Apg 26 - Complicações do DM

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Bruna Melnik Bellandi – 5º Período 
 
Apg 26- Complicações DM
Objetivos: 
1- Compreender a fisiopatologia, 
manifestações clínicas, diagnóstico e 
manejo das complicações da diabetes 
(agudas e crônicas); 
2- Entender os riscos e questões éticas da 
automedicação da insulina. 
 
 Agudas 
Hipoglicemia 
A hipoglicemia em geral é definida como 
qualquer concentração sérica de glicose inferior a 
70 mg/dℓ, com ou sem sintomas. Sua ocorrência é 
mais comum em pessoas tratadas com injeções de 
insulina, mas a hipoglicemia prolongada também 
pode resultar de alguns agentes antidiabéticos 
orais. 
Etiologia e patogênese 
 Muitos fatores podem precipitar a hipoglicemia 
em alguém com DM tipo 1, incluindo erros na 
dose de insulina, impossibilidade de ingerir 
alimentos, aumento do exercício, diminuição da 
necessidade de insulina após o afastamento de 
uma situação de estresse, alterações nos 
medicamentos e alteração no sítio da injeção da 
insulina. O álcool diminui a gliconeogênese 
hepática; portanto, pessoas com diabetes devem 
ser advertidas a respeito do potencial de 
hipoglicemia causada pela ingestão de álcool, em 
particular no caso de consumo em grandes 
quantidades ou com o estômago vazio. 
Manifestações clínicas 
 A hipoglicemia em geral apresenta início rápido e 
progressão dos sintomas acelerada. Os sinais e 
sintomas de hipoglicemia podem ser divididos em 
duas categorias: (a) aqueles causados pela 
alteração da função cerebral; e (b) aqueles 
relacionados à ativação do sistema nervoso 
autônomo. Como o cérebro depende da glicose 
sérica como sua principal fonte de energia, a 
hipoglicemia produz comportamentos 
relacionados à alteração da função cerebral. 
Podem ocorrer cefaleia, dificuldades na resolução 
de problemas, comportamento anormal ou 
alterado, coma e convulsões. No início do 
episódio hipoglicêmico, com frequência a ativação 
do sistema nervoso parassimpático causa fome. A 
resposta parassimpática inicial é seguida pela 
ativação do sistema nervoso simpático, causando 
ansiedade, taquicardia, sudorese e constrição dos 
vasos cutâneos (i. e., a pele fica fria e pegajosa). 
Os sinais e sintomas de hipoglicemia são 
extremamente variáveis e nem todas as pessoas 
manifestam todos os sintomas ou a maioria deles. 
Os sinais e sintomas são particularmente variáveis 
em crianças e idosos. Estes podem não apresentar 
as respostas autônomas típicas associadas à 
hipoglicemia, mas com frequência desenvolvem 
sinais de comprometimento da função do SNC, 
incluindo confusão mental. Algumas pessoas 
desenvolvem inconsciência hipoglicêmica, e a 
suspeita desse quadro deve ser levantada quando 
não há relato de sintomas diante de concentrações 
glicêmicas abaixo de 50 a 60 mg/dℓ (2,8 a 3,3 
mmol/ℓ). Isso ocorre normalmente em pessoas 
com diabetes mais prolongada e níveis de A1c 
dentro da variação normal. Alguns medicamentos, 
como os bloqueadores beta-adrenérgicos, 
interferem na resposta simpática normalmente 
observada na hipoglicemia. 
Tratamento 
O tratamento recomendado para uma reação à 
insulina consiste na administração oral imediata 
de um tipo de glicose de rápida absorção, a qual 
poderá ser repetida conforme o necessário. Para as 
pessoas inconscientes ou que não conseguem 
engolir, pode ser administrado glucagon por via 
intramuscular ou subcutânea, com o intuito de 
elevar a glicemia por meio da glicogenólise 
hepática. 
Estado hiperglicêmico hiperosmolar 
O EHH é caracterizado por hiperglicemia, 
hiperosmolaridade com desidratação, ausência de 
cetoacidose e depressão do nível de consciência. 
O EHH costuma ser observado em pessoas com 
diabetes tipo 2. 
