Roteiro para o exame ginecológico - Para o aluno

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ROTEIRO PARA OS TUTORES DA DISCIPLINA DO 4º ANO 
 RCG – SAÚDE DA MULHER 
EXAME GINECOLÓGICO 
 
O objetivo desta cartilha é orientar os estudantes: 
- A estabelecerem adequada relação médico-paciente, comunicando-se de forma gentil e 
educada; 
- Na realização do exame ginecológico aplicando a técnica correta com o mínimo de desconforto. 
- Ter em mente que a consulta em ginecologia, obstetricia e mastologia envolvem uma exposição 
do corpo que pode causar contransgimento para algumas pacientes e, por isto, devem ser sempre 
respeitadas a crença e a cultura da pessoa examinada. 
 
1. Ao início do atendimento você deve: 
a) A recepcionar a paciente na sala de consulta, preferencialmente, de pé; 
b) A se apresentar para paciente: dizendo seu nome, sua função no local do atendimento, dando a mão 
para a paciente 
c) A recepcionar o (a) acompanhante, com a mesma cortesia; 
d) A oferecer a cadeira para a paciente e acompanhante; 
e) A manter o contato visual 
2. Realizar a anamnese 
3. Realizar o exame físico ginecológico 
 
Exame Físico ginecológico 
a) Objetivos: 
 Realizar um exame ginecológico competente 
 Minimizar constrangimentos 
 Minimizar desconfortos próprios do exame 
 Realizar coleta de colpocitologia minimizando resultados falsos negativos do exame 
 Informar a paciente sobre os achados 
Descrever o exame ginecológico no prontuário fornecendo as informações necessárias para os próximos 
atendimentos da paciente. 
 
b) Preparação para o exame ginecológico: 
 
 Estabelecer comunicação com a paciente: 
- Conversar enquanto a paciente está vestida 
- Explicar cada passo do exame 
- Oferecer à paciente para esvaziar a bexiga 
 O atendimento deve ser realizado com a porta do consultório (ou cortina) fechada, mas não 
trancada, resguardando a pivacidade da paciente. 
c) Preparo do material que será utilizado: Providenciar o material necessário antes de começar o 
exame 
 Boa fonte de iluminação 
 Material para coleta de citologia (eventualmente para colposcopia) 
 Espéculo: o tamanho (pequeno, médio ou grande) será escolhido de acordo com as características 
perineais e vaginais da mulher a ser examinada a paridade e o tipo de parto assim como cirurgias 
plásticas de períneo e/ou correção de incontinência urinária. 
d) Exame físico ginecológico: Exame das mamas, exame da genitália externa, exame especular e 
genitália interna e toque vaginal 
d1) Exame das mamas 
-Preparação: 
 Lavar as mãos antes do exame 
 Paciente sentada com braços pendentes ao lado do corpo 
 Camisola aberta para frente 
 Pés apoiados na escadinha 
 Lençol cobrindo pelve e pernas da paciente 
 Fonte de luz iluminando tórax da paciente ou iluminação ambiente adequada 
Realizar os passos técnicos descritos a seguir: 
- Inspeção estática: avaliar 
a. Simetria/assimetria 
b. Contornos e forma (aplanada, cônica, esférica, ptótica (grau I, II, III) 
c. Volume (pequeno, médio ou grande) 
d. Número (linha mamária) e número de complexo aréolo-papilar (politelia) 
e. Lesões cutâneas: peau d’orange (“pele em casca de laranja“); proeminência venosa; massas 
visíveis; retrações; ou pequenas depressões. Observar presença de cicatrizes cirúrgicas 
prévias, nevos cutâneos, marcas congênitas e tatuagens 
 
