Bradiarritmias

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Beatriz Machado de Almeida 
Internato – 10º semestre 
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CONDUÇÃO CARDÍACA 
Nó sinusal → nó atrionvetricular → ramos direito e 
esquerdo do feixe de Hiss → fibras de Purkinje. 
Se alguma coisa acontece na transferência desses 
elétrons para o nó atrioventricular, tem-se 
possivelmente, uma bradiarritmia, sendo estas, na 
maioria das vezes, relacionadas com o bloqueio 
atrioventricular (BAV). 
O BAV pode ser um prolongamento muito elevado do 
intervalo PR ou prolongamentos consecutivos que 
terminam em abolição de transporte dos elétrons. 
 
BAV 1º GRAU 
 
• P --- QRS. 
• Intervalo PR (começa no início da onda P e termina 
no início do QRS) prolongado. Imagem: intervalo PR 
>200 milissegundos. 
 
SIGNIFICADO CLÍNICO 
• Geralmente assintomáticos e sem repercussão 
clínica importante (não necessitando de 
tratamento), exceto se o intervalo PR for 
extremamente prolongado (ex: >400ms) 
No entanto, é importante observar se não vai ter 
evolução para um BAV avançado ou interferência com 
outras dinâmicas cardíacas, promovendo bradicardia 
mais intensa. 
TRATAMENTO 
BRADICARDIA COM REPERCUSSÃO CLÍNICA 
• Atropina: 0,5 mg IV (repetir a cada 5 minutos com 
dose máxima de 3mg). 
A ampola de atropina tem 0,25mg (metade da dose 
necessária para um adulto). Então, pode-se fazer até 
12 ampolas, de 2 em 2, a cada 5 minutos. 
BAV 2º MOBITZ 1 
 
• P -- QRS, P ---- QRS, P ------ QRS, P, P – QRS, P -
--- QRS, P – QRS, P, P – QRS ... 
• ¨Bloqueio mineiro¨: No início, intervalo PR curto, 
no tempo certo. Logo após, começa a ter um 
atraso, que vai aumentando, até que chega um 
momento em que vira uma onda P amputada (onda 
P sem intervalo QRS). 
 
1. Estímulo: nó sinusal → nó atrioventricular → 
ventrículo. Tempo normal. 
2. Estímulo: nó sinusal → nó atrioventricular (trava o 
estímulo) → ventrículo. 
3. Estímulo: nó sinusal → nó atrioventricular (trava o 
estímulo por um tempo maior) → ventrículo. 
BRADIARRITMIAS 
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4. Estímulo: nó sinusal → nó atrioventricular (trava e 
não libera o estímulo). Onda P sem QRS. 
Resumo: não existe condução ventricular em 
determinadas partes do traçado. 
Importante: Fenômeno de Wenckebach: onda P 
amputada em BAV 2º Mobitz 1. 
 
SIGNIFICADO CLÍNICO 
• Associa-se a IAM de parede inferior: 
normalmente o bloqueio é transitório e secundário 
a vagotomia das primeiras 06h de IAM – Reflexo 
Bezold-Jarich, porém pode evoluir para BAVT. 
TRATAMENTO 
BRADICARDIA COM REPERCUSSÃO CLÍNICA 
• Atropina: 0,5mg IV (repetir a cada 5 minutos com 
dose máxima de 3mg). 
• Dopamina: 2-10 mcg/Kg/min IV. 
É raro usar dopamina em MOBITZ 1 nos bloqueios 
simples, mas pode ser utilizada caso refratário a 
atropina. 
BAV 2º MOBITZ 2 
• Bloqueio avançado: P,P -- QRS, P, P -- QRS, P, P ... 
 
• ¨Bloqueio carioca¨: QRS sim, QRS não. Presença 
de 2 ondas P entre 2 QRS no traçado. 
 