Etiologia e patogênese 
 Uma deficiência parcial ou relativa de insulina 
pode dar início ao EHH, via utilização da glicose 
e, ao mesmo tempo, intensificação da secreção de 
glucagon e da produção de glicose hepática. A 
hiperglicemia leva à perda de um grande volume 
de água por diurese osmótica. A desidratação em 
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geral é mais grave no EHH do que na CAD. À 
medida que o volume plasmático diminui, há 
desenvolvimento de insuficiência renal. A 
resultante diminuição na eliminação renal de 
glicose eleva ainda mais os níveis glicêmicos, 
aumentando a gravidade do estado hiperosmolar. 
Nos estados hiperosmolares, o aumento da 
osmolaridade sérica tem o efeito de atrair a água 
para fora das células, inclusive das células 
cerebrais. O EHH também pode ser complicado 
por eventos tromboembólicos relacionados à 
contração do volume plasmático com aumento da 
coagulabilidade em decorrência da estase. 
Manifestações clínicas e tratamento 
As manifestações mais proeminentes do EHH são 
fraqueza, desidratação, poliúria, alterações 
neurológicas e sede excessiva. As alterações 
neurológicas incluem hemiparesia, convulsões e 
coma; esses sintomas podem ser confundidos com 
um acidente vascular encefálico. O tratamento 
bem-sucedido do EHH envolve monitoramento 
diligente do paciente e correção da desidratação, 
da hiperglicemia e do desequilíbrio eletrolítico. A 
observação e o tratamento cuidadosos são 
particularmente importantes, uma vez que a água 
retorna para as células cerebrais e isso impõe risco 
de edema cerebral. 
Cetoacidose diabética 
A CAD ocorre mais comumente em uma pessoa 
com diabetes tipo 1, na qual a ausência de insulina 
leva ao aumento da liberação de ácidos graxos do 
tecido adiposo, em consequência da ausência de 
supressão da atividade da lipase das células 
adiposas, a qual degrada os triglicerídios em 
ácidos graxos e glicerol. O aumento nos níveis de 
ácidos graxos ocasiona a síntese de cetonas pelo 
fígado. A CAD pode ocorrer no início da doença, 
com frequência antes do diagnóstico, e também 
como uma complicação durante a evolução da 
doença. 
 
O estresse aumenta a secreção de hormônios 
gliconeogênicos e predispõe a pessoa ao 
desenvolvimento de cetoacidose. A CAD com 
frequência é precedida pelo estresse físico ou 
emocional, como no caso de infecção ou 
inflamação, gravidez ou ansiedade extrema. Na 
prática clínica, a cetoacidose também ocorre com 
a não utilização ou com o uso inadequado da 
insulina. 
Etiologia e patogênese 
As três alterações metabólicas principais na CAD 
são a hiperglicemia, a cetose e a acidose 
metabólica. A hiperglicemia leva à diurese 
osmótica, à desidratação e à perda crítica de 
eletrólitos. A hiperosmolaridade do líquido 
extracelular resultante da hiperglicemia ocasiona 
um desvio da água do compartimento intra para o 
extracelular. Com frequência, a concentração de 
sódio extracelular está baixa ou normal, apesar do 
aumento das perdas urinárias de água causado 
pelo desvio do líquido intracelular para o meio 
extracelular. Esse efeito de diluição é denominado 
pseudo-hiponatremia. Os níveis séricos de 
potássio podem estar normais ou elevados, apesar 
da depleção total do potássio que resulta da 
poliúria prolongada e dos vômitos. A acidose 
metabólica é causada pelo excesso de cetoácidos, 
que requer tamponamento com íons bicarbonato e, 
assim, leva a uma diminuição acentuada nos 
níveis séricos desse íon. A gravidade da CAD é 
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classificada com base na gravidade da acidose 
metabólica. 
Manifestações clínicas 
 Um ou mais dias de poliúria, polidipsia, náuseas, 
vômitos e fadiga acentuada, com estupor final que 
pode progredir até o coma, comumente antecedem 
a CAD. Pode haver queixa de dor e sensibilidade 
abdominal sem doença abdominal. O hálito tem 
um odor frutado característico produzido pelos 
cetoácidos voláteis presentes. Pode haver 
hipotensão e taquicardia resultantes de diminuição 
no volume sanguíneo. Diversos sinais e sintomas 
que ocorrem na CAD estão relacionadosa 
mecanismos compensatórios. A frequência 
cardíaca aumenta conforme o corpo compensa a 
diminuição no volume sanguíneo; do mesmo 
modo, a frequência respiratória e a profundidade 
respiratória aumentam (i. e., respiração de 
Kussmaul) como um mecanismo compensatório 
para prevenir a diminuição adicional do pH. 
