Lpus Eritematoso Sistemico

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Lúpus Eritematoso sistemico 1
Lúpus Eritematoso sistemico
Status Reumato
Assign
Introdução
O lupus é uma doença inflamatória cronica, pouco frequente e com etiologia pouco 
conhecida (ha presença de componente genético e ambienteal) 
Acomete mais mulheres jovens, afetando múltiplos órgãos e sistemas (as 
manifestações variam para cada paciente)
A doença não tem cura e a destruição de células e tecidos varia de pessoa para 
pessoa.
Varia entre períodos de maior atividade e períodos de remissão (o objetivo é deixar 
o paciente em remissão)
Epidemiologia
Há preferencia por certos grupos raciais, como asiáticos, afro-americanos e 
hispano-americanos (raça negra maior que raça branca nos EUA).
Acomete 9 mulheres a cada 1 homem, sendo que na infancia essa prevalencia é 
menor (3 mulheres para cada homem).
Mais de 60% dos casos se iniciam entre 16 e 55 anos.
Mortalidade: Apresenta uma curva bimodal, ou seja, o primeiro pico acontece no 
estágio inicial da doença, em decorrencia da própria atividade do lúpus ou como 
complicação do tratamento (drogas imunossupressoras, que predispoem a 
infecções) e o segundo pico de mortalidade esta relacionado a causas 
cardiovasculares.
Atualmente a sobrevida é de cerca de 90%
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Etiopatogenia
Possui causa multifatorial, podendo envolver susceptibilidade genética. Alguns 
pacientes irão apresentar variações genéticas que irão promover uma ativação da 
imunidade inata e adaptativa. Ao mesmo tempo essas mutações, podem levar a 
um aumento da produção de antígenos próprios.
Além disso, simultaneamente ao aumento da susceptibilidade genética, temos a 
contribuição importante de fatores ambientais, como por ex as viroses (epstein-
Barr), que irão atuar sobre as células da imunidade inata (como as cel dendríticas) 
ao mesmo tempo que libera substancias inflamatórias, como IFN-1.
IFN-1 atua sobre células dendríticas —> ativação de LT—> libera citocinas pró-
inflamatórias.
IFN-1 atua sobre células dendríticas —> ativação de LB através da liberação do 
fator BAFF—> Produção de autoanticorpos.
Ativação de macrófagos —> liberação de espécies reativas de o2—> liberação de 
citocinas inflamatórias —> dano ao endotelio vascular
Os fatores ambientais envolvidos são:
Hormonais (estrogenio)
Radiação UV (mto frequente desencadear a doença por exposição solar, por isso 
deve ser evitado e deve-se usar protetor, visto que essa radiação altera o DNA, 
tornando-o imunogenico)
A doença portanto ira ocorrer por:
Perda de tolerancia imunológica (ataque aos próprios tecidos)
Falha nos mecanismos supressores
Ativação policlonal de linfócitos B
Autoanticorpos
Classificação
O lupus pode ser classificado em:
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Discoide: Acomete apenas a pele
Cutaneo articular: Acomete pele e articulação, porém sem manifestação visceral
Sistemico
Drogas: São os casos em que o lupus é induzido por drogas, caracterizados por 
serem casos mais leves e que cessam após suspenção da medicação.
Os principais são os dois superiores e o inferior a direita.
Manifestações clínicas
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Sistemicas
Fadiga
Mal estar
Febre 
Anorexia
Perda de peso
Musculoesqueléticas
Poliartrite intermitente, acometendo principalmente mãos, punhos e joelhos, 
podendo ser simétricas (normalmente a artrite do lúpus é benigna e não cursa com 
deformações ósseas).
Miosite: Inflamação muscular, podendo ser causada tanto pela doença quanto pelo 
uso de corticoides/antimaláticos utilizados no tratamento da doença (importante 
saber a etiologia dessa miosite)
Artropatia de Jaccoud, diferente da encontrada na AR, pois nesse caso não há 
envolvimento articular e sim de partes moles (ligamentos/tendões) e além disso, ela 
pode ser reversível.
Artralgia
Necrose óssea: Complicação/evolução
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Cutaneas:
Podem ser subdivididas em:
1. LES cutaneo agudo
Eritema malar: Tende a poupar o sulco nasolabial
Lesões maculosas ou papilhoas difusas: Guarda uma relação com áreas expostas 
ao sol, devido a fotossensibilidade que esses pacientes apresentam.
LES bolhoso: Manifestação mais grave
2. LES cutaneo subagudo
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Papuloescamosas hiperemiadas
Anular
3. LES cutaneo cronico discoide
As regiões preferidas da lesão discoide são o couro cabeludo, pavilhão auricular, 
região torácica anterior e porção superior do braço (a lesão discoide no período de 
atividade fica mais hipocromica, com a cor vermelha e na remissão mais branca).