f. Aréola e mamilo: tamanho, forma e simetria. Alterações na orientação dos mamilos (desvio 
da direção em que os mamilos apontam), achatamento ou inversão; crostas ou descamação 
em torno do mamilo. 
- Inspeção dinâmica: consiste na realização de manobras para avaliar a mobilidade do tecido 
mamário aos planos profundos e evidenciar abaulamentos e retrações. Sugestões de 
manobras (sempre com a paciente sentada): 
a. Elevação vagarosa dos membros superiores acima da cabeça (inspeção dos quadrantes 
mamários e da axila), 
b. Pressão das mãos sobre os quadris (mãos na cintura bilateralmente) 
c. Inclinação do tronco para frente, preferencialmente com os braços estendidos para frente. 
d. Elevação dos membros superiores 
- Exame das axilas e das fossas supra e infraclaviculares: Ao examinar a axila, é importante que os 
músculos peitorais fiquem relaxados. Para examinar os linfonodos axilares direitos o 
examinador deve sustentar o braço direito da paciente, utilizando o seu braço direito; deve 
então fazer uma concha com os dedos da mão esquerda, penetrando o mais alto possível em 
direção ao ápice da axila. A seguir, trazer os dedos para baixo pressionando contra a parede 
torácica. O mesmo procedimento deve ser realizado na axila contralateral, invertendo a 
sustentação do braço da paciente e a mão que faz a palpação (braço direito do examinador 
apoia braço direito da paciente e o braço esquerdo apoia o braço esquerdo da paciente). O 
examinador deve observar o número de linfonodos palpados, bem como seu tamanho, 
consistência e mobilidade. As fossas supra claviculares são examinadas pela frente da paciente 
ou por abordagem posterior (examinador postado atrás da paciente). 
- Palpação mamária: melhor posição para examinar as mamas é com a paciente em decúbito 
dorsal, em mesa firme. Solicitar para a paciente elevar o membro superior ipsilateral acima da 
cabeça para tencionar os músculos peitorais e fornecer uma superfície mais plana para o 
exame. O examinador deve colocar-se no lado a ser palpado ou examinar as duas mamas 
postando-se ao lado direito. Inicia-se a palpação utilizando as polpas digitais em movimentos 
circulares no sentido horário, abrangendo todos os quadrantes mamários (não esquecer de 
palpar o prolongamento axilar mamário e a região areolar). A palpação também pode utilizar a 
técnica em espiral / técnica por quadrantes 
- Expressão mamária: deve-se fazer compressão firme, porém delicada, do complexo 
aréolopapilar. O mamilo deve ser espremido delicadamente para determinar se existe alguma 
secreção. 
 
d2) Exame da genitália externa, especular e genitália interna 
 
d2.1) Posicionamento da paciente 
 Paciente em decúbito dorsal 
 A cabeça da paciente pode ficar elevada (travesseiro ou própria maca) 
 Cubra a paciente cuidadosamente 
 Auxilie a paciente a posicionar os joelhos ou os pés nos apoios da mesa 
 A paciente deve estar posicionada com os glúteos no limite da mesa ginecológica 
 Peça, com delicadeza, para a paciente relaxar as pernas lateralmente 
 Fique atento aos sinais de desconforto 
 Coloque a luva de procedimento 
d2.2) Avaliação da genitália externa 
- Inspeção estática: avaliar 
 Vulva (monte de Vênus, grandes lábios, pequenos lábios (ninfas), clitóris com seu prepúcio e 
frênulo, vestíbulo da vagina, glândulas vestibulares maiores (glândulas de Bartholin), orifícios 
excretores das glândulas vestibulares menores (glândulas de Skene), meato uretral, hímen ou 
suas carúnculas, fúrcula e região perineal), 
 Região perianal e 
 Região inguinal 
Entreabrir, tracionar e lateralizar as formações labiais são manobras que permitem uma 
visualização mais completa das estruturas vulvares. 
Avaliar distribuição pilosa, trofismo da pele e semimucosa, lesões existentes no tegumento 
vulvar (tipo, número, localização, dimensões, cor, mobilidade e sensibilidade). 
- Inspeção dinâmica: só realizar se paciente referir queixa de perda urinária ou prolapso 
genital. 
Realizar toque bidigital e pressionar a parede posterior da vagina para baixo solicitando à 
paciente que realize uma manobra de Valsalva e depois realizar o mesmo pressionando a 
parede anterior. Casos haja alguma distopia genital (bexiga= cistocele, reto=retocele ou 
útero=prolapso uterino) será possível visualizar durante o exame. Neste caso deve-se proceder 
a classificação do prolapso (a qual será vista no sexto ano). 
d2.3) Exame especular: Introdução do espéculo 
 Expor, com delicadeza, o introito vaginal (manobras realizadas com delicadeza auxiliam a entreabrir 
o introito vaginal: solicitar para a paciente fazer um pequeno esforço (Valsalva), entreabrir 
delicadamenteo introito afastando pequenos lábios com dois dedos, etc...). 
 Avaliar necessidade de lubrificar o espéculo: no nosso serviço, se a consulta inclui a coleta da 
colpocitologia a orientação é usar lubrificante a base de água (gel para sonar, p ex). 
 
