Pré-natal

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As rotinas do pré-natal variam de acordo com o trimestre da gestação e é recomendado um mínimo de 6 consultas para que o ele seja considerado completo: 1 no primeiro trimestre, 2 no segundo trimestre e 3 no terceiro trimestre
 São objetivos do pré-natal:
-Identificar gestantes com fatores de risco para desfechos desfavoráveis (p. ex., diabetes gestacional, hipertensão arterial sistêmica [HAS], prematuridade);
 − Prevenir os agravos mais comuns para o binômio materno-fetal (p. ex., transmissão vertical de infecções);
 − Tratar enfermidades intercorrentes (p. ex., infecção do trato urinário [ITU], infecções vaginais, enfermidade sexualmente transmissível [EST]);
 − Educar a gestante para um estilo de vida saudável (p. ex., abandono do fumo e do álcool, correção dietética, uso seguro de medicamentos); 
− Preparar o casal para o momento do nascimento e o puerpério.
-Antes de iniciar o acompanhamento pré-natal, precisamos confirmar se a paciente está grávida! O diagnóstico propriamente dito da gravidez pode ser feito de 3 formas: 
 Diagnóstico clínico; 
 Diagnóstico laboratorial; 
 Diagnóstico ultrassonográfico.
Diagnostico clinico
-Sinais de Presunção: são aqueles que a própria paciente pode observar e que levantam a questão “Eu estou grávida?”. Eles são: o atraso menstrual, manifestações clínicas e modificações anatômicas.
1. O atraso menstrual habitualmente é a primeira coisa notada pela paciente. Geralmente é o que mais chama atenção e a faz procurar a investigação de gravidez.
2. As manifestações clínicas são tonturas, sonolência, náuseas, vômitos, salivação excessiva, mudança de apetite e aumento da frequência urinária
3. Já as modificações anatômicas são o aumento do volume das mamas, tubérculos de Montgomery, hipersensibilidade dos mamilos, saída de colostro, coloração violácea vulvar e aumento do volume abdominal.
-Sinais de Probabilidade: eles são os que podem ser avaliados pelo médico durante o exame físico. São os sinais de Hegar, Piskacek, Nobile-Budin, amolecimento e aumento da cérvice e aumento das paredes vaginais
1. Sinal de Hegar: Amolecimento do istmo uterino que permite a flexão do corpo uterino sobre o colo na realização do toque bimanual.
2. Sinal de Piskacek: Assimetria uterina durante à palpação, que representa a implantação ovular provocando um crescimento assimétrico.
3. Sinal de Nobile-Budin: Percepção do preenchimento do fundo de saco da vagina pelo útero gravídico durante o toque vaginal.
-Sinais de Certeza: são a palpação de movimentos fetais, palpação de partes fetais, ausculta de batimentos cardiofetais e o sinal de Puzos.
 
