RETARDO PUBERAL

Prévia do material em texto

RETARDO PUBERAL
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
- Definição
· Em meninas – ausência do desenvolvimento de mamas após os 13 anos
· Em meninos – ausência de aumento do volume testicular após os 14 anos
- Correspondem a 2 desvios-padrões (DP) acima da média normal da população 
- É possível que um adolescente com puberdade retardada esteja dentro dos 0,6% da população normal que espontaneamente iniciam a puberdade mais tarde.
- Observar o ritmo de progressão dos caracteres sexuais 
- Tempo de progressão
· 3,2 ± 1,8 anos nos meninos
· 2,4 ± 1,1 anos nas meninas
- Período de desenvolvimento superior a 4-5 anos – o paciente deve ser avaliado
- Classificação
· Retardo puberal
· Atraso puberal temporário – funcionais
· Retardo constitucional da puberdade
· Relacionados às doenças crônicas
· Hipogonadismo hipogonadotrofico
· Hipogonadismo hipergonadotrófico
Retardo puberal
Retardo Constitucional do Crescimento e da Puberdade (RCCP)
- Causa mais frequente de retardo puberal
- Variante da normalidade
- Retardo puberal, estatura e VC inadequados para a IC, mas adequados à idade óssea (IO)
- Comum relatos na família
- O grau de retardo não ultrapassa 2-4 anos
- Diagnóstico mais frequente em meninos (pressão social)
Doença Crônica
- Causas
· Doença inflamatória intestinal
· IRC
· Doença cardíaca
· Doença pulmonar (fibrose cística, asma)
· Hematológica (anemia hemolítica, falciforme)
· Doenças hepáticas
· Limitam a disponibilidade e utilização dos substratos energéticos
· Falta de ingestão calórica (anorexia nervosa)
· Gasto energético excessivo (atletas)
Endocrinopatias
- Causas 
· DM descompensado
· Hipotiroidismo adquirido
· Hiperprolactinemia
· Síndrome de Cushing – pode estar associado a pubarca precoce
· Deficiência isolada de GH
· Diagnóstico diferencial com RCCP – comprometem o crescimento e maturação óssea
Hipogonadismo hipogonadotrofico
- Causas
· Síndrome de Kallmann
· Deficiência isolada de LH
· Hipoplasia adrenal congênita
· Síndromes associadas
· Síndrome de Prader-Willi
· Síndrome de Laurence-Moon-Biedl
· Síndrome de Bardet-Biedl
· Tumores hipotalâmicos-hipofisários
· Craniofaringioma
- Atraso permanente no desenvolvimento puberal – diminuição de produção de gonadotrofinas
- Pode ser genético ou adquirido
- Grau de deficiência variável – de infantilismo a retardo puberal duvidoso
- Déficit nos pulsos de GnRH – qualitativo ou quantitativo
Síndrome de Kallmann
- Causa mais comum de deficiência isolada de gonadotrofinas
- Hipoplasia ou aplasia de lobos olfatórios com hiposmia e anosmia
- Defeito na migração dos neurônios produtores de GnRH do placódio olfatório para a região média basal do hipotálamo
- Transmissão recessiva ou autossômica dominante
- Pesquisar alterações do olfato e estender a pesquisa aos parentes (14% familiar)
- Outras anormalidades da síndrome
· Criptorquidia
· Micropênis
· Surdez neurossensorial
· Fenda palatina
· Malformação renal
· Nistagmo
· Epilepsia
· Manchas em café-com-leite
· Retardo mental
- Estatura e IO proporcionais a IC até a puberdade
- VC diminuída
- Retardo de maturação óssea
- Prolongamento do período de crescimento 
- Alta estatura com proporções eunucoides
Deficiência isolada de LH
- Defeitos nos genes codificadores das subunidades α e β (LH e FSH)
- Produzem LH sem atividade biológica
- Síndrome do eunuco fértil (espermatogênese preservada e testosterona diminuída)
- Pode haver déficit de receptores de GnRH
- Pode estar associada a déficit de GH, TSH e alguns casos de ACTH (déficit de crescimento antecede ao retardo puberal)
Hipoplasia adrenal congênita
- Herança recessiva ligada ao X
- Mais de 50 mutações já foram descritas associando com hipogonadismo hipogonadotrófico.
