Aula 4 - Síndromes e transtornos hematológicos

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DESCRIÇÃO
Neoplasias mieloproliferativas, transtornos linfoproliferativos, subclassificações das síndromes
mielodisplásicas e diagnósticos no campo da Hematologia.
PROPÓSITO
Compreender os principais transtornos de origem hematológica (mieloproliferativos,
linfoproliferativos e multilinhagem) tanto para a identificação das alterações celulares e
moleculares encontradas nessas doenças durante uma rotina laboratorial quanto para sua
conclusão diagnóstica.
PREPARAÇÃO
Para um melhor entendimento deste conteúdo, tenha à mão um Atlas de Hematologia (você
pode encontrá-lo no site da Universidade Federal de Goiás, por exemplo) e um dicionário
médico disponível na internet. Com isso, você terá uma melhor compreensão das alterações
encontradas e das doenças abordadas ao longo do texto.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Descrever os aspectos clínicos e os achados laboratoriais dos transtornos mieloproliferativos
MÓDULO 2
Reconhecer os aspectos clínicos e os achados laboratoriais dos transtornos linfoproliferativos
MÓDULO 3
Descrever os achados clínicos e laboratoriais das síndromes mielodisplásicas e da aplasia
medular
INTRODUÇÃO
Estudaremos ao longo deste conteúdo os principais transtornos linfoproliferativos e
mieloproliferativos, assim como as síndromes mielodisplásicas e a aplasia medular. Para isso,
abordaremos as mudanças de ordem molecular, citogenética e de expressão das proteínas
celulares, indicando ainda as características clínicas dessa patologia. Você vai perceber que
cada uma delas possui características peculiares, o que exige de nós uma análise
multiprofissional.
Compreenderemos também que, em cada uma das linhagens hematológicas, é possível
detectar modificações do funcionamento normal e que nem todas as alterações são, de fato,
neoplásicas. Além disso, veremos que, em cada etapa dessa caracterização, é importante o
papel do profissional de laboratório. Afinal, é a partir dos achados emitidos ao corpo clínico que
se chega a um diagnóstico.
AVISO: ORIENTAÇÕES SOBRE UNIDADES DE
MEDIDA
ORIENTAÇÕES SOBRE UNIDADES DE MEDIDA
Em nosso material, unidades de medida e números são escritos juntos (ex.: 25km) por
questões de tecnologia e didáticas. No entanto, o Inmetro estabelece que deve existir um
espaço entre o número e a unidade (ex.: 25 km). Logo, os relatórios técnicos e demais
materiais escritos por você devem seguir o padrão internacional de separação dos números e
das unidades.
MÓDULO 1
 Descrever os aspectos clínicos e os achados laboratoriais dos transtornos
mieloproliferativos
INTRODUÇÃO ÀS DOENÇAS
MIELOPROLIFERATIVAS
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As doenças mieloproliferativas crônicas (DMPC) ou transtornos mieloproliferativos (TM),
atualmente também denominadas neoplasias mieloproliferativas (NMP), são um grupo de
doenças heterogêneas classificadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como
doenças clonais da célula-tronco hematopoética.
Ocorre nelas a proliferação aumentada de uma ou mais populações mieloides, sejam elas das
linhagens granulocíticas (neutrofílica, eosinofílica e basofílica), eritrocítica, megacariocítica ou
mastocítica. Essa condição surge das células-tronco na medula óssea (MO), porém, em muitos
casos, ela também acomete o fígado e o baço.
Como você pode imaginar, existem vários tipos de NMP: cada uma delas surge como
consequência de alterações celulares/moleculares de base. A figura a seguir apresenta um
resumo das NMP oriundas de cada uma das linhagens mieloides primárias:
 
Imagem: Levine et al 2007, p. 673-683, adaptado por Rômulo Rosa.
 Doenças geradas a partir de alterações nas diferentes linhagens hematopoéticas.
As NMP foram observadas pela primeira vez por William Dameshek (1900-1969). Em 1951, o
hematologista norte-americano descreveu as semelhanças observadas entre algumas doenças
hematológicas com características semelhantes de expansão clonal, clínica e biológica.
 
Foto: Coleções e arquivos digitais/Tufts University/Domínio Público
 Dr. William Dameshek.
Hoje em dia, a OMS usa outros critérios além dos clínicos para a classificação: achados
moleculares, citogenéticos e morfológicos já sustentam o diagnóstico. O quadro a seguir exibe
todas as patologias classificadas atualmente no rol das neoplasias mieloproliferativas crônicas:
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Classificação das neoplasias mieloproliferativas
NMP com BCR-ABL positivo (cromossomo Filadélfia presente)
Leucemia mieloide crônica típica (LMC)
Leucemia neutrofílica crônica (LNC)
NMP sem BCR-ABL (cromossomo Filadélfia ausente)
Policitemia vera (PV)
Trombocitemia essencial (TE)
Mielofibrose primária (MF)
Leucemia eosinofílica crônica (LEC)/síndromes eosinofílicas (SE)
Neoplasias mieloproliferativas não classificadas (NMPnc)
Mastocitose (MT)
 Quadro: Relação das NMP. 
Extraído de: Silva et al ., 2016, p.287
Na análise da tabela, podemos perceber que o critério citogenético/molecular para a
caracterização e a subcaracterização das DMPC é feita a partir da presença ou da ausência do
cromossomo Filadélfia.
Mas o que é o cromossomo Filadélfia?
Ele é originado pela translocação dos cromossomos 9 e 22 representada como t (9,22). Ocorre
nela a fusão dos genes BCR (cromossomo 22) e ABL (cromossomo 9):
 
Imagem: Shutterstock.com, adaptado por Rômulo Rosa.
 Translocação entre os cromossomos 9 e 22, evento genético responsável por gerar o
cromossomo conhecido como Filadélfia.
Confuso? Vamos rever uns conceitos para entendermos isso melhor:
Translocação
Tipo de alteração cromossômica estrutural em que ocorre a incorporação da porção
cromossômica de um cromossomo a outro não homólogo.
Gene BCR
Localizado no braço longo do cromossomo 22, ele é um gene de função desconhecida, porém
sabe-se que a junção das sequências BCR e ABL possibilita a síntese da proteína quimérica
mais longa que a proteína ABL normal e com atividade de tirosina quinase aumentada.
Gene ABL
Localizado no cromossomo 9, trata-se do gene responsável pela codificação da proteína
tirosina-quinase ABL (também conhecida como ABL1).
Essas alterações genéticas são bem características da análise do cariótipo. Na figura adiante,
observa-se o resultado de cariótipos de indivíduos normais (homem e mulher) e o de um
indivíduo com o cromossomo Filadélfia. Perceba as diferenças:
 
Imagem: Ody_Stocker/Shutterstock.com, adaptado por Rômulo Rosa.
CARIÓTIPO NORMAL

 
Imagem: Kateryna Kon/Shutterstock.com, adaptado por Rômulo Rosa.
CARIÓTIPO COM CROMOSSOMO FILADÉLFIA T (9;22)
Estudaremos ao longo deste módulo as NMP sem t (9;22), são elas: PV, trombocitemia
essencial e mielofibrose constituem, afinal, as doenças que verdadeiramente representam os
TM.
POLICITEMIA VERA (PV)
PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS
A PV (ou policitemia primária) é uma doença progressiva, de longa duração e com caráter mais
indolente, ou seja, não tem características de malignidade e agressividade. Sua ocorrência é
rara, surgindo normalmente após os 60 anos de idade. Ela pode evoluir para mielofibrose, que
estudaremos mais adiante, e leucemias agudas.
Tal doença consiste na proliferação das células de linhagem eritropoética, granulocítica e
megacariocítica, mas sua característica mais proeminente é o aumento da massa de
eritrócitos. No início, ocorre uma expansão eritroide seguida pela proliferação das outras
linhagens hematopoéticas. O resultado é o aparecimento de um quadro chamado de
panmielose, ou seja, uma MO hipercelular.
 ATENÇÃO
Essa fase inicial pode durar até 20 anos!
 
Imagem: Rumruay/Shutterstock.com, adaptado por Rômulo Rosa.
 PV: hipercelularidade da MO.
Como mencionamos anteriormente, esse processo é de instalação lenta, sendo possível
graças a um ligeiro excesso na produção de eritrócitos em relação à sua destruição. Isso
explica por que o grau de hiperatividade medular verificado pelo simples exame da MO não
mostra uma hiperplasia eritroide prevalente.
 SAIBA MAIS
Sempre que o aumento do número doseritrócitos ultrapassar os parâmetros considerados
normais, se está diante de um quadro denominado poliglobulia, eritrocitose ou policitemia.
No entanto, utiliza-se a expressão “policitemia vera” para estudar a condição mieloproliferativa.
Você sabia que existem policitemias secundárias?
Elas não são a consequência direta de mutações ou alterações clonais na série eritroide, e sim
do aumento da produção da eritropoietina (hormônio que estimula a síntese de eritrócitos na
MO) estimulada pela hipóxia tecidual. Essas policitemias são desencadeadas por doença
cardiopulmonar, apneia obstrutiva do sono, síndrome da hipoventilação da obesidade etc. Na
PV, a hiperprodução de eritrócitos não depende da produção desse hormônio.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Normalmente, a PV é assintomática. Alguns pacientes, no entanto, podem apresentar:
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Sudorese.
Cefaleia.
Tontura.
Pruridos após banhos com água quente.
Sensações cutâneas de frio ou calor.
Formigamento.
Visão distorcida.
Como aprendemos, o ritmo aumentado da produção de hemácias na MO leva a níveis
elevados de eritrócitos no sangue periférico. A eritrocitose ocasiona o aumento do hematócrito
e, consequentemente, a alta viscosidade do sangue. Isso diminui a velocidade do fluxo
sanguíneo, criando condições ótimas para o desencadeamento dos fenômenos trombóticos.
Além disso, o organismo – possivelmente por conta de um mecanismo compensador –
aumenta o volume do plasma circulante. Desse modo, é possível haver um aumento global
do sangue circulante, ocasionando o quadro de hipervolemia.
 
