HIPOGONADISMO MASCULINO

Prévia do material em texto

HIPOGONADISMO MASCULINO
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
- Pode ser dividido em três categorias gerais:
1. Desordens hipotalâmico-pituitárias
2. Anormalidades gonadais
3. Defeitos na ação dos andrógenos – déficit de receptor
- Quando dosar testosterona, paciente com sintomatologia ou sinais que sugerem hipogonadismo.
- Não há consenso, nem é indicado rastrear a população geral com dosagem de testosterona, e não há benefício de fato em TRH em hipogonadotróficos assintomáticos.
- Impacto sobre mortalidade não está claro, embora vários estudos demonstrem aumento de mortalidade por todas as causas, principalmente DCV.
- Sinais e sintomas
· Astenia
· Alterações do sono
· Aumento de gordura corporal
· Diminuição de massa magra
· Perda de massa óssea
· Alteração do humor
· Diminuição da libido
· Dificuldade de ereção
· Piora do desempenho sexual
- Indicações de triagem para hipogonadismo masculino
· Massa selar, radiação da região selar ou outras doenças dessa região
· Tratamento com medicações que afetem a produção ou metabolismo da testosterona (GC e opioides, inibe a nível central)
· Perda de peso associada ao HIV
· Uso crônico de esteroides anabolizantes e sua retirada (atrofia do testículo)
· Infertilidade
· Osteoporose ou fratura por trauma leve
· Queda da libido ou DE
Avaliação de hipogonadismo clínico de Greenspan
- LH e FSH alto com Testosterona baixa – Insuficiência gonadal primário (investigar causas genéticas)
Avaliação de hipogonadismo clínico de Bandeira 
SÍNDROME DE KLINEFELTER
- Fenótipo XXY por não disjunção meiótica materna – pode ocorrer no espermatozóide
- Expressado na puberdade – túbulos seminíferos não se alargam e sofrem fibrose e hialinização
· Obliteração dos túbulos e testículos endurecidos e pequenos.
- Células de Leydig (produção de T) são anormais estrutural e funcionalmente – T diminuída e LH aumentado.
· Hipogonadismo hipergonadotrófico 
- Manifestações clínicas são variáveis e LH estimula E2
· Feminização e ginecomastia, aumento de SHBG hepática
- A patogênese da proporção eunucóide, personalidade e déficit intelectual estão pouco esclarecidas.
· Habitus eunucoides – seguimento superior menor que o inferior (pessoa de alta estatura com membros grandes e um tronco diminuído). 
Achados clínicos
· Apenas pobre rendimento escolar em alguns casos, durante a infância
· Atraso puberal discreto (1-2 anos)
· Genitália variável
· Diminuição no crescimento de pêlos faciais e dorsais
· Ginecomastia em 50%
· Testículos pequenos (<4ml, pré-puberel) e consistência firmes
· Infertilidade e disfunção da libido e ereção
· Habitus eunucóide
· Densidade óssea diminuída
· Déficit intelectual variável e dificuldade de se manter em um emprego
· Deformidades esqueléticas nas formas variantes
· Mosaicismos têm poucos estigmas
· Associado a DPOC, veias varicosas, Tu de células germinativas, doença cerebrovascular, intolerância a glicose, hipotiroidismo primário e taurodontismo, risco aumentado de Ca de mama (20x)
Achados laboratoriais
- Testosterona baixa ou normal
- FSH e LH elevados
- Azoospermia
- Cromatina + Corpúsculo de Barr em 20%
- Cariótipo XXY
Tratamento
- Reposição de Testosterona – lentamente nos casos de distúrbio de comportamento
- Pacientes com níveis normais de andrógenos não requerem tratamento clínico
- Se ginecomastia está presente pode indicar mastectomia – questão estética e prevenção do CA de mama.