Tratamento 
Os objetivos do tratamento da CAD são melhorar 
o volume circulatório e a perfusão tecidual, 
diminuir a glicemia, corrigir a acidose metabólica, 
e corrigir os desequilíbrios eletrolíticos. Esses 
objetivos normalmente são alcançados por meio 
da administração de insulina em soluções 
intravenosas destinadas à reposição 
hidroeletrolítica. Como a resistência à insulina 
acompanha a acidose grave, pode ser utilizada 
uma terapia com dose baixa de insulina. 
 Crônicas 
Complicações Oftalmológicas Do 
Diabetes Melito 
O DM é a principal causa de cegueira entre os 20 
e 74 anos nos Estados Unidos. A gravidade desse 
problema é realçada pelo achado de que os 
indivíduos com DM têm uma probabilidade 25 
vezes maior de se tornarem legalmente cegos do 
que os indivíduos sem DM. A perda da visão 
resulta principalmente da retinopatia diabética 
progressiva, que leva ao edema macular 
significativo e à neoformação de vasos 
sanguíneos. A retinopatia diabética é classificada 
em dois estágios: não proliferativa e proliferativa. 
A retinopatia diabética não proliferativa, em geral, 
aparece no final da primeira década ou no início 
da segunda década da doença e se caracteriza por 
microaneurismas vasculares retinianos, 
exsudatos hemorrágicos e exsudatos 
algodonosos. Uma retinopatia não proliferativa 
leve pode progredir para uma doença mais 
extensa, caracterizada por mudanças no calibre 
dos vasos venosos, anormalidades 
microvasculares intrarretinianas e um maior 
número de microaneurismas e de hemorragias. Os 
mecanismos fisiopatológicos envolvidos na 
retinopatia não proliferativa incluem 
desaparecimento dos pericitos retinianos, aumento 
da permeabilidade vascular retiniana, alterações 
no fluxo sanguíneo retiniano e microvasculatura 
retiniana anormal, que resultam em isquemia 
retiniana. 
O aparecimento da neovascularização em resposta 
à hipoxemia retiniana constitui o elemento mais 
característico da retinopatia diabética 
proliferativa. Esses vasos recém-formados 
aparecem nas proximidades do nervo óptico e/ou 
da mácula e sofrem ruptura facilmente, dando 
origem a hemorragia do vítreo, fibrose e, 
finalmente, descolamento da retina. Nem todos os 
indivíduos com retinopatia não proliferativa 
desenvolvem uma retinopatia proliferativa, porém, 
quanto mais grave for a doença não proliferativa, 
maior será a probabilidade de evolução para uma 
retinopatia proliferativa em 5 anos. Isso cria uma 
importante oportunidade para a identificação e o 
tratamento precoces da retinopatia diabética. Pode 
ocorrer edema macular clinicamente significativo 
na presença de retinopatia não proliferativa ou 
proliferativa. A angiografia com fluoresceína e a 
tomografia de coerência óptica são úteis para 
detectar o edema macular, o qual está associado a 
uma probabilidade de 25% de perda visual 
moderada no decorrer dos próximos 3 anos. A 
duração do DM e o grau de controle glicêmico são 
os melhores preditores do desenvolvimento da 
retinopatia; a hipertensão, a nefropatia e a 
dislipidemia também são fatores de risco. A 
retinopatia não proliferativa é observada em 
muitos indivíduos que sofrem de DM por > 20 
anos. Apesar de existir uma suscetibilidade 
genética para a retinopatia, ela confere menos 
influência que a duração do DM ou o grau de 
controle glicêmico. 
Tratamento 
A terapia mais efetiva para a retinopatia diabética 
é a prevenção. O controle glicêmico e da pressão 
arterial intensivo retardará o surgimento ou 
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tornará mais lenta a progressão da retinopatia nos 
indivíduos com DM tanto tipo 1 quanto tipo 2. 
Paradoxalmente, durante os primeiros 6 a 12 
meses de controle glicêmico melhorado, a 
retinopatia diabética já estabelecida pode 
evidenciar uma piora transitória. Felizmente, essa 
progressão é temporária e, em longo prazo, o 
controle glicêmico melhorado está associado a 
menos retinopatia diabética. Os pacientes com 
retinopatia conhecida podem ser candidatos à 
fotocoagulação a laser profilática quando for 
iniciada a terapia intensiva. Quando já está 
presente uma retinopatia avançada, o controle 
glicêmico aprimorado confere menos benefício, 
apesar de a assistência oftalmológica adequada 
poder prevenir a maioria dos casos de cegueira. O 
fenofibrato, embora não reduza os eventos 
cardiovasculares em indivíduos portadores de 
diabetes e dislipidemia, diminui a progressão da 
retinopatia. 