Alopécia
Vasculites: ulceras orais, nasais, vaginais, urticária, eritema periungueal, 
ulcerações digitais em MMII, fenomeno de Raynaud.
Nota: A lesão hipocromica na orelha é mto característica de lúpus.
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Hematológicas
Manifesta-se como uma pancitopenia (redução do número de células sanguíneas), 
portanto, o paciente pode apresentar:
Anemia: Ocorre em decorrencia de um estado inflamatório cronico. A principal 
forma de anemia é a normocromica/normocitica (mais frequente e cronica). Outro 
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tipo é a anemia hemolítica, porem essa é pouco comum e possui uma instação 
aguda e grave
Leucopenia: Abaixo de 4 mil, geralmente ocorre as custas de uma linfopenia 
(abaixo de 1500)
Plaquetopenia: Essa manifestação não tende a ser muito grave (em torno de 50 mil 
plaquetas). Caso haja uma manifestação mais grave, sempre deve ser eito o 
diagnóstico diferencial com a síndrome do anticorpo antifosfolipide (SAF), que se 
manifesta pela ocorrencia de fenomenos tromboembólicos de repetição, 
associados a complicações obstétricas como aborto. 
Cardiovasculares
Qualquer estrutura cardíaca pode ser acometida (pericardio, miocardio, endocardio, 
coronárias), estando associado a um alto indice de morbimortalidade, sendo as 
complicações vasculares a principal causa tardia de mortalidade no LES.
Pericardite ou derrame pericardio: Manifestações mais comuns; cardiomegalia no 
raio x de torax
Miocardite
Endocardite: Vegetações de Libmann-sacks - endocardite asséptica, que pode 
estar relacionada com a SAF
Doença coronariana aterosclerótica: risco de iam 50x maior em mulheres que na 
população geral.
Pulmonares
Qualquer estrutura do pulmão pode ser acometida, como: parenquima, vasos, pleura e 
diafragma.
A manifestação mais comum é a serosite, em decorrencia do derrame pleural, que 
é pequeno/moderado e bilateral.
Além da serosite, esses pacientes podem ter um envolvimento da caixa torácica, 
sendo importante fazer o diagnóstico diferencial do acometimento pleural (pleurites)
Hemorragia alveolar/pulmonar: Manifestação rara, porem pode levar o paciente a 
óbito. Suspeita-se quando o paciente apresentar um quadro súbito de dispnéia, 
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hemoptíase, hipóxia e IRPA + queda no hematócrito (em decorrencia da 
hemorragia) e infiltrado alveolar difuso no Raio X.
Renais
Sempre deve se fazer uma avaliação renal, mesmo em pacientes assintomáticos.
A nefrite lúpica é um dos principais determinantes na morbimortalidade do LES, 
atingindo em torno de 50-70% dos casos.
Geralmente a nefrite ocorre no início da doença, 2-5 anos após o diagnóstico. 
Raramente é a manifestação inicial.
Classificação da glomerulo nefrite lúpica:
1. GN mesangial mínima: normal a microscopia óptica, mas quando realiza-se a 
imunofluorescencia pode-se observar depósitos de imunocomplexos
2. GN mesangial proliferativa: Hipercelularidade mesangial ou expansão da matriz 
mesangial a MO
3. GN focal: Menos de 50% dos glomérulos acometidos, segmentar ou global a MO
4. GN proliferativa difusa: Mais de 50% dos glomerulos acometidos, segmentar ou 
globalmente a MO. É nessa fase que deve-se intervir de forma agressiva para 
evitar evolução para a fase 6.
5. GN membranosa: Depósitos imunes subepiteliais (global ou segmentar) a MO, IF e 
ME. Geralmente esta associado a uma síndrome nefrótica.
6. GN com esclerose avançada: Mais de 90% dos glomérulos esclerosados 
golbalmente (insuficiencia renal grave)
Edema e hipertensãosão manifestações renais raras mas indicam doença grave.
Podem ocorrer também hematúria e proteinúria macroscópica
Manifestações neuropsiquiatricas
São diversas, sendo as mais comuns:
Distúrbios cognitivos
Cefaleia
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Doença cerebrovascular
Convulsões
Polineuropatia (SNP)
Diagnóstico Laboratorial
Não há um teste patogneumonico para LES. O laboratorial auxilia no diagnóstico 
(paciente com FAN+, autoanticorpo+), na atividade da doença (se o tratamento ta 
fazendo efeito) e na toxicidade medicamentosa.
1. Anticorpo anti-nuclear (FAN):
Exame para diagnóstico (não é preciso repeti-lo após a confirmação).
