Tutorial 4 - ITU

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Tutorial 4 - ITU
• A infecção do trato urinário (ITU) compreende a colonização bacteriana da urina e a infecção de várias estruturas que formam o aparelho urinário, desde a uretra até o parênquima renal
• As crianças são as que apresentam maior risco em adquirir lesões graves 
• Epidemiologia: em ambos os sexos e em todas as idades; nos jovens é 20x mais frequente na mulher. Infecções agudas não complicadas ocorrem como episódios de cistite, em vários milhões de pessoas, e de pielonefrite em aproximadamente 250 mil pessoas/ano (EUA). A incidência em homens aumenta depois dos 50 anos, relacionada a doenças prostáticas.
• Define-se infecção bacteriana pela localização e multiplicação, no trato urinário, de bactérias com contagem > 105 UFC/ml de urina
• Pielonefrite refere-se à infecção alta (rins e pelve), e a cistite quando localizada na bexiga 
• Há reinfecção quando esta ocorre após a cura aparente, com cepas diferentes. Quando a recorrência é do mesmo patógeno, torna-se impossível distinguir recidiva de reinfecção. A recidiva é definida pela recorrência da bacteriúria com o mesmo organismo nas 3 semanas após o tratamento durante o qual a urina era estéril; são necessárias, então, para esse diagnóstico, culturas anteriormente, no decorrer e depois do tratamento e nesse caso deve-se pensar na possibilidade de ITU complicada (cálculos, doenças císticas, prostatite, imunossupressão etc.).
Patogênese
• As bactérias uropatogênicas derivadas da microbiota fecal apresentam características que possibilitam a aderência, o crescimento e a resistência às defesas do hospedeiro, resultando em colonização e ITU.
• Escherichia coli uropatogênica é o patógeno mais frequente, mas a origem da ITU também pode ser por colonização com infecção ascendente, disseminação hematogênica e por via linfática (possível, mas controversa)
• As enterobacteriáceas originam-se da microbiota fecal, colonizam as regiões perineal, vaginal, periuretral e uretral distal, e, facilitadas pela turbulência do jato urinário, localizam-se e multiplicam-se na bexiga
• Fatores bacterianos: genes das ECUP codificam fatores de virulência e sintetizam substâncias naturais que facilitam a colonização. A maioria das bactérias causadoras de ITU tem a capacidade de aderir às células do epitélio urinário ou à uromucoide, por conta da estrutura. Além disso, as enterobacteriáceas dispõem de estruturas e substâncias flagelares (antígeno H), capsulares (antígeno K) e lipopolissacarídios (antígeno O), responsáveis pela motilidade, a resistência à fagocitose e a antigenicidade, respectivamente.
• Fatores do hospedeiro: nas mulheres é mais frequente, em relação ao início e à maior atividade sexual e à utilização de espermicidas. Também o uso pregresso, inadequado de antibióticos, alterando a microflora vaginal normal, facilita a colonização vaginal pela E. coli. No homem, o maior comprimento uretral e o fator antibacteriano prostático contribuem para uma menor incidência. A disfunção miccional, promovendo esvaziamento vesical incompleto, e a constipação intestinal, comprimindo e alterando o funcionamento normal da bexiga, favorecem a recorrência da infecção.
• Fatores genéticos
• Fatores biológicos: fatores antibacterianos na urina e na mucosa vesical contribuem para uma maior proteção. Por sua vez, anormalidades hormonais e metabólicas, como gravidez, diabetes melito e diminuição de estrógenos em pacientes idosas, representam fatores de maior incidência de ITU.
Quadro clínico
• É variável
• Cistite: disúria associado a polaciúria, urgência mccional, dor em região suprapúbica e hematúria.
• Pielonefrite: sinais e sintomas sistêmicos, tais como febre, vômitos e náuseas. Além destes o sinal de Giordano positivo e dor lombar
 - É importante avaliar o estado geral do paciente e considerar internação uma vez que haja suspeita de pielonefrite complicada devido ao risco de progressão para um quadro de sepse.
• ITU associada ao cateter: febre associada ao desconforto no flanco ou suprapúbico, sensibilidade no ângulo costovertebral e obstrução do cateter.
 - ITU associada a cateter é aquela que acontece em pacientes em uso de cateterismo do trato urinário ou que fizeram uso deste nas últimas 48h.
Diagnóstico
• Diagnóstico definitivo requer urocultura positiva, mas o tratamento deve ser iniciado de imediato, empiricamente com os dados clínicos, da urinálise e da tira reativa.
• A avaliação por meio da anamnese e exame físico é fundamental para o diagnóstico. Inclusive, aqueles pacientes que apresentam sinais e sintomas de cistite e que não apresentam nenhum fator de risco para ITU complicada, sequer necessitam ser avaliados por meio de exames complementares pensando nos patógenos mais prevalentes
• Solicitar urocultura: 
• Além da ITU, várias patologias (tuberculose renal, nefrite intersticial, litíase com cálculo sem migração, rejeição de transplante renal) apresentam leucocitúria e devem ser consideradas no diagnóstico diferencial, lembrando-se que a bacteriúria é o marcador de ITU, e não a leucocitúria.
