Anamnese Psicopedagogia

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ANAMNESE
 PACIENTE: ________________________________________________________
 INFORMANTE: ____________________________________________________
 DATA: _____ / _____ / ______
 
	1. IDENTIFICAÇÃO
IDADE: ............................................. DATA DE NASCIMENTO: ............../ ............... /............... 
NACIONALIDADE: ........................ ESTADO: ..........................................
MÃE: ........................................................................................................................ IDADE: ..............
PROFISSÃO: ............................................................. TEL: ( )........................................................
CELULAR: ( ) ........................................ WhatsApp ( )................................................................
PAI: ......................................................................................................................... IDADE: ...............
PROFISSÃO: ............................................................. TEL: ( ) ........................................................
CELULAR: ( ) ........................................ WhatsApp ( ) ................................................................
RESIDÊNCIA: ......................................................................................................................................
BAIRRO: ........................................... CIDADE: ......................................................... ESTADO: ......
CEP:.............................. E-MAIL: ........................................................................................................
OUTRO RESPONSÁVEL: ..................................................................................................................
2. MOTIVO DA CONSULTA
Indicação: ..............................................................................................................................................
Queixa Principal?...................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. NÚCLEO FAMILIAR - GENETOGRAMA
Pessoas que moram com na casa: ..........................................................................................................
O paciente é o....................... filho na constelação familiar
Irmãos por parte de mãe.........................................................................................................................
Irmãos por parte de pai ..........................................................................................................................
Tem babá? ( ) sim ( ) não Nome?....................................................................................................... 
A mãe trabalha fora ( ) sim ( ) não Onde: ..........................................................................................
Com quem fica o filho o período que não está na escola?.....................................................................
Obs: .......................................................................................................................................................
4. GESTAÇÃO
Houve tratamento para engravidar? ( ) sim ( ) não / Houve planejamento familiar? ( ) sim ( ) não
Ameaça ou tentativa de aborto? ( ) sim ( ) não ................................................................................
Bebeu ou fumou na gestação? ( ) sim ( ) não ..................................................................................
Traumas físicos, psíquicos, doenças infecciosas? .................................................................................
Uso de tranquilizantes? ( ) sim ( ) não.............................................................................................
Reação ao saber que ia ser mãe? .............................Reação ao saber que ia ser pai? ...........................
Adoção: ..................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Obs: .......................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
	5. PARTO
Parto: normal ( ) cesárea ( ) a termo ( ) prematuro ( ) .................................................................
Anoxia periparto? ( ) sim ( ) não / Chorou ao nascer? ( ) sim ( ) não Apgar: ....................... Icterícia: ( ) sim ( ) não / Fototerapia: ( ) sim ( ) não / UTI ( ) Tempo: ...................................
Complicação: .........................................................................................................................................
O pai estava presente no nascimento? ( ) sim ( ) não........................................................................
Descrição do parto / reações do bebê:.................................................................................................... ................................................................................................................................................................
6. AMBIENTE FAMILIAR	
Os pais vivem juntos e bem? ( ) sim ( ) não ....................................................................................
Como foi a separação para a criança? ...................................................................................................
Há discussões na frente da criança? ( ) sim ( ) não .........................................................................
Qual a reação da criança?.......................................................................................................................
Quem sede mais facilmente? Mãe ( ) ou Pai ( )..................................................................................
A criança é tratada diferente das outras? ( ) sim ( ) não ..................................................................
Relação com os irmãos? ........................................................................................................................
Como é o ambiente familiar? ................................................................................................................
Obs: .......................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
7. RELIGIÃO
Há educação religiosa, qual? .................................................................................................................
Os deveres e preceitos são cumpridos? ( ) sim ( ) não ....................................................................8. ASPECTOS RELATIVOS À SAÚDE
Doença da Infância: sarampo ( ), catapora ( ), caxumba ( ), rubéola ( ), coqueluche ( ), meningite 
( ), complicação com alguma vacina ( ), otite ( ), adenoide ( ), amigdalites ( ), alergias ( ), acidente ( ), convulsão ( ) internações ( ), cirurgia ( ) .....................................................................
Avaliação: Neurologista ( ) sim ( ) não ou Psiquiatra ( ) sim ( ) não
Quem? ..................................................................................... Tel........................................................
Exames realizados? ...............................................................................................................................
Medicação? ...........................................................................................................................................
Antecedentes familiares: nervoso ( ), deficiente ( ), viciado ( ), ataques, ( ), dislexia ( ), TDAH
( ), esquizofrênico ( ), outros ( ).
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
9. ALIMENTAÇÃO
Tempo de aleitamento materno.....................................Tempo de mamadeira......................................
Foi bem a passagem para alimentos sólidos? ( ) / Restrição alimentar: ...............................................
É: guloso ( ) normal ( ) inapetente ( ) Alimenta-se só? ( ) sim ( ) não.....................................
Como se comporta durante a refeição? .................................................................................................
Usa copo ( ) sim ( ) não................................. Usa faca ( ) sim não ( ) ........................................
Obs: .......................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
10. SONO
Distúrbio do sono? ( ) sim ( ) não....................................................................................................
Onde e com quem dorme? .....................................................................................................................
Vai sozinho pra cama? ( ) sim ( ) não.................................... Dorme quanto tempo? ........................
Vai para a cama dos pais durante a noite? ( ) sim ( ) não ..............................................................
Durante a noite: chora ( ), fala/soniloquismo ( ), grita ( ), rangem os dentes ( ), insônia ( ), pesadelo ( ), movimentação agitada ( ), baba ( ) sudorese ( ), terror noturno ( ) 
Sono: tranquilo ( ), entrecortado ( ), agitado ( ) ...............................................................................
Obs: .......................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
	