Diagnostico laboratorial
-A dosagem do beta-HCG é atualmente o método mais utilizado para confirmação de uma gravidez. Entre 8 e 11 dias após a concepção ele já pode ser detectado no sangue da gestante. Seus valores aumentam rapidamente nos primeiros 60 a 90 dias da gestação. De forma habitual, valores acima de 25 mUI/ml representam um resultado positivo
Diagnostico Ultrassonográfico
-Outra opção para o diagnóstico de uma gestação é a realização da ultrassonografia (USG), de preferência transvaginal. A partir da 4ª semana pode ser visualizado o saco gestacional e a partir da 6ª semana, os batimentos cardiofetais.
Consultas trimestrais
1° Trimestre:
1. Traçar a história gestacional da paciente (G?P?A?);
2. Fazer uma triagem de risco;
3. Calcular a idade gestacional (IG);
Inicialmente a IG será obtida a partir da Data da Última Menstruação (DUM). O cálculo é feito seguindo os passos abaixo:
Observe a DUM e a data atual;
 Observe quantos dias faltam para terminar o mês da DUM (exemplo: se a DUM foi no dia 20 de Abril, faltam 10 dias para terminar o mês, já que Abril tem 30 dias);
 Determine os meses que estão entre a DUM e a data atual e a quantidade de dias de cada um;
 Determine os dias já passados do mês atual (exemplo: se estivermos em 5 de junho, já se passaram 5 dias do mês atual); 
 Some os dias que faltam para terminar o mês da DUM + o número de dias de cada mês que se passou entre a DUM e a data atual + o número de dias já passados do mês atual; 
 Divida esse valor por 7;
 O resultado inteiro é o número de semanas e o resto será o número de dias
4. Calcular a data provável de parto (DPP)
A DPP pode ser calculada a partir da DUM:
 Se a DUM for de Janeiro a Março: Dia da DUM + 7 e o mês da DUM + 9; 
Se a DUM for de Abril a Dezembro: Dia da DUM + 7, o mês da DUM – 3 e o ano da DUM + 1. 
Logo, se uma gestante se apresenta na consulta com uma DUM de 07 de Fevereiro de 2017 (07/02/2017), calculamos a DPP em: 
Dia: 07 + 07 = 14 Mês: 02 + 09 = 11 (Novembro) 
A DPP dessa paciente é 14 de Novembro de 2017
5. Avaliar o estado vacinal da gestante
As vacinações de rotina para a gestante são a dT (difteria e tétano) e Hepatite B. A Influenza também está indicada quando ocorrem as campanhas nacionais de vacinação. Quando for optado pela vacinação da gestante, você deve ter em mente que a Hepatite B só pode ser administrada após o primeiro trimestre da gestação e a DTPa a partir da 20ª semana da gestação e até 45 após o parto.
6. Questionar a paciente sobre queixas atuais.
Em alguns sintomas, como o aumento da frequência urinária, não haverá nada que poderemos fazer, a não ser orientar a gestante de que isso faz parte do curso normal da gravidez. Já em outros, como pirose, podemos fazer orientações de alimentação e decúbito que podem aliviar o quadro. Vamos sempre tentar ajudar a gestante, proporcionando seu conforto! Ao partirmos para o exame físico você deve seguir o mesmo princípio de avaliar tudo o que for possível na paciente. Logo, o exame físico será completo, incluindo o exame ginecológico e a realização do preventivo se o último da paciente tiver sido feito há mais de um ano. (Sim, pode fazer preventivo na mulher grávida, tendo bastante cuidado na coleta do endocérvice, MAS APENAS NO PRIMEIRO TRIMESTRE!)
 Condutas
-Plano Educacional: Vamos orientar a paciente em relação às mudanças que seu corpo vai sofrer na gravidez e tirar as possíveis dúvidas que ela tenha. Vamos também orientá-la a não fumar ou consumir bebidas alcoólicas durante o período da gestação e a tomar as vacinas
-Plano Diagnóstico: 
· Hemograma, tipo sanguíneo e fator Rh (se a paciente referir Rh negativo já pedir Coombs Indireto!); 
· Glicemia de jejum; 
· Sumário de urina e urocultura; 
· Sorologias: Toxoplasmose, hepatite, sífilis e HIV. 
· Uma USG obstétrica; 
· Exame da secreção vaginal e parasitológico de fezes APENAS SE INDICAÇÃO CLÍNICA
-Plano Terapêutico: profilaxia
gestante: fazer uma profilaxia para anemia com sulfato ferroso! 
feto: fazer a prevenção de defeitos de fechamento do tubo neural com ácido fólico! O ideal é que a mulher que está planejando engravidar comece a tomar o ácido fólico em média 3 meses antes da gravidez. Se isso tiver sido feito, manteremos a recomendação e se não tiver sido, prescreveremos
Assim, toda paciente deve sair da consulta com uma prescrição de: 
 Sulfato ferroso: 40 mg de Ferro elementar por dia; 
 Ácido fólico: 5 mg por dia
2°Trimestre
Como você já fez uma consulta super completa lá no 1º trimestre, nas consultas do 2º e 3º você só precisará atualizar as informações e ir acompanhando a evolução da gravidez!
Anamnese:
 -Atualizar a IG; 
 -Questionar a paciente sobre a evolução das queixas da última consulta e aparecimento de novas; 
 -Receber e avaliar os exames solicitados na última consulta (veremos isso mais à frente).
-O exame físico é onde estará concentrada a maior parte da consulta. A partir do 2º trimestre é acrescentado o exame obstétrico. Ele compreende as:
 manobras de Leopold; 
 
 a medida da altura uterina:
A altura uterina pode ser correlacionada com a IG da 12ª até a 32ª semana:
 - 12 semanas: Logo acima da sínfise púbica;
 - 16 semanas: Entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical; 
 - 20 semanas: Cicatriz umbilical; 
 - Da 20ª a 32ª semana: A altura uterina (em cm) corresponde à IG
 
-Auscultados batimentos cardiofetais: Os batimentos do feto são considerados normais na faixa entre 120 e 160 bpm.
-Na conduta, deve ser repetido o plano educacional e mantido o terapêutico (sulfato ferroso e ácido fólico).
Na rotina do pré-natal de baixo risco os exames que devem ser realizados no 2º trimestre são: 
 TOTG (sua indicação depende do resultado da glicemia de jejum do 1º trimestre*); 
 Coombs indireto (se o Rh for negativo*).
3° Trimestre
-As consultas do 3º trimestre são muito semelhantes às do 2º, com diferença apenas no plano diagnóstico. Então vamos aproveitar esse momento pra sumarizar tudo do 2º trimestre e revisar!
Anamnese
 Atualizar a IG;
 Questionar a paciente sobre a evolução das queixas da última consulta e aparecimento de novas; 
 Receber e avaliar os exames solicitados na última consulta
Exame físico
 Geral; 
 Obstétrico: Manobras de Leopold; Medida do fundo uterino; Batimentos cardiofetais.
Plano educacional
 Orientações quanto às queixas da paciente e evolução da gestação; 
 Orientações quanto às vacinações.
Plano terapêutico
 Manutenção do sulfato ferroso e ácido fólico.
-No plano diagnóstico do 3º trimestre você deve solicitar: 
 Hemograma; 
 Glicemia de jejum; 
 Coombs indireto (se Rh negativo); 
 Sumário de urina e urocultura; 
 Sorologias: Toxoplasmose, hepatite, sífilis e HIV; 
 Bacterioscopia da secreção vaginal (deve ser feito a partir da 37ª semana).
Para sabermos o quanto de peso a gestante poderá ganhar para se manter saudável, devemos nos basear no seu IMC prévio (antes de engravidar).