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Tutorial 5 - Síndrome Nefrótica, Corticoides

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TUTORIAL 5- SÍNDROME NEFRÓTICA E CORTICOIDES 
GLOMERULONEFRITES PRIMÁRIAS 
Doenças que cursam com danos aos glomérulos, causando redução ou deficiência da filtração, e assim causa proteinúria, hematúria, queda da FG e retenção de sódio 
Nefírtica: hematúria mascroscópica
Nefrótica: proteinúria por mais de 24h
As patologias renais que envolvem todos os glomérulos são denominadas difusas ou generalizadas; por outro lado, quando apenas alguns glomérulos estão afetados, o processo é designado como focal. Quando se considera o glomérulo individualmente, o processo é denominado global se todo o tufo glomerular estiver acometido, e segmentar se apenas parte do glomérulo estiver afetada. Com frequência, são utilizados termos qualitativos, como proliferativo, esclerosante e necrotizante
SÍNDROME NEFRÓTICA 
Aumento patológico exagerado da permeabilidade dos glomérulos as proteínas. Proteinúria na faixa nefrótica: > 3-3,5 g/24h adulto e >40-50mg/kg/24h criança. Proteinúria maciça: com hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia e lipidúria 
Processo patológico diferente da síndrome nefrítica: onde acontece a invasão glomerular por células inflamatórias (glomerulite). Na nefrótica tem alteração na permeabilidade dos glomérulos: passa a não reter macromoléculas 
EPIDEMIOLOGIA: maioria dos casos são idiopáticos (primárias), alguns por condições subjacentes (secundárias). Criança: doença por lesão mínima. Adultos: doença de nefropatia membranosa idiopática e glomeruloesclerose segmentar focal. Mais comum em homens. 
FISIOPATOLOGIA 
A proteinúria decorre de alterações das células endoteliais dos capilares, MBG ou podócitos.
Hipoalbuminemia é consequência da perda de proteína urinaria e, também devido ao catabolismo da albumina filtrada pelo TCP, à redistribuição da albumina dentro do corpo e à síntese hepática reduzida de albumina
A retenção de sal e de volume pode ocorrer por meio de dois mecanismos importantes e distintos: a hipoalbuminemia reduz a pressão oncótica do plasma, a depleção volêmica intravascular resultante leva à ativação do eixo RAA e essa ativação aumenta a retenção de sódio e fluido renal. No entanto, a retenção primaria de sal no néfron distal também pode ocorrer independentemente do RAA.
O mecanismo de lesão dessas estruturas é desconhecido nas doenças glomerulares primarias ou secundárias, mas as evidencias sugerem que as células T regulam positivamente um fator de permeabilidade circulante ou negativamente um fator inibidor de permeabilidade em resposta a imunógenos e citoquininas não identificados. 
Outros fatores incluem defeitos hereditários, ativação do complemento e a perda dos grupos carregados negativamente ligados a proteínas da MBG e células epiteliais glomerulares. 
PROTEINÚRIA 
Adultos excretam 100mg/dia de proteína na urina: acima de 200mg/dia são associadas a piora de desfechos renais. Proteinúria é um marcador da doença renal: desempenha papel na triagem, diagnóstico e monitorização das doenças renais. Excreção >200mg/24h: aumento de permeabilidade renal a macromoléculas: pode ter patologia glomerular. 
· Taxas de excreção tendem a aumentar na posição ortostática, durante esforço ou febre. Agentes vasopressores (angiotensina e norepinefrina) podem aumentar proteinúria. 
Proteinúria geralmente é assintomática e detectada por testes em exames de rotina. Pode ter urina espumosa se as taxas de excreção forem muito altas: associada a hipoalbuminemia e edema como parte de síndrome nefrótica, mas pode ter outras causas dessa urina espumosa como bilirrubinúria, ejaculação retrógrada e pneumaturia 
Principais formas de proteinúria: 
· Glomerular: pelo aumento de filtração de macromoléculas como albumina pelo glomérulo 
· Tubular: por alteração da reabsorção tubular: perda de proteínas de baixo peso glomerular: b2microglobulina 
· Por hiperfluxo: por hiperprodução de algumas proteínas, como imunoglobulinas no mieloma múltiplo ou mioglobina em pacientes com rabdomiólise 
· Pós-renal: mecanismo ainda incerto: acontece depois de processos inflamatórios urinários com aumento de proteínas urinárias como imunoglobulinas e outras não albuminas 
ALBUMINA: proteína dominante filtrada pelo glomérulo: maior marcador de patologia glomerular. Os ligantes dela (megalina e cubulina) induzem ativação de mediadores inflamatórios e fibrinogênicos, que causam lesão tubular. 
