avaliacao neuro

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FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM NEUROPEDIATRIA 
DATA DA AVALIAÇÃO: ___/___/___ 
 
ANAMNESE 
Nome da criança: 
Data de Nascimento: ____/____/____ Idade: 
Nome da mãe: Profissão/Escolaridade: 
Nome do pai: Profissão/Escolaridade: 
Endereço: 
Telefone: 
Sexo: 
Diagnóstico clínico: 
GMFCS: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V 
Encaminho por: 
Médico (s): 
Outros profissionais envolvidos: 
Queixa principal: 
História pré-natal: 
História perinatal: 
História pós-natal: 
Com que idade a criança: 
Sustentou a cabeça: _______________ 
Sustentou o tronco: _______________ 
Rolou sozinha: ___________________ 
Sentou sozinha: __________________ 
Engatinhou: _____________________ 
Arrastou: _______________________ 
Andou sozinha: __________________ 
Procedimentos médicos: 
Cirurgias: ( ) Não ( ) Sim 
Data: __/__/__ Motivo: 
Toxina botulínica ( ) Data: __/__/__ Local: 
Internações: ( ) Não ( ) Sim 
Data: __/__/__ Motivo: 
História familiar: 
História social: 
Medicamentos em uso: 
Alimentação: 
Controle urinário e vesical: 
Sono: 
Exames complementares: 
EXAME FÍSICO 
Locomoção: 
( ) carregado no colo ( ) cadeira de rodas manual ( ) cadeira de rodas adaptada ( ) deambula com auxílio de 
muletas ( ) deambula com auxílio de andar ( ) deambula independentemente 
Órteses: 
Visão e audição: ( ) Déficit visual ( ) Déficit auditivo Obs.: _______________________________ 
Cognição e comunicação: 
Comorbidades: 
( ) Úlceras de pressão: _______________________________________________ 
( ) Epilepsia:________________________________________________ 
( ) Alergia ao látex:________________________________________________ 
( ) Hidrocefalia___________________________________ 
( ) Outros:__________________________________________________________ 
ADM e deformidades: 
Movimentação involuntária: 
( ) Presente ( ) Ausente 
( ) Atetose ( ) Tremores ( ) Clônus ( ) estereotipias ( ) Coréia ( ) Balismos ( ) 
( ) Outros: 
Tônus e trofismo muscular: 
Grupo muscular: ________________________ Asworth: ( ) 0 ( )1 ( ) 1+ ( )2 ( ) 3 ( ) 4 
RPRN: 
( ) Ausente ( ) Presente 
Quais? ______________________________________________________________________________________ 
Controle de cabeça e tronco: ____________________________________________________________________ 
Padrões de postura e movimentos: 
Supino: 
Fixa objetos: ( ) Sim ( ) Não Obs: _________________________________________________________________ 
Acompanha objetos a 180º: ( ) Sim ( ) Não Obs: _____________________________________________________ 
Permanece cabeça na linha média: ( ) Sim ( ) Não Obs: _______________________________________________ 
Cabeça fica mais para um lado: ( ) Sim ( ) Não Qual; ( ) D ( ) E Obs: ______________________________________ 
Rola: ( ) Sim ( ) Não ( ) DLD ( ) DLE ( ) PRONO Obs: ___________________________________________________ 
Manipula objetos: ( ) Sim ( ) Não Obs: ____________________________________________________________ 
Manipula objetos com as duas mãos: ( ) Sim ( ) Não Obs: _____________________________________________ 
Mão dominante: ( ) D ( ) E Obs: ________________________________________________________________ 
Leva as mãos a linha média ( ) Sim ( ) Não Obs: ____________________________________________________ 
Mãos: ( ) fechadas ( ) polegar incluso ( ) abertas Obs: _______________________________________________ 
Observações: 
___________________________________________________________________________________________ 
Prono: 
Eleva a cabeça: ( ) Sim ( ) Não Obs: ______________________________________________________________ 
Consegue apoiar nos antebraços? ( ) Sim ( ) Não Obs: _______________________________________________ 
Consegue apoiar nas mãos? ( ) Sim ( ) Não Obs: ____________________________________________________ 
Manipula objetos: ( ) Sim ( ) Não Obs: ____________________________________________________________ 
Consegue se locomover: ( ) Sim ( ) Não Como? _ ____________________________________________________ 
Rola para supino? ( ) Sim ( ) Não Obs: _____________________________________________________________ 
Assimetrias: ( ) Sim ( ) Não Quais: ________________________________________________________________ 
Observações: 