Imagem: Rumruay/Shutterstock.com, adaptado por Rômulo Rosa.
 O aumento dos eritrócitos gera um aumento do hematócrito.
Ocorrem também possíveis eventos de distensão dos capilares, o que cria as condições ideais
para o aparecimento de hemorragias. Tais eventos são favorecidos pelos inúmeros defeitos
encontrados nas plaquetas, as quais, mesmo em maior número, não apresentam o
funcionamento normal.
Como ocorre um aumento do número de eritrócitos, você deve estar imaginando que a
saturação do oxigênio é alta. Sim, isso acontece. Entretanto, os pacientes podem apresentar
baixa oxigenação tecidual devido à presença de mais de quatro gramas de hemoglobina
desoxigenada (Isto é, sem oxigênio.) no sangue. A associação da cianose (baixa oxigenação
tecidual) com um elevado nível de hemoglobina desoxigenada deve-se à incapacidade do
pulmão para oxigenar essa imensa massa de hemácias, o que confere a vermelhidão (rubor)
peculiar nos doentes.
 
Foto: Herbert L. Fred, MD e Hendrik A. van Dijk /Wikimedia commons/CC BY-SA 2.0. Adaptado
por Rômulo Rosa.
 Comparativo de partes do corpo de um paciente normal e de outro com PV. Note o rubor e
a hipervolemia (aumento do volume de sangue) característicos.
DIAGNÓSTICO
No hemograma, é possível observar um aumento do número de eritrócitos (6 e 12 milhões/μL),
do hematócrito e da hemoglobina (>18,5g/dL para homens e >16,5g/dL para mulheres), com
hemácias hipocrômicas e microcíticas. Além disso, há uma elevação no número de reticulócitos
e de plaquetas, os quais, por sua vez, apresentam alterações significativas na capacidade de
agregação.
 
Foto: MELO; SILVEIRA, 2014, p. 131.
 Aumento do número de eritrócitos no sangue periférico.
Na MO, observamos hiperplasia das células eritroides, leucocitárias e plaquetárias. Além disso,
cerca de 95% dos pacientes apresentam a mutação no gene JAK2.
Para a OMS, o diagnóstico da PV é dado a partir do preenchimento de 2 critérios maiores
(mutação e hemoglobina) e 1 critério menor (hiperplasia medular e formação in vitro de
colônia eritroide endógena) ou pela presença simultânea de 1 critério maior e 2 menores.
GENE JAK2
Gene que sintetiza proteínas da família tirosina quinase. Mutações nele causam a
expressão contínua da tirosina quinase, culminando no aumento do número de
precursores sanguíneos e na ocorrência de desordens mieloproliferativas.
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 ATENÇÃO
Para a confirmação diagnóstica de PV, a eritrocitose precisa estar presente. Caso ela não seja
detectada, é provável que não se trate de tal doença!
TROMBOCITEMIA ESSENCIAL (TE)
PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS
Também denominada trombocitemia idiopática, trombofilia essencial ou trombocitose
essencial, a TE é uma patologia rara normalmente diagnosticada entre os 50 e 60 anos. Em
relação a outros NMP, ela é a que apresenta um melhor prognóstico devido à baixa capacidade
de transformação leucêmica (<2,0%) em pacientes com TE não tratados.
A TE é uma doença clonal caracterizada pela proliferação dos megacariócitos e do número de
plaquetas circulantes. Apesar do número elevado, as plaquetas normalmente não são
funcionais.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Assim como a PV, a TE pode ser considerada uma doença indolente: em geral, 50% de seus
pacientes são assintomáticos. Porém, quando ela é sintomática, eles apresentam os seguintes
sintomas:
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Cefaleia.
Febre.
Sudorese.
Ataques isquêmicos transitórios.
Angina.
Priapismo.
Hemorragias.
Perda de peso.
Manifestações hemorrágicas e trombóticas.
Esplenomegalia ou atrofia do baço.
Anemia.
Formigamento nas mãos e nos pés.
Sangramentos nasais.
Equimoses.
Eritromelagia.
ANGINA
A angina é causada pelo estreitamento de artérias que conduzem o sangue ao coração.
Seus sintomas incluem grande desconforto e pressão no peito, com uma dor mais intensa
durante a atividade física.
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javascript:void(0)
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PRIAPISMO
Ereção persistente e dolorosa do pênis ou do clitóris sem associação com desejo e
estimulação sexual.
ERITROMELAGIA
Vasodilatação nas pequenas artérias de extremidades (pés e mãos) e, com menor
frequência, na face, nas orelhas e nos joelhos, gerando dor, sensação de queimação,
aumento da temperatura da pele e rubor.
DIAGNÓSTICO
Muitas vezes, o diagnóstico de TE é realizado por acaso durante a rotina laboratorial de
exames do paciente. Nesses casos, seu hemograma apresenta um aumento do número de
plaquetas, com contagens superiores a 600.000 plaquetas/μL (enquanto o normal varia de
150.000 a 450.000/μL).
No sangue periférico, além do aumento no número de plaquetas, são observadas alterações
algumas alterações morfológicas nessas células. São elas:
 
Imagem: Autor desconhecido/Wikimedia Commons/CC BY-SA 2.0
 Plaquetas de diferentes tamanhos e formas (sinalizadas pelas setas) e presença de grumos
plaquetários.
 
Imagem: MELO; SILVEIRA, 2014, p. 134.
 Presença de plaquetas gigantes (seta).
 
Imagem: MELO; SILVEIRA, 2014, p. 134.
 Presença de macroplaquetas.
 ATENÇÃO
A contagem de plaquetas tem de ser observada em mais de um exame. Toda vez que for
sinalizada uma trombocitose no hemograma, esse achado deverá ser confirmado pelo
mielograma. Nota-se aqui a importância da comunicação do laboratório com os médicos! Em
um quadro desse tipo, é importante comunicar tais achados ao médico solicitante do exame.
 
Imagem: KGH/Wikimedia commons/CC BY-SA 3.0
 Mielograma corado com hematoxilina e eosina de paciente com TE. Observe os
megacariócitos (setas).
Na TE, o mielograma apresenta uma ME com hiperprodução de megacariócitos, os quais,
aliás, podem ser vistos isolados ou em grupo.
Além desses exames, podem ser realizadas análises genéticas para verificar a mutação no
gene JAK2V617F.
 SAIBA MAIS
A mutação no gene JAK2V617F é pontual, sendo gerada pela substituição de uma guanina por
timina (G→T) no éxon 14 do gene JAK2. Essa troca leva à mudança de um aminoácido valina
por uma fenilalanina (V→F) na posição 617 da proteína codificada. Trata-se de uma alteração
somática, adquirida, sendo detectada em células de linhagem eritroide e mieloide, e não em
linfoides T.
Para a OMS, o diagnóstico da TE requer o preenchimento de quatro critérios:
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagemhorizontal
Hemograma com plaquetometria >450.000/μL (observada em mais de um exame).
Biópsia de MO com uma proliferação da linhagem megacariocítica e ausência de
um aumento significativo (ou até mesmo desvio à esquerda na granulopoese
neutrofílica ou eritropoiese).
Análise de cariótipo para excluir qualquer critério suspeito para PV, mielofibrose,
LMC BCR/ABL1+, neoplasia mieloide e/ou síndrome mielodisplásica.
Detecção da mutação no gene JAK2V617F ou outras mutações.
GRANULOPOESE
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javascript:void(0)
Nome genérico dado para a hematopoese das diversas linhagens – nesse caso, da
linhagem neutrofílica.
DESVIO À ESQUERDA
Desvio à esquerda representa um aumento de neutrófilos não segmentados ou imaturos
na corrente sanguínea.
 SAIBA MAIS
Pacientes acima de 60 anos com TE associada a fatores de risco cardiovasculares e com
história prévia de trombose devem fazer um tratamento com a finalidade de diminuir o número
de plaquetas, como, por exemplo, a hidroxiureia e os procedimentos de plaquetaférese.
MIELOFIBROSE PRIMÁRIA (MF)
PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS
Também conhecida como mieloesclerose, metaplasia mieloide agnogênica, metaplasia
mieloide idiopática e osteoesclerose, a MF foi descrita pela primeira vez em 1870. Doença de
evolução lenta que acomete principalmente homens com mais de 60 anos, ela é caracterizada
pela proliferação de células indiferenciadas (células-tronco hematopoéticas) acompanhada de
uma fibrose progressiva do tecido medular. Isso torna-a rígida e densa, levando à produção de
células sanguíneas anormais e imaturas.
 SAIBA MAIS
A presença de fibrose medular pode existir em outras situações que não a MF, sendo algo
decorrente de infecções, inflamações, leucemias, metástase ou mielopatias tóxicas. Isso
demonstra quão importante é o diagnóstico laboratorial! Além disso, essa fibrose pode ser
secundária de outras DMPC, como, por exemplo, TE e PV.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Assim como outras doenças abordadas até o momento, a MF é assintomática. Quando
sintomática, seus sintomas mais comuns são:
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Esplenomegalia.
Anemia.
Febre baixa.
Sudorese noturna.
Fadiga.
Fraqueza.
Dispneia.
Hemorragia relacionada à trombocitopenia.
Disfunção plaquetária.
Petéquias.
Equimoses.
Nas fases mais avançadas, ela ainda pode gerar dor óssea, perda de peso, icterícia e
metaplasia mieloide.
DIAGNÓSTICO
O hemograma geralmente apresenta anemia (hemoglobina < 10g/dL em 60% dos casos),
normocrômica e normocítica (coloração e tamanho normais). Em apenas 5% das vezes, a MF
ainda pode ser hipocrômica (hipocorada) e microcítica (menor tamanho) por deficiência de ferro
associada.
Também é possível verificar a presença de hemácias poiquilocitose (em formato alterado),
dacriócitos (hemácias em formato de gota ou lágrima) e eritroblastos na circulação.
 