ANORQUIA BILATERAL – ausência congênita dos testículos
- 3% das cirurgias de criptorquidismo têm anorquia unilateral e 1% tem bilateral, representa 1:20.000 homens nascidos
- Etiologia
· Déficit funcional testicular entre a 14-16ª semana – para de inibir ductos de Müller e impede o crescimento de ductos de Wolff
· Trauma, insuficiência vascular, infecções e outros após a 16ª semana de gestação
Quadro clínico
- Normais ao nascer exceto pela criptorquidia
- Falha na puberdade (déficit de pelos, micropênis, saco escrotal vazio, habitus eunucóide se não tratados, ginecomastia não ocorre)
- Alguns podem ter virilização parcial e níveis de testosterona mais altos nas veias espermáticas, demonstrando presença de células de Leydig
Achados laboratoriais
- Testosterona muito baixa
- FSH e LH marcadamente elevados
- Testosterona não se eleva com estímulo de HCG
· Teste do HCG – aplica uma dose alta de HCG, se houver um testículo ectópico há uma produção de testosterona pelo HCG.
· Se o indivíduo não eleva testosterona após o teste, podemos dizer que o indivíduo não tem um testículo funcionante.
- Fator inibidor mülleriano está baixo
- Cariótipo 46XY
- Arteriografia de a. testicular, venogramas de v.v.espermáticas e RNM c/ gadolíneo não demonstram gônadas
- Laparoscopia pode achar os testículos, mas se os vasos deferentes e testiculares terminam em fundo cego pode-se assumir que os testículos estão ausentes
- Teste de HCG diferencia da criptorquidia
· Não decida da bolsa escrotal, apesar de ser um testículo com problemas de fertilidade, a produção de testosterona é normal.
Tratamento
- TRH com testosterona, e a prótese de testículo apenas como proposta coméstica.
APLASIA DE CÉLULAS DE LEYDIG
- É uma rara condição de pseudo-hermafroditismo masculino
- Etiologia e fisiopatologia
· Testículos presentes no canal inguinal pré-púberes com células de Sertoli e espermatogônia, sem células germinais em maturação; 
· Há perda da aparência mixóide e ausência de células de Leydig.
· Causada por mutações inativadoras do LHr.
· Presença de vasos deferentes e epidídimo; 
· Há presença suficiente de testosterona para diferenciar as estruturas do ducto de Wolff, mas deficitária a ponto de levar a genitália ambígua.
· A ausência de estruturas de ducto mülleriano é compatível com secreção normal de MIF (fator inibidor mülleriano).
· Único porém é a não liberação de testosterona.
Quadro clínico
- Grau variável de ambiguidade genital
- Podem ter fenótipo feminino até adolescência (amenorreia e com ou sem desenvolvimento de mamas)
- Gônadas no canal inguinal
- Pelos esparsos
- Alterações leves podem apresentar micropênis, hipospadias e supressão da fertilidade.
Achados laboratoriais
- Gonadotrofinas elevadas 
- Testosterona abaixo do normal para homens e normal baixa para mulheres
- Sem aumento de testosterona ao teste de HCG
Diagnóstico diferencial
- Anorquia bilateral
- Defeitos da biossíntese da testosterona
- Defeitos da ação de andrógenos
- Deficiência de 5-alfa-redutase -> converte a T em DHT que é a forma bioativa (diferenciação da genitália externa)
Tratamento
- Reposição de testosterona
· Tratados precocemente podem ter espermatogênese (tem células de Sertoli), porém a maioria tem diagnóstico tardio e por isso são tratados como mulheres.
- Remoção de testículos (maior tendência à malignidade) e estrógenos exógenos – mais prudente nesses casos.
CRIPTORQUIDIA
- Ausência de testículo uni ou bilateral na bolsa testicular – falha na descida do testículo pelo anel inguinal externo.
- Cerca de 5% dos nascidos homens
- Em muitos casos se resolve espontaneamente durante o 1º ano de vida (incidência cai para 0,2-0,8%)
- 0,75% dos adultos têm criptorquidia
- Bilateral é 5-10 vezes mais comum – defeito que ocorreu de um lado vai ocorrer do outro
- Localização
· 50% está localizado no anel inguinal externo
· 19% está entre o canal inguinal externo e interno
· 9% são intra-abdominais e 23% são ectópicos
- Fisiopatologia
· Ocorre a descida na 20ª semana.