Os exames oculares de rotina sem dilatação, 
realizados pelo profissional de assistência 
primária ou especialista em diabetes, não são 
adequados para detectar a presença de doença 
ocular diabética, que exige um exame com 
dilatação realizado por um optometrista ou 
oftalmologista, com manejo subsequente por um 
especialista em retina para tratamento ideal desses 
distúrbios. O tratamento da retinopatia 
proliferativa ou do edema macular com 
fotocoagulação a laser e/ou terapia com anti-
VEGF (injeção ocular) é habitualmente bem-
sucedido na preservação da visão. 
Nefropatia 
Nefropatia diabética é uma causa importante de 
doença renal crônica e, nos EUA, é a causa mais 
comum de insuficiência renal tratada com terapia 
renal substitutiva. Essa complicação ocorre com o 
diabetes melito dos tipos 1 e 2, mas é mais 
prevalente entre afro-americanos, asiáticos e 
índios americanos do que nos indivíduos 
caucasoides. 
Fisiopatologia 
Na maioria dos casos, as lesões da nefropatia 
diabética afetam os glomérulos. Quase todos os 
pacientes diabéticos têm espessamento 
generalizado da membrana basal dos capilares 
glomerulares, e isso pode ocorrer sem indícios de 
proteinúria. Tal alteração é seguida de aumento 
difuso da matriz mesangial com proliferação 
discreta das células mesangiais. À medida 
que a doença progride, essas células 
invadem os lumens dos capilares, reduzindo a 
superfície disponível para filtração glomerular. 
Com a glomerulosclerose nodular, também 
conhecida como síndrome de Kimmelstiel-
Wilson, há deposição nodular de hialina na parte 
mesangial do glomérulo. À medida que o processo 
esclerótico avança nas formas difusa e nodular, há 
obstrução total do glomérulo e redução da função 
renal. 
Embora os mecanismos da lesão glomerular 
diabética não estejam definidos, parecem ser 
provocados por uma acentuação ou anormalidade 
da síntese da MBG e da matriz mesangial com 
incorporação anormal de glicose aos componentes 
não celulares dessas estruturas glomerulares. 
Outra possibilidade é que as alterações 
hemodinâmicas secundárias à elevação dos níveis 
sanguíneos de glicose possam contribuir para a 
iniciação e a progressão da glomerulosclerose 
diabética. Certos autores sugeriram a hipótese de 
que as elevações da glicemia aumentem a TFG e a 
pressão glomerular, resultando na dilatação dos 
poros dos capilares glomerulares por um 
mecanismo que, ao menos em parte, é mediado 
pela angiotensina II. Essa dilatação aumenta a 
concentração de proteínas no filtrado glomerular 
que, por sua vez, requer endocitose mais 
acentuada das proteínas filtradas pelas células 
endoteliais dos túbulos renais – um processo que 
finalmente causa destruição dos néfrons e 
deterioração progressiva da função renal. 
Manifestações clínicas e tratamento 
As manifestações clínicas da glomerulosclerose 
diabética estão diretamente relacionadas com as 
do diabetes. O aumento da TFG nos pacientes 
com distúrbios iniciais da função renal está 
associado à microalbuminúria, definida por 
excreção urinária de albumina na faixa de30 a 
300 mg/24 h. A microalbuminúria constitui um 
fator preditivo importante de nefropatia diabética. 
Em muitos casos, tais alterações iniciais da função 
glomerular podem ser revertidas pelo controle 
rigoroso dos níveis de glicemia. Estudos 
demonstraram que o bloqueio da angiotensina 
pelos inibidores da ECA ou bloqueadores dos 
receptores de angiotensina (BRA) produziu efeito 
benéfico, possivelmente por reverter a pressão 
glomerular elevada. Hipertensão arterial e 
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tabagismo foram implicados na progressão da 
nefropatia diabética. 
