Resumo Completo Endocrinologia Pediátrica

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1 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
Endocrinologia 
ENDOCRINOLOGIA PEDIÁTRICA 
Doenças da Tireoide: 
O hipotireoidismo congênito é um 
distúrbio metabólico caracterizado por 
deficiência na secreção dos hormônios 
tireoidianos (T3 e T4), que são fundamentais 
para a maturação do SNC. 
O hipotireoidismo congênito é o distúrbio 
endócrino e metabólico congênito mais 
frequente, com prevalência de 1:1.500 a 
1:4.000 nascidos vivos, sendo mais comum 
no sexo feminino. A doença representa a 
causa mais comum de deficiência mental 
prevenível. Por isso, o diagnóstico e o 
tratamento precoces são fundamentais para 
prevenir sequelas principalmente 
neurológicas. 
Assim, como a maioria dos recém-nascidos 
são assintomáticos ou apresentam 
manifestações clínicas inespecíficas e de 
instalação lenta (semanas a meses), o 
diagnóstico da doença é realizado a partir da 
triagem neonatal, por meio do teste do 
pezinho. 
As principais manifestações clínicas do 
hipotireoidismo congênito são: 
- Choro fraco e rouco. 
- Letargia. 
- Macroglossia. 
- Dificuldade de mamar. 
- Hipotonia. 
- Hipotermia transitória. 
- Icterícia prolongada. 
- Constipação intestinal. 
- Hérnia umbilical. 
- Fontanela anterior aumentada. 
- Baixa estatura. 
- Atraso do desenvolvimento 
neuropsicomotor. 
- Malformações cardíacas, renais e 
esqueléticas. 
A triagem neonatal do hipotireoidismo 
congênito baseia-se na dosagem de TSH, 
que deve ser realizada entre o 3º e o 5º dia 
de vida. Em geral, a presença de TSH < 10 
mUI/L exclui o diagnóstico de hipotireoidismo 
congênito e a presença de TSH > 10 mUI/L 
exige a realização de dosagem de TSH e de 
T4 total e/ou livre em amostra de sangue 
periférico para confirmar ou excluir o 
diagnóstico de hipotireoidismo congênito. A 
presença de TSH sérico > 9 µUI/mL, de T4 
total < 7 µg/dL e/ou de T4 livre < 0,8 ng/dL 
confirmam o diagnóstico de hipotireoidismo 
congênito. 
Uma vez confirmado o diagnóstico de 
hipotireoidismo congênito, deve-se realizar 
investigação de sua etiologia. O exame de 
primeira escolha para a investigação 
etiológica do hipotireoidismo congênito é 
ultrassonografia da região cervical. 
Entretanto, o início do tratamento não deve 
ser atrasado quando o exame de imagem 
não puder ser realizado imediatamente. 
Assim, quando os exames de imagem 
(ultrassonografia, cintilografia, etc) não 
estiverem disponíveis, deve-se iniciar o 
tratamento do hipotireoidismo congênito e 
realizar a investigação etiológica da doença 
aos 3 anos de idade, período no qual há 
menor risco de complicações associadas à 
suspensão do uso dos hormônios 
tireoidianos. 
O início do tratamento deve ser precoce, não 
devendo ultrapassar 14 dias de vida, e 
baseia-se no uso de levotiroxina na dose 
inicial de 10-15 mcg/kg/dia VO 1 vez ao dia. 
O tratamento precoce do hipotireoidismo é 
capaz de prevenir o desenvolvimento das 
complicações neurológicas, como atraso do 
desenvolvimento neuropsicomotor e retardo 
mental. A monitorização do tratamento do 
hipotireoidismo congênito baseia-se em 
avaliação de sinais e sintomas de 
hipotireoidismo ou hipertireoidismo, 
crescimento, ganho de peso, 
desenvolvimento neuropsicomotor e 
dosagens de TSH e de T4 livre regularmente. 