	11. CONTROLE ESFÍNCTERIANO E HIGIENE
Desde quando controla? Fezes: Diurna ......................................... Noturna .........................................
 Urina: Diurna.......................................... Noturna.........................................
Como se deu esse controle? ...................................................................................................................
Limpa sozinho ( ), Despe e veste-se ( ), Toma banho só ( ), Escova os dentes só ( ), Calçar ( ), Abotoar ( ), Penteiar ( ), Laçar ( ), Faz nós ( )
12. LINGUAGEM
Primeiras palavras – idade ................................... Linguagem compreensível? ...................................
Gagueira ( ), troca letras ( ) quais?.......................................................................................................
Compreende ordens? ( ) sim ( ) não ....................................................................................................
Tratamento fonoaudiologico? ...............................................................................................................
Obs: .......................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
13. VISÃO
Algum problema ( ) sim ( ) não ........................................................................................................
Usa óculos ( ) sim ( ) não Motivo .................................... Desde quando? ....................................
14. AUDIÇÃO
Tem dúvidas sobre a capacidade auditiva dele? ( ) sim ( ) não........................................................
Já foi exposto a ruído ou explosão? ( ) sim ( ) não...........................................................................
Voz? ( ) baixa ( ) alta ......................................... / Audiometria?( ) sim ( ) não ..............................
Localiza os sons? ( ) sim ( ) não / Olha nos olhos? ( ) sim ( ) não ..............................................
15. SEXUALIDADE
Curiosidades sexuais?...................................................... Masturba-se?................................................
Percebe a diferença entre os sexos?.......................................................................................................
	
16. DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
	PSICOMOTOR
	IDADE OU ÉPOCA
	Fixou a cabeça
	
	Sentou sozinho
	
	Engatinhou
	
	Usou andador
	
	Andou sozinho - caia muito e se machucava
	
	Sobe e desce escada um pé em cada degrau
	
	Desembrulha balas
	
	Pega coisas pequenas sem deixar cair
	
	Sabe cortar com tesoura
	
	Sabe cortar alimentos com faca
	
	
 17. MANIPULAÇÕES E TIQUES
Chupetas ( ) sim ( ) não Tempo? .........................................................................................................
Dedo ( ) sim ( ) não Tempo? ...............................................................................................................
Roeu ou rói as unhas ( ) sim ( ) não Tempo? .....................................................................................
Puxa orelhas ou cabelo ( ) sim ( ) não Tempo? ...................................................................................
Morde lábios ( ) sim ( ) não Tempo? ..................................................................................................
Bate os pés – esperneia ( ) sim ( ) não Quando? .................................................................................
Bate a cabeça no chão/parede ( ) sim ( ) não Quando? .......................................................................Tem medos ( ) sim ( ) não Quando? ....................................................................................................
Mente ou já mentiu? ( ) sim ( ) não Quando? .....................................................................................
Fantasia ( ) sim ( ) não Quando? ........................................................................................................
Atira objetos ( ) sim ( ) não Quando? .................................................................................................
Fugiu ou ameaça de fugir de casa ( ) sim ( ) não Quando? .................................................................
Desliga-se ( ) sim ( ) não Quando? ......................................................................................................
Teve ou tem ausências ( ) sim ( ) não Quando? .................................................................................
Tem algum objeto que nunca larga ( ) sim ( ) não Qual? ...................................................................
Tique ( ) sim ( ) não Quando/ Qual? ...................................................................................................
Obs: .......................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
18. SOCIABILIDADE E BRINQUEDOS
Prefere para brincar: ( ) meninas ( ) meninos Idade? .........................................................................
Faz amigos facilmente? ( ) sim ( ) não / Empresta brinquedo? ( ) sim ( ) não..................................
Brinca cooperativamente? ( ) sim ( ) não / Gosta de mandar ( ) submete ( )......................................
Onde mais brinca e com quem?.............................................................................................................
Brinquedos preferidos?.........................................................................................................................
Quais os que não gostam?......................................................................................................................
Histórias: ( ) sim ( ) não ................	Ler: ( ) sim ( ) não ............... Animais: ( ) sim ( ) não............
Cinema: ( ) sim ( ) não ................. 	Esportes: ( ) sim ( ) não ...........................................................
Tratamento psicológico?........................................................................................................................
Obs: .......................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
19. REAÇÕES EMOCIONAIS E COMPORTAMENTO
Como reage: a proibições?.............................................. a frustração? .................................................
 os castigos?.................................................. novas situações?..........................................
É agressivo, com quem? ........................................................................................................................
Defende-se de agressão alheia? ( ) sim ( ) não.....................................................................................
É: Dependente? ( ) / Carinho? ( ) / Autoritário? ( ) / Malcriado? ( ) / Exibicionista? ( )
Calado ( ) Falante ( ) ............................................................................................................................
Reconhece quando erra, pede desculpas? ( ) sim ( ) não .....................................................................
Como se comporta no relacionamento com estranhos?..........................................................................
Como a criança se comporta com empregados? ....................................................................................
Oferece ajuda espontânea? ( ) sim ( ) não ...........................................................................................
Como reage quando é solicitado a ajudar?............................................................................................
Faz pequenas compras? ( ) sim ( ) não / Conhece o valor do dinheiro? ( ) sim ( ) não
Tem obrigações em casa? ......................................................................................................................
Obs: ........................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
20. ESCOLARIDADE 
Escola Atual: ............................................................................................ Tempo.................................
Série: ..................................................... Turno: ...................................................................................
Nome de contato: ................................................................................T: ( ) .....................................
Escola Anterior?....................................................................................................................................
Ofereceu resistência na escola sem a mãe? ( ) sim ( ) não...................................................................
Gosta da escola? ( ) sim ( ) não / Gosta dos professores? ( ) sim ( ) não ..........................................
Opinião da professora?..........................................................................................................................
Os pais estudam com a criança? ( ) sim ( ) não...................................................................................
Local adequado de estudo? ( ) sim ( ) não		/ Executa tarefas caseiras? ( ) sim ( ) não
Tem autonomia quando estuda? ( ) sim ( ) não / Necessita de orientação? ( ) sim ( ) não
Usa muita borracha? ( ) / Rendimento escolar baixo ( )....................................................................
Reprovado? ( ) sim ( ) não ...............................................................................................................
Pulou série? ( ) sim ( ) não ...............................................................................................................
Idade da alfabetização? ...... Como foi esse processo? ..........................................................................
Dificuldades escolares ( ) / Matérias? ..................................................................................................
( ) Ler ...................................................................................................................................................
( ) Escrever............................................................................................................................................
( ) Motricidade grafomotora.................................................................................................................
( ) Contar ..............................................................................................................................................( ) Calcular ...........................................................................................................................................
( ) Esquece o que aprende.....................................................................................................................
( ) Atenção............................................................................................................................................
Professor Particular? ( ) Nome .......................................................Telefone........................................
Horários: ................................................................................................................................................
Atividades Extras? Horário: ..................................................................................................................
Obs: .......................................................................................................................................................
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OBS: ___________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
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