Neuropatia Diabética 
A neuropatia diabética, que ocorre em cerca de 
50% dos indivíduos com DM tipo 1 e tipo 2 de 
longa duração, manifesta-se como neuropatia 
(polineuropatia simétrica distal e/ou neuropatia 
autonômica), mononeuropatia e/ou 
radiculopatia/polirradiculopatia. Como acontece 
com outras complicações do DM, o surgimento de 
neuropatia correlaciona-se com a duração do 
diabetes e o controle glicêmico. Outros fatores de 
risco incluem índice de massa corporal (IMC) 
(quanto maior o IMC, maior o risco de neuropatia) 
e tabagismo. A presença de DCV, de níveis 
elevados de triglicerídeos e de hipertensão 
também está associada à neuropatia periférica 
diabética. As fibras nervosas tanto mielinizadas 
quanto não mielinizadas são perdidas. Como as 
manifestações clínicas da neuropatia diabética se 
assemelham àquelas de outras neuropatias, o 
diagnóstico de neuropatia diabética só deve ser 
estabelecido após se descartar a possibilidade de 
outras etiologias. 
Polineuropatia simétrica distal (PNSD) 
 A PNSD, a forma mais comum de neuropatia 
diabética, manifesta-se com mais frequência com 
perda sensitiva distal e dor, porém até 50% dos 
pacientes não têm sintomas de neuropatia. Os 
sintomas podem incluir uma sensação de 
dormência, formigamento, dureza ou queimação 
que começa nos pés e se propaga proximalmente. 
Hiperestesia, parestesia e disestesia também 
podem ocorrer. A dor costuma acometer as 
extremidades inferiores, em geral manifesta-se em 
repouso e piora de noite. Pode ocorrer uma forma 
tanto aguda (com duração de < 12 meses) quanto 
crônica de neuropatia diabética com dor. A forma 
aguda está algumas vezes relacionada com o 
tratamento, ocorrendo no contexto da melhora do 
controle glicêmico. À medida que a neuropatia 
diabética progride, a dor diminui e, por fim, 
desaparece, porém o déficit sensitivo persiste, e 
pode haver desenvolvimento de defeitos motores. 
Com frequência, o exame físico revela perda 
sensitiva (a monofilamento de 10 g e/ou vibração), 
perda dos reflexos tendíneos profundos do 
tornozelo, sentido de posição anormal e atrofia 
muscular ou queda do pé. O rastreamento anual 
para PNSD deve começar 5 anos após o 
diagnóstico de DM tipo 1 e por ocasião 
do diagnóstico do DM tipo 2 e tem por 
objetivo detectar a ocorrência de perda da 
sensibilidade protetora (PSP). A PSP e a PNSD 
constituem importantes fatores de risco para 
ulceração do pé e quedas, devido à disfunção das 
fibras nervosas pequenas e grandes. 
Neuropatia autonômica 
Os indivíduos com DM tipo 1 ou 2 de longa 
duração podem desenvolver sinais de disfunção 
autonômica com acometimento dos sistemas 
colinérgico, noradrenérgico e peptidérgico 
(peptídeos como polipeptídeo pancreático, 
substância P, etc.). A neuropatia autonômica 
relacionada com o DM pode acometer múltiplos 
sistemas, incluindo os sistemas cardiovascular, 
gastrintestinal, geniturinário, sudomotor e 
metabólico. A neuropatia autonômica 
cardiovascular, manifestada por diminuição da 
variabilidade da frequência cardíaca, taquicardia 
em repouso e hipotensão ortostática, está 
associada a um aumento de DCV. Os relatos de 
morte súbita no DM também foram atribuídos à 
neuropatia autonômica cardiovascular. A 
gastroparesia e as anormalidades do esvaziamento 
vesical são frequentemente causadas pela 
neuropatia autonômica observada no DM 
(abordada adiante). A hiperidrose das 
extremidades superiores e a anidrose das 
extremidades inferiores resultam da disfunção do 
sistema nervoso simpático. A anidrose dos pés 
pode promover pele seca com rachaduras, com 
maior risco de úlceras do pé. A neuropatia 
autonômica pode reduzir a liberação dos 
hormônios contrarreguladores (em particular, as 
catecolaminas), resultando em incapacidade de 
perceber adequadamente a hipoglicemia (ausência 
de percepção da hipoglicemia), submetendo, 
assim, o paciente ao risco de hipoglicemia grave e 
complicando os esforços para melhorar o controle 
glicêmico. 