FAN+ não é igual a lupus, é necessário tbm as manifestações clinicas (uma parte 
da população pode ter FAN+ sem ter a doença e a medida que envelhecemos 
aumenta-se a chance de ter FAN+)
Esse exame possui uma sensibilidade alta e especificidade baixa
Não serve para acompanhar o paciente, apenas para diagnóstico.
2. Autoanticorpos:
Temos alguns autoanticorpos característicos do LES e por isso devem ser 
solicitados diante da suspeita clínica da doença, como o ANTI-DNA nativo, que é 
uma marcador de nefrite lúpica.
Diferente do FAN, esses são importantes para diagnóstico e acompanhamento da 
doença, por isso pode repeti-lo.
Anti-SM += diagnóstico de lupus.
3. Complemento sérico
Hemograma: anemia e leucopenia
Plaquetas: trombocitopenia
VHS: restrições (inespecífico)
PCR quantitativa: aumenta em geral com infecção, não no lupus (só se tiver 
associada)
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C3 e C4: baixos no sangue em períodos de atividade pois foram consumidos pelos 
tecidos (importante pra diagnóstico e para atividade da doença).
4. Urina:
EAS
Proteinúria de 24h
Relação proteina/creatinina 
Nota: Deve-se fazer o diagnóstico diferencial com outras doenças autoimunes e 
infecções (ranseníase e endocardite infecciosa podem se confundir com lupus).
Critérios de classificação
Critérios do ACR para classificação do LES:
Eritema malar, erupção discoide, fotossensibilidade, ulceras orais, artrites, 
serosites, doença renal, disturbio neurológico, distúrbio hematológico, disturbio 
imune (anti DNA, anti Sm), FAN+
Se tiver 4 desses 11 critérios acima, ha o diagnóstico de LES.
Critérios para classificação do LES 2019:
FAN+
Titulo maior ou igual a 1:80
Score maior ou igual a 10
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Tratamento
Medida gerais
Inicialmente, o paciente deve ser educado em relação a sua doença, conhecendo-a 
da melhor forma, para que se possa ter sucesso. Esses pacientes podem precisar 
tbm de um apoio psicológico, bem como sua familia.
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É importante a prática de ativ física, dieta e evitar tabagismo (principalmente para 
evitar complicações cardiovasculares)
Também é fundamental a proteção contra os raios UV, com uso diário de protetor 
solar e roupas adequadas.
Nota: A gravidez não é contra-indicada.
Tratamento farmacológico
Forma leve: cutaneo, articular, pleurite
Forma moderada: miosite, pericardite
Forma grave: visceral, manifestações neurológicas, nefrite proliferativa, miocardite, 
anemia hemolitica.
O tratamento deve ser individualizado de acordo com os órgãos/sistemas 
acometidos e da gravidade das manifestações clínicas
Antes de iniciar qualquer medicamento, é de suma importancia se atualizar o 
cartão vacinal.
Anticoncepção: O LES acomete mais mulheres e isso esta relacionado a variações 
hormonais, portanto, essas pacientes devem ser orientadas quanto a 
anticoncepcionais.
1. Antimaláricos: Cloroquina
Capazes de reduzir a atividade da doença e novos surtos
Poupar o uso de corticoides
Atuam de maneira benéfica no perfil lipídico e glicemia dos pacientes
Baixo risco de trombose
Reduz a mortalidade cardiovascular (reduz a chance de IAM).
Posologia: Difosfato de cloroquina em 4mg/kg/dia ou a hidroxicloroquina (preferível, 
pois é mais eficaz e menos tóxica que a cloroquina) em 6mg/kg/dia
2. Corticoides:
A dose ira depender da gravidade dos sintomas
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A dose deve ser efetiva, mas deve ser reduzida assim que possível, devido aos 
seus efeitos adversos, como: desmineralização óssea (predispoe a osteoporose e 
fraturas), sendo impotante suplementar vit d e calcio.
Pode ser utilizado por via oral (predinisona e prednisolona) para formas menos 
graves ou pulsoterapia (metilprednisolona) em formas mais graves, na dose de 500 
mg em 1 ou 2 doses IV por 3 dias.
3. Imunossupressores:
Ciclofosfamida por via oral ou pulsoterapia
Metotrexato
Inibidores da calcineurina (tacrolimus).
4. Agente biológico
Belimumabe: Anticorpo monoclonal humano; inibidor de BLYS; Fator de ativação 
de célula Beta
Rituximabe: casos específicos 
Nota: O quadro ideal é de um paciente em remissão, com cuidados gerais e uso de 
hidroxicloroquina (eternamente)
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Nota 2: Primeira consulta = sintomas; segunda consulta = FAN+; terceira consulta = 
DNA e SM positivos
Nota 3: O controle metabólico é mto importante.
Nota 4: Aspectos clinicos do lupus —> mulher jovem, adinamia, emagrecimento, 
artralgia/artrite, lesões em áreas expostas ao sol, fotossensibilidade e febre.