· Microalbuminúria: aumento moderado de albuminúria, excreção de albumina em 30 até 300mg/24h, razão urinária albumina creatinina de 17 a 250mg/g para homens e 25 a 355mg/g p/ mulheres 
· Macroalbuminúria: aumento severo de albuminúria: excreção de quantidades de albumina pela urina em níveis maiores que 300mg/24h 
Proteinúria na síndrome nefrótica pode ser seletiva ou não seletiva: depende do mecanismo de seletividade afetado:
Barreira de tamanho: fendas são responsáveis: impede filtração de macromoléculas: permite passagem de proteínas de pequeno peso (como beta2microglobulina) que são reabsorvidas no TP, é o que impede a passagem das globulinas 
· Proteinúria não seletiva: lesão determina perda da barreira de tamanho: perda de todas as macromoléculas do plasma: albumina, globulinas... 
· Ocorrem alterações estruturais dos glomérulos: podócitos lesão: desarranjo das fendas de filtração: permite escape de proteínas 
Barreira de carga: carga – é a responsável: dificulta a filtração de qualquer partícula com carga -, independentemente do tamanho: maior obstáculo pela albumina, apesar de ela já ter dificuldade de passar pela de tamanho: molécula é um poliânion (carga -) 
· Proteinúria seletiva: processo lesivo renal acarreta perda da barreira de carga, à custa de albumina 
· Não costuma cursar com alterações importantes na estrutura física glomerular: estudos sugerem existência de um fator plasmático capaz de neutralizar carga – da MBG 
Eletroforese de proteínas urinarias consegue identificar proteínas que constituem proteinúria do paciente: classifica em seletiva ou não 
DETECÇÃO E QUANTIFICAÇÃO: teste da urina com tiras reagentes depende de uma reação entre albumina e corante indicador (azul de tetrabromofenol ou verde de bromocrescol): classificação do grau de proteinúria, importante no diagnóstico e tratamento de pctes com DRC: na doença glomerular é indicador de prognóstico esse grau. Proteinúria na faixa nefrótica: mais risco de progressão para DRT. Método padrão-ouro de quantificação: coleta de urina em 24h 
· Falso-negativo: proteínas não albuminas, como as de cadeias leves de imunoglobulina não são detectadas: tiras subestimarão a presença, principalmente se a urina está diluída 
· Falso-positivo: se urina tiver pH>8: destrói o tampão na vareta 
EDEMA
HIPOPROTEINEMIA: perda de proteínas em grande quantidade na urina diminui níveis plasmáticos. Albumina importante na pressão oncótica que mantem liq no intravascular: queda dos níveis estimula síntese hepática dela, mas não suficiente para evitar essa Hipoalbuminemia acentuada. Perde não só a albumina. 
Se forma quando tem aumento na pressão hidrostática (empurra líquido para fora do capilar) em relação a oncótica (puxa líquido para dentro do capilar). 2 mecanismos para edema na síndrome nefrótica: 
Teoria Underfilling: lesão glomerular permite uma maior permeabilidade a macromoléculas no filtrado, que consequentemente leva a uma hipoalbuminemia (albumina é filtrada e excretada), 	diminuindo a osmolaridade intravascular, o que faz com que o líq vá para o espaço intersticial (hipertônico): tendência a hipovolemia, 	ativação do 	SRAA: 	retenção hidrossalina secundária para 	compensar hipovolemia: agrava edema: EDEMA OSMÓTICO
Teoria do Overfilling: lesão glomerular gera uma retenção primária de Na+ e água, que consequentemente aumenta o volume plasmático, com isso ocorre um extravasamento de fluido para o espaço intersticial, que cursa com edema: pela retenção exagerada de sódio no TC: EDEMA PRESSÓRICO 
HIPERLIPIDEMIA 
Maioria das vezes desenvolve hipercolesterolemia, com aumento de LDL. Hipertrigliceridemia em menor escala. 
Mecanismo: aumento da síntese hepática
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