Mononeuropatia e/ou 
radiculopatia/polirradiculopatia 
A mononeuropatia (disfunção de nervos cranianos 
ou periféricos isolados) é menos comum que a 
polineuropatia no DM e se manifesta com dor e 
fraqueza motora na distribuição de um único 
nervo. Podem ocorrer mononeuropatias em sítios 
de encarceramento, como o túnel do carpo, ou 
podem ser não compressivas. O acometimento do 
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terceiro nervo craniano é mais comum e se 
manifesta com diplopia. O exame físico revela 
ptose e oftalmoplegia com constrição pupilar 
normal à luz. Algumas vezes, são afetados outros 
nervos cranianos, como IV, VI ou VII (paralisia 
de Bell). As mononeuropatias periféricas ou o 
acometimento simultâneo de mais de um único 
nervo (mononeuropatia múltipla) também podem 
ocorrer. A polirradiculopatia diabética é uma 
síndrome caracterizada por dor intensa e 
incapacitante na distribuição de uma ou mais 
raízes nervosas. Pode ser acompanhada por 
fraqueza motora. A radiculopatia intercostal ou 
troncular causa dor sobre o tórax ou o abdome. O 
acometimento do plexo lombar ou do nervo 
femoral pode acarretar dor intensa na coxa ou no 
quadril e pode estar associado a uma fraqueza 
muscular nos flexores ou nos extensores do 
quadril (amiotrofia diabética). Felizmente, em 
geral as polirradiculopatias diabéticas são 
autolimitadas e regridem no decorrer de 6 a 12 
meses. 
Tratamento 
A prevenção da neuropatia diabética é 
fundamental por meio de melhora do controle 
glicêmico. O tratamento da neuropatia diabética é 
pouco satisfatório. As modificações no estilo de 
vida (exercício, dieta) têm alguma eficácia na 
PNSD no DM tipo 2, e tanto a hipertensão quanto 
a hipertrigliceridemia devem ser tratadas. Os 
esforços para melhorar o controle glicêmico no 
diabetes de longa duração podem ser complicados 
pela ausência de percepção da hipoglicemia. A 
conduta, que consiste em evitar as neurotoxinas 
(álcool) e o tabagismo, a suplementação com 
vitaminas para possíveis deficiências (vitamina 
B12, folato) e o tratamento sintomático 
constituem a base da terapia. Os pacientes devem 
ser orientados sobre o fato de que a perda da 
sensibilidade nos pés aumenta o risco de ulceração 
e suas sequelas, e que a prevenção desses 
problemas é de suma importância. Os pacientes 
com sinais ou sintomas de neuropatia devem 
examinar os pés diariamente e tomar precauções 
(calçados) destinadas a prevenir a formação de 
calosidades ou ulcerações. Se houver 
deformidades nos pés, deve haver a participação 
de um podiatra. 
A neuropatia diabética crônica dolorosa é difícil 
de tratar, tendo em vista a disponibilidade de 
tratamento sintomático apenas; não há evidências 
da eficácia de um melhor controle da 
glicemia na neuropatia diabética 
dolorosa. Dois agentes, a duloxetina e a 
pregabalina, foram aprovados pela Food and Drug 
Administration (FDA) para a dor associada à 
neuropatia diabética. O tapentadol1, um opioide 
de ação central, também foi aprovado pela FDA, 
porém tem apenas eficácia modesta e está 
associado a um risco de adição, de modo que tanto 
esse fármaco quanto outros opioides são menos 
desejáveis e não constituem uma terapia de 
primeiralinha. A neuropatia diabética pode 
responder aos antidepressivos tricíclicos, 
gabapentina, venlafaxina, carbamazepina, 
tramadol e capsaicina tópica, embora nenhum 
desses agentes tenham sido aprovados pela FDA 
para essa indicação. Não se dispõe de nenhuma 
comparação direta dos fármacos, e é razoável 
mudar para outros agentes quando não há 
qualquer resposta ou quando surgem efeitos 
colaterais. O encaminhamento para um centro 
especializado no controle da dor poderá ser 
necessário. Sabendo-se que a dor da neuropatia 
diabética aguda pode regredir com o passar do 
tempo, as medicações poderão ser suspensas 
quando ocorrer um dano neuronal progressivo 
devido ao DM. 
A terapia da hipotensão ortostática secundária à 
neuropatia autonômica também é difícil. As 
manobras não farmacológicas (ingestão adequada 
de sal, evitar a desidratação e os diuréticos, uso de 
meias compressivas para os membros inferiores e 
atividade física) podem proporcionar algum 
benefício. Uma variedade de agentes tem sucesso 
limitado (a midodrina e a droxidopa têm 
aprovação da FDA para a hipotensão ortostática 
de qualquer etiologia). Nos pacientes com 
taquicardia em repouso, pode-se considerar a 
terapia com betabloqueadores com cautela na 
ausência de percepção de hipoglicemia. 