O hipotireoidismo na infância caracteriza-
se clinicamente por pele seca, unhas 
quebradiças, queda de cabelo (alopécia), 
intolerância ao frio, letargia, mialgia, edema 
de face, bócio, madarose e candidíase de 
repetição. A causa mais frequente de 
 
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hipotireoidismo com início na infância é a 
Tireoidite de Hashimoto, doença 
caracterizada por inflamação crônica de 
etiologia autoimune do tecido tireoidiano, 
resultando em diminuição da produção de T3 
e T4. A Tireoidite de Hashimoto é 4 vezes 
mais comum no sexo feminino e manifesta-
se por bócio e sintomas clássicos de 
hipotireoidismo. Outras causas de 
hipotireoidismo, além da Tireoidite de 
Hashimoto, são deficiência ou excesso de 
iodo, uso de drogas, como antitireoidianos 
(metimazol e propiltiouracila), 
anticonvulsivantes (ácido valproico, 
fenitoína, fenobarbital) e IFN-α, exposição da 
tireoide à radiação ou terapia com iodo 
radioativo, tireoidectomia, doenças 
hipotalâmicas e/ou hipofisárias 
(hipotireoidismo central), etc. 
Os valores de referência de TSH, T3 e T4 
considerados normais variam quanto à faixa 
etária, havendo necessidade de muita 
atenção ao interpretar os resultados dos 
exames para a avaliação diagnóstica do 
hipotireoidismo na infância e na 
adolescência. Os valores de referência do 
TSH de acordo com a faixa etária são: 
- 1 a 4 dias de vida: 2,7-26,5. 
- 4 a 30 dias de vida: 1,2-13,1. 
- 1 a 12 meses de vida: 0,6-7,3. 
- 1 a 5 anos de idade: 0,7-6,6. 
- 6 a 10 anos de idade: 0,8-6,0. 
- 11 a 18 anos de idade: 0,6-5,8. 
- Adultos (> 18 anos de idade): 0,4-4,2. 
O hipotireoidismo na infância associa-se à 
diminuição da velocidade de crescimento, 
atraso do desenvolvimento neuropsicomotor 
e piora do desempenho escolar. Alguns 
medicamentos podem causar alterações nos 
testes de função tireoidiana sem causar 
necessariamente causar disfunção 
tireoidiana. Por exemplo, o uso de 
glicocorticoides pode causar redução dos 
níveis séricos de tireoglobulina, supressão 
da secreção de TSH e aumento da 
conversão periférica de T4 em T3. 
O diagnóstico do hipotireoidismo primário 
baseia-se em 2 etapas: 
- 1ª Etapa: rastreamento/screening com 
dosagem de TSH. 
- 2ª Etapa: confirmação diagnóstica com 
dosagem de TSH e T4 livre após primeira 
dosagem de TSH aumentado. 
OBS.: Na 2ª etapa, também pode-se solicitar 
a dosagem dos anticorpos anti-TPO e anti-
Tg para a confirmação diagnóstica da 
etiologia autoimune do hipotireoidismo, 
especialmente da Tireoidite de Hashimoto, 
principal causa de hipotireoidismo na 
infância, que cursa com anticorpos anti-TPO 
positivos na maioria dos pacientes. 
Na avaliação diagnóstica do hipotireoidismo 
central, o valor do TSH pode estar alto, baixo 
ou normal e os valores do T4 total, T4 livre e 
T3 total estão baixos. Além disso, pode-se 
realizar RM de hipófise com o objetivo de 
identificar possível patologia hipofisária que 
explique o hipotireoidismo. 
As principais doenças associadas ao 
hipotireoidismo na infância são: 
- Síndrome de Down: 20-35% dos pacientes 
portadores da síndrome apresentam 
hipotireoidismo. 
- Síndrome de Turner: 37% dos pacientes 
portadores da síndrome apresentam 
hipotireoidismo. 
- Síndrome de Klinefelter. 
- DM tipo I: 20% dos pacientes com DM tipo 
I apresentam anticorpos anti-TPO e/ou anti-
Tg positivos e 5% apresentam 
hipotireoidismo. 