Imagem: MELO; SILVEIRA, 2014, p. 130.
 Esfregaço de sangue periférico mostra as hemácias em gota e um eritroblasto (seta).
Além disso, pode-se observar tanto a leucocitose quanto a leucopenia, assim como
trombocitose ou trombocitopenia. Na contagem diferencial de leucócitos no esfregaço, é
possível evidenciar desde desvios para formas mais jovens até blastos e anomalia de pseudo-
Pelger-Huët.
 
Foto: Melo;Silveira, 2014, p.80.
 Neutrófilo bissegmentados com cromatina grosseira, uma característica da anomalia de
Pelger-Huët.
A anomalia de Pelger-Huët é uma anormalidade qualitativa benigna dos leucócitos
caracterizada pelo aspecto peculiar do núcleo dos leucócitos, que apresentam cromatina
grosseira e número reduzido de segmentações.
Na MO, verifica-se uma hipercelularidade (normalmente, no início da mielofibrose) ou uma
fibrose completa com a presença de fibras colágenas e reticulíneas. À medida que a doença
evolui e a fibrose medular aumenta, a punção da medula é mais difícil, ocorrendo o que
chamamos de punção “seca”. Nesses casos, é necessário realizar a biópsia medular.
Além disso, são observados na medula megacariócitos anormais e atípicos formando
agrupamentos adjacentes às trabéculas ósseas. Em alguns casos, a neoformação óssea
resulta em osteopetrose medular.
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Foto: Vetpathologist/Shutterstock.com, adaptado por Rômulo Rosa.
MO NORMAL.

 
Imagem: LindseyRN/Shutterstock.com, adaptado por Rômulo Rosa.
MO NA MIELOFIBROSE REVELANDO INTENSA FIBROSE. NOTE O
TECIDO CONJUNTIVO (SETA) E A POUCA QUANTIDADE DE CÉLULAS.
OSTEOPETROSE
Condição em que o corpo não produz novas células sanguíneas, gerando uma alteração
na espessura, forma e resistência dos ossos.
 SAIBA MAIS
Quando a mielofibrose progride com falência medular, o único tratamento com potencial
curativo é o transplante de MO.
Segundo a OMS, para a confirmação do diagnóstico de MF, é necessário haver o cumprimento
de, no mínimo, três critérios:
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Proliferação de megacariócitos atípicos e/ou presença de fibras colágenas fibrosas
ou pré-fibróticas características da MP.
Proliferação de granulócitos e geralmente diminuição da eritropoiese sem fibrose
reticulínica.
Ausência de critérios da OMS para leucemia mieloide crônica (LMC), PV, outras
síndromes mielodisplásicas (SMD) ou outra neoplasia mieloide.
Presença da mutação JAK2V617F ou de outro marcador clonal.
Na ausência de marcador clonal, não haver a indicação de outras situações que
levam à MF.
Falamos de marcador clonal. Mas você sabe o que é isso?
Marcadores clonais são células de determinada linhagem com uma alteração característica de
uma patologia.
 EXEMPLO
Células que sofrem mutação em um gene X passam a expressar um receptor de membrana Y
com alteração conformacional. Essa célula ainda apresenta alta capacidade proliferativa,
produzindo milhares de células-filhas com o receptor de membrana Y anormal, sendo essa
célula o marcador clonal.
A partir dessa alteração, é possível identificar todas as células anormais dentro de uma
população de células saudáveis. Como as síndromes mielodisplásicas são um grupo
heterogêneo de doenças, essa característica é fundamental para o diagnóstico diferencial.
LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA (LMC)
Até aqui conhecemos as SNM que não apresentam o cromossomo Filadélfia (Ph1). Agora
abordaremos a leucemia mieloide crônica (LMC). Importante neoplasia hematológica, a LMC
representa 20% de todos os casos de leucemia e conta com a presença do Ph1 em 99% deles.
PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS
Descrita pela primeira vez em 1960, a LMC, que é mais prevalente em homens entre 20 e 50
anos de idade, consiste na proliferação clonal de uma célula-tronco hematopoética, cujas fases
e análise citogenética – t (9,22) (q34.1; q11.21) – são bem características. As alterações
genéticas, além da alta taxa proliferativa, também alteram a adesão das células ao estroma
medular, reduzindo a apoptose e aumentando a sobrevida das células-tronco que originam o
clone leucêmico.
Nesse tipo de leucemia, normalmente se observa uma leucocitose (em 95% dos casos) com
neutrofilia, basofilia e desvio à esquerda. Observadas no esfregaço sanguíneo, as células
apresentam hipogranulação, vacuolização e hipolobulação nos eosinófilos. A MO mostra
fibrose, com as células da linhagem mieloide em diferentes graus de maturação.
A LMC é dividida conforme variantes clínicas e morfológicas:
VARIANTES CLÍNICAS:
LMC típica (com o cromossomo Ph1)
LMC atípica (sem o cromossomo Ph1)
LMC em bebês
VARIANTES MORFOLÓGICAS
Leucemia eosinofílica crônica (LEC)
FASES DA LMC
Falamos inicialmente que a LMC apresenta fases bem características. Conheceremos cada
uma delas a seguir:
FASE CRÔNICA
Todas as alterações clínicas e laboratoriais estão bem presentes. O hemograma revela discreta
anemia normocrômica e normocítica, com plaquetas normais e leucocitose não muito elevada.
As células sanguíneas analisadas no esfregaço mostram todas as fases de maturação, porém
elassão mais encontradas na forma madura, mas podem ser observados alguns blastos e
promielócitos (abaixo de 10% das células totais). A análise bioquímica revela LDH e ácido úrico
aumentados.
 
Foto: Melo; Silveira, 2014, p. 128.
 Leucocitose observada na fase crônica. Verifique os diferentes tipos de células mieloides.
Seus sintomas são:
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Esplenomegalia.
Sudorese.
Febrículas.
Discretas hemorragias.
Perda de peso.
FASE ACELERADA
 
Foto: Melo; Silveira, 2014, p. 129.
 Fase acelerada da LMC. Note os blastos e basófilos.
Ela apresenta:
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Maior quantidade de células imaturas observadas no sangue periférico (10 a 20%
de blastos de promielócitos).
Basofilia de 20%.
Leucocitose alta (>100.000 células/μl).
Plaquetopenia.
FASE BLÁSTICA
Esta fase é conhecida como agudização, pois se assemelha à leucemia mieloide aguda
(LMA), com uma presença superior a 30% de blastos tanto no sangue periférico quanto na
medula. Ocorre uma infiltração de células para outros órgãos, como pele, linfonodos, ossos e
sistema nervoso central. Ela costuma ser a fase final de evolução da LMC, havendo uma alta
taxa de mortalidade.
 
Foto: Melo; Silveira, 2014, p. 129.
 Fase blástica da LMC com numerosos blastos no sangue periférico.
TRANSTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS:
LMC
Apresentaremos neste vídeo alguns exames clínicos de um paciente com LMC.
Aproveitaremos para explicar a translocação t (9;22) com melhores detalhes.
PALAVRAS FINAIS
Falamos pontualmente sobre algumas alterações genéticas importantes para o diagnóstico das
NMP. No entanto, existem outras células e patologias nas quais tais mutações já foram
identificadas. Dessa forma, a figura a seguir contém um resumo com as células, patologia
estabelecida e suas principais mutações:
 
Imagem: Levine et al, 2007, p. 673-683. Adaptado por Rômulo Rosa.
 Doenças geradas a partir de alterações nas diferentes linhagens hematopoéticas e suas
respectivas alterações genéticas.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. VIMOS QUE A POLICITEMIA VERA (PV) É UM TIPO DE TRANSTORNO
MIELOPROLIFERATIVO RARO QUE APRESENTA EVOLUÇÃO LENTA SEM
MALIGNIDADE E AGRESSIVIDADE. SOBRE ESSE TRANSTORNO,
ANÁLISE AS AFIRMATIVAS A SEGUIR E ASSINALE A ALTERNATIVA
CORRETA:
A) Consiste na proliferação das células de linhagem eritropoética, granulocítica e
megacariocítica.
B) A característica mais proeminente é o aumento da proliferação de eritrócitos e a diminuição
da massa de eritrócitos pela destruição no baço.
C) Nos casos avançados, há uma fibrose da medula óssea com a presença de tecido
conjuntivo fibroso.
D) Ocorre uma diminuição do hematócrito e da viscosidade do sangue, o que estimula a
produção pelo organismo de um maior volume de plasma.
E) A PV é caracterizada geneticamente pela presença da mutação JAK2 e do cromossomo
Ph1, sendo que a mutação é exclusiva dessa desordem.
2. A TROMBOCITEMIA ESSENCIAL É UMA NMP RARA NORMALMENTE
DIAGNOSTICADA ENTRE OS 50 E 60 ANOS, APRESENTANDO UM
MELHOR PROGNÓSTICO EM RELAÇÃO ÀS OUTRAS PATOLOGIAS
DESSE GRUPO. SOBRE AS ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
ENCONTRADAS NESSA DOENÇA, ANÁLISE AS ALTERNATIVAS A
SEGUIR:
PROLIFERAÇÃO MEGACARIOCÍTICA.
AUMENTO DO NÚMERO DE PLAQUETAS NO SANGUE PERIFÉRICO.
TRANSLOCAÇÃO 9,22 OU MUTAÇÃO NO GENE JAK2.
ASSINALE A ALTERNATIVA COM AS ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
ENCONTRADAS NA TE.
A) I
B) II
C) III
D) I e II
E) I e III
GABARITO
1. Vimos que a policitemia vera (PV) é um tipo de transtorno mieloproliferativo raro que
apresenta evolução lenta sem malignidade e agressividade. Sobre esse transtorno,
análise as afirmativas a seguir e assinale a alternativa correta:
A alternativa "A " está correta.
 
