História perinatal e exame do RN (1)

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História perinatal e exame do RN
· Rastrear indicadores preditivos de risco para uma transição pós-natal adversa
· Abordagem num contexto amplo (perspectiva psicossocial)
· Abranger informações relevantes dos registros médicos maternos/RN, diálogo com mãe/pai e equipe clínica 
· Realizar no pré-parto ao examinar o RN
exame clínico
Avaliar as necessidades individuais e determinar o local de atendimento (AC X UTIN). É interdisciplinar e centrado na família
Sistematização do atendimento
· História perinatal
· Identificação
· Dados maternos e obstétricos
· Dados do parto
· Dados de assistência ao RN
· Dados do RN
- O objetivo é a padronização (melhora da qualidade assistencial.
história perinatal
dados maternos e obstetricos
· Grupo sanguíneo (mãe/pai); fator RH (mãe/pai); coombs indireto; consanguinidade; história médica materna e intercorrência na gravidez (DM e HAS); pesquisa de strepto do grupo B: antibioticoterapia intraparto reduz o risco de SGB de início precoce no recém nascido.
· Infecção materna durante o período pré-natal deve ser tratado com antibioticoterapia
· Febre materna em trabalho de parto: mesmo sem sintomas não ignorar
· Sorologia materna :sífilis- HIV – toxoplasmose- rubéola – hepatite B e C
· Drogas na gestação: síndrome da abstinência -neurodesenvolvimento
· Fumo :aumento da síndrome da morte súbita no lactente (baixo peso)
· Álcool :características dimórficas e desordens comportamentais e do desenvolvimento neurológico variadas, desde a síndrome alcóolica fetal até os distúrbios do espectro alcoólico fetal
drogas
manifestação CLÍNICA (qnd inicia)
· Opiáceos e heroína: poucas horas após o nascimento
· Cocaína e anfetamina: primeiras 48h após o nascimento
· Metadona: após 48-72h de idade. Os sintomas podem surgir até 7-14 dias
drogas com efeito teratogênico
sistematização do atendimento
exame clínico do Rn
· Identificação do RN, data de nascimento, data/hora do exame, sexo e horas de vida 
dados do nascimento
· Tipo de parto: vaginal ou cesárea
· Analgesia: raque/peridural
· Saber se precisou realizar manobra de distocia de ombro
· Peso de nascimento, idade gestacional pediátrica, classificação (IG XPN), perímetro cefálico, bolsa rota, líquido amniótico (claro/mecônio/ fétido /sangue)
· APGAR (tem necessidade de reanimação?)
· Testes de triagem: reflexo vermelho, oximetria de pulso, anquiloglossia e ortolani
· Exame físico :segmentar e sistemas 
· Evolução clinica e exames
fator de risco para infecção
perimetro cefálico
RN com microcefalia
· RN <37 IG,apresentando medida do PC <-2 desvios-padrão , segundo a tabela de Intergrowth para a IG e sexo
· RN com 37 ou mais de IG,apresentando PC =/< a 31,5cm para meninas e 31,9cm para meninos, equivalente a menor que -2 desvios-padrão para a idade da neonato e sexo , segundo a OMS
· Para a notificação a medida deve ser realizada a partir de 24h após o nascimento, dentro da 1ª semana de vida e comparada com as tabelas de referência
etiologias mais comuns
avaliação da pele
pescoço
· Fratura das clavículas: palpação- irregularidade ao longo da clavícula, limitação do movimento do braço no lado afetado
· Movimentação da cabeça
olhos(ameaçam a visão)
Leucocoria(catarata congênita)
· Retinoblastoma
· Infecção (toxoplasmose)
· Anormalidades no desenvolvimento( hiperplasia primária persistente dovítreo)
· ROP
catarata(causas idiopaticas)
· Galactosemia
· Distúrbios autossômicos dominantes familiares
· Rubéola
aparelho cardiocirculatório
aparelho respiratório
· Tipo: costoabdominal
· Respiração periódica :variação de ritmo e frequência -pausas curtas
· Apnéia: parada respiratória> 20 seg ou <20 seg + cianose/ bradicardia
· Assimetrias detectadas no exame físico são importantes indicadores de anormalidades (devem ser investigadas)
· A FC média é de 40-60 RPM. Acima de 60 caracteriza taquipneia que deve ser investigada. Presença de tiragem intercostal supre e infraesternal é anormal mesmo em prematuros
aparelho geniturinário
alterações/deformidades
· Displasia do desenvolvimento do quadril : Ortolani e Barlow em 24-72 hrs, ECO em 2 semanas e se positivo ,ortopedista em 3-4 semanas. Se o exame clinico for normal + fator de risco = ECO com 6 semanas
· Pé torto congênito X posicional: deformidade mais comum do pé e acomete mais meninos (3:1). Pode estar associado a artrogripose , espinha bífida e síndrome de down.