- Doença Celíaca: 23% dos pacientes com 
doença celíaca apresentam anticorpos anti-
TPO e/ou anti-Tg positivos. 
O hipertireoidismo na infância é raro. A 
causa mais comum do distúrbio nas crianças 
é a Doença de Graves, cuja incidência é de 
até 3 casos a cada 100.000 habitantes. O 
diagnóstico do hipertireoidismo baseia-se 
em dosagem de TSH, que estará baixo, e de 
T3, T4 total e T4 livre, que estarão 
aumentados. Na investigação etiológica do 
hipertireoidismo, pode-se solicitar a 
dosagem dos autoanticorpos TRAB, que 
serão positivos na maioria dos casos, uma 
vez que a principal etiologia do 
hipertireoidismo na infância é a Doença de 
Graves, e a cintilografia de tireoide, com o 
objetivo de identificar possível secreção 
autônoma de hormônios tireoidianos por 
 
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adenoma de tireoide (Doença de Plummer). 
O hipertireoidismo por Doença de Graves é 
muito mais comum em meninas do que em 
meninos. 
Distúrbios da Diferenciação Sexual: 
Os distúrbios da diferenciação sexual 
representam anomalias nas quais o 
desenvolvimento do sexo cromossômico, 
gonadal ou da genitália interna e externa é 
atípico. 
O manejo dos distúrbios da diferenciação 
sexual necessita de uma equipe 
multiprofissional experiente que seja capaz 
de oferecer suporte máximo ao paciente e à 
sua família, principalmente do ponto de vista 
psicológico. As principaiscaracterísticas 
que, quando estão presentes, sugerem 
distúrbios da diferenciação sexual são: 
- História familiar de distúrbios da 
diferenciação sexual. 
- Discordância entre cariótipo/genótipo pré-
natal e fenótipo ao nascimento. 
- Indiferenciação genital evidente e/ou 
presença de extrofias de órgãos genitais. 
- Genitália aparentemente feminina com: 
→ Falo aumentado, com comprimento > 9 
mm e diâmetro > 6 mm. 
→ Fusão dos lábios posteriores. 
→ Seio urogenital. 
→ Massa labial ou inguinal. 
- Genitália aparentemente masculina com: 
→ Falo diminuído, com comprimento < 2,5 
cm e meato uretral não tópico. 
→ Gônadas sexuais não palpáveis. 
→ Meato uretral proximal. 
→ Meato uretral não tópico e gônada sexual 
ausente na bolsa escrotal. 
A rotina de atendimento de pacientes com 
distúrbios da diferenciação sexual baseia-se 
em: 
- Informar ao familiar responsável sobre a 
indiferenciação genital e a necessidade de 
investigação para possibilitar o registro de 
nascimento em cartório. 
- Recomendar que a família não registre o 
RN em cartório antes da conclusão da 
investigação. 
- Solicitar avaliação da genética, 
endocrinologia, cirurgia pediátrica, 
psicologia, serviço social e bioética. 
- Realizar reunião multiprofissional com 
equipe médica e família. 
Na avaliação dos distúrbios da diferenciação 
sexual, deve-se investigar na anamnese: 
- Exposição materna a androgênios e/ou a 
medicamentos como espironolactona e 
fenitoína durante a gestação. 
OBS1.: O uso de androgênios anabolizantes 
pela mãe durante a gestação pode causar 
virilização do feto feminino. 
OBS2.: O uso de espironolactona pela mãe 
durante a gestação pode causar 
feminilização do feto masculino, devido à 
ação antiandrogênica da droga. 
- Virilização materna durante a gestação. 
- História de morte neonatal na família. 
- Consanguinidade. 
- História de distúrbio da diferenciação 
sexual na família. 
- HAS. 
