NÓDULOS E CISTOS PANCREÁTICOS

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Bittencourt 
AVALIAÇÃO E CONDUTA CIRÚRGICA DE NÓDULOS E CISTOS PANCREÁTICOS 
TIPOS 
• Lesões císticas 
1. Pseudocisto Pancreático 
2. Neoplasia cística serosa 
3. Neoplasia cística mucinosa 
4. Neoplasia mucinosa papilar intraductal 
(IPMN) 
5. Neoplasia sólida pseudopapilar (Tumor de 
Frantz 
• Adenocarcinoma 
 
LESÕES CÍSTICAS DO PÂNCREAS 
Quadro clínico 
• Sintomas inespecíficos → Incidentalomas – 
Aumento diagnóstico devido TC e RNM 
• Dor abdominal 
• Perda de peso 
• Dor Lombar 
• Pancreatite 
• Icterícia por compressão extrínseca da via biliar+ 
• Massa abdominal palpável 
• Empachamento pós-prandial 
 
Avaliação 
• Avaliação adequada com diferenciação dessas 
lesões: 
o Características clínicas 
o Achados ecoendoscópicos 
o Citologia e análise do conteúdo líquido 
• Cistos benignos: cirurgia quando sintomáticos 
• Neoplasias císticas com potencial maligno 
significante: ressecção cirúrgica 
 
Pseudocisto pancreático 
• 15-30% de todas as lesões císticas pancreáticas 
• Pancreatite ou Trauma 
• Diagnóstico: Histórico + exame de imagem prévio 
com ausência de cistos 
o Ausência de epitélio interno na parede do 
cisto 
o Únicos ou múltiplos 
o Comunicação com sistema ductal 
pancreático 
o Uniloculados e anecóicos, com debris 
• Maioria resolução espontânea; amilase elevada 
• Drenagem 
o Sintomáticos 
o Complicações agudas: infecção, rotura e 
sangramento 
o Complicações crônicas: obstrução biliar, 
trombose de V.esplênica ou porta e 
retardo esvaziamento gástrico 
▪ Cirúrgica transmural > 6 semanas 
▪ Percutânea 
▪ Endoscópica 
 
 
 
 
Neoplasia cística serosa 
• Cistoadenomas: células cuboidais ricas em 
glicogênio (citologia positiva para glicogênio) 
• Mulheres > 60 anos 
• Microcísticas: 
o septos finos e regulares (favo de mel) 
o Cicatriz central calcificada → 
patognomônico 
• Macrocísticas: 
o >20mm 
o DD: lesões mucinosas (pré-maligna → 
cirúrgica) 
• Mistas 
• Acompanhamento clínico 
• Tratamento cirúrgico: sintomáticos 
 
 
 
Neoplasia cística mucinosa 
• Corpos e cauda do pâncreas 
• Mulheres > 40 anos 
• Atipia celular + Mucina (líquido claro, viscoso) 
• Tecido estromal semelhante ao ovariano 
• Não se comunicam com o ducto pancreático → 
diferença pra IPNM 
• Lesão macrocística multiloculada com paredes finas 
• Nodularidade mural e calcificadas (casca de ovo) → 
malignidade 
• Obstrução ductal → malignidade 
• Grau de atipia determina: adenoma, “bordeline” ou 
carcinoma mucinoso papilar intraductal 
• Potencial maligno → ressecção se condições 
clínicas 
 
 
 
Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal (IPMN) 
• Cabeça do pâncreas 
• Igual distribuição entre o sexos >50 anos 
• Histórico de pancreatite pode ser possível 
• Comunicação com ducto pancreático principal ou 
secundário 
• Atipias celulares + Mucina (viscoso e claro) 
• Aumento de amilase 
• Dilatação ducto pancreático 
• Grau de atipia determina: adenoma, “bordeline” ou 
carcinoma mucinoso papilar intraductal 
• Acometimento Ducto 
o Principal: ressecção cirúrgica 
o Secundário: acompanhamento clínico x 
ressecção cirúrgica 
 
 
 
 
Neoplasia Sólida Pseudopapilar (Tumor de Frantz) 
• Rara 
• Corpo e cauda do pâncreas 
• Mulheres < 35 anos 
• Componentes sólido cístico, com áreas de 
calcificação (líquido sanguinolento) 
• Ressecção cirúrgica = excelente prognóstico 
• Crescimento lento, não invade outras estruturas, 
apenas comprime outros tecidos 
 
 
 
 
 
Tentar preservação esplênica.
 
DIAGNÓSTICO 
• TC com cortes finos → exame inicial 
• RM → avaliar anatomia ductal 
• Ecoendoscopia → elucidação diagnóstica 
• Lesões < 2cm 
• PAAF: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Lesão cística pancreática 
• Sintomática → tratamento cirúrgico independente se é maligna ou benigna. 
• Pancreatite → pseudocisto. Trata somente o sintomático, caso contrário, só acompanha 
• Assintomático → estudar melhor a lesão → TC com cortes finos 
o Pseudoadenoma seroso → seguimento 
o Cistoadenoma mucinoso 
▪ < 3cm → considerar seguimento 
▪ <3cm → tratamento cirúrgico 
o IPMN 
▪ Ducto principal → cirurgia 
▪ Ducto secundário → avaliar seguimento 
o Componentes sólidos ou qualquer alteração sugestiva de malignização (calcificação, obstrução ductal) → 
cirurgia 
o Dúvida diagnóstica → ecoendoscopia 
 