· Associados a déficit de andrógenos ou gonadotrofinas e DHT (necessários para a descida dos testículos – se tem déficit não desce).
· Disruptores endócrinos com ação estrogênica ou antiandrogênicas (ftalatos e BPA, substâncias presente em utensílios de plástico).
· Aumento da temperatura dos testículos resulta em déficit de espermatogênese.
· Alteração intrínseca dos testículos aumenta tumores de células germinativas.
- Fatores clínicos
· Assintomáticos (exceto se complicação – torção, trauma, etc)
· Adultos podem ter infertilidade
· Associados com escroto pequeno ou hemiescroto
· Não há sinais de deficiência de andrógeno
- Achados laboratoriais
· FSH, LH e testosteronarespondem ao teste de HCG
· Medida de MIF pode ser de ajuda
· Adultos podem ter oligospermia, FSH e LH elevados e FSH aumenta com estímulo de GnRH (principalmente quando bilateral)
· Imagem: venografia por RNM c/ gadolínio é sensível
· Urografia excretora pode associar a anormalidades de trato urinário superior 
· Rim em ferradura, hipoplasia renal, duplicação de ureter, hidroureter e hidronefrose
- Diagnóstico diferencial
· Testículo retrátil – alto devido a uma exacerbação do reflexo cremastérico.
· Anorquia bilateral
· Formas virilizantes de Hiperplasia Adrenal Congênita (HAC)
- Complicações
· Hérnia inguinal (90%) – canal inguinal não oblitera, formando herniação
· Torção (dor pélvica) – torção e isquemia
· Trauma (pela localização no tubérculo púbico)
· Neoplasias 
· 20-30% mais provável (seminomas) – orquiectomia em unilaterais e orquipexia e biópsia quando bilaterais
· Infertilidade – 75% dos bilaterais e 50% dos unilaterais (25% se tratados – orquipexia)
Tratamento
- HCG corrige 25% dos casos – 3300UI por 5 dias alternados p/bilateral e 500UI 3x/ semana por 6,5 semanas
- GnRH intranasal (mais caro e difícil): 3x ao dia por 28 dias
- Usa o HCG e o GnRH para estimular a produção de testosterona para descida do testículo, até porque o testículo é funcionante.
- Tratamento cirúrgico
· Em 1-2 tempos com reparação da hérnia inguinal.
· 1º tempo colocar o testículo, e 2º para correção da bolsa.
SINDROME DE NOONAN – Síndrome de Turner Masculina
- Fenótipo e genótipo masculino com estigmas da síndrome de Turner clássica.
- Incidência de 1:1000-1:2500, podendo ser esporádica ou familiar
Autossômica dominante c/ penetrância variável.	
- Mutação na proteína-tirosina fosfatase
· Gene do cromossomo 12 (peptídeo sinalizador que modula proliferação, diferenciação e migração celular).
- Redução dos túbulos seminíferos com ou sem esclerose
· Diminuição ou ausência de células germinativas
- Hiperplasia de células de Leydig
Quadro clínico
- Baixa estatura, pescoço alado, hipertelorismo, cubitus valgus e diátese sanguínea
- Anomalias cardíacas direitas
- Criptorquidia – alguns podem ser férteis, mas a maioria tem testículos pequenos e hipogonadismo moderado
Achados laboratoriais
- Testosterona baixa ou normal baixa
- Gonadotrofinas elevadas
- Cariótipo 46XY
- Diagnóstico diferencial:
· Mosaicismo XY/X0; requer análise cromossômica para diferenciar
Tratamento
- Reposição de andrógeno
OUTROS
- Distrofia miotônica
- Insuficiência dos túbulos seminíferos do adulto
- Insuficiência de células de Leydig do adulto – andropausa