• Mais de 80% dos casos a E. coli é a bactérias mais frequente em pacientes ambulatoriais com ITU. Aumentou casos de K. pneumoniae em ambiente hospitlar. Entre as bactérias Grampositivas, ocorrem com maior frequência S. agalactiae e S. faecalis
• Exames: exames que detectam imunoglobulinas, proteínas ou enzimas intracelulares do processo inflamatório na prática diária não são úteis, são caros e de demorada realização. São úteis os exames de rápida realização, como a proteína C (aumentada na pielonefrite) reativa ultrassensível e o hemograma com velocidade de hemossedimentação.
 - Quanto aos exames de imagem, devem ser solicitados em caso de ausência de melhora da febre após 72h, ITU recorrente ou quando se suspeita de complicações, como por exemplo os abscessos. Pode ser solicitada ultrassonografia que permite visualização de cálculos, cistos e abscessos. Ou tomografia que, apesar de ser menos solicitada também auxilia na melhor visualização destes processos patológicos.
Tratamento
• Tratamento empírico até que se obtenha o resultado da urocultura e antibiograma.
• Para pacientes com pielonefrite em que não seja indicado internamento, é necessário a 1ª dose do antibiótico endovenoso ainda no serviço de emergência, seguindo as outras doses ambulatorialmente.
• É necessário atenção à mulheres com sintomas de ITU com vida sexualmente ativa, devendo-se realizar o teste de betahCG, visto que o tratamento a ser realizado para gestante é diferenciado 
• Pacientes com infecção associada a cateter, antes do início do tratamento medicamentoso é recomendada a retirada da sonda vesical e avaliação se há persistência da bacteriúria após 48h. Havendo persistência da bacteriúria, o tratamento deve ser iniciado com duração 10-14 dias com base na urocultura.
 
Profilaxia
• Principalmente para mulheres com ITU recorrente (>3 episódios em 1 ano ou >2 episódios em 6 meses)
• Ingestão de fluidos com frequência
• Aumentar a frequência de micção
• Evitar uso de espermicida como anticoncepcinal
• Profilaxia medicamentosa 
• Profilaxia pós coito
• Medicamentos para gestantes
• Retirada de sondas vesicais 
• Creme vaginal com estrógeno para mulheres em menopausa
Quinolonas
• São grupos relacionados de antibióticos, derivados do ácido nalidíxico, usados no tratamento das infecções bacterianas.
• São efetivos contra Gram-negativos e positivos. Usada contra bacilos entéricos Gram-negativos (família Enterobacteriaceae). Também em casos de infecção por Neisseria, Haemophilus, Campylobacter e Pseudomonas.
• Inibem a atividade da DNA girasse ou topoisomerase IV, enzimas que agem no processo de replicaçao celular dos patógenos, sendo essenciais à sobrevivência bacteriana. A topoisomerase IV é a principal enzima inibida em muitas bactérias gram positivas, como a S aureus, enquanto a DNA girasse é inibida principalmente nas bactérias gram negativas, como a E. coli
• Efeitos adversos: náuseas, diarreia, reações alérgicas cutâneas, não devem ser usadas em crianças que ainda não completaramo crescimento pois induz fechamento das placas epifisárias, artralgia e tendinite...
• Ciprofloxacina, levofloxacina, ofloxacina...
Sulfonamidas
• Raramente são usadas como fármacos únicos, exceto nos países em desenvolvimento, onde continuam sendo empregadas devido ao seu baixo custo e à sua eficácia em certas infecções bacterianas. Os únicos fármacos ainda corretamente utilizados como antibacterianos são o sulfametoxazol (em geral combinado com trimetoprima) e sulfassalazina (mal absorvida no TGI, utilizada para tratar colite ulcerosa e doença de Crohn)
• São análogas sintéticas do ácido para aminobenzoico (PABA) e devido à semelhança estrutural, elas competem com o PABA por uma enzima bacteriana, funcionando como inibidor competitivo desta enzima que participa da formação do ácido fólico. Desse modo, as sulfonamidas impedem que as bactérias utilizem normalmente o PABA para sintetizar ácido fólico. Os medicamentos que são usados junto funcionam como inibidores competitivos também 
• Exibem uma ampla faixa de atividade antimicrobiana contra gram positivas e gram negativas. Entretanto, as cepas resistentes tomaram-se comuns, de modo que a utilidade desses fármacos declinou
• As principais utilizações clinicas são em combinação com a trimetoprima no caso de Pneumocystis jirovecii para toxoplasmose, em combinação com priimetamina para tratar malária, sulfassalazina para doenças inflamatórias intestinais e fulfadiazina de prata para feridas infectadas 
• Efeitos adversos: nefrotoxicidade, reações de hipersensibilidade, alguns distúrbios hematopoiéticos...
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