A PV consiste na proliferação das células de linhagem eritropoética, granulocítica e
megacariocítica, mas sua característica mais proeminente é o aumento da massa de eritrócitos
sem que ocorra a sua destruição. Com a eritrocitose no sangue periférico, há um aumento da
viscosidade e do hematócrito, o que leva a uma maior produção de plasma pelo organismo
(hipervolemia). Essa desordem apresenta mutação no JAK2, sem a presença do cromossomo
Ph1.
2. A trombocitemia essencial é uma NMP rara normalmente diagnosticada entre os 50 e
60 anos, apresentando um melhor prognóstico em relação às outras patologias desse
grupo. Sobre as alterações laboratoriais encontradas nessa doença, análise as
alternativas a seguir:
Proliferação megacariocítica.
Aumento do número de plaquetas no sangue periférico.
Translocação 9,22 ou mutação no gene JAK2.
Assinale a alternativa com as alterações laboratoriais encontradas na TE.
A alternativa "D " está correta.
 
A translocação t(9,22) não é uma alteração genética encontrada na trombocitopenia essencial:
ela ocorre, na verdade, na LMC. No entanto, estão presentes a proliferação de megacariócitos
na MO e o aumento do número de plaquetas na corrente sanguínea. Essas plaquetas
apresentam tamanhos e formas diferentes e normalmente não são funcionais.
MÓDULO 2
 Reconhecer os aspectos clínicos e os achados laboratoriais dos transtornos
linfoproliferativos
INTRODUÇÃO AOS TRANSTORNOS
LINFOPROLIFERATIVOS
Os chamados transtornos linfoproliferativos (ou síndromes linfoproliferativas crônicas) são
proliferações atípicas da linhagem linfoide com teor maligno/neoplásico e idiopático.
Vamos relembrar quais são as células originárias a partir da célula linfoide?
IDIOPÁTICO
Sem uma origem definida.
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Imagem: VectorMine/shutterstock.com, adaptador por Rômulo Rosa.
 Linhagem linfoide.
Esses transtornos englobam uma série de doenças heterogêneas. Eis alguns exemplos:
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Leucemia linfoide crônica (LLC).
Mieloma múltiplo (MM).
Diversos tipos de linfomas.
Síndromes linfoproliferativas de origem autoimune (conhecida como ALPS).
Síndromes linfoproliferativas ligadas ao cromossomo X.
Transplantes.
Imunossupressão.
 ATENÇÃO
Embora a maioria dos transtornos linfoproliferativos acometa células no seu estágio maduro, as
leucemias agudas de natureza linfoide, com a proliferação de suas células jovens/blásticas
(como a leucemia linfoide aguda de células B, por exemplo), também estão entre as doenças
linfoproliferativas. No entanto, elas apresentam um comportamento muito mais agressivo na
proliferação – diferentemente das doenças crônicas, que tendem a ser mais indolentes.
Ao longo deste módulo, estudaremos somente os transtornos linfoproliferativos crônicos, como,
por exemplo, a LLC. As doenças agudas serão exploradas em outro momento. Além disso,
abordaremos o MM e outras reações linfoproliferativas que podem ocorrem, como nos casos
de infecções virais.
LEUCEMIA LINFOIDE CRÔNICA (LLC)
PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS
A LLC é uma patologia classificada pela OMS como uma neoplasia de linhagem B
relativamente maduro e monoclonal, ou seja, um clone de linfócito B que produz um único tipo
de anticorpo. Esses linfócitos invadem o baço, os linfonodos e outras partes do corpo, como
sangue periférico, MO, pele e meninge, devido à capacidade diminuída de morte celular
(apoptose) e à sua prolongada sobrevivência.
Trata-se de uma doença que acomete principalmente homens e idosos (>60 anos) e raramente
indivíduos com menos de 30 anos de idade, embora alguns casos raros em crianças já tenham
sido relatados.
 SAIBA MAIS
Atualmente, a LLC é a leucemia mais comum na América do Norte e na Europa,
correspondendo a um terço de todos os casos. Ela dificilmente é encontrada no Oriente,
apontam Melo e Silveira (2014). No Brasil, o Instituto Nacional de Câncer (Inca) publicou, em
2020, uma estimativa para o período de 2020 a 2022 na qual previa o diagnóstico de 5.920
novos casos de leucemia em homens e 4.890 em mulheres, sendo a LLC responsável por
cerca de 25% deles.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Normalmente, seus pacientessão assintomáticos. A doença é diagnosticada quando se
detecta uma linfocitose absoluta no sangue periférico durante a avaliação de outras doenças
ou na realização dos exames de rotina.
Quando presentes, os sinais e os sintomas dela geralmente são genéricos. Eles podem incluir:
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Letargia.
Fadiga.
Perda de apetite.
Perda de peso.
Menor tolerância a exercício.
Hepato e/ou esplenomegalia.
É comum haver um aumento simétrico dos linfonodos cervicais, axilares e inguinais de forma
isolada e não dolorosa. À medida que a doença evolui, sinais como febre, suores noturnos e
infecções oportunistas (bacterianas e fúngicas) tornam-se frequentes devido à
imunossupressão celular e à hipogamaglobulinemia. Afinal, são produzidos clones de linfócitos
B sem ou com pouca expressão de imunoglobulinas, comprometendo, assim, as respostas
imunes adaptativas e o desenvolvimento da memória imunológica.
DIAGNÓSTICO
No hemograma, é observada uma linfocitose absoluta e persistente no sangue periférico de
linfócitos maduros, cuja contagem normalmente fica na faixa de 40.000 a 150.000/μL. A
morfologia dessas células revela núcleos redondos e pequenos e cromatina densa, sem
nucléolos e com pouco citoplasma, sendo semelhante a uma célula normal. Normalmente, não
há anemia nem trombocitopenia no momento do diagnóstico.
 
Foto: Mary Ann Thompson/Wikimedia commons/CC BY-SA 3.0
 Esfregaço sanguíneo de um paciente com LLC (X 1000).
 
Imagem: Melo; Silveira, 2014, p. 137.
 Linfócitos maduros em sangue periférico de paciente com LLC e manchas nucelares
(setas).
Entre os linfócitos de aspecto normal, geralmente podem ser notados alguns que são um
pouco maiores e nucleolados (prolinfócitos), assim como restos nucleares de linfócitos
amassados na distensão (sombras ou manchas de Gumprecht), que são artefatos que surgem
durante a confecção da extensão sanguínea devido à fragilidade mecânica dos linfócitos
anormais.
De acordo com a análise morfológica das células no sangue periférico, a LLC pode ser
classificada conforme os seguintes grupos:
LLC típica ou clássica
Os linfócitos maduros são a maioria. Ainda há a presença de raros prolinfócitos (ou de
nenhum), assim como de linfócitos atípicos.
LLC com transformação prolinfocítica
Sua característica principal é a presença de prolinfócitos no sangue periférico (de 11% a 54%
dos casos).
Mista
Surgimento de prolinfócitos (em 10% das vezes) e frequentemente de linfócitos atípicos.
O mielograma revela a presença de 25 a 95% de linfócitos em relação a todas as células
nucleadas. Eles estão organizados de forma difusa, nodular e intersticial.
Além do hemograma e do mielograma, são realizadas a imunofenotipagem e a análise
citogenética.
 