No exame físico, a característica mais 
importante na investigação dos distúrbios de 
diferenciação sexual é a presença ou a 
ausência de gônadas sexuais palpáveis. A 
presença de gônadas sexuais palpáveis 
abaixo do ligamento inguinal geralmente são 
testículos. 
A principal causa de distúrbios da 
diferenciação sexual, excluindo-se o uso de 
drogas pela mãe durante a gestação, é a 
hiperplasia adrenal congênita. 
A hiperplasia adrenal congênita (HAC) 
compreende um conjunto de síndromes 
clínicas resultantes de defeitos congênitos 
na síntese dos esteroides adrenocorticais. A 
causa mais comum de HAC é a deficiência 
da enzima 21-hidroxilase, responsável por 
aproximadamente 95% dos casos, que 
resulta em produção deficiente de cortisol e 
aldosterona, com perda do feedback 
negativo sobre a hipófise, aumento da 
secreção de ACTH, hiperestímulo às 
 
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glândulas adrenais e consequente excesso 
de androgênios, cuja síntese não é 
prejudicada pelo defeito da enzima 21-
hidroxilase. Quanto maior a deficiência da 
enzima 21-hidroxilase, maior a síntese de 
androgênios adrenais e maior o grau de 
virilização devido ao excesso de androgênios 
circulante no plasma sanguíneo. 
A forma de apresentação mais comum da 
hiperplasia adrenal congênita é a não 
clássica, que se manifesta de forma tardia e 
caracteriza-se por deficiência leve da enzima 
21-hidroxilase, não resultando em 
deficiência grave de glicocorticoides e 
mineralocorticoides ou em virilização ao 
nascimento. 
Quando há deficiência de glicocorticoides e 
mineralocorticoides (HAC perdedora de sal), 
as principais manifestações clínicas são 
desidratação, hiponatremia, hipotensão 
arterial, choque, hipercalemia, acidose 
metabólica e até morte. Nos neonatos do 
sexo feminino, que são expostos a altas 
concentrações de androgênios durante o 
período intrauterino, observa-se genitália 
ambígua (pseudo-hermafroditismo 
feminino), virilização progressiva, avanço da 
idade óssea, crescimento linear acelerado 
(com fechamento precoce das epífises). Nos 
casos mais leves, o hiperandrogenismo 
manifesta-se apenas próximo ao período da 
puberdade e as manifestações clínicas são 
semelhantes às presentes na SOP 
(hirsutismo, aumento da oleosidade, acne). 
O diagnóstico da hiperplasia adrenal 
congênita baseia-se na dosagem do 
hormônio 17-OH-progesterona, que quando 
for > 5 ng/mL basal ou quando for > 10 ng/mL 
após administração de ACTH confirma-se o 
diagnóstico de hiperplasia adrenal 
congênita. 
O tratamento de urgência da HAC perdedora 
de sal em recém-nascidos baseia-se em 
reposição salina (solução salina hipertônica), 
correção de distúrbios hidroeletrolíticos e 
administração de hidrocortisona 100 mg/m2 
de superfície corporal EV. No tratamento de 
manutenção, deve-se administrar 
glicocorticoide VO com o objetivo de manter 
a supressão do ACTH e prevenir a secreção 
excessiva de androgênios adrenais. O 
glicocorticoide de primeira escolha é a 
hidrocortisona 10-20 mg/m2/dia. As 
alternativas são prednisona, prednisolona e 
dexametasona. Além disso, nos pacientes 
que apresentam deficiência de 
mineralocorticoides, também deve-se 
administrar fludrocortisona 0,1-0,4 mg/dia. 
A reposição salina sempre deve ser 
realizada em lactentes com a forma 
perdedora de sal da doença, visto que o leite 
materno e as fórmulas lácteas infantis 
apresentam baixa concentração de sódio. A 
genitália ambígua deve ser corrigida com 
cirurgia plástica nas meninas afetadas o 
mais precocemente possível. 