 Introduzir o espéculo com delicadeza na cavidade vaginal, iniciando a introdução com o espéculo a 
45° para evitar trauma uretral e, durante a progressão na cavidade vaginal, rodar em sentido horário 
o espéculo até o posicionando na transversal de modo que as valvas anterior e posterior do espéculo 
fiquem na parede anterior e posterior da vagina e a borboleta (de abertura do espéculo) fique na 
posição inferior esquerda. 
 Abrir o espéculo com delicadeza para expor o colo uterino, atento ao desconforto da paciente 
 Observar (após espéculo adequadamente posicionado): 
- Aspecto do colo uterino: É importante sistematizar o que observar das características do colo do 
útero (coloração, tamanho, presença de tumores) e o que escrever na requisição do exame e no 
prontuário médico. 
- Características do conteúdo vaginal (anormal ou fisiológico); 
- Presença de sangue e sua origem; 
- Lesões ou alterações da coloração na mucosa 
ATENÇÃO: Assistir vídeo do exame especular 
d2.4) Coleta de colpocitologia: em nosso serviço a técnica utilizada é a convencional (esfregaço em 
lâmina) 
Orientações para a paciente: As condições ideais para a coleta de material para estudo cito-
oncológico: 
- 48 horas sem atividade sexual 
- Não ter aplicado cremes vaginais nos últimos sete dias 
- Não ter realizado ducha vaginal no dia do exame 
- Não estar menstruada ou com sangramento 
Material necessário para a coleta 
-Luvas de vinil ou de látex; 
-Espéculos de diferentes tamanhos: pequeno, médio e grande; 
-Pinça de Cherron; 
-Espátula de Ayre; 
-Escovinha do tipo Campos-da-Paz; 
-Lâminas de vidro com extremidade fosca; 
-Lápis preto ou grafite 
-Frasco porta-lâmina ou caixa para transporte: O frasco porta-lâmina mais indicado é o de rosca, pois 
diminui a possibilidade de vazamento do álcool; 
-Requisição do exame; 
 
Preparo da lâmina e do frasco: É fundamental identificar a lâmina que receberá o esfregaço. No HC 
escreve-se as iniciais do nome da paciente e o número do seu REGISTRO HC, com lápis preto ou 
grafite, na extremidade fosca da lâmina. 
Técnica da coleta 
 Adequada visualização do colo uterino (indispensável para a realização de uma boa coleta). 
 A coleta para análise cito-oncológica deve ser sempre a primeira coleta realizada quando houver 
necessidade de outras coletas (bacterioscopia, biologia molecular, etc). 
ATENÇÃO: NÃO SE RECOMENDA secar a cavidade vaginal ou o colo uterino antes da coleta para 
colpocitologia 
 A coleta deve ser realizada com a espátula de Ayre e a escovinha Campos-da-Paz. É indicada a 
coleta dupla (XX) do material cervical, contemplando endo e ectocérvice distribuídos em uma 
única lâmina (agiliza e aumenta a capacidade operacional do laboratório, pois melhora o 
rendimento do citotécnico que fará a leitura de apenas uma lâmina por paciente ao invés de 
duas ou três) 
Material ectocervical: Utilizar espátula de Ayre, que possui uma 
extremidade arredondada e a outra com uma reentrância que 
estabelece uma boa relação anatômica com a superfície do colo 
uterino, facilitando, assim, a coleta de toda a ectocérvice. O material 
é coletado com um movimento giratório de 360 graus em torno do 
orifício cervical, para que toda superfície do colo seja raspada e 
representada na espátula e, posteriormente, na lâmina. Após a 
coleta, esse material deve ser distendido de maneira uniforme, no 
sentido transversal, na metade superior da lâmina (próximo da área 
fosca), previamente identificada com as iniciais e o registo da 
paciente. 
 