Foto: Néfron/Wikimedia commons/CC BY-SA 3.0
 Uma MO tem de 25 a 95% de linfócitos.
A imunofenotipagem mostra as células B com uma expressão das imunoglobulinas (Ig) fraca
ou inexistente na superfície da membrana (IgD ou IgM), embora ela seja positiva para estes
receptores:
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
CD5 (CD5+, naturalmente encontrado na linhagem T).
CD23 de superfície (CD23+).
CD20 e CD19 (CD20+ e CD19+, encontrada em linfócitos B), mas ela é negativa
para CD79b (CD79b-).
FMC7 (FMC7+).
LINFÓCITOS B
Os linfócitos B normais apresentam uma série de marcadores específicos: CD20, CD19,
imunoglobulinas e CD79b. Além disso, eles são policlonais para as cadeias leves de
imunoglobulinas do tipo kappa e lambda, ou seja, apresentam as duas cadeias. A
proliferação, nesse caso, é monoclonal, pois ocorre a expressão de apenas um tipo de
cadeia leve (kappa ou lambda).
 SAIBA MAIS
Com base nesses marcadores, surgiu uma classificação em 1994 conhecida como escore de
Matutes. Essa classificação consiste em um sistema de pontuação baseado na expressão de
antígenos para a diferenciação dos casos de LLC de outras doenças linfoproliferativas de
linhagem B. Esse escore ainda é utilizado para o diagnóstico a partir da citometria de fluxo.
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Atualmente, duas instituições internacionais criaram critérios amplamente empregados para o
diagnóstico da LLC: a International CLL Workshop e o National Cancer Institute Working
Group .
Já a análise citogenética não revela alguma alteração genética específica, porém existem
algumas predisposições genéticas, como, por exemplo, mutações no gene P53. Além disso, as
alterações cromossômicas só são identificadas quando a doença já está estabelecida.
Em aproximadamente 50% dos pacientes, são detectadas anormalidades cromossômicas,
sendo a mais comum delas a trissomia do cromossomo 12, que surge isoladamente ou em
associação com outras anormalidades citogenéticas. Outras anormalidades comuns são 14q+,
13q+ e 11q+, ou seja, acréscimos aos braços longos desses cromossomos.
Também são comuns as anormalidades estruturais do cromossomo 13 e as deleções (del) do
cromossomo 6. A presença das alterações genéticas está diretamente relacionada ao
prognóstico da doença.
GENE P53
Gene supressor tumoral responsável por codificar uma fosfoproteína nuclear que
desempenha um papel importante no controle do ciclo celular, no reparo do DNA e na
indução da apoptose. Qualquer mutação nesse gene leva a alterações nesses
mecanismos de reparo.
 DICA
Isso demonstra a importância de sempre se buscar a melhor caracterização para a doença
estudada.
No quadro a seguir é possível observar essa correlação. Não se assuste: a ideia é apenas
você compreender a necessidade da caracterização genética para a avaliação do prognóstico.
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Mutação Frequência (%) Prognóstico
del (13 q) 50 Bom
Trissomia 12 20 Intermediário
del (11 q22-23) <10 Desfavorável
del (6q-21) <10 Desfavorável
del (17p13) <10 Muito desfavorável
 Quadro: Correlação dos achados citogenéticos com o prognóstico do quadro clínico e
frequência desses achados. 
Adaptado de: Sandes et al , 2016, p. 100.
AS ALTERAÇÕES DE ORIGEM
PLASMOCITÁRIA
PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS
Esta categoria de doenças atinge o estágio final de maturação dos linfócitos B: os plasmócitos.
As patologias que abrigam os plasmócitos fazem parte de um grupo maior conhecido como
discrasias plasmocitárias.
VOCÊ SABE O SIGNIFICADO DAS DISCRASIAS
PLASMOCITÁRIAS?
Elas constituem um grupo de diferentes doenças com etiologia desconhecida caracterizadas
pela proliferação desproporcional de um único clone das células B.
Este quadro contém a classificação das discrasias segundo a OMS:
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Gamopatia monoclonal de significado indeterminado (MGUS)
Mieloma plasmocítico
Variantes:
Mieloma assintomático
Mieloma não secretor
Leucemia plasmocítica
Plasmocitoma
Plasmocitoma solitário de osso
Plasmocitoma extraósseo (extramedular)
Doença de deposição de imunoglobulina
Amiloidose primária
Doenças de deposição sistêmica de cadeias leves e pesadas
Mieloma osteoclerótico (Síndrome POEMS)
 Quadro: Relação de patologias descritas como discrasias plasmocitárias. 
Extraído de: ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE apud Hoffbrand, 2008, p. 273.
Como resultado dessa proliferação celular desproporcional, ocorre o aumento da produção de
imunoglobulina monoclonal (M-proteína ou paraproteínas) no soro, na urina ou em ambos. A
M-proteína pode consistir tanto em cadeias pesadas quanto em leves, assim como em apenas
um tipo de cadeia. Como essa proteína funciona como um marcador, pode-se elencar todas as
alterações em função da presença dela.
 ATENÇÃO
A presença da M-proteína não indica a malignidade de uma doença.
As discrasias plasmocitárias são divididas em dois grupos: As neoplásicas (malignas) e
benignas.
Fazem parte desse grupo de doenças as chamadas malignas e benignas:
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neoplásicas
Mieloma múltiplo
Plasmocitoma solitário
Gamopatia monoclonal de significado indeterminado (MGUS)
Macroglobulinemia de Waldenstrõm
Linfoma não Hodgkin
Leucemia linfocítica crônica
Amiloidose primária
Doença de cadeias pesadas
Benignas
Doença crônica de crioaglutininas
Transitória (exemplo, em infecções)
Infecção por HIV
Doença de Gaucher
 Quadro: Relação de doenças malignas e benignas de natureza plasmática. 
Extraído de: Hoffbrand, 2008, p. 273.
PRINCIPAIS PATOLOGIAS
Antes disso, contudo, precisamos relembrar como funciona a estrutura da imunoglobulina. Isso,
afinal, nos ajudará a entender esse grupo de doenças.
As imunoglobulinas são formadas por duas cadeias leves (kappa e lambda) e duas pesadas
(cinco subtipos diferentes: gama, mi, alfa, delta e épsilon). Elas apresentam regiões constantes
e variáveis (locais de reconhecimento e ligação com o antígeno). O tipo de cadeia pesada é
que define o tipo de imunoglobulina.
 
Imagem: Designua/shutterstock.com, adaptado por Rômulo Rosa.
 Esquema representativo de uma imunoglobulina com localização da cadeia leve e da
pesada.
 EXEMPLO
IgG (cadeia pesada gama), IgM (cadeia pesada mi), IgA (cadeia pesada alfa), IgD (cadeia
pesada delta) e IgE (cadeia pesada épsilon).
Essas cadeias se combinam de forma aleatória para formar as imunoglobulinas.
Após essa breve recordação, conheceremos agora as principais patologias de três grupos de
doenças:
GAMOPATIAS MONOCLONAIS (MGUS)
As MGUS são um grupo de desordens associadas com a proliferação monoclonal de
plasmócitos. Elas caracterizam-se pela produção e secreção de uma imunoglobulina
monoclonal com apenas uma cadeia leve (ou kappa ou lambda).
Para seu diagnóstico, é essencial a detecção da proteína monoclonal, a punção da MO
(investiga a infiltração plasmocitária) e a pesquisa de dano orgânico relacionado
(hipercalcemia, anemia, insuficiência renal e lesões ósseas).
 SAIBA MAIS
O aumento da expressão das imunoglobulinas pode ser verificado a partir da eletroforese de
proteínas plasmáticas em amostras de sangue. Nesse exame, consegue-se observar um pico
na fração ϒ de base fina quando a imunoglobulina produzida é monoclonal. Já nos casos de
gamopatias policlonais, verifica-se um aumento de base larga desse pico. Esse padrão é
muito observado em doenças inflamatórias ou infecciosas.
GAMOPATIAS POLICLONAIS
Veremos um exemplo desse exame no próximo tópico.
Cerca de 25% dos pacientes com MGUS evoluem para:
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MM (por representar uma das principais doença desse grupo, nosso foco estará
nele).
Amiloidose.
Macroglobulinemia.
Outras doenças linfoproliferativas.
MIELOMA MÚLTIPLO (MM)
O MM representa 1% de todos os cânceres e 10% das neoplasias malignas, sendo a segunda
neoplasia hematológica mais comum, informam Melo e Silveira (2014). Ele é mais prevalente
em homens, sendo de 62 anos a média de idade do surgimento dele.
 
Foto: David A Litman/Shutterstock.com, adaptado por Rômulo Rosa.
 MO de paciente com MM. Note a predominância de plasmócitos.
Essa doença consiste em uma neoplasia progressiva e incurável de células B. Ela se
caracteriza pela proliferação desregulada e clonal de plasmócitos (superior a 10%) na MO e
pela substituição das células de outras linhagens por essas células.
No hemograma, estão presentes:
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Anemia (normocrômica e normocítica) com a hemoglobina entre 7 e 10 g/dL.
Característico rouleaux eritrocitário.
Contagem de leucócitos normais com a presença de células plasmáticas e
linfócitos com aparência imatura.
Contagem de plaquetas normal ou baixa.
Reticulócitos diminuídos.
 
Foto: Melo; Silveira, 2014, p. 143.
 MM: plasmócitos com aspecto imaturo e rouleaux eritrocitário.
A eletroforese de proteínas revela um pico estreito monoclonal conforme evidencia a figura a
seguir:
 
Imagem: BOTINI, 2007, p. 24.
 Eletroforese em gel de agorose: A, paciente normal; B, paciente com pico monoclonal (M).
Em mais de 70% dos pacientes, a urina contém uma proteína de cadeia leve conhecida como
proteína de Bence Jones. A dosagem de albumina e beta-2 microglobulina na urina também
estão elevadas.
A imunofenotipagem revela que as células malignas não expressam mais os marcadores CD45
(CD45+) e CD19+ (comum nos plasmócitos e linfócitos B), mas tem marcadores atípicos de
outras linhagens, como CD56 (CD56+) e CD117 (CD117+).
Durante o desenvolvimento da doença, registra-se um aumento da atividade dos osteoclastos,
que são células responsáveis pela degradação da matriz mineralizada dos ossos. Isso justifica
a presença de lesões nesses tecidos.
Dessa maneira, também estão presentes:
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Hipercalcemia.
Insuficiência renal.
Anemia.
Lesões ósseas.
Hiperviscosidade.
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Amiloidose.
Infecções.
PROTEÍNA DE BENCE JONES
As proteínas de Bence Jones são fragmentos, usualmente cadeias leves, de
imunoglobulinas monoclonais (paraproteínas) que são filtradas no glomérulo. Pode ser
dosada em amostras de urina de 24 horas ou em uma única amostra de urina. Devido a
sua rápida depuração plasmática esses pequenos fragmentos nem sempre são
detectados na eletroforese de proteínas de amostras do soro.
Clinicamente, seus pacientes apresentam:
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Dor óssea (geralmente nas costas) por causa do colapso vertebral e de fraturas
patológicas.
Fraqueza.
Perda de peso.
Letargia.
Dispneia.
Taquicardia.
Lesões esqueléticas.
Doenças renais.
Hiperviscosidade (2% dos casos).
Púrpura.
Hemorragias.
Perda da visão.
Sintomas no SNC.
Neuropatias.
Insuficiência cardíaca.
Uma confirmação diagnóstica depende de três achados:
Presença da proteína monoclonal no soro e/ou na urina.

Aumento de plasmócitos (plasmocitose) na MO em mais de 10%.

