RESUMO ACROMEGALIA

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Med Brasil
RESUMO ACROMEGALIA
CONCEITO 
É uma doença sistêmica ocasionada pela produção excessiva de hormônio do crescimento (GH) e de fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 (IGF-1). 
EPIDEMIOLOGIA 
É uma doença rara com incidência de 5 casos por 1 milhão/ ano e prevalência de 60 casos/milhão. Acomete ambos os sexos e pode ocorrer em qualquer idade, apesar do diagnóstico ser mais comum entre os 40 e 50 anos. O prognóstico dessa população é de 5 a 10 anos a menos que a população geral.
 
FISIOLOGIA DO EIXO SOMATOTRÓFICO 
O principal eixo do GH é o eixo GHRH-hipotalâmico: 
1) GHRH age na adenohipófise, estimulando a produção de GH 
2) GH que é produzido age no fígado estimulando a produção de IGF-1 
Alguns outros hormônios podem regular esse eixo, a exemplo da grelina que estimula a produção de GH e a somatostatina inibe a produção de GH. Alguns outros fatores também são capazes de regular esse eixo, como mostrado na tabela a seguir.
O IGF-1, por sua vez, age reduzindo adiposidade, aumentando a massa magra corporal e ainda é contra regulador da glicose. No osso, é responsável pelo crescimento longitudinal e estimula a remodelação óssea. 
QUADRO CLÍNICO 
As manifestações clínicas são insidiosas e refletem doença iniciada há 10-15 anos. Pode existir: 
• Aumento das extremidades 
• Parestesia em mãos – pode existir síndrome do túnel do carpo associado 
• Hiperidrose 
• Modificações na face e crânio (fácies acromegálica) 
• Alteração da voz (mais voz) 
• Aumento de língua 
• Excesso de peso – apesar de ser lipolítico, induz a resistência insulínica 
Metabólicas: Diabetes Mellitus 
Cardiovasculares 
• Hipertrofia do ventrículo esquerdo 
• Insuficiência diastólica 
• Arritmias 
• HAS – não reverte com octreotide 
• Cardiomegalia 
Respiratórias 
▪ Apneia do sono – macroglossia, espessamento VAS 
Pele 
▪ Acrocórdons (papilomas cutâneos) – estão relacionados a maior prevalência de pólipos colônicos 
▪ Oleosidade 
Gigantismo – apesar de ser o sinal mais conhecido, acomete apenas 5% dos pacientes com somatotropinomas, isso porque quando acomete adultos, com as cartilagens ósseas fechadas, não cresce em altura, o paciente vai crescer as extremidades. Diferentemente da criança que possui as cartilagens ósseas abertas. 
▪ Sintomas compressivos – quando a etiologia é tumores na hipófise (mais comum): 
▪ Hipopituitarismo – um tumor na hipófise pode acabar destruindo resto desse órgão 
▪ Cefaleia – o tumor de hipófise pode acabar comprimindo as meninges e causar dor 
▪ Estrabismo* 
▪ Hemianopsia bitemporal* 
*Logo acima da hipófise, há o nervo óptico que pode acabar comprimido. 
ETIOLOGIA 
Podem ser hipofisárias, extra-hipofisárias ou por excesso de GHRH. 
Hipofisárias: 
▪ 95% são somatotropinomas 
▪ 70 a 80% - macroadenomas 
▪ 25% co-secretores de prolactina 
▪ 99% benignos 
▪ Síndrome de McCune Albright 
▪ Acromegalia familiar 
Extra-hipofisários: 
▪ Adenomas hipofisários ectópicos 
▪ Tumores periféricos secretores de GH: (ilhotas pancreáticas, linfoma não-Hodgkin) 
▪ Iatrogenia 
Excesso de GHRH 
▪ Hipotalâmico: hamartomas, gliomas, gangliocitomas 
▪ Extra-hipotalâmicos: <5% dos casos 
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA 
O diagnóstico de acromegalia não é assim tão fácil, isso porque o GH é um hormônio pulsátil, a cada 20 min, ele dá um pico e volta.
Como representado no algoritmo acima, caso a dosagem sérica do GH e do IGF-1 estiverem elevadas (GH ≥ 0,4 ng/ml e/ou IGF-1 elevado), deve-se recorrer aos testes supressores. E o melhor estímulo supressor é a própria glicose – o hormônio contrarregulador, na hipoglicemia o GH aumenta, e na hiperglicemia, o GH diminui. Por isso, o principal teste supressor é o teste de tolerância à glicose via oral (TTGO) com a dosagem do GH a cada 30 minutos por 2 horas. Se nesse teste, a dosagem de GH estiver suprimida, exclui-se acromegalia; caso não haja a supressão, o diagnóstico de acromegalia está confirmado. 
Depois do diagnóstico laboratorial, deve-se investigar a presença de tumor que é a principal causa associada, através de uma ressonância magnética com contraste da hipófise, na qual é possível visualizar o tamanho do tumor e se há comprometimento do quiasma óptico. Se houver a presença de macroadenoma com comprometimento do quiasma óptico, também é importante avaliar o campo visual do paciente. 
TRATAMENTO 
Os objetivos do tratamento são: controle dos níveis de GH e IGF-1, redução ou controle do volume tumoral, melhora do quadro clínico, redução das comorbidades e normalização da expectativa de vida. 
O tratamento cirúrgico é o tratamento de escolha, exceto quando há pouca chance de remissão pós-operatória, alto risco cirúrgico ou recusa do paciente. Porém, como indicação absoluta, existe a condição de compressão do nervo óptico com déficit visual. A cirurgia é chamada de adenectomia transesfenoidal. As principais complicações cirúrgicas são: hipopituitarismo, recidiva tumoral, rinorreia por LCR, meningite, sinusite e hematoma e paralisia dos nervos cranianos. 
O tratamento medicamentoso é usado em pacientes não curados com cirurgia, e é o tratamento de escolha em adenomas irressecáveis sem comprometimento neurológico/visual ou quando há o risco cirúrgico aumentado. Os análogos da somatostatina são a primeira escolha e atuam nos receptores SSTR2 e SSTR5 da somatostatina e também se ligam aos receptores SSTR2 dos somatotrofos, ativando a proteína G inibitória, que inibe o crescimento tumoral. A 2ª linha recai sobre os agonistas dopaminérgicos, que são agonista dos receptores D2, e possuem uma melhor resposta nos adenomas co-secretores de GH e prolactina. 
Quando o tratamento medicamentoso não dá certo, podemos lançar mão da radioterapia, a qual pode ser normal ou estereotáxica (mais direcionada). Ela precisa de vários anos para atingir os resultados e reduz o GH, IGF-1 e o volume tumoral. Os efeitos adversos são: hipopituitarismo, transtornos visuais e isquemia cerebral.
REFERÊNCIAS:
1. O essencial em endocrinologia / Patrícia Sales, Alfredo Halpern, Cíntia Cercato. 1ed Rio de Janeiro. Roca, 2016. 
2. Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology. Ninth Edition. 
3. Mendonça, Berenice Bilharinho de (eds). Endocrinologia: princípios e práticas [2ed]. Rio de Janeiro: Atheneu, 2017. 
4. Tratado de Endocrinologia clínica / Bernardo Léo Wajchenberg, Antonio Carlos Lerario, Roberto Tadeu Barcellos Betti. – 2ed – São Paulo: AC Farmacêutica, 2014.