· DAX-1: fator de transcrição necessário para o desenvolvimento dos gonadotrofos e córtex adrenal
Síndromes associadas
- Displasia septo-óptica 
- Defeitos na linha média: fenda palatina, hipertelorismo e hipospádia
- Anomalias na embriogênese hipotalâmica ou hipofisária
- Deficiência de todos os hormônios (pan-hipopituitarismo)
Síndrome de Prader-Willi
- Apresentação
· Fácies característica
· Hipotonia
· Baixa estatura
· Retardo mental
· Falta de saciedade
· Obesidade grave
· Mãos e pés pequenos
· Micropênis
· Hipogonadismo
· Hipogonadismo de causa central(?) e testicular(?)
· Deleção ou translocação do cromossomo 15q11-13
Síndrome de Laurence-Moon-Biedl
- Apresentação
· Polidactilia
· Obesidade
· Baixa estatura
· Retardo mental
· Pigmentação retiniana
· Hipogonadismo (central)
· Autossômica recessiva
Síndrome de Bardet-Biedl
- Apresentação
· Retinite pigmentosa
· Polidactilia
· Hiperfagia precoce
· Obesidade patológica
· Intolerância aos carboidratos, DM e dislipidemia
· Retardo puberal pode estar presente
· Autossômica dominante
Tumores hipotalâmicos-hipofisários
- Afetam a secreção de gonadotrofinas assim como de outros hormônios hipofisários
- Atraso puberal em associação a déficit de crescimento, hipotiroidismo, insuficiência adrenal e DI
- Craniofaringioma é o mais comum – origem de remanescentes da bolsa de Rathke
- Germinomas, gliomas e astrocitomas
Craniofaringioma
- Pico entre 6-14 anos
- Sinais neurológicos advindos da compressão mecânica
- Geralmente supra-selar e, às vezes, intra-selar (raramente intraventricular)
- Cefaleia, náuseas, vômitos, alterações visuais, poliúria e polidipsia
- Componentes sólidos ou císticos e calcificações em 80% (Rx ou TC)
Outras doenças do SNC
- Doenças inflamatórias e infecciosas (sarcoidose, tuberculose)
- Doenças infiltrativas (histiocitose)
- Traumas cranianos
- Irradiação 
· Gonadotrofos são menos sensíveis que os somatotrofos
· Improvável hipogonadismo sem déficit de GH
Hipogonadismo hipergonadotrófico
- Ausência de feedback negativo
- Ausência de desenvolvimento puberal
- Baixos níveis de hormônios sexuais
- Altos níveis de FSH e LH
- Formas mais comuns associadas a alterações dos cromossomos sexuais
- Causas
· Síndrome de Klinefelter
· Síndrome de Turner
· Síndrome de Noonan
· Causa congênita de falência de gonadal
· Disgenesia gonadal
· Deficiência de 17-β-hidroxiesteróide-desidrogenase
· Deficiência de 17-hidroxilase
· Insensibilidade a androgenio na forma completa (Síndrome de Morris)
· Causas adquiridas de falência gonadal
Síndrome Turner
- Cariótipo 45, X0
- Mosaicismos diversos
- Disgenesia gonadal
- Alterações fenotípicas 
· Baixa estatura, pescoço curto e alado, implantação baixa da linha do cabelo, palato em ogiva, pterígio, cúbito valgo, hipertelorismo mamário, linfedema ao nascer, anormalidades renais e cardíacas e infantilismo sexual
- Associação a doenças autoimunes
- FSH e LH elevadas até os 4 anos e na puberdade
Causa congênita de falência de gônada
- Anorquia congênita
- Aplasia de células de Leydig
- Defeitos na síntese de testosterona
- Deficiência de 5α-redutase
- Insensibilidade androgênica
Disgenesia gonadal 
- Genótipo pode ser: 46 XY, 46 XX ou mosaicismos de 45 X0/46 XY.