Danos a tecidos ou órgãos (exemplo: insuficiência renal ou doença óssea).
Uma contagem de plasmócitos maior que 10% na MO sem danos teciduais é classificada como
MM assintomático. Além disso, é preciso diferenciar o MM das MGUS; nesse contexto, o
achado das lesões teciduais e da porcentagem de plasmócitos presentes na MO é essencial.
No esquema adiante, é possível entender melhor esse diagnóstico diferencial:
 
Imagem: Faria; Silva, 2007, p. 18.
 Relação de MGUS: critérios para diagnósticos e diagnósticos diferenciais.
CARACTERIZAÇÃO LABORATORIAL DO
MIELOMA MÚLTIPLO
Agora, a professora Ana Sheila Cypriano Pinto Campos discute sobre os principais achados
imunofenotípicos e moleculares do mieloma múltiplo.
OUTRAS GAMOPATIAS MONOCLONAIS
Apresentaremos a seguir quatro tipos de MGUS:
AMILOIDOSE SISTÊMICA PRIMÁRIA
Ela constitui uma desordem rara caracterizada pela deposição de fibrila amiloide (depósito de
amiloide) principalmente em glândulas salivares, reto, gengiva, gordura subcutânea e
estômago. Seus sintomas caracterizam-se por fadiga, edema e perda de peso.
A suspeita diagnóstica ocorre quando o paciente apresenta, além dos sintomas clássicos já
descritos, albuminúria, cardiopatia, hepatomegalia, neuropatia periférica e MO infiltrada por
menos de 10% de plasmócitos.
PLASMOCITOMA SOLITÁRIO (PSO)
O PSO é uma lesão única constituída de plasmócitos monoclonais localizada no osso ou
menos comumente como uma massa extramedular. A maioria dos pacientes com PSO evolui
para MM no período de 2 a 4 anos.
MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM (MW)
Doença linfoproliferativa caracterizada por infiltração linfoplasmocitária da MO e pela síntese de
IgM monoclonal, a MW apresenta uma proliferação de linfócitos B maduros, além de
plasmócitos alterados.
LEUCEMIA PLASMOCITÁRIA
Trata-se de uma variação do MM definida pela presença de plasmócitos circulantes em sangue
periférico em número superior a 2.000/µL e por uma plasmocitosemaior que 20% do total de
glóbulos brancos.
OUTROS TRANSTORNOS
LINFOPROLIFERATIVOS
PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS
Imaginemos agora uma situação prática. Após a análise de um hemograma de um paciente
que entrou na emergência, você achou uma linfocitose com o predomínio de linfócitos maduros
no sangue periférico.
Você acha que esse resultado já é indicativo de uma LLC?
Se você respondeu não, acertou!
Nem toda linfocitose configura um sinal de LLC. Por isso, são necessários testes adicionais,
como a imunofenotipagem, a análise citogenética e a punção de MO, para a realização do
mielograma e confirmação diagnóstica.
 SAIBA MAIS
Algumas imunodeficiências predispõem síndromes linfoproliferativas, como, por exemplo, a
imunodeficiência comum variável (chamada de CVID), a imunodeficiência combinada severa
(SCID), a síndrome de Chediak-Higashi, a síndrome de Wiskott-Aldrich (recessiva ligada ao X)
e a ataxia telangiectasia.
OUTROS TIPOS DE LINFOPROLIFERAÇÃO
INDEPENDENTES DAS LLCS
DOENÇAS VIRAIS
Em 1907, os linfócitos atípicos foram descritos por Turk em um paciente com mononucleose
infecciosa, doença que apresenta como agente etiológico o vírus Epstein-Barr (EBV). Esses
pacientes, além de toda a clínica pertinente à doença, apresentam linfocitose (contagem entre
12.000 e 18.000 leucócitos/μL), havendo até 60% de linfócitos.
Os linfócitos atípicos são grandes (12-16μm). Além do citoplasma abundante, há um aumento,
como aponta a figura ao lado, de basofilia citoplasmática e polimorfismo nuclear:
 
Foto: Melo; Silveira, 2014, p. 109.
 Linfócito atípico presente na mononucleose infecciosa.
De forma diferente, o hemograma, na dengue, revela leucopenia, plaquetopenia variável e
pequenos linfócitos atípicos por hiperbasofilia citoplasmática.
 
Foto: Melo; Silveira, 2014, p. 110.
 Linfócito atípico presente na dengue.
Listaremos ainda outras doenças virais relacionadas com a neutropenia e a linfocitose com
linfócitos atípicos:
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Varicela.
Sarampo.
Rubéola.
Hepatites A e B.
Vírus da influenza .
Parvovírus B19.
Citomegalovírus.
Linfocitose infecciosa aguda.
DOENÇAS BACTERIANAS
A linfocitose é rara em infecções bacterianas agudas: a única exceção é a coqueluche, cujo
patógeno é a Bordetella pertussis . Nessa doença, a leucocitose pode ser intensa (de 20.000 a
30.000 leucócitos/μL, podendo chegar a 100.000 ou mais), com o predomínio de linfócitos em
até 90% dos casos.
 
Foto: Melo; Silveira, 2014, p. 109.
 Linfócitos atípicos presentes na coqueluche. Note os linfócitos com núcleo lobulares.
Na maioria das vezes, os linfócitos no esfregaço sanguíneo são pequenos e maduros. No
entanto, existe uma atipia linfocitária característica pela presença de linfócitos lobulares.
 ATENÇÃO
É importante ressaltar que nas infecções bacterianas temos leucocitose com neutrofilia e
desvio à esquerda, com valores proporcionais à gravidade da infecção.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. CONHECEMOS AS CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS EM
DIFERENTES TRANSTORNOS LINFOPROLIFERATIVOS, COMO OS
RESTOS DE CÉLULAS OU FRAGMENTOS CELULARES CHAMADOS DE
MANCHAS DE GRUMPRECHT. A PRESENÇA DESSA MANCHA É
CARACTERÍSTICA DE QUAL TRANSTORNO?
A) Mieloma múltiplo
B) Infecção por mononucleose
C) Leucemia linfoide crônica
D) MGUS
E) Amiloidose
2. AS DOENÇAS HEMATOLÓGICAS ESTÃO RELACIONADAS A
ALTERAÇÕES NAS CÉLULAS SANGUÍNEAS. TANTO O AUMENTO DE
CONCENTRAÇÃO E PRODUÇÃO DE IMUNOGLOBULINA PELOS
PLASMÓCITOS QUANTO O CRESCIMENTO DELES (ASSOCIADO À
INSUFICIÊNCIA RENAL) SUPERIOR A 10% NA MEDULA SÃO
CARACTERÍSTICOS DE QUE DOENÇA?
A) Mieloma múltiplo
B) Infecção por mononucleose
C) Leucemia linfoide crônica
D) MGUS
E) Amiloidose
GABARITO
1. Conhecemos as características morfológicas em diferentes transtornos
linfoproliferativos, como os restos de células ou fragmentos celulares chamados de
manchas de Grumprecht. A presença dessa mancha é característica de qual transtorno?
A alternativa "C " está correta.
 
As manchas de Grumprecht são artefatos de coloração que surgem durante a confecção da
extensão sanguínea devido à fragilidade mecânica dos linfócitos anormais da LLC. Esses
achados são bem recorrentes.
2. As doenças hematológicas estão relacionadas a alterações nas células sanguíneas.
Tanto o aumento de concentração e produção de imunoglobulina pelos plasmócitos
quanto o crescimento deles (associado à insuficiência renal) superior a 10% na medula
são característicos de que doença?
A alternativa "A " está correta.
 
O MM é uma neoplasia maligna do grupo discrasias plasmocitárias. Ele é caracterizado pelo
aumento do número de plasmócitos superior a 10%, pela presença de proteína monoclonal no
soro e/ou na urina e por um dano tecidual. A confirmação diagnóstica é feita quando ocorrem
esses três achados. Um aumento no número de plasmáticos maior que 10%, sem danos
teciduais, é classificado como MM assintomático. Já a presença de sintomas sem a contagem
de plasmócitos na MO preconizada confirma o diagnóstico para MGUS.
MÓDULO 3
 Descrever os achados clínicos e laboratoriais das síndromes mielodisplásicas e da
aplasia medular
SÍNDROMES MIELODISPLÁSICAS (SMD)
PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS
Assim como os outros transtornos que estudamos até agora, as SMD são um grupo
heterogêneo de doenças hematopoéticas com vários tipos de manifestações clínicas e
patológicas. Elas acometem indivíduos de todas as idades, sendo ocasionadas por distúrbios
nas células-tronco hematopoéticas.
Entretanto, existe nas SMD um distúrbio na proliferação, na manutenção e na apoptose, o que
leva à produção insuficiente de uma ou mais linhagens das células da MO. Além da
hematopoese ineficaz, há um aumento da celularidade das outras células – e isso pode evoluir
para leucemias agudas (Por exemplo: leucemia mieloide aguda (LMA).) .
 
Imagem: Dari-designPie/Shutterstock.com, adaptador por Rômulo Rosa.
 Células encontradas em uma pessoa saudável e em pessoas com SDM.
Essas doenças são raras na infância, sendo mais frequentes em homens do que mulheres a
partir dos 50 anos de idade. Além disso, não se sabe ao certo a etiologia delas, porém fica
cada vez mais evidente que pacientes saudáveis submetidos à radioterapia e à quimioterapia
apresentam mais chances de desenvolver esses quadros.
 SAIBA MAIS
A questão do desenvolvimento de doenças a partir da exposição a agentes danosos é tão
importante que o Ministério da Saúde, na Portaria nº 1339, de 18 de novembro de 1999,
instituiu uma lista daquelas relacionadas ao trabalho. Essa listagem foi adotada como
referência dos agravos originados no processo de trabalho do Sistema Único de Saúde para
uso clínico e epidemiológico. Nessa lista, o benzeno e as radiações ionizantes aparecem como
agentes etiológicos e/ou fatores de risco de natureza ocupacional para o desenvolvimento da
síndrome mielodisplásica.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Os sinais e os sintomas dependem do subtipo de SMD, embora eles sejam inespecíficos.
Normalmente, quem sofre com essas síndromes apresenta:
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Perda de peso.
Astenia.
Anemia.
Dispneia.
Infecções espontâneas e oportunistas.
Petéquias.
Equimoses.
Gengivorragia.
Epistaxe.
Diferentemente das síndromes mieloproliferativas crônicas, nas SMD, em geral, não ocorrem
alterações em outros órgãos do corpo.
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ALTERAÇÕES EM OUTROS ÓRGÃOS DO
CORPO
No fígado e no baço (as famosas hepato ou esplenomegalias).
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Assim como os sinais e os sintomas são característicos do tipo de SMD, alguns achados
laboratoriais são comuns. A suspeita de uma SMD geralmente aparece após a contagem
anormal de células sanguíneas associada à anemia, à neutropenia e à trombocitopenia.
No hemograma, normalmente se observa a pancitopenia (diminuição de todas as linhagens de
células no sangue periférico). Já os eritrócitos apresentam microcitose, hipocromiae, às vezes,
anisopoiquilocitose (diferentes tamanhos e formas), além de pontilhado basófilo. Os
eritroblastos, por sua vez, podem estar presentes, enquanto a contagem de reticulócitos é
baixa.
Os granulócitos também estão diminuídos, sendo hipersegmentados com núcleos bizarros e
sem granulação. Entretanto, eles podem apresentar uma segmentação nuclear e uma
assincronia nuclear plasmática. Além disso, é possível observar macroplaquetas e plaquetas
sem grânulos.
 