Importante: é perigoso um bloqueio de ramo dentro 
de uma FA ou de um IAM, mas dentro de um bloqueio 
atrioventricular é muito pior, pois o paciente, na 
maioria das vezes, instabiliza, necessitando de 
marcapasso transvenoso ou transcutâneo de urgência. 
TRATAMENTO – MARCAPASSO 
• Tipo – transcutâneo – implantes as pás do DEA. 
• Realizar sedação adequada no paciente. 
• Acionar modo marcapasso. 
• Selecionar modo marcapasso (sincronizado X não 
sincronizado). 
• Programar a FC e a corrente elétrica. 
• Avaliar a resposta hemodinâmica: não deixe o 
marcapasso transcutâneo por mais de 1 hora no 
paciente. 
TRANSCUTÂNEO, TRANSVENOSO E 
DEFINITIVO: 
• O tratamento é com marcapasso. 
• Transcutâneo: O indivíduo toma aproximadamente 
60 choques (pele) por minuto. Na maioria das 
vezes, para analgesia, é utilizada morfina em 
bomba ou, até mesmo, fentanil em baixas doses. 
• Transvenoso: melhor, mais seguro, menos 
doloroso. O choque é dado diretamente no músculo 
cardíaco, portanto, a energia utilizada é muito 
menor. Não disponível em todos os lugares, e 
necessidade de habilidade e experiência. 
• Definitivo: ideal. 
Importante: Se o paciente conseguir sustentar só 
com dopamina, é aconselhável não passar o 
marcapasso transcutâneo, e sim, esperar pelo 
transvenoso ou definitivo. 
DOPAMINA: 
• Dopamina: 2-10 mcg/Kg/min IV. 
• A ampola tem 50mg/10mL. 
• A solução padrão da dopamina (correr em infusão 
contínua) tem 05 ampolas em 200mL de soro 
glicosado a 5%. 
O cálculo a seguir serva para qualquer cálculo em 
infusão contínua: 
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A concentração de uma solução dessa é igual a 
soluto/solvente → 5 ampolas de dopa (5 X 50mg – 
quantidade de dopa que tem em cada ampola) / 50 mL 
(cada ampola tem 10ml) + 200 mL (soro de diluição). 
❖ Ampola – 50mg/10mL 
❖ Solução padrão – 05 ampolas + 200 mL de SG5% 
❖ [C} = Soluto/solvente = 5X50mg / 50mL + 200 mL 
❖ [C] = 250mg/250mL → 1mg/1mL → 1000mcg/mL 
Fórmula: vazão (ml/h – é o que programa na bomba de 
infusão) = dose (mcg/kg/min) x massa (kg – usa o peso 
predito) x 60 / [C – concentração da dose]. Esse “60” 
é um fator de conversão fixo, para transformar 
minuto em hora (mcg/kg/min → hora). 
❖ Vazão (mL/h) = Dose (mcg/Kg/min) X massa (kg) X 
60 / [C] 
❖ Vazão (mL/h) = 5(mcg/Kg/min) X 70(Kg) X 60 / 
1000 
❖ Vazão (mL/h) = 21mL/h. 
Lembrete: Dopamina é dose dependente, sendo droga 
vasoativa >10mcg. Melhores drogas vasoativas: 
noradrenalina, adrenalina e vasopressiva. 
BAVT – BAV 3º GRAU 
• P -- QRS, P, P ---- QRS, P – QRS, P --- QRS, P, P -
-- QRS ... 
• Não tem nenhum estímulo do nó sinusal que 
chegue no ventrículo. 
Apesar de não passar nenhum estímulo do sinusal para 
o feixe de His, as fibras de Purkinje tem algum poder 
para contração ventricular. Quando essas fibras 
assumem, o paciente precisa ficar em repouso 
absoluto. Os batimentos ficam muito baixos (30-
35bpm), porém é uma forma de sobreviver até 
implantar um marcapasso transvenoso ou definitivo 
ou, atém mesmo, administrar atropina ou dopamina. 
 