Complicações Nos Membros Inferiores 
O DM é a principal causa de amputação não 
traumática dos membros inferiores nos Estados 
Unidos. Úlceras e infecções no pé também 
constituem uma importante fonte de morbidade 
nos indivíduos com DM. As razões para a maior 
incidência desses distúrbios no DM envolvem a 
interação de vários fatores patogênicos: 
neuropatia, biomecânica anormal do pé, DAP e 
cicatrização deficiente de feridas. A neuropatia 
sensitiva periférica interfere com os mecanismos 
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protetores normais e permite ao paciente suportar 
traumatismos significativos ou menores, porém 
repetidos, que acometem o pé, na maioria das 
vezes sem tomarem conhecimento da lesão. A 
propriocepção desordenada acarreta um apoio 
anormal do peso ao caminhar e a subsequente 
formação de uma calosidade ou ulceração. A 
neuropatia motora e sensitiva leva a uma 
mecânica muscular anormal do pé e a alterações 
estruturais do pé (dedo em martelo, deformidade 
em garra, cabeças dos metatarsos proeminentes, 
articulação de Charcot). A neuropatia autonômica 
resulta em anidrose e fluxo sanguíneo superficial 
alterado no pé, o que promove o ressecamento da 
pele e a formação de fissuras. A DAP e a 
cicatrização deficiente de feridas dificultam a 
resolução de pequenas rupturas na pele, 
permitindo-lhes que aumentem de tamanho e que 
se tornem infectadas. 
Muitos indivíduos com DM tipo 2 desenvolvem 
úlcera do pé (o hálux ou as áreas 
metatarsofalângicas são mais comuns), e um 
subgrupo significativo que apresenta uma 
ulceração será submetido a amputação (risco de 
14 a 24% com essa úlcera ou com ulceração 
subsequente). Os fatores de risco para úlceras ou 
amputação do pé incluem sexo masculino, 
diabetes de > 10 anos de duração, neuropatia 
periférica, estrutura anormal do pé (anormalidades 
ósseas, calosidades, unhas espessadas), DAP, 
tabagismo, história pregressa de úlcera ou de 
amputação, comprometimento visual, controle 
glicêmico precário e nefropatia diabética, 
particularmente diálise. Com frequência, as 
grandes calosidades são precursoras de ulcerações 
ou se sobrepõem a elas. 
Tratamento 
A terapia ideal para úlceras e amputações do pé é 
a prevenção pela identificação dos pacientes de 
alto risco, a orientação do paciente e a adoção de 
medidas destinadas a prevenir a ulceração. Os 
pacientes de alto risco devem ser identificados 
durante o exame anual de rotina dos pés realizado 
em todos os pacientes com DM. Se o teste do 
monofilamento ou um dos testes forem anormais, 
o paciente é diagnosticado com perda da 
sensibilidade protetora (PSP). O médico deve 
considerar o rastreamento para DAP assintomática 
em indivíduos com > 50 anos de idade que 
apresentam diabetes e outros fatores de risco, 
utilizando o índice tornozelo-branquial nos 
indivíduos de alto risco. A orientação do 
paciente deve enfatizar: (1) a escolha 
cuidadosa de calçados, (2) a inspeção diária dos 
pés para identificar os sinais precoces de uma 
adaptação inadequada do calçado ou de pequenos 
traumatismos, (3) a higiene diária dos pés a fim de 
manter a pele limpa e úmida, (4) o evitamento do 
autotratamento das anormalidades do pé, assim 
como de qualquer comportamento de alto risco (p. 
ex., andar descalço) e (5) a consulta imediata com 
um profissional de assistência de saúde quando 
surge alguma anormalidade. Os pacientes com um 
alto risco de ulceração ou amputação podem ser 
beneficiados pela avaliação feita por um 
especialista em cuidados dos pés. As calosidades e 
as deformidades das unhas devem ser tratadas 
com podiatra. As intervenções orientadas para a 
modificação dos fatores de risco incluem calçados 
e dispositivos ortóticos, tratamento das 
calosidades, cuidados com as unhas e medidas 
profiláticas para reduzir o aumento da pressão 
sobre a pele produzido por uma estrutura óssea 
anormal. A atenção a outros fatores de risco para 
doença vascular (tabagismo, dislipidemia, 
hipertensão) e a otimização do controle glicêmico 
também são importantes. 
