmão. Na 
radiografia, são visualizadas em cor mais escura, pois dentro da cavitação tem ar, circunscrita por uma parede 
mais clara, associada ao processo inflamatório ou fibrose. 
• Derrame pleural. 
Revisão de imagens: 
• 1: infiltrado intersticial bilateral, com cavitações em ápice pulmonar direito e pequenas áreas de consolidação, 
associado a linfonodomegalia hilar. 
• 2: consolidação de padrão homogêneo, com cavitações em ápice pulmonar direito. 
• 3: cavitações em ápice pulmonar direito. 
• 4: cavitações em lobo superior direito. 
 
Limitações da radiografia na tuberculose: 
• Reprodução bidimensional de uma estrutura tridimensional. 
• Difícil diferenciar infecção ativa de sequela. Diagnóstico feito pelo exame do escarro. 
• Nenhuma alteração permite confirmar tuberculose, apenas é sugestiva. 
• Existe variabilidade inter e intra observador. 
Tratamento da tuberculose: 
• RIPE (rifampicina/isoniazida/pirazinamida/etambutol) 
o 2 meses RIPE 
o 4 meses RI 
Thais Alves Fagundes 
 ATIVIDADE – RADIOGRAFIAS 
• 1: consolidação em pulmão esquerdo. 
• 2: consolidação em lobo superior direito. 
• 3: consolidação em lobo superior direito, com cavitações em ápice pulmonar direito e linfonodomegalia hilar. 
 
• 4: infiltrado intersticial difuso bilateralmente. 
• 5: cavitação em ápice pulmonar esquerdo. 
• 6: tuberculose padrão miliar, com micronodulações difusas bilateralmente. 
• 7: tuberculose padrão miliar, com micronodulações difusas bilateralmente. 
 
• 8: derrame pleural à direita. Sinal do menisco e opacificação do seio costofrênico. 
• 9: cavitação em ápice pulmonar direito. 
• 10: tuberculose padrão miliar, com micronodulações difusas bilateralmente. 
 
• 11: derrame pleural à direita, sinal do menisco e opacificação do seio costofrênico. Linfadenomegalia hilar 
• 12: consolidação em lobo inferior direito, sinal da silhueta cardíaca. 
• 13: cavitação em lobo médio direito e esquerdo.