Material endocervical: introduzir a escovinha Campos-da-Paz e fazer 
um movimento giratório de 360 graus; colocar o material retirado da 
endocérvice na metade inferior da lâmina, no sentido longitudinal, 
girando a escovinha para a obtenção de um esfregaço uniformemente 
distribuído, fino e sem destruição celular. 
 
 
 
 
 
A ordem de transferência do material cervical para a lâmina pode variar, as possibilidades podem 
ser: 
a) Iniciando pelo material obtido na coleta endocervical 
1- Coleta 1º o material endocervical e aguarda (não transfere para lâmina) 
2- Coleta em 2º lugar o material ectocervical 
3- Transfere 1º o material ectocervical 
4- Transfere por último o material endocervical 
Esta ordem de coleta/transferência é a recomendada pelo SERPAT – Serviço de Patologia do 
HCFMRPUSP. 
 
b) Iniciando pelo material obtido na coleta ectocervical 
1- Coleta 1º o material ectocervical e transfere para lâmina 
2- Coleta em 2º lugar o material ectocervical e transfere para lâmina 
 
Transferência do material coletado para a lâmina (patologia HCRP-USP): 
 
 
 
 
 
 
 
A coleta de amostra de fundo de saco vaginal não é recomendada, pois o material aí coletado é de 
baixa qualidade para o diagnóstico oncológico, a não ser em mulheres submetidas à histerectomia 
total. 
 Fixação do material obtido: O esfregaço obtido deve ser imediatamente fixado para evitar seu 
dessecamento. Os possíveis métodos de fixação de lâminas são: 
- Álcool a 96%: Coloca-se a lâmina com o esfregaço dentro do frasco com álcool a 96% em 
quantidade suficiente para que todo o esfregaço seja coberto. Fecha-se o recipiente cuidadosamente 
-Fixação com spray: Borrifa-se a lâmina, imediatamente após a coleta, com spray fixador, a uma 
distância de 10 cm. 
 Retirada do espéculo: Caso não seja necessário realizar outros exames como a colposcopia, o 
espéculo deve ser retirado. 
-Realizar pequena e delicada tração do espéculo pra liberar o colo uterino das valvas 
- Retirar o espéculo devagar fechando o mesmo 
 
 Solicitação da colpocitologia: O correto preenchimento da requisição é fundamental. No HC é feita 
no computador através do Sistema ATHOS no acesso aos laudos de Patologia (colpocitologia). Todas 
as informações obtidas na anamnese, os dados do exame físico ginecológico e as informações 
referentes à citologia anterior, caso essa já tenha sido realizada são fundamentais para elaboração 
do diagnóstico colpocitológico. 
 Remessa do material para o laboratório: Os exames devem ser enviados ao laboratório, o mais 
breve possível, para que o tempo entre a coleta e o resultado não seja prolongado 
desnecessariamente. No nosso serviço fica a cargo do serviço de enfermagem. 
d3) Toque vaginal 
 Iniciar por toque unidigital e proceder ao toque bidigital para verificar posição, consistência e dor à 
movimentação do colo. Verificar fundos de saco quanto a presença de abaulamentos ou massas. 
 Palpação bimanual do útero e dos anexos para avaliar posição, tamanho, consistência e mobilidade do 
útero. Além disso, palpar anexos, procurando aumento dos anexos e dor à palpação.