Foto: Melo; Sisqueira, 2014, p. 136.
 Granulócito sem grânulos e eritrócitos de diferentes formas e hipocrômicos.
Como mencionamos anteriormente, a celularidade na MO normalmente está aumentada.
Também é necessário avaliar sempre na medula a presença de sideroblastos em anel e o ferro
medular.
Os achados citogenéticos mais frequentes são:
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Deleção 5q (anormalidade mais frequente em pacientes com SMD, chegando a
representar mais de 15% dos casos).
Deleção do 7q.
Ganho do cromossomo 8.
Deleção do 20q e isocromossomo do 17q.
5Q
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Perda do braço longo do cromossomo 5.
17Q
O cromossomo 17 perdeu o braço curto e o substituiu com uma cópia exata de seu outro
braço, o braço longo, formando, assim, um isocromossomo 17q.
A deleção do braço longo do cromossomo 7 também está entre as alterações mais
frequentemente observadas em todos os subtipos, representando um mau prognóstico.
 ATENÇÃO
Algumas dessas alterações são encontradas na LMA.
Seu diagnóstico é realizado a partir de:
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Porcentagem de blastos encontrada na MO.
Achados como as citopenias (hemoglobina menor que 10 g/dL).
Contagem de plaquetas menor que 100.000 células/µL.
Contagem absoluta de neutrófilos menor que 1.800 células/µL.
Anormalidades citogenéticas.
SUBTIPOS E CARACTERIZAÇÃO
As SMD podem ser classificadas em:
SMD primária:
Não possui uma etiologia definida, mas parece estar relacionada com alterações genéticas que
alteram a maquinaria de reparo dos danos de DNA e as vias de sinalização das células.

SMD secundária:
É desencadeada por agentes externos como resposta a alguma exposição (agentes tóxicos ou
radiação). Esses casos são considerados raros, mas ela é mais agressiva que a SMD primária.
Os parâmetros orientadores para as subclassificações dos tipos de SMD são baseados em
achados obtidos nas amostras estudadas. Vejamos no quadro a seguir os parâmetros
estabelecidos pela OMS em 2008:
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Subgrupo
Achados em sangue
periférico
Achados na medula óssea
Citopenias refratárias
com displasia de
única linhagem
(CRDU)
Citopenia única ou
bicitopenia. Blastos
ausentes ou raros
(<1%)
Displasia de linhagem única.
≥10% das células em uma
linhagem mieloide, <5% de
blastos e <15% de sideroblastos
em anel.
Anemia
refratária;
Neutropenia
refratária;
Trombocitopenia
refratária.
ARSA
Anemia. Ausência de
blastos.
Displasia de linhagem eritroide.
<5% de blastos e ≥15% de
sideroblastos em anel.
Citopenia refratária
com displasia de
múltiplas linhagens
(CRDM)
Citopenia. Blastos
ausentes ou raros
(<1%). Ausência de
bastonetes de Auer.
Monócitos < 1000
células/µL.
Displasia em ≥10% das células
em duas ou mais linhagem
mieloide, <5% de blastos,
ausência de bastonetes de Auer
e 15% de sideroblastos em anel.
Anemia refratária com
excesso de blastos -1
(AREB-1).
Citopenia. <5% de
blastos. Ausência de
bastonetes de Auer.
Monócitos < 1000
células/µL.
Displasia de única ou mais
linhagens mieloide, 5 a 9% de
blastos, ausência de bastonetes
de Auer.
Anemia refratária com
excesso de blastos -2
(AREB-2).
Citopenia. 5 a 19% de
blastos. Bastonetes
de Auer presentes ou
não. Monócitos <
1x109 células/L.
Displasia de única ou mais
linhagens mieloide, 5 a 19% de
blastos, ausência ou presença
de bastonetes de Auer.
Síndrome
mielodisplásica – não
classificável.
Citopenia ≤1% de
blastos.
Displasia em <10% das células
em duas ou mais linhagens
mieloide, <5% de blastos.
Síndrome
mielodisplásica
Anemia. Contagem
de plaquetas normal
Normo e hipercelularidade
megacariocítica. Núcleo
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associada com del
(5q) isolada.
ou elevada e blastos
ausentes ou raros
(<1%).
hipolobulado, <5% de blastos.
Anormalidade genética del (5q)
isolada.
 Quadro: Subgrupos classificatórios para SMD e respectivos parâmetros encontrados no
sangue periférico e MO. 
Adaptado de: Moraes et al , 2009, p. 5.
ARSA
Anemia refratária com sideroblastos em anel (ARSA)
Os sistemas de classificação são de extrema importância para um diagnóstico preciso e uma
seleção terapêutica adequada nas SMD. A base racional do tratamento está pautada na
estratificação de risco do paciente em baixo risco (BR) ou alto risco (AR).
Além da classificação apresentada acima, outras foram estabelecidas ao longo dos anos como
uma tentativa de esclarecer o diagnóstico de uma categoria tão heterogênea:

1982
O Grupo Franco-Americano Britânico (FAB) elaborou uma classificação de SMD baseada em
aspectos morfológicos do sangue periférico e da MO. Para o FAB, ela é dividida nestes
subtipos:
Anemia refratária (AR).
Anemia refratária com sideroblastos em anel (ARSA).
Anemia refratária com excesso de blastos (AREB).
Anemia refratária com excesso de blastos em transformação (AREB-t).
Leucemia mielomonocítica crônica (LMMC).
2001
A OMS fez uma extensão da classificação de FAB, incluindo para o diagnóstico os dados tanto
de imunofenotipagem quanto de informações genéticas, clínicas, cito-morfológicas e
citoquímicas. Nessa classificação, a SMD foi dividida em oito subtipos.


2008
A SDM sofre mais uma reformulação, na qual os parâmetros encontrados para cada subtipo
estudamos anteriormente.
2016
Trata-se da versão em voga atualmente. Na última atualização da OMS, os subtipos não
sofreram muitas mudanças, mas a principal modificação foi a quantidade de informação
molecular disponível.

Esta última versão, a de 2016, é formada por basicamente seis subtipos:
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SMD com displasia em linhagem única
SMD com sideroblastos em anel 
Este subtipo de SMD ainda pode ter uma displasia em linhagem única ou em
multilinhagem.
SMD com displasia multilinhagem
SMD com excesso de blastos
SMD com deleção isolada 5q 
Ou seja, com deleção isolada do braço longo do cromossomo 5.
SMD inclassificável
 SAIBA MAIS
Após o sequenciamento de alguns genes de pacientes com SMD, foi possível verificar que de
80 a 90% das mutações ocorridas neles acometem os genes SF3B1, TET2, SRSF2, ASXL1,
DNMT3A, RUNX1, U2AF1, TP53 e EZH2.
ESTUDO DE CASO DE SÍNDROME
MIELODISPLÁSICA
Os achados das síndromes mielodisplásicas são diversos. Preparamos um vídeo que ilustra
alguns dos achados laboratoriais de um caso de SMD.
INSUFICIÊNCIA MEDULAR E APLASIA
MEDULAR (ANEMIA APLÁSTICA)
PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS
A insuficiência medular é um termo genérico associado que indica a falta de produção das
células da linhagem hematopoética. Das síndromes de falência medular conhecidas, a anemia
aplástica (AA), também conhecida como aplasia medular, é a mais frequente.
A AA ou aplasia de MO é uma doença rara caracterizada por uma pancitopenia moderada a
grave no sangue periférico e pela hipocelularidade acentuada na MO. Ela acomete as três
linhagens de células (eritrócitos, granulócitos e plaquetas).
A diminuição do quantitativo de células sanguíneas (oligocitemia) pode ser nas três linhagens
(pancitopenia) ou ocorrer de forma seletiva (citopenia seletiva). Além disso, ocorre substituição
do tecido medular por tecido adiposo.
 
Imagem: Designua/Shutterstock.com, Adaptado por Rômulo Rosa.
 Anemia aplásica gera pancitopenia periférica e hipocelularidade na medula.
 SAIBA MAIS
Diferentementedas outras anemias, não são detectadas na AA deficiência de vitamina B12,
folatos, ferro e outras substâncias importantes na formação das hemácias.
Acredita-se que a AA ocorra devido a diferentes fatores. Listaremos alguns deles a seguir:
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Defeitos na proliferação das células precursoras hematopoéticas.
Reação imune contra o parênquima hematopoético.
Fatores genéticos ligados à maior suscetibilidade para se desenvolver um quadro
de aplasia medular.
Alterações nos fatores reguladores da proliferação e maturação celular.
Uso de drogas.
Conforme demonstra o esquema a seguir, a aplasia medular pode ser, de acordo com a causa,
classificada em:
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Idiopática (causa desconhecida).
Adquirida (causa conhecida e definida).
Constitucional (genética).
De linhagem medular única (quando acomete uma única célula).
 