 
 
 
1 – lesão cística serosamaentCC 
2 – lesão cística mucinosa 
3 – IPNM secundário 
4 – IPNM primário 
5 – pseudocisto 
 
Mulheres jovens – Tumor de Franz 
Meia idade – mucinoso 
Idosa – seroso 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ADENOCARCINOMA DE PÃNCREAS 
• Afeta 25.000 a 35.000 pessoas a cada ano nos EUA 
• No Brasil, representa 2% de todos os tipos de 
câncer, sendo o responsável por 4% do total de 
mortes por câncer 
• Aproximadamente 80% dos casos ocorrem entre 60 
e 80 anos de idade, enquanto menos de 2% 
ocorrem em pessoas com menos de 40 anos 
• Aproximadamente 20% serão ressecáveis – tumor 
muito agressivo 
 
Fatores de risco 
• Idade avançada 
• Tabagismo 
• História familiar de câncer pancreático 
• Diabetes 
• Sexo masculino 
• Raça negra 
• Pancreatite crônica ou hereditária 
• Exposição ocupacional a carcinogênios 
 
Sinais e sintomas 
• Perda ponderal 
• Dor abdominal 
• Icterícia colestática (colúria, acolia fecal, prurido) 
• Vesícula de Couvosier-Terrier (distendida, palpável 
e indolor) – se tiver obstrução. 
 
Exames laboratoriais 
• Níveis elevados de bilirrubina às custas de 
bilirrubina direta (geralmente maior que 10-15 
mg/dl) 
• Fosfatase alcalina muito elevada 
• CEA e o CA 19.9 (sensibilidade de 79% e 
especificidade de 82%) – servem para rastreio, mas 
sugerem se o tumor é ressecável ou não 
o Presentes em doença avançada 
o Podem estar normais em tumores inicias e 
potencialmente curáveis. 
o CA 19.9: Valores superiores a 1.000 U/ml 
são associados a tumores não ressecáveis 
 
Exames de imagem 
• Exame inicial: USG abdominal (massa pancreática 
sólida ou cística, dilatação via biliar extra-hepática) 
• Exame principal: TC contrastada trifásica (sem 
contraste – fase pancreática – fase portal) 
o Sensibilidade e especificidade de 95% para 
tumores maiores que 2 cm 
• Opções: RNM, PET (tumores pequenos – 
pancreatite crônica x CA), USG endoscópico 
(possibilidade biopsia transluminal) 
• TC de tórax + TC contrastada trifásica de abdome e 
pelve 
 
 
 
Classificação 
• Utiliza-se a classificação TNM 
• De acordo com o estadiamento, divide-se em 
ressecáveis ou irresecáveis: 
o invasão circunferencial da artéria 
mesentérica superior ou plexo celíaco; 
metástase a distância 
• Tratamento: doença ressecável x doença 
irressecável 
 
TNM 
 
 
Tratamento do adenocarcinoma ressecável 
• Ressecção Cirúrgica - Único tratamento curativo 
o Duodenopancreatectomia (Cirurgia de 
Whipple) 
▪ Mortalidade perioperatória 
inferior a 2% 
▪ Alta morbidade pós-operatória 
(30-50% dos casos) 
▪ Principais complicações: 
Deiscências anastomóticas, 
fístulas, abscessos intra-
abdominais e esvaziamento 
gástrico retardado 
• Doença tende a recorrer após a cirurgia 
• Necessidade de quimioterapia neo/adjuvante 
• Maior fator de sobrevida: presença ou ausência de 
tumor nas margens 
o Margens livres (26%) 
o Margens comprometidas (8%) 
• Taxa de sobrevida: 15 a 20% em 5 anos (péssimo 
prognóstico) 
 
 
Cirurgia de Whipple = Gastrectomia subtotal + secção do 
colédoco + colecistectomia + pacreatectomia + incisão 
próximo ao jejuno 
 
 
Anastomose 
jejuno-estômago + 
hepaticojejuno (já 
que tirou o 
colédoco) + 
pancreatojejunal 
 
Alguns optam pela 
preservação 
pilórica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento do adenocarcinoma irressecável 
• Prognóstico restrito: sobrevida de 6 a 12 meses 
• Objetivos do tratamento paliativo: 
o aliviar os sintomas de icterícia obstrutiva 
▪ Implante de endoprótesesno 
colédoco via CPRE 
▪ Derivação biliodigestiva cirúrgica 
o reduzir a dor 
▪ analgésicos escalonados (opção: 
bloqueio plexo-celíaco-
percutâneo, endoscópico ou 
cirúrgico) 
o impedir a obstrução duodenal 
▪ Gastrojejunostomia 
o prolongar sobrevida 
• Diagnóstico patológico: Punção aspirativa 
percutânea ou endoscópica 
• Tratamento quimioterápico 
 
 
Bloqueio do Plexo celíaco → injeção de 20ml de álcool a 50% 
 
QUESTÕES 
1. D (jovem, nódulo-cístico) 
2. C (ressecção com excelente prognóstico) 
3. D (dilatação do ducto) 
4. B 
5. D 
6. C 
7. A (avalia melhor a lesão e diferencia) 
8. C