A infecção de uma úlcera é um diagnóstico 
clínico, visto que a cultura superficial de qualquer 
ulceração provavelmente irá identificar múltiplas 
espécies bacterianas de significado indeterminado. 
A infecção da úlcera do pé frequentemente resulta 
de múltiplos microrganismos, sendo os cocos 
Gram-positivos aeróbios (estafilococos, incluindo 
S. aureus resistente à meticilina [MRSA], 
estreptococos do grupo A e B) os mais comuns, 
enquanto os bacilos Gram-negativos aeróbios e/ou 
anaeróbios obrigatórios aparecem como 
copatógenos. 
A gangrena gasosa pode se desenvolver na 
ausência de infecção por clostrídeos. Devem-se 
obter culturas da base da úlcera desbridada ou da 
drenagem purulenta ou aspiração da ferida. A 
profundidade da ferida deve ser determinada pela 
inspeção e realizando-se uma sondagem com um 
instrumento esterilizado de ponta romba. Uma 
ferida que se estende até o osso representa uma 
evidência clínica de osteomielite. Radiografias 
simples do pé devem ser obtidas para determinar a 
possibilidade de osteomielite nas úlceras crônicas 
que não responderam à terapia. A ressonância 
magnética (RM) constitui a modalidade mais 
específica, enquanto a cintilografia e os estudos 
 Bruna Melnik Bellandi – 5º Período 
 
com leucócitos marcados constituem alternativas. 
O desbridamento cirúrgico é frequentemente 
necessário. 
A osteomielite é mais bem tratada por meio de 
combinação de antibioticoterapia prolongada e 
desbridamento do osso infectado, quando 
possível. A possível contribuição da insuficiência 
vascular deve ser aventada em todos os pacientes. 
Os procedimentos de bypass arterial periférico 
geralmente são efetivos para promover a 
cicatrização das feridas e diminuir a necessidade 
de amputação do membro isquêmico . 
As intervenções com eficácia demonstrada nas 
úlceras ou feridas do pé diabético são as seguintes: 
(1) eliminação das sobrecargas, (2) 
desbridamento, (3) curativos das feridas, (4) uso 
apropriado de antibióticos, (5) revascularização e 
(6) amputação limitada. As infecções leves ou que 
não ameaçam o membro podem ser tratadas com 
antibióticos orais direcionados 
predominantemente contra estafilococos sensíveis 
à meticilina e estreptococos (p. ex., dicloxacilina, 
cefalosporina, amoxicilina/clavulanato). Todavia, 
em pacientes com história pregressa de MRSA e 
em locais de alta prevalência de MRSA, prefere-se 
o tratamento com clindamicina, doxiciclina ou 
sulfametoxazol-trimetoprima.O sulfametoxazol-
trimetoprima proporciona uma cobertura menos 
confiável para estreptococos do que os β-
lactâmicos, e os pacientes diabéticos podem 
desenvolver efeitos adversos, incluindo lesão renal 
aguda e hiperpotassemia. O desbridamento 
cirúrgico do tecido necrótico, os cuidados locais 
da ferida (evitando a sustentação de peso sobre a 
úlcera) e a vigilância rigorosa quanto à possível 
progressão da infecção são cruciais. As infecções 
mais graves exigem antibióticos IV, bem como 
repouso no leito e cuidados locais da ferida. O 
desbridamento cirúrgico urgente pode ser 
necessário. O controle ideal da glicemia deve 
constituir a meta. Os antibióticos IV devem 
proporcionar uma cobertura de amplo espectro 
dirigida contra Staphylococcus aureus, incluindo 
MRSA, estreptococos, aeróbios Gram-negativos e 
bactérias anaeróbias. Os esquemas 
antimicrobianos iniciais incluem vancomicina 
mais β-lactâmico/inibidor da β-lactamase ou 
carbapenem ou vancomicina, mais uma 
combinação de quinolona e metronidazol. A 
vancomicina pode ser substituída por daptomicina, 
ceftarolina ou linezolida. Se a infecção ao redor da 
úlcera não estiver melhorando com os antibióticos 
IV, estarão indicados a reavaliação da 
cobertura antibiótica e um novo exame da 
necessidade de desbridamento cirúrgico ou 
revascularização. Se houver melhora clínica, os 
antibióticos orais e os cuidados locais da ferida 
poderão ser continuados em bases ambulatoriais 
com um acompanhamento atento.