reflexos primitivos
· Sucção , procura (até 3 meses) , preensão palmoplantar, marcha , fuga a asfixia , cutâneo-plantar e moro (assimétrico pode ser por lesão do plexo braquial , fratura de clavícula ou depressão do SNC)
sinais de possivel doença 
classificação 
· Idade gestacional (Capurro)
· Peso de nascimento
· Adequação do peso para a IG
termoregulação
Instabilidade térmica: 10% x 0% (p < 0,001)
DIFICULDADES 
· Relação inadequada área corpórea – superfície
· Estoques gordura marrom diminuído
· Estoques de glicogênio diminuído
· Perdas
· Radiação: perda para objetos frios
· Condução: contato com superfície fria
· Convecção: perda para o ambiente
· Evaporação: dissipação de água
HIPOTERMINA
· Aumenta o esforço respiratório (2 a 3 vezes) 
· Hipoglicemia
· Apneia
· Acidose metabólica
· Baixo ganho ponderal
HIPOGLICEMIA 
· Hipoglicemia: 16% x 5% (or=3,3 ic=1,1-12,2)
· Imaturidade e falha de transição da vida: intrauterina passagem passiva de glicose mãe feto
· Extrauterina hormônios contrarreguladores baixo estoque diminuição de aporte 
· Nascimento – interrompe a passagem de glicose
desconforto respiratório
· Síndrome desconforto respiratório: 29% x 4%
· ttrn 
· Apneia: 6% x <0,1%
peso
· Dificuldade de sucção/coordenação: 32% x 7%
· peso diminui até 4º / 5º dia de vida
· Pode perder até 10 a 12% peso de nascimento
· Recuperação do pn: 7 a 10 dias
· Peso deve ser aferido diariamente ou 2x dia
· Perdas maiores do que esperado: observar mamadas e temperatura corpórea
Amamentação 
frequência: 8 a 12x/dia com intervalos de no max 3,5 a 4 horas
Boa prega: 
O queixo está tocando o seio; a boca está bem aberta; lábio inferior virado para fora do queixo
sucção e deglutição
suga várias vezes e depois engole; pause para respirar 
evacuações
· 4 a 8 Evacuações/dia até 2 meses; 
· evacuações/mamada até 1 / sem
Diurese
· 2x dia primeiros 2 a 3 dias (cristais de urato)
· > 3 dias – 8 ou mais vezes
ICTERÍCIA 
· Icterícia: 54% x 38% 
· RNPT-T: pico médio BI com 5º- 7º d. 08-12 mg/dL 
· icterícia desaparece até 10º a 14º dia 
· Fototerapia: 25,3% x 10,5% (2,4 vezes mais PT-T x T)
CRITÉRIOS A SEREM OBSERVADOS NA ALTA 
· Idade - no mínimo 72 horas de vida 
· Amamentação – 24 horas de AM efetivo 
· Temperatura axilar estável 
· Sinais vitais nls por pelo menos 24 horas 
· Peso (perda em relação ao nascimento) 
· Ausência de apneia 
· Glicemias normais 
· Avaliação da icterícia (BT) 
· Vacinação Hepatite B, BCG
Avaliação antes da alta
· Avaliação do reflexo vermelho
· triagem neonatal (PKU, TSH, Hemoglobinopatias)
· Triagem auditiva neonatal universal 
· oxímetro de pulso 
· sorologias da mãe e RN
Avaliação neonatal
AVALIA SE DE FORMA CRANIO CAUDAL
· Cabeça e pescoço: Fácies; Conformação do crânio; Cabelo; Pelos; Olhos; Orelhas; Pescoço
· Aparelho respiratório: Forma, simetria, mobilidade Lesões de pele; Respiração; Ictus cordis; Mamas
· Abdome: Forma; Coloração; Cicatriz umbilical; Massas visíveis; Movimentos e alterações de parede; Circulação colateral; Lesões de pele 
· Genitália: Implantação da uretra; Coloração; Secreções, Lesões de pele; Pelos 
Fenômenos fisiológicos 
· Vernix caseoso: Material gorduroso branco-acinzentado. Atua como proteção da pele enquanto submersa em líquido; Banho após 6 horas.
· Cutis marmorata​: Quando exposta ao frio a pele do RN pode adquirir aspecto reticulado, marmóreo-azulado, resultante da imaturidade do SNC em controlar a vasoconstrição e vasodilatação de capilares e vênulas.  Desaparecem ao ser reaquecido.
· Lanugem: Pelo fino, que recobre a pele do RN, principalmente nas costas, ombros e face. Desaparece nas primeiras semanas de vida ​
· Escleredema:​
· Necrose gordurosa​
· Miliária: Acúmulo de suor, que escapapara o tecido circunjacente formando vesículas. Fatores predisponentes: prematuridade, uso de roupas em excesso e uso de sabões, cremes, produtos oclusivos e oleosos
· Acne​: Geralmente acomete rn com 2-4 semanas de vida e pode persistir até os 8 meses de vida
- Para casos graves pode ser utilizado o peróxido de benzoíla 2,5%
· Eritema tóxico: localizam-se em fronte, face, tronco e membros, tendendo a poupar mãos e pés
· Melanose pustular transitória​: lesões vesicopustulosas superficiais que evoluem para máculas, hiperpigmentadas. 