___________________________________________________________________________________________ 
Sentado: 
Assume a postura? ( ) Não ( ) Sim ( ) Com ajuda ( ) Sem ajuda Obs: ______________________________________ 
Permanece em? ( ) W ( ) Long-sitting ( ) Side-sitting ( ) Banquinho ( ) Anel Obs: ____________________________ 
Permanece na postura? ( ) Não ( ) Sim ( ) Com ajuda ( ) Sem ajuda Obs: __________________________________ 
Reação de proteção: Obs: ______________________________________________________________________ 
Para frente: ( ) Presente ( ) Ausente Obs: __________________________________________________________ 
Para os lados: ( ) Presente ( ) Ausente Obs: _________________________________________________________ 
Para trás: ( ) Presente ( ) Ausente Obs: ____________________________________________________________ 
Equilíbrio: ( ) Eficiente ( ) Ausente ( ) Deficitário Obs: _________________________________________________ 
Assimetrias: ( ) Sim ( ) Não Quais: ________________________________________________________________ 
Observações: 
___________________________________________________________________________________________ 
Quatro apoios: 
Assume a postura? ( ) Sim ( ) Não Obs: ____________________________________________________________ 
Permanece na postura? ( ) Não ( ) Sim ( ) Com ajuda ( ) Sem ajuda Obs: __________________________________ 
Equilíbrio: ( ) Presente ( ) Ausente Obs: ___________________________________________________________ 
Engatinha? ( ) Sim ( ) Não Como? Obs: ____________________________________________________________ 
Assimetrias: ( ) Sim ( ) Não Quais: Obs: ____________________________________________________________ 
Observações: 
___________________________________________________________________________________________ 
Ajoelhado: 
Assume a postura? ( ) Sim ( ) Não Obs: ____________________________________________________________ 
Permanece na postura? ( ) Não ( ) Sim ( ) Com ajuda ( ) Sem ajuda Obs: __________________________________ 
Equilíbrio: ( ) Eficiente ( ) Ausente ( ) Deficitário Obs: _________________________________________________ 
Assimetrias: ( ) Sim ( ) Não Quais: _________________________________________________________________ 
Observações: 
___________________________________________________________________________________________ 
Semi-Ajoelhado: 
Assume a postura? ( ) Sim ( ) Não Obs: ____________________________________________________________ 
Equilíbrio: ( ) Eficiente ( ) Ausente ( ) Deficitário Obs: _________________________________________________ 
Assimetrias: ( ) Sim ( ) Não Quais: _________________________________________________________________ 
Observações: 
___________________________________________________________________________________________ 
Postura Ortostática: 
Assume a postura? ( ) Sim ( ) Não Obs: ____________________________________________________________ 
Equilíbrio: ( ) Eficiente ( ) Ausente ( ) Deficitário Obs: _________________________________________________ 
Posição de pé: ( ) Com apoio ( ) Sem apoio Obs: _____________________________________________________ 
Assimetrias: ( ) Sim ( ) Não Quais: _________________________________________________________________ 
Observações: 
___________________________________________________________________________________________ 
Marcha: 
( ) Presente ( ) Ausente ( ) Livre ( ) Auxílio: _________________________________________________________ 
Padrão (para frente, trás e lados, alinhamento, dissociação de cinturas, equilíbrio, base, velocidade,padrões 
patológicos): ________________________ 
___________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________ 
Correr, saltar, subir/descer escadas, pular obstáculos: 
___________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________ 
Sensibilidade superficial: 
Local testado: ___________________________ 
( ) Tátil ( ) Térmica ( ) Dolorosa ( ) Obs.: _________________________________________ 
AVDS 
Banho: ( ) dependente ( ) independente ( ) dificuldades Quais? 
Vestir: ( ) dependente ( ) independente ( ) dificuldades Quais? 
Alimentação: ( ) dependente ( ) independente ( ) dificuldades Quais? 
Higiene Bucal: ( ) dependente ( ) independente ( ) dificuldades Quais 
Escalas: 
 
Diagnóstico cinesiológico-funcional: 
 
Objetivos: 
 
 
Condutas: 
 
 
Fisioterapeuta: Data da Avaliação: ____/____/____