❖ Completa desorganização, assincronia entre o 
átrio e o ventrículo. 
Dica de como reconhecer um BAVT: veja se tem onda 
P entre QRS e T. Em que mundo o átrio vai contrair 
quando o ventrículo está no auge da contração? Além 
disso, onda P fundida com outra onda também é 
indicativo de bloqueio atrioventricular de 3º grau. 
Observação: no eletro, o QRS final é maior (maior 
amplitude de onda) que todos os outros QRS, porque 
juntou a onda P, ou seja, aconteceu contração atrial 
e ventricular ao mesmo tempo. 
A distância entre 2 ondas Ps (em vermelho) é sempre 
a mesma, pois quem está mantendo o ritmo da distância 
atrial é o nó sinusal. 
Observação: Pode coexistir BAVT com FA, como por 
exemplo, da doença de chagas ou estado avançado da 
ICC. ¨Coexistência maligna¨. 
* O BAVT pode responder bem a drogas. O que não 
responde bem é bloqueio com QRS largo. 
 
❖ Onda P, QRS, onda P antes da T (patognomônico 
de BAVT). 
 
❖ Onda P, onda P, QRS largo (prognóstico pior), onda 
T negativa, onda P, QRS largo, onda P. Depois da 
onda P vem uma T negativa (diagnóstico de BAVT). 
SIGNIFICADO CLÍNICO 
a) Doença de Lenégre: Doença fibro-degenerativa 
da junção AV. É a causa mais comum de bloqueios 
infranodais. 
b) IAM de parede inferior: às vezes é um BAVT 
transitório, às vezes não. É a segunda causa mais 
importante destes bloqueios. 
c) Endocardite infecciosa, amiloidose e sarcoidose. 
TRATAMENTO - MARCAPASSO 
• Tipo – transcutâneo – implantes as pás do DEA. 
• Realizar sedação adequada no paciente. 
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• Acionar modo marcapasso. 
• Selecionar modo marcapasso (sincronizado X não 
sincronizado). 
• Programar a FC e a corrente elétrica. 
• Avaliar a resposta hemodinâmica: não deixe o 
marcapasso transcutâneo por mais de 1 hora no 
paciente. 
O tratamento é com marcapasso definitivo, e até lá, 
usa-se o transcutâneo outransvenoso ou, se o paciente 
tiver assintomático ou oligoassintomático, usa 
dopamina. 
ALGORITMO DO TRATAMENTO DA BRADICARDIA 
 
❖ Assintomática: 
❖ Observar e monitorizar. 
❖ Sintomática: 
❖ Atropina: 0,5 mg IV de 3-5 minutos. Se não 
resolver, fazer: 
❖ Dopamina: 2-10 mcg/kg/min ou 
❖ Adrenalina: 2-10 mcg/min 
Se for BAVT ou BAV de 2º Mobitz 2 manda para o 
marcapasso definitivo. 
❖ Critérios de instabilidade hemodinâmica 
(hipotensão, rebaixamento, dor torácica e 
dispneia) precisa de um marcapasso de urgência. 
EXEMPLOS DE ELETRO 
 
❖ Laudo: BAV 1º grau. 
❖ Distância entre as ondas P, QRS largo, intervalo 
PR>200ms. 
 
❖ Laudo: BAVT + IAM com supra de parede 
inferior. 
❖ Onda P, QRS, P, QRS, P, T. Assincronia. 
❖ A distância entre as 2 ondas P é completamente 
diferente da distância entre 2 QRS. 
 
Importante: ao ver BAVT, tem que procurar 
hipotireoidismo e supra. Lembrar que uma das 
principais causas de BAVT é infarto de parede inferior. 
IMPORTANTE 
• BAVT e BAV de 2º Mobitz 2 são as 2 principais 
indicações de marcapasso. 
• Taquiarritmias e Bradiarritmias são sempre 
analisadas no DII longo.