- duram de 24-48h e as máculas podem levas semanas a meses para desaparecer
· Mancha mongólica: Mancha de coloração marrom-azulada ou roxeada localizada principalmente na região lombo-sacra
- Sua causa é o defeito na migração dos melanócitos da crista neural para derme, durante o desenvolvimento embrionário, desta forma estas células ficam acumuladas na derme
· Impetigo​: 
· Dermatite seborreica​: inicia-se com crostas escamosas no couro cabeludo. A seguir surgem escamas finas e gordurosas nas regiões das fraldas. 
Tratamento
· Couro cabeludo:
- Uso de xampus com maior frequência 
- Óleo mineral vegetal ou de bebe para remoção das crostas, massageando suavemente com escova macia antes de lavar com xampu
· Corpo
- CCT local de baixa potencia 1-2xdia por 2-3 dias para crises agudas
- Antifúngicos locais
- Antimicrobianos em locas em lesões com exsudação purulenta
· Exantema na área das fraldas​: Reação cutânea inflamatória nas áreas cobertas pela frauda
· Lesões da pele nas infecções congênitas: 
- Na rubéola, pode-se detectar, além de icterícia e petéquias, pápulas e nódulos infiltrativos e vermelho-azulados e máculas purpúricas de 2 a 3mm de diâmetro tipo Blueberry Muffin, desde o nascimento ou nas primeiras 24 horas de vida.
- Na varicela congênita pode-se encontrar vesículas e/ou cicatrizes distribuídas em um dermátomo
- sífilis congênita: pápulo-escamosas ou vesiculosas, difusas, inclusive nas palmas das mãos e planta dos pés
Reflexos primitivos
· Reflexo de moro: desaparece e tende a se integrar por volta do 5º ou 6º mês de vida do bebê, não devendo persistir no segundo semestre. 
· Reflexo tônico-cervical (assimétrico): não deve estar presente do segundo semestre de vida. 
· Preensão palmar e plantar: o reflexo da preensão palmar desaparece entre 4 e 6 meses, enquanto o reflexo da preensão plantar desaparece por volta dos 15 meses de vida. 
· Reflexo cutâneo-plantar: A fim de avaliar o reflexo cutâneo-plantar, o examinador deve estimular a porção lateral do pé da criança, no sentido proximal-distal. Após realizar esse movimento, será observada a extensão do hálux que, apesar de ser um indicativo de lesão neurológica no adulto, é considerado normal na criança até os 18 meses de vida. 
· Reflexo da marcha reflexa: desaparece entre a 4ª e 8ª semana de vida da criança. 
· Reflexo da voracidade: espera-se que ele desapareça por volta dos 4 meses de vida. 
· Reflexo de sucção: Seu desaparecimento se dá por volta dos dois meses de vida  
Triagem neonatal
Teste do pezinho
Responsável pela pesquisa de 6 doenças: Fenilcetonúria, Hipotireoidismo Congênito, Doença Falciforme e outras hemoglobinopatias, Fibrose Cística, Hiperplasia Adrenal Congênita e Deficiência de Biotinidase. 
- Coletado entre o entre o 3º e 5º dia de vida do bebê
* Identifica hiperplasia adrenal congênita , fibrose cística ,doença falciforme , hipotireoidismo congênito , fenilcetonúria e deficiência de biotinidase.
Teste do reflexo vermelho (TRV)
Também chamado de teste do olhinho, consiste em um exame simples e rápido realizado em recém-nascidos, com o objetivo de detectar precocemente problemas oculares congênitos. Identifica-se com esse teste as condições que comprometem a transparência dos meios oculares e que podem impedir o desenvolvimento visual.
Teste do coraçãozinho
O teste é realizado com a aferição da saturação de oxigênio no membro superior direito e em qualquer um dos membros inferiores, entre 25 e 48 horas de vida. O resultado normal consiste na saturação maior ou igual a 95% em ambas as medidas,sendo a diferença entre os membros menor que 3% 
- O RN tem que ser >34 semanas.
Caso o resultado seja anormal, deve ser realizada uma nova oximetria em 1 hora e se caso novamente de alteração , realizar ecocardiograma em até 24 horas.
Avaliação do frênulo lingual 
Aparência da ponta da língua, fixação do frênulo na margem gengival inferior, elevação da língua e projeção da língua. As pontuações obtidas em cada item devem ser somadas, podendo variar de 0 a 8. Escores de 0 a 3 indicam possibilidade de redução mais grave da função lingual.
-Protocolo Bistrol: aparência da ponta da língua , fixação do frênulo na margem gengival inferior ,elevação e projeção da língua. Escore de 4-8 é normal e de 0-3 há possibilidade de redução mais grave da função lingual.