 
Puberdade: 
A puberdade é definida como a transição da 
infância para a vida adulta e reprodutiva, 
caracterizada pelo desenvolvimento das 
características sexuais secundárias e o 
crescimento. O período da puberdade em 
meninos ocorre entre 9 e 14 anos de idade e 
em meninas ocorre entre 8 e 13 anos de 
idade. 
A puberdade pode ser classificada em 5 
estágios segundo a Classificação de Tanner, 
que, em meninos, baseia-se nos estágios de 
crescimento e desenvolvimento do pênis e 
dos testículos e dos pelos pubianos, e, em 
meninas, baseia-se nos estágios de 
crescimento e desenvolvimento das mamas 
e dos pelos pubianos. 
Quanto ao crescimento linear que ocorre 
durante o período da puberdade, observa-se 
que o crescimento das meninas ocorre em 
geral mais precocemente que o crescimento 
dos meninos, devido à puberdade ter início 
antes no sexo feminino. 
 
 
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A sequência de eventos da puberdade em 
meninos é: 
- Crescimento dos testículos e do escroto. 
- Crescimento do pênis. 
- Crescimento dos pelos pubianos. 
- Crescimento dos pelos axilares. 
- Ponto máximo de crescimento linear. 
- Alteração no timbre da voz. 
- Crescimento da barba. 
A sequência de eventos da puberdade em 
meninas é: 
- Crescimento das mamas. 
- Crescimento dos pelos pubianos. 
- Ponto máximo de crescimento linear. 
- Alteração na forma corporal. 
- Crescimento dos pelos axilares. 
- Primeira menstruação (menarca). 
- Tamanho final das mamas. 
 
A menarca geralmente ocorre após o estirão 
de crescimento, na fase de desaceleração 
final do crescimento linear. Entretanto, 
durante 2 a 3 anos após a menarca, ainda há 
crescimento médio de aproximadamente 6 
cm. Esse crescimento depende da idade 
óssea da menina aos 12-13 anos. 
As principais variações da puberdade, que 
ainda são consideradas como dentro da 
normalidade, são: 
- Pubarca precoce: crescimento de pelos 
pubianos precocemente. 
- Telarca precoce: crescimento das mamas 
precocemente. 
- Menarca precoce. 
As principais alterações patológicas que 
envolvem a puberdade são: 
- Puberdade precoce: central ou periférica. 
- Hipogonadismo: hipergonadotrófico 
(aumento de FSH e LH) ou 
hipogonadotrófico (diminuição de FSH e LH). 
A telarca precoce normal deve ser 
diferenciada da telarca precoce patológica: 
- Normal: < 2 anos de idade, regressiva, sem 
avanço da idade óssea, ultrassonografia 
normal; entre 7 e 8 anos de idade, em 
meninas com altura > percentil alvo, quando 
avanço puberal e de idade ósseanão 
influenciam na estatura final. 
- Patológica: < 2 anos de idade, progressiva, 
com avanço de idade óssea e aumento de 
estatura; entre 7 e 8 anos de idade, quando 
avanço puberal e de idade óssea influenciam 
na estatura final; rapidamente progressiva. 
A pubarca precoce, ocorrendo em crianças a 
partir dos 6 anos de idade, geralmente é 
normal e manifesta-se por crescimento dos 
pelos pubianos, crescimento dos pelos 
axilares, odor e aumento da oleosidade da 
pele com desenvolvimento de comedões. 
A pubarca precoce normal deve ser 
diferenciada da pubarca precoce patológica: 
- Normal: 
→ Ausência de outros sinais de virilização. 
→ Ausência de aumento/aceleração da 
velocidade de crescimento. 
→ Ausência de avanço da idade óssea. 
→ DHEA normal ou levemente aumentado. 
→ 17-OH-progesterona normal. 
→ TC e US normais após 4-5 anos de 
seguimento. 
- Patológica: 
→ Aumento de clitóris ou pênis, aumento da 
massa muscular, comedões. 
→ Aumento/aceleração da velocidade de 
crescimento. 
→ Avanço da idade óssea. 
→ DHEA aumentado. 