- Feminino com disgenesia gonadal pura: 
· Ausência de tecido ovariano com algum grau de desenvolvimento de mamas, mas sem puberdade franca e menstruação
Deficiência de 17-β-hidroxiesteróide-desidrogenase
- Em homens propicia genitália externa feminina com moderada fusão lábio-escrotal.
- Na puberdade o desenvolvimento das mamas se associa a acne, hirsutismo, voz grossa e amenorreia.
- Níveis elevados de androstenediona e estrona e testosterona diminuída.
Deficiência de 17-hidroxilase 
- Forma rara de hiperplasia adrenal congênita.
- Níveis elevados de DOCA (HAS e hipocalemia).
- Defeito presente na gônada
- Síntese de andrógenos, corticóides e estrógenos está comprometida
- Homens têm virilização inadequada e não evoluem para puberdade normal
- Mulheres têm genitália feminina sem evolução sexual na puberdade
Insensibilidade a andrógenos – forma completa
- Cariótipo XY, sem ambiguidade genital e genitália interna masculina.
- Mamas se desenvolvem pela aromatização da testosterona a estrógeno
- Amenorreia primária 
- Ausência de pêlos corporais
Causas adquiridas
- Insuficiência testicular por quimioterapia e radioterapia
- Orquite bilateral após caxumba,trauma, torção testicular e criptorquidia
- Insuficiência ovariana primária: quimioterapia, radioterapia, doença autoimune e defeitos enzimáticos
Avaliação clínica
- HDA – história completa, detecção de doenças sistêmicas crônicas, antecedentes de consanguinidade e padrão de desenvolvimento puberal dos pais.
- Exame físico
· Dados antropométricos
· Peso, estatura, relação SS/SI, envergadura, alterações fenotípicas e estadiamento puberal
· Presença de pelos não é garantia de puberdade
· Avaliar olfato, campo visual e fundoscopia
· Volume testicular
· Ginecomastia
- Exames complementares
· De acordo com a suspeita clínica
· Idade óssea
· FSH e LH
· Testosterona e/ou estradiol
· Outros exames como – cariótipo, TC, RNM são indicados de acordo com a hipótese diagnóstica.
· IO se correlaciona com o desenvolvimento puberal mais que a IC.
· Confirmação de RCCP só virá com a eclosão e progressão normal da puberdade.
· Afastar doenças crônicas
· VHS
· Hemograma
· Função hepática
· Função renal
· LH, FSH e E2/testosterona (conforme o sexo)
· Prolactina, função tiroideana
· Cariótipo: Klinefelter (XXY), Turner (X0)
- Exames de Imagem 
· RX de mãos e punhos para determinar a idade óssea
· RX de crânio – craniofaringeoma
· USG pélvica/testículos
· TAC de crânio
· RNM de crânio
Diagnóstico diferencial
- RCCP: baixa estatura para a IC, VC normal para a IO e história familiar de atraso puberal
· Resolução espontânea 
- LH em níveis puberais sugere puberdade instalada
- Meninos
· Testosterona > 50ng/dl indica desenvolvimento puberal em 6 meses
- Gonadotrofinas baixas
· Pode sugerir RCCP ou hipogonadismo hipogonadotrófico (acompanhamento de 6-12 meses)
Tratamento – objetivos 
- Desenvolver características sexuais secundárias
- Evitar problemas psicológicos nos pacientes que, geralmente, comparam-se aos demais colegas
- Desencadear estirão puberal sem, no entanto, estimular a maturação óssea (idade óssea)
- Melhorar autoestima
Conduta
- Dirigidas às patologias de base
- RCCP: não necessário (orientação)
· Indução de puberdade nos ♂ com cipionato ou enantato de testosterona aos 14 anos, em doses baixas (30-50mg/mês) por 3-6 meses
- Testosterona 250mg/2-3 semanas se hipogonadismo
- Apresentações transdérmicas
- Controle de função hepática sistematicamente
- Mulheres com mais de 13 anos – doses baixas de etinilestradiol (5-10μg/dia por 6 meses)
- Quando a dose for de 20μg/dia inserir ciclo progestágeno (5-10μg/dia por 14 dias)
- Posteriormente substituir por ACHO
- Acompanhamento psicológico de acordo com as necessidades individuais