Imagem: Helena Nasser.
 Classificação das aplasias de acordo com a causa.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Normalmente, seus pacientes apresentam como principais sintomas:
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Fraqueza.
Desânimo.
Cansaço.
Epistaxe.
Sangramentos.
Palidez cutânea (devido à anemia).
Púrpuras.
Petéquias.
Infecções oportunistas.
Coma.
Hemorragia cerebral.
Ausência de adenomegalia, hepato e esplenomegalia.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de AA é realizado por:
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Exames laboratoriais.
Hemograma com contagem diferencial de leucócitos.
Biópsia ou punção de MO.
Outros exames, contudo, ainda podem ser solicitados.
Este quadro destaca os principais achados laboratoriais de pacientes com suspeita de AA:
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Exame
laboratorial
Resultados
Morfologia
eritrocitária
Normocrômica e normocítica
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Dosagem de
hemoglobina
Baixa
Contagem de
eritrócitos
Baixa
Contagem de
plaquetas
Baixa
Leucograma
Número de neutrófilos diminuídos e de linfócitos estão aumentados
em porcentagem e diminuídos em valores absolutos
Contagem de
reticulócitos
Em número normal ou diminuídos
Mielograma
Hipocelularidade global, com as 3 linhagens diminuídas nos
esfregaços obtidos por punção. Há aumento do tecido adiposo da
medula óssea, aumento do número de histócitos e macrófagos (com
aumento dos grãos de hemossiderina). Pode ter edema nas traves
fibrosas e necrose de células)
Dosagem de
ferro sérico
Aumentada
Saturação de
transferrina
Aumentada
Eritropoietina Aumentada
Coagulograma Pode estar alterado devido à plaquetopenia
 Quadro: Achados laboratoriais de AA. 
Elaborado por: Helena Nasser.
OUTROS EXAMES
Dosagem de ferro, vitamina B12, ácido fólico e saturação da transferrina. Eles são
importantes para diferenciar a AA de outras anemias.
Além da classificação da aplasia pela causa que conhecemos anteriormente, ela também pode
ser classificada segundo resultados laboratoriais em grave ou moderada:
 
Imagem: Helena Nasser.
 Classificação das aplasias de acordo com a gravidade.
Apesar de rara, a AA é uma doença com alto índice de mortalidade. Normalmente, seu
tratamento ocorre pelo transplante da MO de um doador compatível, ou seja, das células da
linhagem hematopoética desse doador.
 COMENTÁRIO
Você já tem cadastro no banco de medula da sua cidade? Esse cadastro pode ser essencial
para salvar as pessoas com doenças hematológicas. Visite o hemocentro de referência do
município e verifique o que precisa para ser um doador de MO.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. AS SÍNDROMES MIELODISPLÁSICAS SÃO UM GRUPO HETEROGÊNEO
DE DOENÇAS HEMATOPOÉTICAS QUE APRESENTA VÁRIOS TIPOS DE
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E PATOLÓGICAS, ACOMETENDO
INDIVÍDUOS DE TODAS AS IDADES E SENDO OCASIONADAS POR
DISTÚRBIOS NAS CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS. DE ACORDO
COM A CLASSIFICAÇÃO DA OMS, SÃO SUBTIPOS DE SÍNDROME
MIELODISPLÁSICA:
A) Anemia refratária, anemia refratária com excesso de blastos em transformação e LLC.
B) Anemia refratária com sideroblastos em anel, LLC e anemia refratária com excesso de
blastos.
C) Citopenias refratárias com displasia em múltiplas linhagens, mieloma múltiplo e síndrome
5q-.
D) Leucemia mielomonocítica crônica, anemia refratária com excesso de blastos e mieloma
múltiplo.
E) SMD com displasia em múltiplas linhagens, SMD com excesso de blastos e síndrome
mielodisplásica não classificável.
2. A ANEMIA APLÁSICA É UM TIPO DE INSUFICIÊNCIA MEDULAR.
SOBRE ESSE TRANSTORNO HEMATOLÓGICO, LEIA AS AFIRMATIVAS A
SEGUIR:
É DEFINIDA COMO PANCITOPENIA ASSOCIADA À MEDULA ÓSSEA
HIPOCELULAR.
HAVENDO A POSSIBILIDADE DE UM DOADOR DE MEDULA ÓSSEA
COMPATÍVEL, O TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO
HEMATOPOÉTICAS É O TRATAMENTO INDICADO.
GERALMENTE ELA ACOMETE SOMENTE UMA LINHAGEM CELULAR.
A(S) ALTERNATIVA(S) CORRETA(S) É(SÃO):
A) I
B) II
C) III
D) I e II
E) II e III
GABARITO
1. As síndromes mielodisplásicas são um grupo heterogêneo de doenças
hematopoéticas que apresenta vários tipos de manifestações clínicas e patológicas,
acometendo indivíduos de todas as idades e sendo ocasionadas por distúrbios nas
células-tronco hematopoéticas. De acordo com a classificação da OMS, são subtipos de
síndrome mielodisplásica:
A alternativa "E " está correta.
 
A versão mais moderna de classificação pela OMS contempla seis subtipos de SMD: Entre
eles, existem as SMD com displasia em múltiplas linhagens, as SMD com excesso de blastos e
a síndrome mielodisplásica não classificável.
2. A anemia aplásica é um tipo de insuficiência medular. Sobre esse transtorno
hematológico, leia as afirmativas a seguir:
É definida como pancitopenia associada à medula óssea hipocelular.
Havendo a possibilidade de um doador de medula óssea compatível, o transplante
de células-tronco hematopoéticas é o tratamento indicado.
Geralmente ela acomete somente uma linhagem celular.
A(s) alternativa(s) correta(s) é(são):
A alternativa "D " está correta.
 
A aplasia de medula é uma doença rara, porém grave, tendo altos índices de mortalidade,
sendo a opção de tratamento apenas o transplante de MO de um doador compatível. Ela, que
consiste em pancitopenia moderada a grave no sangue periférico e hipocelularidade acentuada
na MO, acomete as três linhagens de células (eritrócitos, granulócitos e plaquetas).
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ao longo deste conteúdo, conhecemos os sintomas clínicos, a classificação, as manifestações
clínicas e os achados laboratoriais das principais síndromes mieloproliferativas crônicas e
linfoproliferativas crônicas, assim como das síndromes mielodisplásicas. Além disso,
percebemos as principais diferenças entre esses grandes grupos de transtornos.
Em seguida, estabelecemos quais células estão envolvidas em cada patologia, apontando as
alterações encontradas tanto no sangue periférico quanto na análise da MO (biópsia ou
mielograma), que são tão importantes para o diagnóstico das suspeitas de transtornos
hematológicos. Com isso, também compreendemos o diagnóstico pelo imunofenótipo e as
principais alterações citogênicas encontradas nessas patologias.
Dessa forma, estabelecemos a importância do laboratório para a definição e a caracterização
dos transtornos hematológicos. Você agora entende por qual motivo todos esses parâmetros
são essenciais para o diagnóstico, o tratamento e o prognóstico do paciente!
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
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myeloid neoplasms and acute leukemia. In: Blood. v. 127. v. 20. p. 2391-2405. Publicado
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Mexico. v. 152. 2016. p. 407-418. Consultado na internet em: 25 jun. 2021.
EXPLORE+
Para entender mais sobre a MT, um tipo de transtorno mieloproliferativo, assista ao
seguinte vídeo no YouTube:
BOSSOIS, M. O que é mastocitose? - Dr. Marcello Bossois responde!. In: Projeto Brasil sem
Alergia. Publicado em: 25 jul. 2020. Consultado na internet em: 4 jun. 2021.
Este texto oferece mais informações sobre a MT:
SANTOS, S. E. dos. Mastocitose: conheça uma doença rara que é mais do que uma mera
reação alérgica. In: Atlas da saúde. Publicado em: 3 dez. 2019. Consultado na internet em: 4
jun. 2021.
Para conhecer mais sobre o diagnóstico das MGUS, leia estes dois artigos:
BOTTINI, P. V. Testes laboratoriais para avaliação do componente monoclonal. In: Revista
brasileira de Hematologia e Hemoterapia. v. 29. n. 1. 2007. p. 23-26.
FARIA, R. M. D.; SILVA, R. O. P. e. Gamopatias monoclonais – critérios diagnósticos e
diagnósticos diferenciais. In: Revista brasileira de Hematologia e Hemoterapia. v. 29. n. 1.
2007. p. 17-22.
Para ficar por dentro das síndromes mielodisplásicas, consulte o seguinte artigo:
MORAES, A. C. R. et al. Síndromes mielodisplásicas: aspectos moleculares, laboratoriais e a
classificação OMS 2008. In: Revista brasileira de Hematologia e Hemoterapia. v. 31. n. 6. 2009.
Quanto à patogênese da LLC, leia os seguintes textos:
FRAGA, H. E. J.; SILVA, J. E. P. da. Leucemia linfocítica crônica: uma breve revisão. Santa
Maria: Universidade Federal de Santa Maria, 2006.
GARICHOCHEA, B. Patogênese da leucemia linfoide crônica. In: Revista brasileira de
Hematologia e Hemoterapia. v. 27. n. 4. Publicado em: dez. 2005. Consultado na internet em: 4
jun. 2021.
Visite o Atlas de Hematologia da Universidade federal de Goiás. Lá você encontra várias
fotos de lâminas das principais células hematopoéticas:
UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS. Atlas de Hematologia. Consultado na internet em: 4
jun. 2021.
NOTA AUTOR DESCONHECIDO
Está reservado ao autor o direito de se manifestar.
CONTEUDISTA
Ana Sheila Cypriano Pinto Campos