→ 17-OH-progesterona aumentada. 
 
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→ Pubarca e aumento significativo de DHEA 
e testosterona em período < 2 anos. 
- As principais causas de pubarca precoce 
são: 
→ Adrenarca/pubarca fisiológica. 
→ Adrenarca exacerbada. 
→ Hiperplasia adrenal congênita. 
→ Tumor de adrenal. 
→ Tumor de testículo. 
→ Tumor secretor de HCG. 
→ Testotoxicose. 
→ Puberdade precoce. 
A puberdade precoce é mais comum em 
meninas e caracteriza-se pelo 
desenvolvimento das características sexuais 
secundárias < 8 anos de idade na menina e 
< 9 anos de idade no menino. A avaliação 
diagnóstica da puberdade precoce baseia-se 
no exame clínico (anamnese e exame físico), 
na interpretação das curvas de crescimento, 
nos exames laboratoriais (estradiol, FSH e 
LH basais e após estímulo com GnRH) e nos 
exames de imagem (ultrassonografia pélvica 
para avaliação de útero e ovários em 
meninas). 
Na puberdade precoce patológica, há 
aceleração da velocidade de crescimento, 
que pode ser observada nas curvas de 
crescimento, havendo a necessidade de 
identificar sua etiologia e iniciar o tratamento, 
com o objetivo de diminuir a velocidade de 
crescimento e o avanço da idade óssea. O 
tratamento geralmente baseia-se no uso de 
análogos do GnRH. 
Baixa Estatura: 
A baixa estatura apresenta inúmeras causas, 
podendo ser classificada em: 
- Idiopática. 
- Variante da normalidade: 
→ Baixa estatura constitucional: velocidade 
de crescimento mais lenta, atraso da idade 
óssea e atraso da puberdade, resultando em 
atraso do desenvolvimento físico, mas sem 
atraso do desenvolvimento mental. 
→ Baixa estatura familiar. 
 
- Patológica: 
→ Desproporcional: displasia esquelética e 
raquitismo. 
→ Proporcional: pré-natal (retardo de 
crescimento intrauterino, síndromes 
genéticas/cromossômicas) ou pós-natal 
(desnutrição, doenças crônicas, doenças 
endócrinas, nanismo psicossocial). 
A avaliação endocrinológica de crianças que 
apresentam baixa estatura baseia-se em: 
- Anamnese. 
- Exame Físico. 
→ Cabeça: macrocefalia ou microcefalia, 
formato, hipertelorismo, ptose, palato alto, 
defeitos de linha média, esclera de coloração 
azul (osteogênese imperfeita). 
→ Pescoço: implantação do cabelo e 
implantação das orelhas. 
→ Mãos e pés: 4º e 5º metacarpos curtos, 
punho alargado, edema e deformidade de 
Madelung (ossos do antebraço encurtados). 
→ Genitália: micropênis e criptorquidia. 
→ Proporções: envergadura (medida do 
comprimento dos 2 braços abertos) deve ser 
< altura até 12-14 anos de idade; relação 
segmento superior/segmento inferior deve 
ser de aproximadamente 1:1. 
- Raio X de idade óssea. 
- Exames laboratoriais. 
- Avaliação do eixo GH ↔ IGF-1. 
- Avaliação genética. 
Uma das principais síndromes 
genéticas/cromossômicas que cursam com 
baixa estatura é a Síndrome de Turner, que 
acomete pacientes do sexo feminino, que 
apresentam cariótipo 45X0 ou mosaico 
46XX/45X0, com incidência de 1 caso a cada 
2.500 pessoas. As principais características 
clínicas são pescoço alado e curto, baixa 
implantação dos cabelos, baixa implantação 
das orelhas, cúbito e geno valgo, edema de 
mãos e pés ao nascimento, baixo ganho de 
peso e de estatura, malformações cardíacas 
e renais, tórax em escudo, otite média aguda 
de repetição, hipotireoidismo e 
falência/insuficiência gonadal.